CHAPITRE VIII

Diagnostic.

L'existence de la pellagre sporadique , comme entité morbide bien définie, une fois signalée avec précision , le diagnostic ne peut plus ofirir aucune difficulté.

Quelle affection , parmi les dialhèses, se présente, en effet, avec des symptômes plus caractérisés ?

Accidents cutanés reparaissant périodiquement au printemps, ou en été sous l'influence de l'insolation ; accidents digestifs, presque toujours spéciaux, survenant en même lemps que la dermatose ou à peu de distance; accidents cérébro-spinaux, très-rarement isolés, et ayant également un type spécial , la dépression nerveuse et la Jypémanie.

Aucune affection complexe ne présente, on le voit, un enso; symptômes plus tranchés.

DIAGNOSTIC

Pourquoi donc avec ces Irois ordres de phénomènes palhogno moniques le plus souvent simultanés, la pellagre sporadique est-elle, la plupart du temps, méconnue?

Parce que chacun de ces trois principaux phénomènes pris isolément pouvant sulïïre à caractériser lui-même une maladie déterminée, celle-ci recevra le nom de démence, d'entérite ou de dermatose, selon la prédominance des troubles nerveux, des troubles digestifs ou des troubles cutanés!

En effet , ou le pellagreux se présente avec la prédominance des symptômes cutanés, et le médecin négligeant les troubles concomitants ne voit la qu'un simple érylhème solaire, un érysipèle, un eczéma, une ichthyose, un psoriasis, etc., selon la date et la variété de la dermatose.

Ou le pellagreux se présente avec la prédominance de troubles digestifs, sans dire uii mot de son éry thème qui, d'ailleurs, est déjà le plus souvent en décroissance, elle médecin ne voit la qu'une affection gastrique ou entéritique, une boulimie, une gastralgie, une dyssenterie, une entérorrhée, etc.

Ou il se présente avec la prédominance des phénomènes cérébraux, et alors l'affaiblissement général ou la folie faisant saillie sur tous les autres symptômes, le médecin voit la une paralysie progressive, ou une aliénation mentale, folie aiguë, lypémanie, démence, imbécillité, et le malade est placé dans un asile d'aliénés.

Dans tous ces cas, le diagnostic rationnel étant justifié par le phénomène le plus frappant, la véritable ailection échappe aux praticiens les plus expérimentés.

D'un autre côté, une fois l'attention excitée sur l'existence de la pellagre, quelle maladie pourrait être confondue avec elle?

DIAGNOSTIC

Ce n'est ni rérytlième solaire ordinaire, qui dure quelques jours, tandis que l'érythème pellagreux dure quelques semaines et laisse des traces pendant plusieurs mois.

Ce n'est ni le psoriasis, qui n'est jamais ainsi limité; ni l'eczéma, qui ne s'écaille pas 5 ni l'ichtliyose, qui n'affecte aucune symétrie ; ni la lèpre, qui commence par de petites macules rouges, et qui frappe, dès le début, la peau d'insensibilité.

Ce n'est pas la folie paralytique, car, outre ses dissemblances avec la folie pellagreuse, elle a son signe essentiel, le délire ambitieux, qu'on ne voit pas dans la pellagre.

Est-ce l'acrodynie, en raison de l'érythème douloureux des extrémités, des troubles digestifs et surtout de la diarrhée, des troubles nerveux et surtout de la paralysie?

L'acrodynie, pendant les deux seules épidémies qu'on a observées, a paru, il est vrai, au printemps, mais cet ensemble de rapprochements ne constitue qu'une analogie très -éloignée.

Dans l'acrodynie, en effet, c'est a la face palmaire et plantaire que siégeait l'érythème , tandis que dans la pellagre c'est à la face dorsale des mains et des pieds.

Dans l'acrodynie, l'érythème s'étendait sur les membres et même sur le corps entier. L'œdème occupait la face aussi bien que les autres régions. Les seuls troubles nerveux consistaient dans une perversion de la sensibilité tantôt obtuse, tantôt exagérée, et dans une perversion de la motilité poussée tantôtjusqu'aux convulsions musculaires, tantôt jusqu'à la paralysie. Une ophthalmie douloureuse compliquait, d'ailleurs, presque constamment les accidents précédents.

Il y a donc, on le voit, dans l'acrodynie assez de signes étrangers à la pellagre, et dans la pellagre assez de signes étrangers à l'acrodynie,^

DIAGNOSTIC

pour que le diaguoslic différenliel n'offre jamais de grandes difficultés.

Fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde poiirrail-elle être confondue avec la pellagre ? On aurait peine a le croire, et cependant il faut bien l'admettre , puisqu'un des cas les plus caractérisés de pellagre (obs. xxv), a été traité pour une fièvre typhoïde par un des médecins les plus expérimentés des hôpitaux de Paris.

La confusion serait plus facile encore si la fièvre typhoïde venait à se compliquer de pellagre , ou la pellagre de fièvre typhoïde.

J'ai observé (obs. xii), une fièvre typhoïde compliquée d'un érythème pellagreux des plus trancliés, et il est possible que dans les contrées où la pellagre est endémique, cette complication, quoiqu'elle n'ait été mentionnée que par un seul observateur (1), ne soit cependant pas rare.

Mais la pellagre ne peut-elle prendre la forme aiguë de la fièvre typhoïde et embarrasser alors sérieusement le médecin qui doutera s'il a devant les yeux une pellagre grave, ou une fièvre typhoïde compliquée d'exanlhème pellagreux?

L'observation ultérieure résoudra seule ces questions ; mais dès aujourd'hui l'éry thème squameux des mains ou des. pieds dans la lièvre typhoïde doit éveiller l'attention, car les accidents digestifs, nerveux, cutanés même qui la constituent, ont avec les lésions fonctionnelles et analomiques de lapellagre une analogie qui, si loinlaine qu'elle soit, est néanmoins propre à frapper les cliniciens.

H) Le docteur Rizzi a signalé en 18i5 et 1841 chez plusieurs pellagreuses, eu état de démence incurable , un état typhoïde « caractérisé par la prostration' le decubitus dorsal, l'obtusion des sens, les soubresauts des tendons, la langue noire et desséchée, des taches livides, des escarres. »

Bonssel. Traité de la pellagre, p, 101.

DIAGNOSTIC

Maladie bronzée. — La maladie bronzée qui parait, au premier abord, bien éloignée de la pellagre, a cependant, selon moi, avec celle affection, des points de contact qu'on ne peut méconnaître.

J'ai indiqué dans la symptomatologie combien la coloration noire de la peau m'avait paru fréquente dans la pellagre, et j'ai encore en ce moment à l'hôtel-Dieu (obs. xiv), un pellagreux type chez lequel les ongles sont d'une teinte noire qui diminue en même temps que l'érythème au fur et h mesure que le printemps s'éloigne. Mais à côté de ce malade en est un autre (arrivé depuis l'impression du chapitre de mes observations), et chez lequel les symptômes delà pellagre sont tellement unis k ceux de la naaladie bronzée qu'on éprouve un véritable embarras à dire s'il y a là seulement pellagre avec exagération de peau noire, on maladie d'Addisson compliquée de pellagre.

A dix pas, tout le monde diagnostiquera la maladie bronzée, car cet homme ressemble sur plusieurs régions du corps à une véritable statue de bronze, qui a perdu son vernis; mais, en examinant de près, on voit sur toute cette peau de mulâtre de petites squames analogues à celles de la pellagre.

Or, commeon ne trouve, jusqu'ici, la desquamation mentionnée nulle part dans les observations de maladie d'Addisson, et, comme nulle part non plus, on ne trouve mentionnée dans les observations de pellagre l'extension de la dermatose sur toute la surface du corps, il résulte pour nous de ce fait unique un problème que des faits analogues suivis d'âutopsie pourront seuls éclairer.

Dans les deux affections, pellagre et maladie bronzée, ce qui frappe le plus, en effet, c'est une modification de la peau coïncidant avec une débilité physique et morale générale.

Les lésions de la peau dans la maladie bronzée sont-elles toujours bornées a une modification pigmenlair^i?

DIAGNOSTIC

Les lésions de la peau dans la pellagre sonl-ellcs toujours bornées à une modificalion épidermiquc des parlics exposées au soleil , et ne" s'acconipagnent-elles pas souvent aussi d'une modification pigmentairc?

Dans quel état se trouvent la moelle et le tube digestif dans la maladie d'Adtiisson?

Dans quel état se trouvent les capsules surrénales dans la pellagre ?

Il y a là , on le voit, un sujet d'études cliniques etnécroscopiques indispensables a la notion complète des deux affections.

Quant a moi , je suis convaincu que des cas de pellagre à peau noire ont été pris pour des cas de maladie bronzée , et peut-être même sont-ce certains de ces cas qu'on a invoqués comme infirmant la règle posée par Addisson sur les lésions des capsules surrénales.

Phénomènes palhognomoniques isolés. — A part les faits exceptionnels, une seule difficulté sérieuse pourrait donc se présenter dans le diagnostic : c'est lorsqu'un des trois phénomènes pathognomoniques se manifeste tout a fait isolément; et encore ses caractères spéciaux, l'époque de son apparition, sa périodicité, joints à quelques phénomènes secondaires aideront-ils puissamment à la détermination du mal , ainsi que nous l'avons montré au chapitre de la symptomatologie.

Les accidents digestifs surtout, complètement isolés pourraient rarement suffire au diagnostic de la pellagre : mais, d'une part, l'observation montre qu'ils ne restent pas longtemps sans être accompagnés des deux autres, et, d'une autre part, s'ils reparaissaient périodiquement plusieurs années de suite, s'ils s'accompagnaient de scorbut ou de rachialgie, et particulièrement si la langue offrait de profonds sillons, on pourrait, en l'absence de la dermatose et de la névrose , les latlarhcr 'a la pellagre.

DIAGNOSTIC

J'en dirai autant des troubles nerveux sans troubles cutanés ni troubles digestifs , et la démence ou la lypémanie survenant au printemps soit complètement isolées, soit avec coïncidence de rachialgie ou de scorbut, devront mettre en garde contre la pellagre.

Nous venons d'être, M. le docteur Griffon d'Ay, et moi, témoins d'un fait qui rentre précisément dans cet ordre de difficultés.

Une cuisinière âgée aujourd'hui de 55 ans, fut atteinte, il y a trente ans, au mois de Mars, d'un accès de lypémanie homicide qui dura trois mois. Elle se sentait prise d'une envie invincible de tuer sa maîtresse qu'elle aimait beaucoup. Celte année, au mois de Mars, elle a été reprise d'une lypémanie semblable et se sentait a chaque instant portée à tuer sa nièce, contre laquelle elle n'avait aucun mauvais

sentiment Absence absolue de dermatose ; anorexie ,

dyspepsie, prostration générale, avec apyrexie complète. Cette fille qui, déjà à la fin de Juin, avait recouvré l'appétit, mais qui sentait toujours cet instinct homicide, est placée a l'établissement de Maréville, d'où on la renvoie au bout de quinze jours, parce qu'il avait été impossible de découvrir chez elle, depuis son entrée a l'asile, aucun signe de déraison. , . . . Aujourd'hui, 20 Juillet, les idées tristes persistent, mais la manie homicide a complètement disparu.

Dire qu'il s'agit ici d'un cas de pellagre sans peau malade, serait peut-être téméraire, mais le nier serait peut-être plus téméraire encore.

C'est la un de ces cas douteux dans lesquels le médecin convaincu que la vraie science est une ignorance qui se sait, doit se tenir sur la réserve, et adopter une thérapeutique propre h prévenir le développement de la maladie redoutée.

Complications. — Les complications graves et surtout les complications de nature diathésique pourront dans certains cas rendre le diagnostic plus difficile en masquant la pellagre.

DIAGNOSTIC

Ainsi, les tubercules qui se rcncoiilrent fréquemment dans celle aiïection pourront l'obscurcir et l'elTacer même par leurs symptômes prédominants.

Ainsi, la maladie bronzée qui me paraît compliquer souvent la diathèse pellagreuse, pourra aussi, surtout à une époque éloignée du printemps, attirer seule l'attention et laisser la pellagre inaperçue.

Ainsi, le scorbut pourra également, après la période vernale, constituer Faccident principal et passer, comme dans les Alpes (scorbutus alpinus), pour l'entité morbide toute entière : mais les observateurs attentifs démêleront sans difficulté dans ces trois dialbèses les symptômes communs et les symptômes spéciaux.

En résumé , avec les doctrines régnantes aujourd'hui dans les livres (1), il faut avouer qu'il n'est pas de maladie plus facile à méconnaître que la pellagre sporadique.

Avec les données de l'observation actuelle, il n'en est pas de plus facile à reconnaître.

Médecine légale. — L'impossibilité de reconnaître la folie pellagreuse, lorsque l'existence de la pellagre sporadique était à peine, admise dans la science, a dû amener, sinon des erreurs judiciaires au moins de grandes difficultés médico-légales. '

En effet, parmi les malades que j'ai observés, plusieurs ont été pris, au milieu d'une santé parfaite en apparence, d'accès aigus qui ont failli amener de véritables catastrophes. L'un veut tuer un prêtre en pleine procession ; l'autre quitte la salle au milieu de la nuit pour

i) J'excepte le traité clinique de pathologie de M. Ginùrac, de Bordeaux, véritable itonument scientifique, où sont classés avec un ordre parfait et interprétés avec la plus grande autorité tous les faits qui constituent la science dans .son état actuel.

DIAGNOSTIC

aller acheter un couteau, et entre dans un paroxysme de folie furieuse qui oblige a lui mettre la camisole de force ; une pellagreuse veut tuer ses enfants, une autre veut tuer sa voisine, etc., etc.

Admettons un instant que ces malheurs n'aient pu être évités et que des querelles antérieures, des idées de vengeance ou de cupidité aient pu être invoquées par la justice ou par la famille des victimes, et l'instruction d'un meurtre commis dans les circonstances mentionnées plus haut serait compliquée des plus grandes difficultés.

La folie, si elle dure encore, poun'a paraître simulée -, si elle ne dure plus, elle aura pu rester inaperçue dans la violence même du meurtre, et l'accès de manie pellagreuse pourra se trouver qualifié de fureur homicide.

. Quelques-unes de ces folies subites, sur lesquelles M. Devergie a appelé l'attention, il y a quelques années, se rattachaient peut-être à des pellagres insidieuses.

Il y aurait lieu, aujourd'hui, dans les cas embarrassants, d'explorer les antécédents, d'examiner scrupuleusement le système cutané et d'étudier avec le plus grand soin tous les phénomènes qui pourraient se rattacher a la pellagre, et expliquer ainsi la folie homicide.