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tant plus utile que, dans plusieurs des espèces de néphrite uro-albumineuse signalées par M. Rayer, il y avait hipernéphrotrophie plus ou moins considérable ; 3° c’est par une extension d’un, de deux, de trois ou quatre pouces dans l’étendue de l’espace où le son mat a été obtenu ; c’est en tenant compte de l’envahissement du flanc et de la région abdominale antérieure par la matité, que l’on apprécie le degré auquel l’hipcrtrophie rénale est portée; 4° la dureté ou la mollesse que le doigt ressent en percutant font juger, non-seulement de la densité générale des reins, mais encore de celle qu’ils présentent sur les points divers de leur étendue; 5° par le son très clair de la région rénale ou par les petites dimensions de l’espace occupé par la matité, on peut présumer que le rein est atrophié ou qu’il n’est pas situé sur le lieu où il se rencontre d’ordinaire. Cette dernière supposition acquerra plus de valeur si la palpation et la percussion font reconnaître ailleurs la présence du rein; 0" dans l’hidropérilonic, en plaçant le malade sur le ventre, les intestins remontent vers les lombes et permettent d’autant mieux de circonscrire le rein qu’alors les gaz les distendent. Ce résultat est d’une haute importance dans la néphrite uro albumineuse qui est souvent compliquée d’hipernéphrolrophie et dhidropéritonie; 7° dans l’hématurie, il est très utile d’opérer par la percussion le volume du rein hipertrophié , car cette connaissance peut conduire à diagnostiquer l’existence

d’une hémonéphorrhagie (hémorrhagie rénale); 8° la percussion fournit dans l’urétéreclasje portée très loin une matité remarquable qui suit le trajet connu des urétères, cl celle matité peut contribuer à établir le diagnostic de celle affection; 9° la plessimélrie sert encore à établir les rapports existant entre les tumeurs formées par le rein et les autres organes abdominaux. C’est ainsi que dans un cas vu en ville par le docteur Rayer et moi, il nous fut possible de reconnaître pendant la vie et après la mort, avant l’ouverture du cadavre, qu’une anse d’intestin se rencontrait antérieurement entre le foie et la tumeur. Certes, ce caractère était très précieux, car il éloignait de l’idée qu’on aurait pu se former d’une tumeur appartenant au foie, et il portait ainsi à admettre que la maladie dépendait du rein (1). »

Il nous serait facile de prouver encore l’importance de ce diagnostic par les nombreuses erreurs auxquelles les différentes maladies chirurgicales ont donné lieu ; mais nous nous bornerons aux deux exemples suivants. Le premier se rapporte à une femme de trente-cinq ans, qui se présenta i\ l’ hôpital pour faire ses couches, et y mourut le lendemain : on trouva une tumeur énorme qui avait déplacé les intestins et était formée par le rein , altérée dans sa texture (2). Dans le second, il

(1) Trailé de diagnostic, etc., I. 2, p. 337.

(2) Thèse inaugurale de M. Miriel. Paris, 1810, n° 77.

s’agit d'une tumeur à la région lombaire, qui fui prise d'abord pour un anévrisme et puis pour un abcès; on l’ouvrit , il s’écoula une humeur sanguinolente, et au fond était une grosse pierre engagée dans l’urélère et le bassinet (1).

Si , enfin, à la suite de ces exemples d’erreur, nous citons des faits d’un diagnostic exact, pourrat-on ne pas reconnaître 1 importance de la percussion dans l’étude des maladies des reins? Or, voici un nombre égal d’exemples :

« Dans le courant de mars, avril et mai 1841, dit M. Maccarthy, deux femmes se sont présentées, dans le service de M. Piorry, affectées de la maladie de Bright. La percussion plessimétrique permit de reconnaître très évidemment l’augmentation de volume du rein droit dans les deux cas. Les simplômes les plus alarmants, tels que l’hidropéritonie, l’anasarque, l’oedème de la face, l’état fébrile, l’albuminurie disparurent en quelques jours sous l’influence de l’administration persévérante des purgatifs. On observa aussi chez les deux malades, et de la manière la plus positive, une diminution graduelle du rein hipertrophié. Mais ces deux malades se trouvant beaucoup soulagés, il fut impossible de les retenir à l’ hôpital jusqu’à une époque plus avancée de la guérison.» ( Gazette des hôpitaux , 14* année, p. 337).

(l)Cliopail. Traité des maladies des voies urinaires, t. 1, p. 262. — Édit, de F. Pascal.

Vessie.

Par rapport aux maladies chirurgicales de ce viscère, la percussion et l’auscultation ont leurs applications plusdistinctes que partout ailleurs. Ainsi, la percussion n’est applicable, dit M. Piorry luimême, qu’aux cas où la vessie est distendue par l’urine (1). L’auscultation, au contraire, ne s’applique guère que pour suppléer à l’imperfection des résultats donnés dans quelques cas par le cathétérisme. Quoique nous reconnaissions bien que l’on pourra nous contredire sur celte distinction par nous admise, puis que le cathétérisme n’est lui même qu’un moyen de percussion, nous passons outre, croyant avoir suffisamment expliqué notre pensée à cet égard, quand nous avons défini la percussion et l’auscultation. Hâtons-nous d’en venir à ce que nous devons dire: 1° de la percussion dans les cas de distension urineuse de la vessie ; 2° de l’auscultation dans le diagnostic des calculs urinaires.

Distension urineuse de la vessie.

Lorsque la vessie est distendue par une quantité notable d’urine, la plessimélrie peut faire reconnaître la situation, la forme, la dimension et l’état de plénitude de cet organe, alors même que le viscère ne s’élève pas au-dessus des pubis et qu’il

(lj Traité de diagnostic, etc. , l. 2, p. 414.

contient seulement quelques onces de liquide. — Un son dont la matité est un peu moindre que celle du foie, et qui est accompagné de moins de résistance au doigt, correspond à la vessie distendue par beaucoup de liquide. — Un bruit que M. Piorry appelle humorique (1) s’entend, dans certains cas, à l’aide de la percussion plessimétrique sur la circonférence de l’organe et sur les points où les intestins touchent la vessie. La hauteur à laquelle s’élève l’espace où l’on entend le son mat, ainsi que la largeur de cet espace, font juger de la dimension du réservoir de l’urine.

Il est facile de distinguer la vessie pleine de liquide d’un épanchement péritonéal non circonscrit par des adhérences. Le son très mat résultant de la percussion du réservoir de l’urine s’obtient, en effet, d’une manière constante sur le même lieu, quelle que soit la position du sujet. Or, le contraire a lieu relativement a la matité de l’hidro-péritonie. On peut encore savoir, à l’aide de la percussion médiate, si la vessie est séparée ou non des parois abdominales par des anses d’intestin (2).

Les résultats pratiques de ces données diagnostiques sont de la plus haute importance pour le chirurgien, puisqu’elles peuvent lui révéler , après le cathétérisme, s’il resteencore une quantité notable d’urine dans la vessie; puisqu’elles permettent

de reconnaître les changements de place que peut éprouver ce viscère, entraîné quelquefois dans une hernie; puisque surtout elles lui feront éviter de ponctionner une anse intestinale et distinguer la suppression des urines de leur rétention. Les faits suivants, joints à ceux qu’a déjà publiés le professeur Piorry (1), prouveront la justesse de toutes Ges propositions.

Suppression d’urine prise pour une rétention ; ponction ;

mort.

Un homme d’une soixantaine d’années n’avait point uriné depuis deux jours; il avait l’hipogastre saillant ; la sonde arrivait à 7 pouces , 7 pouces et demi de profondeur, mais s’arrêtait là et n amenait point d’urine. L’état général du malade était à peu près celui que l’on remarque à la suite d’une rétention d’urine prolongée; le ventre était distendu, la poitrine et le cerveau commençaient à s’embarrasser.

L’exploration avait été faite et répétée à plusieurs heures d’intervalle, par un des chirurgiens de Paris les plus exercés dans le cathétérisme. Ce chirurgien se crut obligé de faire la ponction. Il plongea en conséquence le trois-quarts à la partie inférieure de la ligne blanche; nous vîmes sortir par la canule, d’abord des gaz , puis des matières

(1) Du procédé opérât, de la percussion , p. 201 et suiv.

fécales ; il ne sortit point une seule goutte (l’urine; quinze heures après le malade n’existait plus.

A. l’ouverture du cadavre , sous les yeux de l’opérateur, nous reconnûmes alors que la vessie était vide, que la tumeur de l’hipogastre provenait de la distension de l’intestin grêle par des gaz. Il y avait eu une suppression d’urine et non une rétention de ce liquide. La sonde arrivait à la vessie, elle ne donnait point d’urine parce qu’il n’y en avait point.

Sans nul doute on pouvait s’épargner [une méprise aussi cruelle par un examen plus attentif du malade, et surtout de la tumeur hipogastrique ; la percussion , par exemple, aurait pu nous éclairer (1).

Distension de la vessie simulant une péritonite.

Dans le cours de l’année 1840, on reçut à l’hôpital de la Pitié, une femme qui accusait de violentes douleurs dans toute la région hipogastrique. Sa maladie datait de quinze jours et on l’avait considérée comme une]péritonite; si bien, qu’on avait eu recours à une médication en rapport avec cette manière de voir ; mais comme la malade vit son état empirer , loin qu’il se manifestât le moindre amendement, elle se décida à venir réclamer les soins de M. Piorry.

(1) Ségalas, Traité des rétentions d' urine , Paris 1828, p. 1q2.

On apprit, en l’interrogeant, que les souffrances qu’elle éprouvait avaient été tous les jours en croissant depuis l’invasion de la maladie, et qu’elles avaient été précédées d’une assez grande difficulté dans l’excrétion des urines. A dater de cette époque, le bas-ventre avait pris du développement, et il était survenu presque en même temps de la constipation.

Les antécédents ne présentaient pas d’autres circonstances dignes d’être notées , l’écoulement menstruel venait de disparaître, il n’y avait pas eu de fausse couche, et il n’y avait pas lieu de soupçonner un commencement de grossesse; l’auscultation, en effet, ne donnait sous ce dernier rapport que des signes négatifs.

Au moment où cette note était recueillie, le poids des couvertures était difficilement supporté par la malade, la palpation augmentait ses douleurs et la percussion pratiquée avec les plus grands ménagements faisait découvrir une tumeur de forme sphérique s’élevant jusqu’à l’ombilic et donnant lieu dans toute son étendue à une sensation de résistance aux doigts assez marquée. Au-dessus de celte tumeur et sur ses côtés on obtenait un son clair dû à la présence des intestins; le concours de toutes ces circonstances éloigna toute idée de péritonite et fit penser à M. Piorry que la tumeur pouvait bien n’ètre autre chose que la vessie énormément distenduepar de l’urine; pour s’en convaincre, il fit pratiquer sur le champ le cathétérisme, et

clans quelques instants le ventre devint souple. L’étendue de la sonorité augmentait à mesure qu’il s’écoulait par la sonde plus de liquide. Le soulagement de la malade fut instantané, mais l’absence complète de toute douleur n’eut lieu qu’au bout de trente-six ou quarante-huit heures.

Distension anormale de la vessie.

Vers le milieu du mois de novembre 1841, une femme âgée de 33 ans, Marie G..., se présenta à la consultation de la Pitié, où elle fut examinée par M. Lenoir, qui constata l’existence d’une hernie recto-vaginale en même temps qu’un développement peu ordinaire de la cavité vésicale.

La malade, mère de trois enfants, avait mis au monde les deux premiers sans aucun accident consécutif; il n’en était pas de même de sa dernière couche qui datait déjà de dix mois et aux approches de laquelle cette femme avait éprouvé une constipation assez opiniâtre; aussi passait-elle trois et quatre jours sans aller à la garde robe. Cet état de choses ayant toujours persisté depuis l’accouchement, il ne tarda pas à s’y joindre une incontinence d’urine. Huit mois plus tard, en effet, la malade s’aperçut que ce liquide s’écoulait bien plus fréquemment que de coutume et en quelque sorte goutte à goutte; il lui arrivait môme assez souvent de se sentir mouillée sans avoir eu conscience de cet écoulement. Les parois abdominales étaient

distendues outre mesure et un médecin de la ville, dont on avait pris conseil, avait pensé qu’il s’agissait d’une grossesse; mais, comme la tumeur abdominale n’avait pas mis un mois à se former, M. Lenoir soupçonna une dilalion de la vessie ; le toucher vaginal lui fit reconnaître de la fluctuation derrière la simphise; il sonda la malade, et deux litres au moins d’urine s’écoulèrent.

Le lendemain, M. Mailliot voulut apprécier, au moyen de la percussion, la capacité de la vessie, il lui trouva une forme globuleuse, présentant seize centimètres dans tous les sens. Quelques instants après, M. Lenoir introduisit l’algalie pour la deuxième fois, et, curieux de rechercher la hauteur à laquelle s’élevait la vessie, il lit saillir l’extrémité recourbée de son instrument à travers la face interne des parois de l’abdomen; les points soulevés par l’algalie devinrent sensibles à la vue et au toucher à huit centimètres au dessus de l’ombilic. Cette expérience confirma les résultats de la percussion. 11 s’écoula par la sonde environ un litre et demi de liquide.

Rétention d’urine simple.

Informé par M. Veyne, interne à l’hôpital de la Pitié, qu’il était entré la veille, dans la salle Saint- P»aphaël, n° 14, un ancien militaire atteint de paralisie à la vessie, nous nous empressâmes, le 25 mai dernier, d’aller constater les résultats de la perçus-

sion. Que l’on nous permette de passer sous silence tous les détails accessoires ou étrangers à notre sujet, et que l’on se contente de savoir que le nommé Chouellet , n’ayant pas uriné depuis douze heures, en éprouvait le besoin, et que sa vessie s’élevait au-dessus des pubis. Cependant la palpation ne suffisait pas pour indiquer sa saillie, car la tension générale du ventre ne permettait pas d’en déprimer les parois et d’isoler, de circonscrire le viscère , comme cela peut se pratiquer dans bien des cas.

Cette première circonstance militait donc déjà en faveur d’un signe qui vînt au secours de la palpation , insuffisante. Nous percutâmes alors avec le seul secours de nos doigts : ie médius de la main gauche étant étendu et exactement appliqué contre l’hipogastre, nous lui fîmes parcourir toute cette région, et au fur et à mesure qu’il avait changé de place, nous frappions sur lui à l’aide de l'index et du médius de la main droite, fortement accolés. Nous obtînmes par cette percussion digito-médiate des nuances de sonorité et de matité qui nous indiquèrent la présence de la vessie distendue par de l’urine, au-dessus des pubis, et nous marquâmes avec de l’encre le point où d’après cette expérience, fort innocente pour un malade, nous venions de constater le fond du viscère. Ayant répété la percussion à l’aide du plessimètre, nous trouvâmes la matité dans un point plus élevé qu’auparavant; nous le marquâmes aussi:

c’était justement celui où M. Veyne, très exercé à la plessimétric, l’un des meilleurs élèves du professeur Piorry, avait observé, la veille, que le fond de la vessie était parvenu. Après ces deux expériences comparatives entre la percussion digitale et la plessimétrie, nous sondâmes le malade; et au fur età mesure que l’urine coulait, nous percutions l’iiipogaslre, la matité fuyait. Nous fut-il possible d’hésiter à accorder à la plessimétrie une incontestable supériorité sur la percussion digitale?

Rétention d’urine produite par la compression qu’exerçait sur la vessie et le canal de l’urèthre une tumeur fibreuse de l’utérus.

Adélaïde Bonnenfant , âgée de cinquante-six ans, après avoir parcouru plusieurs hôpitaux pour de la difficulté dans l’émission de ses urines, entra à la Pitié dans le service de M. Serres , le 14 mai 1842. Il y avait deux jours qu’elle n’avait pas uriné. On voulut la sonder; mais l’on n’y parvint qu’après quelques difficultés. Le hasard présida même à ce succès; car il fallut plus tard la renvoyer dans un service de chirurgie , à cause des difficultés que présentait le cathétérisme. Elle entra donc dans les salles de M. Lenoir, n’ayant pas uriné depuis trentesix heures, et son état d’accablement, de décubitus, de souffrance, contrastait avec un embonpoint considérable, indice ordinaire d’une bonne santé. La région hipogastrique était douloureuse , et la

percussion pratiquée avec ménagement y donnait un son mat. Mous ci unies d’abord , dit M. Gaubric, interne, qui a bien voulu nous communiquer celte observation , que l’accumulation de l’urine était la seule cause de celte matité. Nous nous armâmes donc d’une sonde ordinaire de femme; nous pénétrâmes facilement dans la première moitié du canal de l’urèthre; mais là, le bec de noire sonde fut arrêté comme par une bride ; le doigt indicateur de la main gauche, porté dans le vagin et appliqué contre la paroi supérieure de ce conduit, nous fit reconnaître un épaississement considérable des tissus interposés à la muqueuse du vagin et au canal de l’urèthre : le doigt et la sonde étaient séparés par une distance de quinze millimètres environ. Nous crûmes trouver là la cause de la ddhculté qu’éprouvait le passage de la sonde; nous fîmes alors avec précaution quelques tentatives pour faire pénétrer l’instrument , et en le dirigeant en arrière en haut et à droite, nous entrâmes enfin très facilement dans la cavité vésicale. Il s’écoula un litre à peu près d’urine médiocrement épaisse , trouble, et d’une odeur qui ne permettait pas de douter qu’elle avait séjourné dans la vessie ; la malade fut soulagée ; mais, le soir, malgré la précaution que nous avions eue de lui faire prendre un bain, nous éprouvâmes la même dilïicuité dans le cathétérisme.

Le 17, ayant bien dormi , elle était sortie de son accablement , et nous apprîmes que le chirurgien de l’hôpital Saint- Antoine avait reconnu chez elle

une tumeur abdominale. Nous rappelant alors que, après les premières évacuations de l’urine , nous avions omis de percuter son abdomen pour savoir si la tumeur avait ou non disparu , nous palpâmes aussitôt cette région, et nous sentîmes dans la fosse iliaque gauche une tumeur volumineuse , rénitente, bosselée. La percussion nous apprit à son tour que cette tumeur n’occupait pas seulement ladite fosse iliaque, mais qu’elle remontait jusqu’à cinq centimètres au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure, qu’elle se prolongeait obliquement en bas, à gauche et à droite, dans l’hipogastre et la fosse iliaque droite, de manière à dépasser l’épine iliaque de ce côté gauche de deux centimètres environ. Au-dessus, et sur les côtés de cette tumeur, la sonorité des anses intestinales était fort tranchée; au-dessous , le long des arcades crurales et des branches horizontales des pubis, la matité était continue et complète. Nous pensâmes alors que la tumeur descendait derrière la simphise pubienne et comprimait probablement la vessie, ainsi que le canal de l’urèthre. Nous sondâmes alors la malade ; il sortit environ trois cent soixante grammes d’une urine accumulée depuis dix heures de temps ; nous percutâmes de nouveau , et nous trouvâmes que les limites de la matité étaient les mêmes qu’auparavant. Sur ces entrefaites entra M. Lenoir pour faire la visite; il interrogea, percuta, et reconnut de suite l’existence de la tumeur. Il toucha le col de l’utérus, ainsi que nous l’avions déjà fait, et le

trouva, comme nous, presque effacé; on ne sentait plus que les rudiments de la lèvre postérieure; l’orifice de l’utérus était placé au fond d’un cul-de-sac formé par le vagin. Le toucher anal fit reconnaître que l’utérus était en place et avait son volume ordinaire; mais, sur ses côtés, le doigt heurtait contre une tumeur dure rénitenle, légèrement bosselée; et en le poussant en haut et en avant , rien ne fut plus facile à sentir que le mouvement imprimé à la tumeur située dans les régions iliaque et hipogastrique contre la paroi abdominale antérieure, qui élait soulevée par les impulsions communiquées à travers le rectum. Les deux doigts se renvoyaient les chocs successifs.

M. Lenoir déduisit de ces faits qus la tumeur était probablement de nature fibreuse. Pour sonder la malade, il rencontra les mômes difficultés que nous, et prit une sonde d’homme : il parvînt alors dans la vessie suivant la direction ci-dessus indiquée. Le canal de l’urèthre paraissait plus recourbé que la veille. Il fit placer une sonde à demeure dans le canal, après s’être assuré que la vessie ne contenait aucun corps étranger.

Le 19, Adélaïde accusa des douleurs abdominales; et l’ayant sondée, nous ne fîmes sortir que quelques cuillerées d’urine. Le lendemain une péritonite se déclara et, malgré les soins les mieux combinés, la mort survint le 21.

Avant de procéder à l’autopsie, M. Lenoir désira s’assurer si l’on pouvait limiter parfaitement la

tumeur à l’aide de la percussion ; il pria donc M. L. Mai llïot, qui se trouvait présent, de limiter son étendue à l’extérieur de l’abdomen. On se servit du plessimèlre pour se rapprocher de la tumeur autant que possible et il devint aisé dès lors de distinguer parfaitement ce qui appartenait à la tumeur; elle était excessivement dure et donnait aux doigts une sensation de résistance très prononcée. L’abdomen ayant été ouvert, les limites indiquées furent trouvées exactes.

Du reste, le diagnostic porté par M. Lenoir fut parfaitement confirmé. La tumeur, divisée en deux parties, était située entre le rectum et la matrice. Elle était de nature fibreuse, prenait son origine dans l’épaisseur de l’utérus et s’élevait de la face postérieure de cet organe à la hauteur et un peu en dedans de l’ouverture des trompes. Dans ce point l’énucléation était impossible ; il y avait continuité de tissu, identité de substance entre la tumeur et l'utérus; celui-ci, refoulé en avant, repoussait et soulevait la vessie ainsi que le canal de l’urèthre contre la simphise pubienne. Cette circonstance rendait parfaitement compte des difficultés du cathétérismelet de la grande courbure du canal. La vessie était hiperlrophiée , revenue sur elle-même; sa membrane musculeuse formait des reliefs nombreux dans la muqueuse et donnait à cet organe l’aspect des vessies à colonnes. Elle était rouge par plaques au niveau du col. Nulle part elle ne présentait de traces de perforation. Le canal de

l’urèthre ne présentait aucun rétrécissement, aucune bride, aucun cul-de-sac. 8a membrane muqueuse élait légèrement injectée ; son tissu cellulofibreux, épaissi, criant sous le scalpel. Il pouvait bien avoir diminué le calibre du canal, mais cette diminution, étant générale, n’explique pas la difficulté du cathétérisme, puisque celui-ci était facile dans la première moitié de l’urèthre.

Quanta la péritonite, elle était bien caractérisée par du pus et des fausses membranes, mais la longueur de cette observation nous impose la nécessité d’en abréger les détails.

Auscultation dans les cas de calculs vésicaux.

Les quelques lignes écrites par Laennec sur l’application de l’auscultation au diagnostic des calculs vésicaux, ayant fait ouvrir les yeux sur les nombreuses erreurs auxquelles le cathétérisme simple avait donné lieu dans les différentes époques, et qui se reproduisent encore de nos jours, plusieurs chirurgiens ont cherché à vérifier les conjectures faites par l’auteur de la méthode si heureusement appliquée au diagnostic des affections de poitrine, M. Lisfranc, entre autres, dès 1823 , ajouta, aux moyens connus pour explorer la vessie, l’emploi du stéthoscope. Pour que le cilindre fournît des sensations plus distinctes , il l’appliqua , dépourvu, de l’embout sur le corps du pubis et sur la partie postérieure du sacrum : le cathéter, intro-

duit alors dans une vessie vide et qui ne contient pas de calcul , lui lit entendre , par suite des mouvements réguliers imprimés l’instrument, des sons ressemblants à ceux d’une pompe foulante, mise en jeu. Quelquefois, dit M. Lisfranc, la sonde produit, dans la vessie contenant peu d’urine, le bruit de la salive agitée dans la bouche ; mais s’il existe un calcul, on entend une espèce de cliquetis extrêmement distinct, ou bien des sons semblables à ceux que fournit l’action d’une lime sur un corps dur. Les plus légers mouvements imprimés au cathéter donnent les dernières sensations. Lorsque des tissus mous sont placés dans la vessie, continue le chirurgien de la Pitié, le cilindre ne fournit pas d’autres données que celles qui ont été indiquées quand la vessie est vide, ou quand elle contient un peu d’urine (1).

Réfléchissant à des phénomènes d’acoustique , sur lesquels avaient appelé son attention les expériences faites par M. Ciot dans les aquéducs de Paris sur la propagation du son, M. Moreau (de Saint-Ludgère)conçut le procédé suivant, qu’il publia dans sa thèse pour le doctorat , soutenue à Paris le 25 juillet 1837.

Se servant d’une sonde ordinaire en argent, en maillechort, ou en tout autre métal, il ajuste au pavillon de celte sonde, à l’aide d’un morceau de liège, la plaque d’ivoire d’un stéthoscope.

(1) J. Lisfranc, Mémoire sur de nouvelles applications du slé- Ihoscope de M. le professeur Laennec, deux feuilles d’impression.

11 introduit l’instrument ainsi disposé dans la vessie, il lui imprime des mouvements dans toutes les directions, et ausculte en appliquant son oreille sur la plaque d’ivoire; à l’aide de ces manœuvres, il parvient non-seulement à reconnaître avec la plus grande facilité la présence du calcul, dont la collision, quelque légère qu’elle soit, produit un bruit très-considérable, mais encore à apprécier différentes autres particularités.

Il est évident, dit l’auteur, que la sonde, employée de cette manière, remplit le rôle d’un véritable stéthoscope, avec celte différence que ce dernier est toujours séparé par des parties plus ou moins épaisses des organes qui produisent le bruit (cœur, poumons, etc. ), tandis que, dans son procédé, l’instrument explorateur est mis en contact direct et immédiat avec le corps sonore, le calcul ou tout autre corps étranger.

La propagation du son dans le cas qui nous occupe, continue M. Moreau, aura lieu de différentes manières, suivant que la sonde est creuse ou solide. Dans le premier cas, si l’on a obturé les yeux de la sonde avec un fragment de cire ou de tout autre substance, le son parviendra à l’oreille de l’observateur en traversant les parois métalliques de l’instrument et la colonne d’air contenue dans sa cavité ; si les yeux de la sonde n’ont pas été préalablement bouches, l’urine pénétrera dans l’instrument, et pourra inonder l’oreille du chirurgien ; mais la présence de ce liquide ne nuira point à la propagation

du son. Enfin, si la sonde est solide, le phénomène se montrera avec la même intensité , car l’instrument présentera en petit l’image d’une poutre de bois, par les deux extrémités de laquelle se perçoivent aisément les sons les plus délicats, avec celte différence cependant que le métal qui compose la sonde est meilleur conducteur du son que le bois.

Quant à son assertion, que l’urine contenue dans la sonde, dont les yeux ont été laissés ouverts, ne nuit pas à la propagation du son résultant du contact de cet instrument avec le calcul ou tout autre corps étranger, il l’appuie par l’expérience de Franklin, qui assure avoir entendu le son sous l’eau à la distance de 2,082 pieds, et d’où il résulte, par conséquent, que l’eau est un bon conducteur du son.

En outre des avantages que l’auteur de ce nouveau procédé d’ausculation attribue à son instrument, et qui sont : d’évacuer l’urine contenue dans la vessie, d’explorer ce viscère, et d’y injecter de l’eau, suivant qu’on veut l’examiner dans un état de plénitude ou de vacuité; M. Moreau pense que son cisioscope peut être encore appliqué aux instruments de lithotritie avant, pendant et après l’opération. Il suffirait alors d’ajouter à l’extrémité de ceux-ci une plaque d’ivoire ou de toute autre substance, pour les transformer en véritables cistoscopes; et comme il n’emploie cette plaque, quand il se sert d’une sonde ordinaire, que pour empêcher

cet instrument de blesser l’oreille , et pour qu’il s’adapte mieux à cet organe, il en résulte que quelques-uns des instruments affectés au broiement de la pierre , ayant un diamètre assez considérable et line extrémité mousse , l’inconvénient de blesser l’oreille n’existant plus, on pourrait se dispenser d’ajuster à celte extrémité la plaque en question ; il suffirait alors d’introduire l’instrument de J acobson , par exemple , et d’en approcher l’extrémité de l’oreille. En outre, il pourrait arriver qu’un malade ayant été broyé , de petits fragments séjournassent dans la vessie; s’ils n’étaient pas reconnus, le chirurgien croirait le malade complètement débarrassé de ces petits corps ; et cependant, ceux-ci s’étant soustraits au recherches, pourraient devenir les noyaux de nouveaux calculs.

Pour démontrer la justesse de ces diverses propositions , l’auteur de la thèse inaugurale que nous citons se livra à des expériences sur le cadavre : il introduisit tantôt de la brique réduite en poudre fine, tantôt de petits cailloux; une autre fois un morceau de bois long de sept à huit lignes, presque cilindrique et du diamètre de quatre lignes. L’idée de cette expérience lui fut suggérée par le fait qui se présenta à M. Leroy-d’Étiolles, en 1836, d’une lithotritie chez un homme dont la vessie contenait plusieurs morceaux de bois. Dans une quatrième expérience , M. Moreau introduisit dans une vessie humaine un fragment d’os du crâne, du diamètre d’un centimètre; une balle de plomb

fut l’objet dont il se servit une autre fois; et, dans une sixième expérience, il se servit d’un caillou gros comme un œuf de pigeon, à surface légèrement rugueuse. Ayant constaté des sons différents dans chacune de ses expériences, à la dernière desquelles assistait le professeur Velpeau, M. Moreau introduisit ensemble, dans une vessie humaine, la balle cl le caillou avec lesquelles il avait déjà expérimenté séparément. En frottant successivement le bec du cistoscope sur chacun des deux corps, le bruit qui résultait de ce contact les faisait facilement reconnaître, en sorte qu’un observateur, qui n’aurait pas été averti de leurs propriétés phisiques, aurait néanmoins pu établir : 1° que l’un des deux était plus volumineux que l’autre; 2° que l’un était rugueux et l’autre poli; 3° que tous les deux étaient très durs. Enfin , un tronçon de moelle épinière ayant été introduit dans la vessie d’un cadavre, l’auscultation, à l’aide du cistoscope produisit la sensation d’un corps mou et assez résistant qui venait heurter le bec de l’instrument. Dans toutes ces expériences, dit M. Moreau, le contact le plus léger a toujours produit un bruit très considérable. On pouvait apprécier le frottement du cistoscope contre les parois de la vessie, et il était facile d’entendre le flot de l’urine qui venait frapper la surface de l’instrument, quand on faisait mouvoir celui-ci au sein du liquide qui l’entourait.

La difficulté de tenir l’oreille sur la plaque du

cislotome de M . Moreau, et d’imprimer en même temps à la sonde les mouvements nécessaires pour produire le choc, suggéra à M. Leroy-d’Étiolles , dont le génie inventif est d’une fécondité reconnue, l’idée d’adapter à toute sonde exploratrice un tube flexible, d’une grande longueur. Ce tube acoustique est formé d’un fil de laiton roulé en spirale, revêtu de caoutchouc et d’un tissu de soie : fixé par une extrémité sur la sonde, de manière à pouvoir s’en détacher un moment, il se porte à l’oreille par son autre bout, au moyen d’un pavillon d’ivoire. Cet appareil transmet le son avec une grande intensité et sans altération, dit M. Leroy -d’Éliolles. Toujours occupé des difficultés qu’il y a souvent a reconnaître par le cathéter seul un petit fragment logé dans une cellule, ou ne paraissant que par une surface de quelques lignes, ou bien encore entouré de faisceaux musculaires saillants et durs qui produisent par leur contact avec la sonde des sensations presque semblables à celles que produit lui-même ce fjamgent, M. Leroy-d’Étiolles a encore imaginé d’adapter au bas d’une sonde en caoutchouc ordinaire des viroles métalliques, larges de quelques millimètres, et distantes d’un centimètre. La présence de ces viroles métalliques , placées à distance sur une sonde molle, nous parait, en effet, bien préférable à une sonde entièrement métallique, parce que celle ci , passant au-dessus d un fragment tel que nous venons de le suppo-

ser, et tel que nous avons eu occasion d’en rencontrer, donne un son continu et insuflisant; tandis que par les viroles métalliques , placées à distance les unes dès autres, la sonde éprouve des secousses qui, transmises surtout par le tube acoustique en caoutchouc, peuvent révéler l’existence de corps excessivement peu saillants. M. Leroy-d’Étiolles a d’ailleurs eu la bonté de nous dire qu’il avait eu de fréquentes occasions de recourir à cet instrument.

Matrice,

Sans parler de toutes les applications que la science peut faire aujourd’hui de la percussion et de l’auscultation au diagnostic de la grossesse, puisque celle-ci est une fonction , nous devons pourtant appeler l’attention du chirurgien sur ces deux conquêtes modernes, et les recommander au chirurgien dans tous les cas où il aura intérêt à distinguer la grossesse des différents états morbides avec lesquels elle est confondue quelquefois, ou qui la compliquent dans certaines autres circonstances. Que d'erreurs, en effet, ne trouve-t-on pas sur ce point dans les fastes de l’art, en consultant les temps où l’accoucheur n’avait pour boussole que le toucher! Tantôt Frank nous apprend qu’une princesse allemande, d’un âge avancé et qui n’était plus réglée, fut déclarée enceinte par son médecin et

par son accoucheur, qui eurent une preuve de leur erreur dans l'écoulement spontané, par la vulve, d’une énorme quantité de liquide; tandis que plus tard la même princesse accoucha d’un enfant mâle, le médecin et l’accoucheur ayant cru à la reproduction de l’hidropisie. Ici Baudelocque raconte qu’ayant remplacé Levret auprès d’une dame déclarée enceinte par ce célèbre accoucheur et par Lorry, qui disait avoir senti les mouvements d’un fœtus, il déclara l’existence d’une tirnpanite, que Lorry refusa d’admettre jusqu’à ce qu’il survînt, vingt-qualre heures après, 'a la suite de violentes coliques, expulsion de beaucoup de gaz et affaissement du ventre. Si de semblables méprises ont encore lieu de nos jours, c’est que les chirurgiens et les accoucheurs dont les études remontent au-delà de la découverte de l’auscultation et de la percussion ne veulent pas prendre la peine d’étudier ces deux nouveaux moyens diagnostiques, ou que certains, se fiant à leur grande habitude de voir des femmes enceintes, examinent avec moins de soin que celui qui, connaissant les bizarreries de la nature, se tient toujours sur ses gardes.

Quoiqu’il en soit, et en outre du jour que la percussion et l’auscultation peuvent jeter sur les différentes époques de la grossesse, par la révélation que peut donner l’une, des battements cardiaques du fœtus, et par la matité que l’autre fait percevoir, ce dernier caractère, la matité, peut indiquer à l’accoucheur une de ces hémorrhagies foudroyantes

et internes qui surviennent assez souvent après des accouchements faciles, et qui portent une si grande atteinte h la réputation de l’homme de l’art. Le professeur Piorry dit, en effet, avoir souvent constaté de la matité sur des femmes atteintes de cancer utérin, qui quelques jours après éprouvaient des perles abondantes d’un sang ayant séjourné évidemment dans l’utérus, car il était foncé en couleur et en partie coagulé. Du reste, la valeur de ce signe diagnostique, la matité, n’est-elle pas prouvée par la sonorité que donnait l’hipogastre après l’hémorrhagie ?

Ne rendrait-elle pas d’autre service au diagnostic des maladies de l’utérus, que de préciser les rapports de cet organe malade avec les autres viscères abdominaux, la percussion ne doit point être négligée par le chirurgien ; mais il est un autre fait important à noter : c’est le bruit provenant du choc du sang contre les parois artérielles, bruit qui a justement occupé les accoucheurs modernes , et n’intéresse pas moins tout chirurgien. En effet, sans discuter si le bruit qui, dans l’état normal des artères, est un simple bruit de choc, mais qui, dans les cas où les artères sont comprimés par quelque tumeur voisine, prend le caractère. du bruit de soufflet ; sans discuter, disons nous, si ce bruit artériel est le même que le souffle placentaire , il n’en est pas moins vrai que l’utérus s’acquiert pas de développement sensible, sans présenter un bruit qui se

passe en lui, que l’auscultation révèle. Ce bruit utérin est-il le même dans les cas de grossesse, et dans les cas de distension utérine par le développement d’une tumeur? Nous n’osons pas encore l’affirmer, quoique nous ayons constaté le bruit utérin dans l’état fonctionnel et dans l’état morbide de l’organe. Mais, malgré cette incertitude, toutes les fois qu’une femme présentera une tuméfaction abdominale qui datera d’une époque assez éloignée pour ne plus croire à une grossesse, et qu’il y aura pourtant bruit utérin , le chirurgien pourra assurer qu’il y a turgescence de l’utérus ; et à l’aide des autres signes, mais, l’auscultation lui ayant donné l’éveil, il distinguera s’il y a tumeur, et, enfin, il tâchera de reconnaître la nature de celle-ci.

L’intérêt de ce sujet, qui nous est plus familier que tout autre, nous entraînerait bien à d’autres détails ; mais nous croyons en avoir dit assez : les faits suivants démontreront d’ailleurs par eux-mêmes l’importance de la percussion et de l’auscultation dans le diagnostic des maladies chirurgicales de l’utérus.

Tumeur ovarique constatée par le bruit de soufflet.

Une femme avait cru éprouver, onze mois avant son entrée à la Clinique d’accouchement de la Faculté (service de M. P. Dubois), les premiers simptômes d’une grossesse: la suppression des règles,

quelques vomissements et des nausées, la confirmèrent daus celle opinion, quoiqu’elle vît bientôt l’écoulement menstruel reparaître aux époques ordinaires, mais en moindre quantité. Cependant, après neuf mois, elle pensa éprouver les premières douleurs de l’enfanlememt ; elle se livra pendant longtemps à des efforts expulsifsqui n’eurent aucun résuliat. Plusieurs médecins, entre autres, le professeur Velpeau, furent appelés auprès de cette femme. Ils la trouvèrent debout, appuyée sur les épaules de deux personnes, le corps à demi fléchi, comme si elle eût été sur le point d’accoucher. Le toucher lit bientôt reconnaître que l’utérus n’avait subi aucun développement, et tous les consultants pensèrent qu’il s’agissait d’une grossesse extrà-utérine. Quelques-uns mêmes crurent une opération nécessaire; mais celle opinion ne prévalut pas.

Ceci se passait depuis deux mois, quand la malade fut soumise à l’observation de M. Depaul : la forme et la tension du ventre, dont le volume augmentait tous les jours, fesaient exclure de prime abord l’idée d’une grossesse ordinaire. On sentait dans l’excavation du bassin, derrière l’utérus repoussé en avant, une tumeur dure, inégale, peu mobile ; un bruit de soufflet était entendu des deux côtés du ventre.

Elle mourut peu de temps après, à la Clinique, et l’on trouva dans le ventre un grand nombre de kistes de volumes différents, renfermant, quel-

ques-uns du pus, d’aulres de la sérosité trouble, l/ovaire, du côté gauche dont il ne restait plus de traces, paraissait avoir été le point de départ de la tumeur placée dans l’excavation et formée par un tissu libreux dégénéré. Les dimensions de l’utérus n’avaient pas changé.

Tumeur utérine constatée par le bruit de soufflet.

Dans le mois d’aoùt 1838, une femme de vingthuit ans, mariée depuis trois, et n’ayant jamais eu d’enfant, fut admise dans la salle du Rosaire, à l’hôpital de la Pitié. Les règles étaient supprimées depuis six mois ; mais pendant ce temps la malade avait éprouvé plusieurs fois des pertes dont quelques-unes avaient été assez abondantes. Elle avait olfert la plupart des signes dis rationnels de la grossesse, et depuis quelque temps elle croyait sentir des mouvements dans son ventre. Cependant l’exploration abdominale et le loucher vaginal firent voir qu’il s’agissait d’une production morbide intimement unie à l’utérus , dont le col était un peu ramolli quoique long, et l’orifice externe assez enlr’ouvert pour admettre l’extrémité du doigt. Un souffle, qu’on aurait pu prendre pour lipe des souffles utérins, se fesait entendre sur la tumeur; il fut constaté plusieurs fois et dans toutes les positions qu’on lit prendre à la malade. Elle était à l’hôpital depuis quelques jours seulement lors-

quelle fut prise d’une péritonite des plus intenses à laquelle elle succomba très rapidement.

L’autopsie démontra que la tumeur observée pendant la vie était due à l’utérus assez uniformément développé par un corps fibreux, et ayant acquis le volume qui lui appartient au quatrième mois de la grossesse. Quoique les parois de la matrice fussent amincies, M. Depaul, qui a consigné ce fait, ainsi que le précédent, dans son excellente Thèse inaugurale, trouva les vaisseaux qui s’y distribuent augmentés, au moins du double, dans le volume qu’ils offrent ordinaire ment; plusieurs pénétraient dans la tumeur et avaient un calibre considérable.

Le fait suivant appartient à la percussion.

Hidropisie enkistèe des ovaires.

Une femme de 49 ans entra à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Piorry, présentant à la région Uipogaslrique une tumeur qui paraissait avoir le volume d’unefois et demie la tète d’un hommeadulte. Celte maladie datait depuis un grand nombre d’années. A l’aide du plessimètre, ou limita parfaitement la tumeur qui, dans plusieurs points, offrait de la résistance au doigt ; déplus on reconnut que l’intestin l’entourait dans une grande étendue. — Celte malade mourut peu de jours après son en-

trce dans l’hôpital; et la percussion faite sur le cadavre démontra, dit M. Thibert (i), que la tumeur siégeant dans la région hipogastrique offrait dans plusieurs points des corps variables en grandeur et en consistance. A gauche et en bas se trouvait, dans l’étendue d’une surface égale à la paume de la main, une résistance sensible au doigt. De l’autre côté, a droite mais plus en haut , la matité n’était pas accompagnée de résistance. Par la palpation on sentait ces deux divisions de la tumeur antérieurement ; celle de droite offrait de la fluctuation. A. l’aide du plessimètre, on limitait l’intestin par sa sonorité, et on le retrouvait à gauche dans un angle formé par les dites divisions. Ces points limités par des lignes tracées avec une plume, et une incision étant faite sur cette trace, on enleva la tumeur qui céda facilement aux tractions. La partie inférieure du kiste était retenue par un corps allongé qui , coupé transversalement, fit découvrir danslecentreun canal delà grosseur d’une plume à écrire. L’utérus induré présentait dans son intérieur une substance encéphaloïde , non ramollie , grosse comme le poing, que l’on put facilement séparer des parois de cet organe. On reconnut trèsbien la texture de l’utérus; il correspondait, a gauche , à la matité avec résistance au doigt , qui avait été reconnue par la percussion avant l’autopsie.

(1) Bulletin clinique, 1. 1, p. 204.

Le reste de la tumeur était formé par une infinité de kistcs variables depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’un œuf. Ces tumeurs, soutenues par un pédicule fibreux , contenaient une sérosité claire, inodore, analogue à la sérosité du sang; plusieurs d’entre elles, après l’écoulement du liquide, présentaient, à leur surface interne, une espèce de cristallisation, formée par de petites granulations juxta-posées, criant sous le scalpel et laissant audessous d’elles, après qu’on les avait enlevées, le tissu du kisle parfaitement uni. Un autre petit kiste contenait une substance solide , crétacée , d’une couleur jaunâtre. Le poids total était d’environ six livres ; la tumeur dépendait de l’ovaire droit et de l’ovaire gauche.

Ainsi que le remarque M. Thibert, cette observation est d’autant plus importante qu’il arrive trèssouvent de confondre l’hidropisie enkistée de l’ovaire avec l’ascite. Or, voici les caractères diagnostiques que nous concluons, avec le narrateur de ce fait.

Dans l’ascite, le liquide existe toujours dans les parties déclives quand il n’y a pas d’adhérence dans le péritoine; si le malade est couché sur le dos, la sérosité occupe les régions lombaires et le bassin, Les intestins flottant dans le liquide occupent la région ombilicale. Dans l’hidropisie enkistée de l’ovaire, les intestins sont refoulés en haut en arrière par la tumeur qui se trouve souvent enveloppée dans une grande partie de son étendue par une

anse intestinale. Dansl’ascile, leson sera mataux régions lombaire et hipogaslrique’, le malade étant couché sur le dos : cette matité sera d’autant plus grande qu’on se rapprochera davantage de parties déclives. De plus, elle change de place avec la sérosité dans les différentes positions que prend le malade. Nous nous sommes assuré de tous ces faits en produisant artificiellement des épanchements abdominaux dans des cadavres. Dans l’hidropisie enkistée de l’ovaire, les régions qui dans l’ascite donnent unson mal produisent de la sonoritéou le bruit intestinal. Les changements alternatifs de position n’empêchent pasquesurces mêmes régionson n’obtienne la même sonorité, à moins toutefois que le kiste soit uniloculaire et très considérable.

Hidropisie utérine.

Nous pourrions rapprocher de ces faits l’observation d’une dame pour laquelle nous avons été consulté plusieurs fois depuis notre séjour dans la capitale, et qui porte depuis quatre ans une tumeur hipogaslrique, parlant du fond du petit bassin, s’élevant à sept centimètres au-dessus de l’ombilic, et affectant parfaitement la forme de l’utérus parvenu au septième ou huitième mois de la gestation. Nous pourrions même émettre l’idée que cette tumeur appartient exclusivement à la matrice, parce qu’en outre de son aspect tout à lait piriforme, de la manière dont elle s’est développée (du point mé-

dian des pubis vers les côtés), de la douleur qui siège uniquement sur le trajet de la ligne blanche et nullement dans les fosses iliaques, celles-ci sont parfaitement sonores, tandis que la tumeur présente une matité uniforme. Nous pourrions enfin avancer que, loin d’être un kisle de l’un des ovaires ou de ces deux organes à la fois, la tumeur est une collection hidatique ou une hidropisie de l’utérus, d’abord parce que la durée de la maladie, la persistance de la menstruation , et l’absence de tout bruit circulatoire éloignent de l’idée de grossesse ; en second lieu , parce que la sensation de choc de retour fournie par la percussion et par le toucher vaginal , ainsi que le coloris normal de madame G., ne nous permettent pas davantage de supposer un cancer ; troisièmement enfin, parce que la rénitence de la tumeur et l’absence des hémorrhagiesqui accompagnent si souvent les polipes utérins, nous empêchent de croire à l’un de ces états morbides. Mais notre tâche nous semblant être de prouver autant que possible la justesse du diagnostic par la percussion et l’auscultation, nous ne sommes pas, heureusement pour madame G. , en mesure de donner la démonstration fournie par les trois observations précédentes.

Aitévi’isiiies.

Nous ne devons pas plus approfondir l’étude

— lu —

des anévrismes, que nous n’avons creusé celle des maladies chirurgicales , donl nous avions à examiner les rapports avec la percussion et l’auscultation. Seulement ces deux signes diagnostiques ont avec les anévrismes des rapports plus frappants : ne nous laissons pourtant pas entraîner par l’étendue du sujet, que nous devons traiter sous le seul point de vue chirurgical; mais le diagnostic étant ici le môme pour le médecin et pour le chirurgien, devons-nous discuter tous les points qui ont été controversés depuis Laennec? Nous ne le pensons pas, car ce qui a trait à l’auscultation est généralement reconnu aujourd’hui, tandis que la valeur de la percussion est encore en litige. Nous lisons , en effet, dans un mémoire récemment publié par un homme dont les connaissances en anatomie pathologique ne sont nullement douteuses, à nous surtout qui avons puisé notre instruction anatomique dans ses savantes leçons, et qui avons joui de la faveur d’être son élève particulier ; nous lisons dans les observations et réflexions sur les anévrismes de la portion ascendante et de la crosse de V aorte , par J. Dubrueil, professeur d’anatomie à la Faculté de Montpellier, le passage suivant. « La percussion, qu’elle soit médiate ou immédiate, n’est que d’un faible secours , comme moyen de diagnostic, dans les anévrismes de l’aorte thoracique ( p. 81). » Celte sentence est même conforme à ce qu’avait écrit Laënnec. « La percussion de la poitrine peut , dans quelques cas, faire reconnaître une tumeur

volumineuse dans le médiastin , et même dans le dos; mais elle n’en pourra faire connaître la nature ( l. 3, p. 325). » Laennec n’avait-il pas dit aussi que « le frémissement catraire et le bruit de soufflet, phénomènes purement vitaux, ne prouvent qu’un état de spasme et une action irrégulière quelconque dans les vaisseaux? » Et cependant le professeur Dubrueil, qui a suivi les progrès imprimés à la science depuis la mort de Laennec, progrès auxquels il a certes contribué pour sa part, le professeur Dubrueil, disons-nous, publie des cas d’anévrismes thoraciques parfaitement diagnostiqués pendant la vie, à l’aide de l’auscultation et constatés après la mort. Pourquoi donc la percussion n’aurait-elle pas aussi été perfectionnée depuis Laennec? Les travaux du professeur Piorry en ont fait une ressource précieuse , et comme le respect du professeur Dubrueil pour les faits nous est connu , nons opposons le suivant à son assertion.

Anévrisme de l’aorte thoracique, trouvé en fesant la [recherche d’une névralgie intercostale (1).

Le 8 avril 1840, est entré dans la salle Saint- Raphaël n° 35 , Gautier ( Jean ) chapelier , âgé de cinquante ans, qui, encore souffrant, avait été renvoyé, la veille, de la Charité.

(1) Archives générales de médecine, 1840, t. 9, p. 70:

lo

État actuel, 10 avril: constitution profondément altérée, faciès pâle , souffrant, inquiet, langue large, humide, douleur au creux de l’estomac, digestions assez faciles, point de vomissements, pas de selles depuis deux jours. Matité de l’S iliaque, sonorité du reste de l’abdomen. — Foie à l’état normal. — La raie dure , résistante au doigt , commence à cinq centimètres au-dessous du mamelon, et olïre une matité qui s’étend jusqu’au rebord costal, ce qui donne environ seize centimètres de haut en bas. La percussion de la région splénique occasione un commencement de frisson ( chair de poule ), ce qui n’a pas lieu pour les autres parties. Cœur très dur, très résistant, douze centimètres d’un côté à l’autre, séparé de deux centimètres de la région splénique , commençant quatre centimètres environ au-dessous de ia clavicule; treize centimètres de haut en bas. — Les bruits du cœur sont sourds; on n’entend point de souffle, mais un léger frôlement dans toute l’étendue de l’organe, au second bruit. — Pouls faible à quatre-vingts. — Sonorité et élasticité de la poitrine. — Diagnostic : engorgement de la rate , et hipertrophie du cœur. — Sans parler du traitement qui fut prescrit , arrivons à un second examen, fait le 30.

Le malade se plaignant de douleurs dans les deux côtés de la poitrine, surtout à gauche, M. Piorry pense à une névralgie intercostale, examine avec soin les espaces intercostaux , et, arrivé

à la partie postérieure et moyenne gauche du thorax, trouve une voussure assez marquée, présentant des battements réguliers, isochrones au pouls et sensibles à la vue. La percussion fournit une matité absolue, qui s’étend depuis le bord inférieur de la dixième côte jusqu’au bord supérieur de la huitième; à l’auscultation on perçoit des battements doubles et non accompagnés de bruit de soufflet : M. Piorry limite cette tumeur à l’aide du plessimètre , et en marque les tours avec du nitrate d’argent. Le cœur, examiné de nouveau, a conservé la mensuration indiquée plus haut, mais les battements sont h peine perceptibles; le premier bruit ne s’entend qu’au sommet, et, dans le second, il n’y a plus le frôlement indiqué, mais bien un bruit de soufflet assez marqué. Le volume du foie s’en est accru ; cet organe dépasse d’environ trois centimètres le rebord costal : pouls régulier à quatre-vingt- dix , très développé aux artères carotides et crurales; point d’infiltration des membres.

Diagnostic. — Anévrisme de l’aorte thoracique. — Le 6 mai, le malade succombe à quatre heures du matin pendant une quinte de toux accompagnée de crachats sanguins.

Nécropsie. — Elle est faite vingt-neuf heures après la mort. Avant d’y procéder , M. Piorry veut s’ssurer , par la percussion , de l’état des organes. Le foie, qui était volumineux, a considérablement diminué, mais il remonte beaucoup plus haut qu’létat normal, refoulé qu’il est par les

intestins remplis de gaz; matité entre la région du cœur et l’endroit où l’on a trouvé la douleur. Celte matité, s’étendant depuis l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la partie la plus déclive de la plèvre, existe surtout à gauche et en arrière, tandis qu’en avant on trouve encore un peu de sonorité. Le son variant les positions que l’on fait prendre au cadavre, M. Piorry annonce un épanchement dans la cavité de la plèvre, ce qui tout à l’heure va être justifié.

Raideur cadavérique, excepté à la région cervicale; commencement de putréfaction au-dessus du pubis , vers les fosses iliaques et sous les clavicules.

Ouverture du thorax : une énorme quantité de sang s’échappe tout d’abord de la plèvre gauche, fluide, mêlé à une assez bonne proportion desérosité. Entre le poumon gauche et le péricarde existe un amas considérable de caillots recouverts d’une couche fibrineuse dont la surface est aréolaire ; des caillots de même nature nagent au milieu du sang épanché entre le poumon et la plèvre, dansdes intervalles limités par des adhérences. L’œsophage, le cœur et l’aorte, sont légèrement déviés à droite; la rate est réduite à son volume ordinaire; le cœur est très volumineux, plutôt par distension que par véritable hiperlrophie, néanmoins le ventricule gauche est légèrement épaissi; rien au péricarde, rien du côté des orifices : toutes les valvules sont saines. Depuis son origine jusqu’à sa terminaison, l’aorte est parsemée de plaques stéalomateuses.

Au point où elle devient descendante, c’est-à-dire au niveau de la branche gauche, on trouve sur sa surface postérieure une ouverture qui a environ quatre centimètres de haut en bas, et un centimètre transversalement : les bords de cette ouverture sont mousses, polis, arrondis et semblent se continuer bien manifestement avec la membrane interne de l’artère. Un caillot récent bouche l’ouverture qui communique avec une vaste cavité remplie de caillots fibrineux, résistants, et dont les parois sont formées :

1° A gauche et en avant, par la plèvre et le poumon gauche ( celui-ci , frappé d’apoplexie pulmonaire, présente deux cavernes contenant des caillots récents et d’un noir foncé ) ; 2° en arrière par les huitième, neuvième et dixième côtes. La neuvième est entièrement fracturée au niveau du col , les autres offrent plusieurs points fortement érodés. Sur la ligne médiane, l’aorte sert en avant de limite au foyer; en arrière, toujours sur la ligne médiane, se trouve la colonne vertébrale; les vertèbres qui correspondent aux côtes érodées sont elles-mêmes attaquées ; le corps de la neuvième est entièrement détruit , sur la huitième on trouve une érosion considérable; il en existe à peine quelques traces sur la dixième. Point de communication avec le canal vertébral. Les disques intervertébraux sont parfaitement conservés. A droite, la poche se prolonge jusqu’au niveau de la base des apophises transverses ; en avant , elle est

limitée par une portion de la plèvre épaissie; en arrière par les mêmes vertèbres un peu moins altérées qu’à gauche.

Ce fait n’étant que l’analogue de plusieurs autres exemples, constatant la valeur de la percussion dans le diagnostic des anévrismes, et parmi lesquels le professeur Piorry cite celui du docteur Maurin, médecin à Versailles, mort il y a peu de temps, hâtons-nous d’expliquer, ainsi que nous l’avons fait pressentir, la divergence d’opinions sur la possibilité de ce diagnostic par la différence qu’il y a entre l’ancienne manière de percuter et la nouvelle. La supériorité de celle-ci sur l’autre est si évidente, qu’il serait oiseux d’en chercher la démonstration ailleurs que dans les faits; son auteur ne l’a d’ailleurs basée que sur des expériences faites sur le cadavre et sur l’homme vivant. Quelques-unes de ces expériences ont été publiées dans un mémoire intitulé : De l'examen plessimê trique de l'aorte ascendante et de la crosse aortique (1), et elles vont recevoir de plus grands développements et une nouvelle sanction dans un ouvrage ex professo , qui est sous presse en ce moment, et qui appartient au même auteur.

Du reste, parmi les avantages attachés à ees différents genres d’investigation, par lesquels il est possible de lire en quelque sorte dans tout le sistème artériel, soit à l’aide de la percussion,

(1) Archives générales de médecine , 18 jo.

soiYavec le secours de l’auscultation, soit enfin en combinant l’une avec l’autre, il en est d’applicables et de profitables à la science des opérations chirurgicales : il est aujourd’hui de précepte, dit le professeur Dubrueil (1), d’interroger les principaux organes circulatoires, avant d’entreprendre une opération chirurgicale de quelque gravité, une ligature artérielle surtout. 11 faut toujours interroger les principaux organes circulatoires pour s’assurer qu’il n’existe pas chez le sujet de l’opération une cause de mort immédiate. C’est, en effet, pour avoir manqué à ce principe que A. Cooper vit mourir entre ses mains un homme à qui il pratiquait la ligature de l’artère crurale, pour un anévrisme de la poplitée. A l’ouverture du cadavre, on découvrit dans le péricarde un gros caillot de sang moulé sur la face antérieure du cœur, et formant une couche de quarante millimètres d’épaisseur: on reconnut un anévrisme de l’aorte ouvert dans le péricarde, au dessus des valvules semilunaires (2).

Des erreurs bien plus étonnantes, sinon plus graves, pourraient être citées à la suite de celle d’A. Cooper, si l’importance de la percussion et de l’auscultation dans le diagnostic des anévrismes n’était pas aussi saillante qu’elle l’est; mais il nous suffira de citer le suivant, assez récemment publié :

(1) Observations et réflexions sur les anévrismes de la portion ascendante et de la crosse de lJ aorte, p. 88.

(2) Mémoire cité, p. 87.

Anévrisme de l'artère carotide pris pour un abcès.

Un enfant, âgé de neuf ans, fut admis, le 20 octobre 1841 5 il avait été adressé à l’hôpital par un praticien qui le considérait comme étant atteint d’un anévrisme de la carotide. Lors de son arrivée, il fut examiné avec soin par chacun des élèves, et l’on put constater qu’il existait des pulsations bien manifestes dans la tumeur, et, de plus, l’application du stéthoscope fit entendre le susurras anévrismal. Au côté droit du cou existait une vaste tumeur, siégeant sur le trajet de l’artère carotide ; elle commençait à un pouce environ au-dessus de la clavicule, et atteignait l’angle de la mâchoire. La tumeur fesait, déplus, saillie dans la cavité buccale, et, lorsqu’on exerçait une pression dans sa partie extérieure, le malade était pris d’une dispnée intense; de plus, la voix était altérée. L’enfant racontait que cette tumeur existait depuis deux mois environ, et qu’elle avait apparu après un violent accès de fièvre.

Lors de l’arrivée de M. Liston, l’enfant lui fut de suite présenté, et le chirurgien interne lui offrit en même temps une aiguille à exploration, en l’avertissant que l’on avait entendu le bruit anévrismal; M. Liston refusa aussitôt l’aiguille exploratrice, en disant : « Qui donc a jamais vu un anévrisme sur un enfant de neuf ans? « et, selon son habitude, il plongea aussitôt une lancette à

abcès dans la tumeur. Un jet énorme de sang artériel jaillit, au même instant, par cette ouverture, et couvrit la face et les vêtements de l’opérateur : le malade s’évanouit aussitôt, et, malgré celle sincope, l’hémorrhagie continua. M. Liston se mit alors en devoir de fermer la plaie au moyen d’une couple d’aiguilles à bec de lièvre, sur lesquelles il établit une anse de fil. Le 21 octobre, il lia la carotide primitive, au-dessus de la clavicule, et l’enfant mourut le 5 novembre par une hémorrhagie secondaire. ( Archives generales de médecine , décembre 1841, p. 504.)

Alités.

Quoique la fluctuation soit le signe le plus caractéristique des abcès, il est pourtant indispensable d’en avoir un autre à sa disposition, car la fluctuation n’est pas toujours manifeste. Elle est souvent rendue obscure non seulement par l’épaisseur des tissus qui recouvrent la collection purulente, non-seulement par des brides, par des cloisons , mais encore par la consistance du pus lui-même, ou bien par une circonstance qui, de prime abord, sembledevoir en rendre l’appréciation évidente : nous voulons parler de l’excessive distension des abcès, qui leur donne une consistance analogue à celle des tumeurs fibreuses. Eh! bien, dans ces différents cas, la percussion pratiquée par des mains exercées pourra jeter du jour sur le dia-

gnostic; et celle vérité que nous avons constatée dans différentes salles d’hôpital, depuis surtout que nous avons été plus intéressé que jamais à nous faire une idée exacte de ce signe diagnostique, l’auteur du Traité de pathologie externe et de médecine opératoire l’avait pressentie, quand il dit (t. 1er, p. 223) : «Quelquefois on n’a pu percevoir la fluctuation, mais assez de probabilités accusant la présence du liquide, on se décide à inciser les tissus qui le recouvrent. Alors, à chaque couche qu’on divise, il faut porter le doigt dans le fond de la plaie et procéder comme je viens de le dire. Si la plaie est trop étroite pour laisser passer cet organe, on se sert d’une sonde, qui est alors comme un ajoutage du doigt. On comprime d’abord, on relève brusquement, et le cboc de retour, communiqué à la sonde, est perçu ensuite par les doigts qui la saisissent. Ce sera là un diagnostic à posteriori ; il est quelquefois indispensable de procéder ainsi. » Oui, ce choc de retour est un signe qu’il est indispensable de percevoir dans certains cas, mais à priori et non à posteriori , car il faut éviter toute incision inutile, la plus simple pouvant devenir funeste. Or, la percussion ne révèle pas seulement de la matité dans un abcès, mais elle fait sentir ce choc de retour , si heureusement signalé par M. Vidal. Nous ne douions pas que si un chirurgien s’occupait de la percussion avec autant de soin que ceux qui se livrent d’une manière spéciale cà l’étude des maladies de poitrine, il ne parvînt à distinguer

mieux qu’un nuire les nbcès des tumeurs, soit fibreuses, soit adipeuses , soit même des kistes proprement dits. Puisse noire conviction s’accréditer et se répandre ! car , le diagnostic différentiel n’a été encore bien établi par aucun auteur de pathologie chirurgicale, à notre connaissance , du moins. Les méprises des chirurgiens les plus distingués, et de toute nation , qui ont confondu des abcès, tantôt avec des anévrismes , tantôt avec des hernies , ne sont-elles pas assez nombreuses pour justifier notre souhait?

Pressé par le temps , nous ne citerons pas de ces exemples : d’ailleurs le fait du docteur Liston qui figure dans notre article anévrismes serait tout aussi bien placé ici. Nous allons nous borner à rapporter un cas où l’utilité de la percussion dans le diagnostic des abcès est pleinement démontrée.

Abcès iliaque.

Un cocher, dont on nous dispensera de raconter les antécédents morbides, entra, le 26 avril 1842, à l’hôpital Notre-Dame-de-Pilié, salle Saint-Raphaël, n° 9 , accusant de violentes douleurs aux lombes et à la hanche droite ; la cuisse de ce côté était fléchie sur le bassin. Examiné avec soin, le membre ne présentait pourtant aucun signe de luxation. Des bains de vapeur, des cataplasmes, des vésicatoires sont tour à tour employés; peu à peu le mouvement revient, les douleurs se calment et tout va pour le mieux ; mais douze jours après la cuisse du côté

malade devient le siège d’une inliltration considérable, et la fluctuation est rendue sensible aussi bien à la palpation qu’à la plessimétrie , au-dessus comme au-dessous du ligament de Fallope.

Lorsqu’on presse d’avant en arrière et de haut en bas, au niveau du petit bassin, la tumeur prend de l’accroissement vers la partie supérieure de la cuisse ; l’état du malade semble demeurer stationnaire pendant quelques jours; mais enfin un nouvel abcès se forme à la région lombaire. M. Piorry percute en arrière de l’os iliaque, au niveau de la fosse de ce nom, et il perçoit une matité marquée dans l’étendue de cinq pouces au moins : sur les limites de cette matité se trouve de la résonnance. Le malade est alors couché sur le dos, et la quantité de pus siégeant profondément dans l’abdomen est approximativement appréciée à l’aide du plessimèlre; quant à l’étendue du son mat existant à la partie supérieure de la cuisse , elle est également limitée avec de l’encre : ce son mat est absolu , absorbé en quelque sorte. Au-dessous des limites qui le circonscrivent en bas, la résistance au doigt est moins marquée et l’oreille perçoit un son clair évident. On percute la partie supérieure de la cuisse gauche pour juger de la différence des sons que chacune d’elles fournit sur les mêmes points. La fluctuation la plus manifeste existe entre la tumeur abdominale et celle du haut de la cuisse. Les battements de l’artère crurale sont parfaitement sentis, au centre de la tumeur.

M. Piorry, dès lors, prie M. Lenoir de pratiquer la ponction. Celte opération est faite avec un troisquarts. Il s’écoule environ trois verrées d’un pus grisâtre, et sans odeur. Pendant que le pus sort par la canule, des aides pressent graduellement sur le foyer pour éviter la pénétration de l’air atmosphérique. Inutile de direque l’on applique du diachilon sur l’ouverture du trois-quarts, que l’on procède ensuite à une compression méthodique, et que l’on administre les soins les mieux entendus. Malgré tout, le malade a peu d’appétit et s’affaiblit d’un manière considérable ; l’habitude générale de son corps pâlit et se couvre de sueurs ; ses traits se décomposent ; la rougeur qui couvrait ses joues disparaît pour faire place à une coloration d’un jaune paille; ses facultés intellectuelles, jusqu’alors bien conservées , s’affaiblissent notablement , et bientôt le malade succombe.

M. Veyne, interne de M. Piorry, qui la veille avait percuté la partie supérieure de la cuisse, avait noté qu’elle donnait lieu à un son clair qui remplaçait la matité des jours précédents, et il constata le même fait avant de procéder h la nécroscopie, qui fut faite vingt-quatre heures après la mort.

Il était donc évident qu’il existait dans l’intérieur de l’abcès des fluides élastiques ; on s’en assura en introduisant dans ce même abcès, et sous une cloche remplie d’eau , le même trois-quarts qui avait servi à l’opération. Une dissection attentive fit voir que le pus avait occupé réellement à la cuisse le lieu et

l’èiendue que la percussion avait déterminés : la cavité qu’il s’était creusce entre les muscles de la région interne de la cuisse, la peau et le bord interne du muscle couturier , ne permettait pas d’élever le moindre doute à cet égard.

Tous les points de la fosse iliaque où on avait trouvé de la matité étaient couverts de pus , et le foyer communiquait par un canal étroit jusqu’à un second foyer moins large qui était situé au niveau des inseclions supérieures du muscle psoas. Là, le muscle était détruit dans toute son étendue, ainsi que le muscle iliaque. Les deux dernières vertèbres dorsales et les deux ou trois premières lombaires étaient corrodées à leur partie externeassez profondément , mais de telle manière cependant que, malgré cette usure, le corps de ces vertèbres n’était pas moins large que si elles n’eussent présenté aucune altération pathologique.

Nous devons la connaissance de ce fait intéressant à M. Mailliot, dont l’obligeance égale la haute capacité.

Hernies*

Bien que les considérations par noue exposées aux pages 06 et 67, sur les hernies intestinales, puissent , à la rigueur, nous dispenser d’en dire davantage sur les hernies en général , nous nous plaisons à présenter un fait que nous avons observé à l’hôpital de la Pitié, et que M. Veyne à su

rendre on ne peut plus démonstratif en faveur de la percussion. Que l’on ne soit donc pas surpris de voir cet article composé seulement de deux observations dont l’une de gaslrocèle et l’autre de sarcocèle. Nous pourrions en ajouter d’autres; car nous avons eu le soin de nous transporter au parvis Notre-Dame, un jour de consultation pour les hernies, et nous avons pu nous y faire une idée exacte du degré d’utilité de la percussion dans le diagnostic de la plupart d’entre elles ; mais il est des bornes à tout, et notre Thèse doit avoir aussi les siennes.

Gastrocèle de la ligne blanche.

Lethur, Jacques, âgé de 23 ans, maçon, entré le 26 mai 1842 , salle Saint-Raphaël, n° 12. Ce malade, qui a des formes alléliques , éprouve depuis deux mois environ un sentiment de pesanteur vers la partie inférieure de la région épigastrique; depuis cette époque seulement, au dire du malade, cette région est le siège d’une tumeur qui a progressivement augmenté sans être d’abord accompagnée d’aucun trouble fonctionnel, mais il accuse actuellement des douleurs épigastriques se manifestant immédiatement après l’ingestion des aliments et persistant pendant toute la durée de la digestion stomacale. Le malade ignore la cause qui a déterminé l’apparition de cette tumeur.

Etat actuel : — Située sur le trajet de la ligne blanche, au-dessus de l’ombilic , elle présente les caractères suivants : elle a le volume d’un petit œuf de poule; elle est oblongue, et son grand diamètre, obliquement dirigé de haut en bas et de droite à gauche, offre cinq centimètres environ ; le diamètre transversal a trois centimètres. Par la palpation, on éprouve la sensation que donne sur le cadavre l’application immédiate de la main sur le tube digestif rempli de gaz. Cette sensation de mollesse et d’élasticité est plus sensible encore par le contraste de la fermeté des parties voisines ; cette tumeur disparaît par la pression la plus légère, et l’on peut alors introduire deux travers de doigt dans une éraillure de la ligne blanche. M. Plaindoux , chirurgien en chef de l’hôpital de Nîmes , auquel j’ai montré ce malade , m’a dit n’en avoir jamais vu d’aussi large dans sa vaste pratique.Cette tumeur estapparente alors seulementque le malade est couché; lorsqu’il est debout, elle disparaît; ce qui s’explique par la direction différente que, dans ces deux positions l’abaissement du diaphragme imprime aux viscères abdominaux. Cette tumeur augmente de volume parla toux. Alors à la région épigastrique il y a trois saillies , deux latérales se prolongeant en haut et en bas avec des interruptions transversales , qui sont les muscles droits avec leurs intersections plus marquées à cause de l’énergie des contractions. La saillie moyenne représentant la tumeur dont je viens d’in-

cliquer les cnractères est bien nettement circonscrite, et s’élève au dessus du niveau des deux saillies latérales.

Je conclus de cet examen que ce malade a une hernie de la ligne blanche, que cette tumeur est fermée en tout ou en partie par une portion du tube digestif; mais mon examen est jusqu’ici insuffisant pour m’indiquer quelle est la portion du tube digestif qui est herniée. En raison de la position de la tumeur, on peut également supposer une hernie de l’estomac, du colon transverse et meme de l’intestin grêle.

Je cherche alors à éclaircir cette question par la percussion et la mensuration ; j’obtiens par leur emploi les données suivantes :

Distance. — 1° De l’appendice xiphoide au

pubis. 27 cenlim.

2° Du sternum à l’ombilic. 11 3° Du bord inférieur du foie à l'ombilic. 6

4° De l’appendice xiphoide à la rate. 14

o° De l’appendice xiphoide au bord inférieur du foie , au niveau de l’épigastre. 5

6° Du bord inférieur du foie au bord supérieur de la tumeur. 2 7" Du bord inférieur de la tumeur à l’ombilic. 2

Ces mesures, établies d’une manière sûre, à l’aide de la percussion, nous apprennent que le foie dé-

passe le rebord costal, qu’il est peu distant de l’ombilic, que l’estomac, refoulé par le foie, occupe cet espace, que par conséquent la tumeur, située dans cet espace, doit être constituée par cet organe. Cette conclusion paraît d’autant plus fondée, que cet espace, également sonore sur tous les points, sauf sur la tumeur, où, en raison de l’épaisseur moindre des téguments, la sonorité est encore plus marquée, est circonscrit de tous côtés par des parties présentant à la percussion des différences notables. — En haut, à gauche et sur une ligne au niveau de l’appendice xiphoïde, matité du cœur; à gauche, matité de la rate; à droite, matité du foie; en bas, sonorité beaucoup plus obscure , étendue transversalement au - dessous de l’ombilic (colon transverse rempli de matières et de gaz), et conservant au-dessous d’elle un espace mat occupé par l’intestin grêle, rempli de matières. Cet espace , également sonore sur toute sa circonférence , et plus sonore que toutes les autres régions de l’abdomen , ne peut être occupé que par l’estomac, d’autant plus que cet espace, circonscrit par des lignes, a exactement la forme de l’estomac dilaté par des gaz. — Il y a donc gastrocèle.

Cependant onpouvait, àla rigueur, dit M. Yeyne, refuser à ce diagnostic la certitude mathématique : l’expérience suivante fut faite pour ne laisser aucun doute : je recommandai au malade de ne boire ni manger, le lendemain, avant mon arrivée dans la

salle. Le matin, je constatai de nouveau les résultats obtenus la veille. Tout l’espace qui , d’après nos observations d’hier, est occupé par l’estomac, est toujours très sonore, le malade étant couché sur le dos. Je le fais alors retourner, et s’appuyer sur ses genoux et ses mains, de manière que la tumeur soit le point le plus déclive; je percute alors, et la sonorité est égale, en étendue et en intensité, à celle qui s’observe, le malade couché sur le dos; je fais alors boire au malade un verre de tisane, et la sonorité diminue, un second verre la rend plus obscure, la matité est complète au quatrième verre, et l’espace situé transversalement au-dessous (colon transverse), auparavant moins sonore, est, au contraire, actuellement plus sonore.

Cette expérience faite et renouvelée pendant plusieurs jours, en présence de M. Piorry, de plusieurs internes des autres services , et d’un grand nombre d’élèves, a toujours donné les mêmes résultats, et tous ceux qui les ont vus n’ont conservé aucun doute sur la certitude mathématique imprimée à ce diagnostic par la plessimétrie. Sur le conseil de mon collègue et ami, M. Malespien, j’ai appliqué l’oreille sur la tumeur au moment de la déglutition des liquides , et je percevais à chaque chute des liquides dans l’estomac, plein de gaz , un râle comparable^ par sa nature, au râle caverneux, mais beaucoup plus intense, à cause, sans doute , de la largeur plus considérable de l’espace où se passent les bruits. Ce dernier fait a été con-

sla le par plusieurs de mes collègues, el les résultats ont élé les mêmes pour tous.

Ilernie sa ulaie.

I n malade portait dans le scrotum et du côté droit une tumeur du volume de la tèLe d’un enfant, qui distendait tellement les bourses et la peau de la verge, que celle-ci avait entièrement disparu. A la partie supérieure latérale gauche de celte tumeur, on découvrait l’ouverture du prépuce ; MM. Amussat el Delouey crurent reconnaître une hernie; pour s’en assurer, la percussion médiate fut pratiquée. On obtint les résultats suivants : son timpanique dans toute l’étendue de la tumeur, si ce n’est tout-à-fail en bas, où la résonnance est moindre; en appliquant fortement le plessimètre, et en le frappant d’un coup sec, on trouva dans un espace circonscrit un son obscur dû au testicule qui était situé sur ce point. La semi-matité de la partie déclive était due à une légère collection de sérosité. Ainsi, dans ce cas, l’emploi du plessimètre lit reconnaître la coexistence d’une hernie intestinale, d’une hidropisie du sac, et fit juger du lieu occupé par le testicule (1).

(1) Du procède, opératoire à suivre dans l'exploration des or~ yanes , par Piorry, p. 194.

Fin.