INTESTINS

Les résultats que donne la percussion des intestins sont très nombreux et d’une grande utilité pratique, dit le professeur Piorry; et nous sommes d’autant plus porté à ne pas trouver d’exagération dans cette manière de s’énoncer, que la science possèdedéjà un assez grand nombre de laits concluants. Aussi les rapprocherons-nous avec soin et les laisserons nous, pour ainsi dire, parier eux-mêmes. Nous ne croyons cependant pas pou\oir nous dispenser de retracer les données principales qui sont

consignées dans le Traité de diagnostic et de séméiologie, où, après avoir indiqué la matité et la sonorité dont les rapports sont avec la nature gazeuse ou solide des intestins, l’auteur pose en principe qu’on peut, à l’aide de la percussion médiate, déterminer la place qu’occupent dans l’abdomen les différentes parties du tube digestif et préciser quels sont leurs rapports avec tel ou tel point des parois.

La première de ces données est qu’une matité prononcée dans le cæcum cl dans l’S iliaque y indique la présence de matières fécales, dont la consistance est dure, si la matité est accompagnée d’une sensation de résistance au doigt, et qui sont molles dans le cas contraire. Il paraît même, d’après des faits, qu’on peut approximativement juger de la quantité des fèces que l’intestin contient. Par la comparaison que l’on établit entre le siège d’une douleur abdominale et la présence des bruits que donne la percussion, on reconnaît, dans certains cas, le siège d’une douleur intestinale. Si un rétrécissement dans le gros intestin est situé assez haut pour ne pouvoir pas cire exploré avec le doigt, il est possible à l’aide d’injections abondantes dans le rectum et qui s’élèvent jusqu’au rétrécissement, sans pouvoir le dépasser, de déterminer la hauteur de la concrétion, car au-dessous se trouvera la matité des liquides injectés, et au-dessus la sonorité des intestins remplis de gaz. Les applications pratiques de ce fait, dit M. Piorry , peu-

vent dre d une gronde importance en chirurgie : nous ajoutons que l’idce est fort ingénieuse. En effet, dans les cas où des anses d’intestin sont engagées dans des hernies, on reconnaît, par la nature des sons que donnent ces organes remplis de gaz, qu’il s’agit du tube digestif. Si, par des injections dans le rectum, ces bruits sont modifiés, il est évident qu’il s’agit du gros intestin.

Ce diagnostic des hernies a pourtant soulevé quelques objections dont voici la principale : quand on percute une tumeur située à la paroi antérieure de l’abdomen , le résultat varie suivant' le degré d’intensité qu’on imprime à la percussion. Ainsi, le son est mal, ou presque mat , si l’on percute légèrement ; il est plus ou moins clair si l’on percute fortement en déprimant la tumeur soit avec le doigt, soit avec le plcssimèlre. Dans le premier cas, la matité dépend de l’épaisseur delà paroi antérieure de l’abdomen, ou de la consistance de la tumeur, ou bien encore de l’une et de l’autre de ces deux causes. Dans le second cas, la sonorité est due à la présence de gaz contenus dans les intestins situés derrière la tumeur.

Or, quand on percute une hernie intestinale, n’est-ori pas fondé à . dire que la sonorité est due ouss. bien à la présence de gaz contenus dans le paquet des intestins situés derrière la tumeur, qu’à ceux contenus dans la portion étranglée ? et comme la différence des deux sons ne peut être attribuée qu’à «leux degrés souvent fort peu appréciables de

percussion , n’est-on pas amené à conclure que celle-ci est de nulle valeur dans le diagnostic des tumeurs des parois abdominales?

M. Piorry s’est alors livré 'a des essais de percussion latérale; au lieu de diriger le plessimètre perpendiculairement à la tumeur, il l’enfonce audessus de la circonférence supérieure de la hernie, de telle manière que l’axe de l’épaisseur de l’instrument soit parallèle à celui de la paroi antérieure de l’abdomen. Par là il dérobe à la percussion les intestins situés derrière la tumeur, et prouve d’une manière péremptoire que la sonorité, si elle a été obtenue, doit être attribuée seulement à la présence de gaz contenus dans la tumeur.

Celte percussion latérale a été employée, pour la première (bis, en février 1839, sur une hernie susombilicale que présentait une femme couchée au n° 2‘ 2 de la salle Sainte-Geneviève à la Pitié; la sonorité obtenue par cette modification a été parfaite, et pour prévenir le moindre doute, M. Piorry forme, au moyen d’un pli lait dans la paroi antérieure de l’abdomen, une tumeur du volume de la hernie. La percussion pratiquée latéralement sur celle couche de peau, du tissu cellulaire, de muscles, etc. , elc., donne le son mat classique, tan quam percussu femoris ( 1 ).

(1) Note rleM. Hervey, dans la Gazette des médecins praticiens, 20 février 1839.

Quant aux épanchements qui surviennent si souvent à la suite des plaies pénétrantes de l’abdomen, dans lesquelles les intestins éprouvent des solutions de continuité plus ou moins grandes, comment ne reconnaîtrait on pas l’influence heureuse que doit avoir la percussion sur leur diagnostic, si l’on se rappelle ce que nous avons dit des épanchements thoraciques? ÎNous rapporterons d’ailleurs une observation dans laquelle le diagnostic lut aussi exact que possible, sans le secours des signes qui sont propres aux plaies abdominales et qui éclairent déjà, par eux-mêmes , le diagnostic, tels que la connaissance de la longueur à laquelle unearmeblanche, par exemple, a éléintroduite, etc. Nous avons choisi un fait où il sera question d’un épanchement survenu à la suite d’une ulcération spontanée de l’intestin.

Tumeur stercoralc clans le colon tranverse reconnue au moyen du plessimètre. — Vomissements. — Leur cessation après l’ administration d’un purgatif (1).

Delplace, âgée de 21 ans, couturière, est entrée, le 1er juillet 1831, 'a l’ Hôtel-Dieu, salle St-Joscph, n® 58. Bien réglée depuis l’âge de 18 ans, elle se portait bien habituellement. Sa maladie a commencé par du dévoiement , de la lièvre et des vomissements. Les accidents durèrent quinze jours, et

(1) Thèse de M. Kaciborsky, soutenue à Paris, le 2 décembre

ensuite l’estomac sc rétablit. Trois semaines après, les accidents reparurent, les vomissements et le dévoiement recommencèrent et se prolongèrent jusqu’au jour de l’entrée à 1 hôpital. T. a malade assure que les vomissements ont disparu la première lois sons l'influence do la glace. On a eu recours depuis son arrivée à des applications cmollienlcs, à des sangsues, qui ont amené peu de soulagement. — Etat actuel: langue naturelle, rosée; douleur à l’épigastre qui est fort tendu, et sur lequel il est très difficile d’exercer la palpation ; cependant on découvre par ce mode d’exploration, dans le creux de l’estomac , une tumeur dure, résistante, arrondie, bosselée. La percussion trouve de la sonorité à gauche; et, à droite de la tumeur, on trouve, au contraire, dansla région de celle-ci, de la matité qui s’étend jusqu’au foie. Les parois abdominales sont complètement sonores; point de matières dures. La malade a vomi encore hier des matières verdâtres très amères; une seule selle; soixante-quinze pulsations; respiration facile; (toutes les demi-heures un fragment de glace; cataplasme sur le ventre ; lavement avec laudanum ; une panade.) Le 8, la glace employée a arrêté le vomissement, tandis que la limonade et les autres tisanes le déterminent. On trouve encore la tumeur décrite plus haut. Dans l’intention de s’assurer si ce ne sont pas les matières stercorales contenues dans le colon transverse qui forme la tumeur, on administre à la malade un lavement purgatif. Elle

rend une assez grande quantilé de matières dures et moulées. Les jours suivants, les lavements émolients déterminent de nouvelles selles liquides. Le vomissement cesse complètement ; l’appétit revient; on ne sent plus aucune tumeur à l’épigastre. La malade reste encore quelques jours à l’hôpital ; le dévoiement continue, parce qu’il y a des tubercules dans les intestins; mais le vomissement ne revient plus .

Engouement des gros intestins par les matières fécales, découvert, au moyen du plessimètre. — Mouvement fébrile. — Lavements purgatifs. — Disparition de la fièvre.

Richard , passementière, âgée de 52 ans, ayant eu sept enfants, entra le 10 octobre 1834 à l’Jiôpital de la Charité, salle Sle-Madeleine, n° 3, pour une constipation dont elle était souvent atteinte, et qui donnait lieu de temps à autre à des indispositions assez fortes pour l’obliger à s’aliter. Ces indispositions étaient principalement caractérisées par de la céphalalgie sus-orbitaire, de la chaleur dans tout le corps, de la soif et de l’inappétence. Quoiqu’elle n’eut pas poussé de selles depuis huit jours, lorsqu’on l’examina pour la première fois, son ventre était indolent. Mais la percussion plessimétrique qui donna le son timpanique vers la région ombilicale, dans les intestins grêles, fournit un son mât depuis le cæcum inclusivement jusque

vers la courbure gauche du colon. Celte matité disparaissait dans le trajet du colon descendant, pour se faire entendre de nouveau dans la région iliaque gauche, correspondant à l’S iliaque. La malade ayant éprouvé des nausées, il lui fut donné deux lavements huileux, et deux bouillons aux herbes. Deux selles liquides, copieuses, furent rendues; la céphalalgie diminua, la langue, qui était auparavant sèche, hérissée de papilles blanches, s’humecta et se nettoya; l’appclil se fil sentir, et la chaleur tomba, d’une manière notable. Aussi le 12, la percussion indiquait-elle dans la région susdite moins de résistance au doigt, quoique la matité fut la môme. De nouveaux lavements huileux ayant procuré une nouvelle selle abondante, la matité avait presque disparu le 13. Elle était complètement nulle le 14, jour où la malade prit un bain et encore un lavement. Le 15, une selle composée de peu de matières solides fut rendue et la femme Richard sortit le 16 dans un très bon état, son ventre étant souple, tondis qu’il était rénitent, à son entrée dans l’hospice.

Présence des fèces dans les intestins, démontrée par la percussion plessimétrique. — Progression des matières déterminée par des pressions exercées sur V abdomen.

Un étudiant en droit fut atteint, dans les derniers jours du mois de juin (1835), d’une entérite tiphoïde, pour laquelle M. Piorry donna

des soins, conjointement avec M. Barthélemy, élève fort studieux. Les détails de ce cas seraient ici déplacés. Le malade guérit. Le i'r juillet M. Piorry constata par la percussion que l’S iliaque du colon était très sonore; mais que le cæcum donnait lieu à une matité marquée, et sans résistance au doigt. Il pensa dès alors à faire cheminer par des pressions les fèces dans toute l’étendue du gros intestin, et à aider cette progression par la position du corps. Le malade fut donc placé sur le côté gauche du lit, cl des [tressions assez fortes furent faites pendant quelques secondes suivant la direction ascendante, puis transversale du colon. La main qui exécutait ces pressions sentit un gargouillement assez remarquable. Bientôt la percussion plessimétrique trouva que le cæcum était devenu sonore, que I S iliaque donnait lieu à de la matité. On lit des frictions sur l’intestin grêle; le cæcum donna alors par la percussion le bruit humorique , et un peu de matité qui se dissipèrent à la suite de pressions nouvelles, tandis que la matité de l’S iliaque augmentait. Quelques moments après, des selles survinrent, et l’S iliaque redevint sonore. Les jours suivants, M. Barthélemy renouvela à plusieurs reprises ces tentatives, et les elïels furent les mêmes. ( Bulletin clinique , tome 1er, p. 101.)

Stase des matières stercorales. — Rétrécissement du rectum.]

— Guérison.

« Le 28 novembre 1834 fut pincée, au n1 60 de la salle Saint Joseph de l’ Ilotel - L)ieu , une femme robuste, pléthorique, âgée de 39 ans, chez laquelle les régies se dérangeaient depuis deux ans. Elle avait fréquemment un écoulement blanchâtre par la vulve; depuis longtemps des hémorrhagies externes la tourmentaient. Trois mois avant son entrée à l’hôpital, elle avait éprouvé, vers l’ombilic, des douleurs \ives, suivies d’un écoulement de sang par les selles; ses douleurs étaient revenues fréquemment sans cause connue. Les questions les plus nombreuses et l’examen le plus attentif des organes ne faisaient trouver autre chose qu’une légère ulcération du col utérin. Mais la percussion du bas-ventre démontra que l’S iliaque du colon et le cæcum contenaient des matières accumulées, ce qui conduisait à regarder, comme très probable, une maladie du rectum, qu’on se décida à toucher. Alors, à quatre pouces de profondeur, on trouva un rétrécissement dans lequel on put à peine faire admettre un si i Ici boulonné ; une sonde très fine de gomme élastique, puis une mèche un peu plus volumineuse, y lurent introduites. Le jour suivant, on plaça au centre de la mèche et à son sommet un fragment d’éponge préparée,

qu’on fit pénétrer Je cette manière dans l’orifice. Celui-ci se dilata de telle sorte, qu’il permit bientôt l’introduction du doigt indicateur; et les jours suivants une mèche très volumineuse fut introduite. Le rétrécissement, ayant alors peu d’épaisseur, ressemblait assez bien à une cloison perforée au centre, cloison qu’on se proposa d’inciser avec des ciseaux courbés vers la pointe : l’amélioration fut si complète et si prompte qu’on y renonça ; il en fut ainsi de la compression du rectum qu’on voulait faire par le vagin, et qui fut inutile. Aussitôt après l’application des premières mèches, la malade rendit une énorme quantité de matières; depuis, elle n’éprouva plus de coliques. On cautérisa le col utérin avec du nitrate acide de mercure, et la lésion qui y existait paraissait guérie lors de la sortie de la malade, dans le mois de janvier. Le loucher ne trouvait presque aucune trace de la maladie de l’intestin. »

Ce fait est d’un haut intérêt pratique, ainsi que le dit le professeur Piorry, qui l'a consigné dans le Bulletin clinique (tome 1er, p. 8). Il fait voir toute l’importance qu’il y a à étudier l’état organique de toutes les parties citez un malade donné; et nous regrettons vivement que les moyens thérapeutiques, qui ont si bien réussi chez le sujet de celle observation, n’aient pas été mis en usage, par les médecins qui l’ont primitivement soigné, chez un malade qui a été l’objet d’une leçon clinique de l’un de nos honorables compétiteurs, et

qui présentait un semblable rétrécissement du rectum. Cette observation ayant été publiée avec l’assentiment de l’opérateur, nous pouvons nous permettre de la reproduire, dans l’intérêt de la science.

Rétrécissement valvulaire du rectum situé à sept ou huit centimètres au dessus de l’anus , datant de dix mois, survenu chez un homme âgé de 28 ans, observation recueillie dans le service de M. Breschet , par M. Demaruuay, interne des hôpitaux.

« Le 20 avril dernier, Victor Pion, âgé (le 28 ans, cultivateur aux environs de Paris, se présenta à la consultation de M. Breschet et fut immédiatement reçu et placé salle Saint-Côme, 25. Cet homme , quoique jeune, paraît assez âgé, tant sa phisionomie est altérée parles douleurs qu’il dit avoir éprouvées; marié depuis sept ans, il a toujours eu une bonne santé jusqu’en 4859. Ses parents ne paraissent point avoir éprouvé de maladies graves. Pion dit ne s’êlre jamais livré à aucun excès. Ses digestions se sont toujours bien faites, et jusqu’à l’âge de2Gans, il n’avait éprouvé aucun trouble du côté du tube digestif. Ses défécations étaient normales; mais, il y a deux ans, il ressentit quelques coliques d’abord légères et ne revenant qu’a une époque plus ou moins éloignée, et surtout lorsqu’il mangeait des fruits ou des légumes. Malgré ces douleurs, Pion continuait ses rudes travaux ; seulement quand

le mal se faisait sentir, il gardait le repos une demijournée ou une journée, et tout rentrait dans l’ordre. Au bout de quelques mois, les coliques augmentèrent; elles lurent plus douloureuses et plus longues; elles s’accompagnaient de vomissements. Le ventre était tendu et douloureux. Cet état de souffrance était un peu calmé par l’usage des bains, des cataplasmes et des lavements. Néanmoins les selles n’étaient pas plus abondantes ni plus fréquentes qu’auxjours de la meilleure santé; l’appétit cl les fonctions digestives n’étaient point profondément troublés. H y a dix mois, aux désordres que nous venons de mentionner s’en joignirent d’autres plus graves encore. Pion s’aperçut que scs défécations étaient plus rares et plus pénibles, les matières étaient rendues sous forme de châtaigne; leur sortie était accompagnée de violents efforts et de douleurs. A dater de celte époque, celle gène dans la défécation alla toujours en augmentant , la maigreur survint peu à peu , l’appétit diminua. Le ventre, qui n’acquérait du développement qu’au moment des coliques, resta définitivement dur, ballonné. Celle constipation fut combattue par des lavements et des purgatifs qui amenèrent souvent des débâcles à la suite desquelles le malade se trouvait infiniment mieux. Cependant, la maladie nouvelle ne lit qu’augmenter : les coliques ja us passagères devinrent presque continuelles ; les selles n’avaient plus lieu que tous les huit ou dix jours; au mois de janvier dernier, elles ne furent rendues qu’après

dix-huit jours d’efforts, et cependant ce malheureux malade se présentait souvent jusqu’à douze et quinze fois dans les vingt-quatre heures. Alors il rendait souvent des gaz qui le soulageaient un peu et une matière blanche mêlée d’un peu de matière fécale.

» Jusqu’au mois de mars dernier, Pion avait souffert sans faire aucun traitement suivi; à celte époque il vint consulter au bureau central et fut immédiatement placé à l’Hôtel Dieu annexe, où les soins qu’il reçut n’apportèrent que peu de changement à son état. Il quitta cet hôpital après un mois de séjour et vint demander à entrer à l’ Hôtel -Dieu le 20 avril dernier. Au moment de son entrée, le malade se trouvait dans l’état suivant : son corps et ses membres sont amaigris; sa figure exprime la douleur, ses yeux sont ternes et ses joues creuses, il se tient presque assis dans son lit , le décubilus augmente la douleur. Le ventre est dur, ballonné, la pression est douloureuse ; on ne sent point distinctement de matières fécales; la percussion fait reconnaître des gaz. J^a langue est un peu rouge à la pointe, inappétence, soif modérée, borborygmes et douleurs d’entrailles continuelles, efforts pénibles et impuissants de défécation, malaise et pesanteurs dans le rectum ; émission assez fréquente d’urines. Si l’on introduit le doigt par Panus, on sent, à 3 centimètres de cette ouverture et à droite, une tumeur grosse comme un œuf de poule et présentant une grande résistance; cette tumeur semblait

pousser le rectum à gauche. Si le doigt la contournait, en suivant toujours le trajet du rectum, on découvrait, à sept ou huit centimètres de l’anus, un rétrécissement circulaire, comme fibreux, présentant une assez grande résistance, laissant pénétrer l’extrémité du doigt au moyen de l’élasticité dont il était doué. Lorsque l’extrémité du doigt avait pénétré dans cel anneau , on sentait les matières fécales dures et réunies en une masse compacte. Si de plus on examinait avec attention, on découvrait facilement que la tumeur mentionnée plus haut était formée par une dépression latérale de l’intestin contenant des matières fécales. Une sonde introduite dans la vessie se trouvait repoussée légèrement à gauche. La prostate ne nous a présenté rien de notable. Le malade ne souffrait nulle part ailleurs. Sa peau était sèche et chaude, le pouls petit, fréquent et dépressible. Le diagnostic suivant fut porté par nous et confirmé par MM. Breschet , Bérard jeune et IL camier : rétrécissement valvulaire et fibreux de la partie supérieure du rectum. Le même jour de son entrée, ce malade avait été choisi pour être le sujet d’une leçon clinique. Le lendemain 21 et le 22 au matin, le malade n’était pas plus mal que le jour de son entrée. M. Breschet jugea 'a propos de laisser reposer le malade et tenta de provoquer la sortie des fèces; il prescrivit à cet effets des bains , des cataplasmes et des lavements purgatifs. Dans la nuit du 22 au 23 , le malade vomit des matières fécales en assez grande quantité.

» Le 23, à la visite, l’état général du malade ne permettait aucun retard. Le ventre était plus tendu et plus douloureux; la lace était grippée, le pouls à 120 pulsations et petit. M. ltécamier fut alors prié de voir le malade, qui fut de nouveau examiné par MM. Breschet , Récamier et Després, en présence de plusieurs internes de l’ Hôtel-Dieu . Il fut alors décidé que M. Breschet ferait une légère incision à la v u 1 vu le qui formait le rétrécissement.

*> L’opération fut faite de la manière suivante : M. Breschet introduisit l’index de la main gauche dans le rectum jusque dans l’anneau valvulaire luimême, puis il glissa sur la face antérieure de ce doigt un bistouri herniaire et fit une légère incision, qui permettait néanmoins de franchir le rétrécissement et de sentir les matières fécales accumulées au-dessus , ainsi que la poche formée par l’élargissement de l’intestin. Celte incision , que nous pûmes constater , était située en arrière et à gauche. A l’aide de cette opération , on fit sortir quelques matières; des lavements nombreux ainsi que deux gouttes d’huile de croton furent donnés par un des internes du service. Disons de plus qu’on avait essayé, après l’incision, de faire sortir les excréments avec la curette, mais que la consistance de ces derniers avait rendu cette opération inutile et fatigante. Un bain, des cataplasmes sur le ventre et un peu de bouillon furent prescrits.

» Dans l’après-midi, il survint un petit écoulement de sang par l’anus; à quatre heures du soir, le ma-

ladc était dans 1»; même étal que le malin, il n’avait encore rien rendu. Dans la nuit du 23, le malade vomit encore des matières fécales, et le malindu 24 il eut une débâcle; il remplit deux bassines de matières liquides et mêlées à d’autres, dures et grosses comme des noix; à la suite de celte débâcle, Pion mourut vers sept heures.

v Autopsie quarante- huit heures après la mort. Elle fut faite en présence de MM. Breschet, Bérard , Amussat, Vidal de Cassis, Thierry, Debrou et Demaux. Le péritoine ne conlenaitqu’une faible quantité de sérosité roussâtre (1). Cette membrane paraissait assez vivement enflammée; quelques anses intestinales étaient réunies au moyen de faussses membranes très ténues. Le grand épiploon présentait de plus une altération ancienne 11 était revenu sur lui-même et comme accolé à la grande courbure de l’estomac; son épaisseur était de plusieurs centimètres dans certaines parties; la section présentait une coloration blanchâtre dans un point et brunâtre dans d’autres; dans l’épaisseur du mésentère seulement, on voyait de petits points blancs fort nombreux, gros comme des pois, et qui ont paru à plusieurs personnes, de nature tuberculeuse. L’intestin grêle était vivement injecté et rempli de matières fécales liquides mêlées à des gaz. Les parties ascendante et transverse du colon étaient également développées et remplies des mêmes matières:

(1) Il en existait une faible quantité un peu trouble dans le petit bassin.

quant à la partie descendante de cet organe, elle était dans son état normal. Pour ce qui est du volume seulement, la partie inférieure de l’S iliaque était développée et remplissait une partie du petit bassin. Le gros intestin occupait sa place habituelle. Si, les parties étant encore en place, on introduisait le doigt dans le rectum, on franchissait le rétrécissement qui était loin alors de présenter la résistance qu’il olïrait pendant la vie. Après avoir scié le bassin en avant , comme l’on soupçonnait une petite perforation à la partie supérieure du rectum , on introduisit une sonde de femme qui pénétra dans le péritoine. On fendit alors le rectum, on mita nu la partie malade, et l’on vit bien que l’incision faite par M. Breschel se trouvait en arrière un peu à gauche, et qu’elle ne comprenait que la membrane muqueuse, tandis que la perforation se trouvait à un centimètre au-dessus de la partie opérée et plus en arrière, en un mot, en dehors de la partie du bistouri herniaire. Il existait de plus quelques ulcérations sur la membrane de l'S iliaque; une partie de celte membrane était fongueuse et se présentait à l’orifice de la valvule; elle était du volume d’une cerise.

» Le gros intestin étant revenu sur lui-même, la poche que nous avons mentionnée plus haut , qui formait tumeur avant la mort du malade, n’existait plus.

»Le siège du rélrécissementest bienceluiquenous avons indiqué. La membrane muqueuse, en ce point,

formait un repli d’une ligne environ. Après avoir disséqué celle membrane, nous trouvâmes un cercle de fibres musculaires assez épais en arrière, et latéralement les fibres musculaires étaient très apparentes; mais, en avant, ces fibres semblaient converties en un tissu fibreux assez dense et inextensible. La prostate était également dégénérée en une espèce do squirrhe, présentant des fibres blanches irrégulièrement placées : son volume n’était point augmenté. Disons , en terminant , que la partie musculaire du gros intestin était plus épaisse, et que les fibres circulaires et longitudinales étaient très apparentes.

»Un mot maintenant sur celte observation. Deux choses fixeront surtout notre attention. Je veux parler de la perforation et du rétrécissement. Et d’abord, à quelle époque remonte celte perforation ? Les soins avec lesquels a été faite celte autopsie ne permettent point de penser qu’elle ait été le résultat de traction ou d’autres violences. Si donc elle est antérieure à la mort du malade, elle ne peut dépendre que de l’action du bistouri ou d’un travail organique. La première supposition n’est point admissible : les personnes qui étaient présentes à l’opération ont vu avec quelles précautions M. Breschet avait agi. Notons de plus que ce chirurgien se servit d’un bistouri herniaire recourbé et boutonné, dont le tranchant n’avait que quelques lignes ; et ce qui vient surtout à l’appui de cette opinion, c’est que la perforation se trouvait supérieure à l’incision et

plus en arrière. Nous pensons donc, d’après ces raisons, que celle perforation a été le résultat d’un travail organique, et qu’elle s'est faite au moment de la mort. Ce qui milite en faveur de cette manière de voir, c’est que nous avons rencontré des ulcérations dans la partie inférieure de l’S iliaque du colon. Enfin, si cette perforation eût été le fait de l’opération , le péritoine eut été rempli par les lavements qui ont été donnés ensi grande quantité, et, au moment de la débâcle, les fcces n’eussent point manqué de pénétrer dans l’abdomen. Peutêtre les anses intestinales qui remplissaient le petit bassin avaient-elles formé un obstacle suffisant au moyen de brides délicates qui auraient été rompues en ôtant la masse intestinale du petit bassin.

»Le rétrécissement, qui fait l’objet de cette observation, avait été regardé pendant la vie comme de nature fibreuse , et cependant, à l'autopsie, on ne trouve que dans une partie ce qui paraissait si évident pendant la vie. Peut-être pourrait-on expliquer ce rétrécissement causé en grande partie par l’hiperlrophic des fibres circulaires, en se rappelant les antécédents du malade. Depuis deux mois ce malheureux était affecté d’un travail morbide qui se passait dans la cavité abdominale : il n’est point impossible d’admettre que, sous l’influence de ce travail, les fibres musculaires de l’intestin aient acquis un plus grand développement , et surtout dans cette partie de l’intestin correspondant à la partie supérieure du rectum où, suivant l’opinion

d’O Beirne sur la défécation , il devrait se trouver une espèce de sphincter. Cette partie, dis-je, ayant acquis une certaine résislance et une certaine contractilité de tissu, devait tout naturellement, au moyen d’un retrait sur elle - même , s’opposer d’abord légèrement, et plus tard d’une manière presque complète, à l’issue des matières. Dôslors, dilatation de l’intestin circulairement et surtout latéralement, et, en définitive, tension mécanique de la valvule et resserrement organique causés par l’irritation continuelle des matières. Dès lors on conçoit la sensation d’une résislance fibreuse lorsque le doigt venait donner une nouvelle tension à la valvule en cherchant à la franchir. Toutefois, ce n’est là qu’une hipothèse; il n’est point impossible que certains rétrécissements, regardés comme fibreux, dépendent d’un développement anormal des fibres charnues : le traitement, dans ce cas, pourrait être fait à l’aide de dilatations soutenues. M. Thierry pense que tout rétrécissement organique du gros intestin se fait toujours au niveau d’un anneau de fibres circulaires de cet organe. Cette manière de voir, j’ai pensé devoir la consigner en même temps que je cherchais à expliquer le fait que j’analise.

» En présence de cette affection que nous avons rapportée avec détail, quelle devait être la conduite du chirurgien ? Notons que, le ‘23 au matin , les indications d’agir étaient pressantes , et que les moyens les plus prompts devaient

être employés si on voulait soulager le malade.

» Parmi les moyens que l’on pouvait employer se présentaient l’anus artificiel , la dilatation et l’incision. Le premier de ces moyens ne devait point être employé dans ce cas, ce rétrécissement n’étant point delà nature de ceux pour lesquels M. Amussat a proposé l’opération dont il s’agit. La dilatation demandait un certain laps de temps pour produire un résultat avantageux, et l’indication était d’agir tout de suite ; aussi M. Breschet se décida-t-il à Faire la petite incision que nous avons décrite , comme étant la chose la plus propre à donner cours aux fèces accumulées dans les intestins : c’était d’ailleurs l’avis de toutes les personnes qui se trouvaient présentes à l’opération, et de M. Piécamier en particulier qui avait pris un intérêt si vif à ce malade.

» En publiant cette observation, nous remplissons un devoir; nous rétablissons les faits tels qu’ils se sont passés, et nous faisons connaître une observation qui , peut-être , ne sera point considérée comme dépourvue d’intérêt. Nous n’avons pu examiner les organes contenus dans la cavité thoracique pour des raisons particulières. »

(U Expérience, 5 mai 1842.)

OEdèmc du membre inférieur gauche déterminé par une tumeur stcrcorale comprimant la reine hipogastrique ou iliaque gauche. — On reconnaît la tumeur au mogen de la percussion médiale. — Disparition de l’œdème après l’expulsion de la tumeur par les purgatifs.

Fremy , âgé de vingt-sept ans, tailleur, ayant contracté la gale, entra à l’hôpital Saint-Louis en décembre 1834, et pendant son séjour dans cet hôpital son pied gauche s’œdémasia; ce qui n’era* pécha pas le malade d’ôtre renvoyé , sa gale étant guérie. Le gonflement du membre augmentant, Fremy entra le 7 janvier à l’hôpital de la Charité , salle Saint-Michel. Scrupuleusement examiné, sa constitution parut bonne; son cœur, ses poumons furent trouvés à l’état naturel; le ventre était indolent; mais, à la percussion, tout le côié gauche du bas- ventre, presque jusqu’au niveau de l’ombilic, donne un son complètement mat; la môme région , du côté opposé , donne un son clair ; le pied, la jambe, le genou et le tiers inférieur de la cuisse gauche sont notablement œdémasiés : rien de semblable du côté droit , et le malade n’a pas de lièvre. 11 dit aller assez bien à la garde-robe , et on ne lui prescrit qu’une décoction de chiendent. Le 9 janvier, même état, mêmes signes fournis par la percussion du ventre, qui est dur et résistant. Le 1 1 , la conviction étant acquise, qu’aucune des veines

du membre inférieur gauche n’est ni dure, ni tendue, ni douloureuse , et les garde-robes étant peu abondantes, malgré les renseignements antérieurs du malade, l’œdème fut rapporté à la pression que pouvait exercer sur la veine hipogaslrique ou le commencement de l’iliaque un amas do matières fécales, dures, accumulées dans un ou plusieurs points de l’intestin. Une bouteille d’eau magnésienne fut administrée sur-le-champ et bue tout entière, à de courts intervalles. Le malade alla plus de douze fois à la selle, et très-abondamment. Le lendemain, 12, l’œdème était complètement dissipé; il n’en restait plus de trace le 14. Alors, percutant de nouveau la région qui avait olfèrt une si complète matité, on la trouva sonore et souple. Le 15, le malade mangeait avec appétit, allait facilement à la selle. Le 16, il quitta l’hôpital. 11 s’est représenté un mois après; il était très bien portant. {Archives générales de médecine , 1834.)

Tumeur stercorale silure dans le flanc droit prise pour une néphrite calculeuse, puis pour un abcès.

Lanvin, menuisier, âgé de vingt-cinq ans, d’un tempérament sanguin , éprouva , le 24 juillet 1828 , une douleur très vive dans le flanc droit , se propageant le long de l’urétère jusqu’à la vessie, avec rétraction douloureuse du testicule correspondant, soif modérée, urine rouge, et pourtant peu de lièvre. Une application de vingt-cinq sangsues

sur la partie douloureuse , de l’eau de chiendent gommée et l’abstinence de tout aliment ne diminuèrent point la douleur, n’empêchèrent pas la soif et la chaleur d’augmenter, ni le pouls de devenir très fréquent et développé. Une nouvelle application de sangsues fut faite et le malade resta à la diète, ne faisant usage que de son eau de chiendent. Malgré cela, il se manifesta, le soir, du ténesme au col de la vessie , avec douleur et impossibilité d’uriner, tuméfaction sus-pubienne. Un bain général et une potion calmante firent disparaître ces derniers simplômes, et la douleur rénale diminua sensiblement. Lanvin n’étant pas allé à la selle depuis quatre ou cinq jours avant l’invasion de sa maladie, les voies digestives ne présentant d’ailleurs aucun point d’inflammation , le docteur Ducos , qui a relaté celte observation dans le Journal général de médecine, tome 408, prescrivit, le 26, trente grammes d’huile de ricin et autant d’un sirop, à prendre en deux fois. Ce laxatif fut rejeté par le vomissement : dès ce moment parut une irritation gastrique qui fut bientôt suivie de délire, mais qui fut aussitôt calmée par des moyens appropriés. Le 28, la douleur du flanc persistant toujours avec la même intensité, le docteur Ducos y aperçut, pour la première fois, de la tuméfaction, le ventre étant souple dans le reste de son étendue. Il prescrivit un lavement purgatif, à prendre en deux fois, qui provoqua plusieurs selles et par suite un dévoiement. Le 29, le docteur Lacloche ayant été appelé en consu ltalion

s’accorda avec son confrère pour penser que la tumeur, sensiblement augmentée d’ailleurs depuis la veille, présageait un abcès qu’on parviendrait peutêtre à résoudre au moyen d’évacuations sanguines, de cataplasmes, de fomentations émollientes cl de bains. En conséquence, trois applications de trente sangsues chacune furent faites depuis ce moment jusqu’au 3 août ; une saignée de cinq cents grammes au bras fut en outre pratiquée, et les bains, ainsi que les lavements et les cataplasmes émollients, furent constamment mis en usage : malgré cela, la tumeur avait continué à faire des progrès et à être douloureuse.

Le docteur Dardonville, qui fut alors appelé, ayant confirmé le diagnostic de ses deux confrères, c’està-dire ayant cru à l’existence d’un abcès , fit appliquer un cataplasme maturalif sur la douleur, en continuant les bains, la boisson et les lavements émollients. La tumeur avait alors un diamètre vertical de cinq pouces et un diamètre transversal de trois ; elle était donc ovalaire; son centre correspondailà l’endroit où l’on plongele trois-quartsdans l’hidropisie ascite : les médecins purent même y reconnaître un peu de fluctuation le G, et ils crurent indispensable d’y pratiquer une ouverture. Toutefois, avant d’y procéder, le docteur Dardonville proposa d’administrer un laxatif pour s’assurer si le canal intestinal serait parfaitement libre dans toute son étendue et si le liquide purulent y aurait un libre cours, dans le cas où l’abcès vien-

(Irait aboutir dans l’intestin. A. peine le malade eut il pris trente-deux grammes d’huile récente de ricin , mêlés à seize grammes de sirop de guimauve et à huit grammes de celui de diacode, qu’il eut des évacuations alvines extrêmement abondantes, dures et d’une apparence argileuse. Le lendemain , la tumeur avait presque totalement disparu ; la douleur était nulle: en un mot, le malade se trouva guéri, à la faiblesse près. Il demanda à manger, on lui accorda quelques aliments légers. Le 8, il n’existait plus aucune trace de l’abcès présumé; l’appétit se prononçait davantage; le malade continua à bien aller. Le 15, il partit pour la campagne, et un mois après il reprit ses travaux accoutumés.

Péritonite survenue à la suite d'une perforation intestinale spontanée. — Évacuation de l'épanchement faite cinq fois, grâce au diagnostic plessimètrique. — Le malade survit un mois.

Forfert , âgé de 20 ans, entra à 1 Hôtel-Dieu, le 47 avril , dans la salle Saint-Landry , présentant entre autres simptômes les suivants : douleur légère, ayant son siège au-dessous du niveau du bord intérieur du foie, tuméfaction du ventre; l’ombilic fait une saillie de quatre pouces au moins au-dessus d’une ligne qui, de l’appendice sternale, serait portéeau pubis; l’abdomen présente 90 centimètres de circonférence, la fluctuation y est obscure, on trouve de la matité à la partie dé-

clive et une sonorité anormale en haut; la matité et la sonorité se déplacent lorsqu’on change le malade de position. Une ligne de niveau sépare le lieu où le sang est mal de celui où la sonorité est obtenue; au-dessus de celle ligne et sur la région ordinairement occupée par le cæcum on trouve, dans l’étendue de trois pouces, une matité remarquable, sans résistance au doigt. Le foie, qui présente sept pouces et demi de haut en bas, remonte très haut dans la poitrine. La rate a trois pouces et demi. Le cœur est tellement refoulé, qu’il n’est distant du bord intérieur de la clavicule que de deux pouces. Il est volumineux, mais la plus grande partie de son volume dépend des cavités droites, dilatées. La respiration est très gênée et très courte, elle ne se fait que par les côtes qui correspondent aux points où la percussion indique les poumons.

Le diagnostic porté par M. Piorry, qui, en 1836, consigna celleobservalion dans le Bulletin clinique , t. 2, p. 33, fut le suivant : « Entérite tiphohémi- » que; hidro-péritonite; il est probable que celle-ci » est le résultat d’une perforation intestinale, hiper- *> hépatolhrophie. Il y a lieu de craindre que le re- » foulement des viscères de bas en haut produise » l’anhématosie, et d’autant plus (|ue des liquides » sont déjà accumulés dans les bronches. »

Cette dernière considération détermina M. Piorryà tenter la ponction. La percussion servit à déterminer les espaces où le liquide se trouvait accumulé. On déprima profondément le point de t’ab-

domen correspondant au lieu d’élection à gauche, on trouva que le son de l’intestin n’existait qu’à une profondeur de plusieurs pouces, et qu’en conséquence il n’y avait pas d’intestin adhérent ni d’inconvénient à plonger un trois-quarts sur ce point. L’interne, M. Dariste, fit cette opération sous les yeux du médecin en chef ; et, à l’instant, il sortit par la canule de l’instrument quelques gouttes d’une'sérosité trouble; à l’aide d’une sonde de gomme élastique poussée profondément dans l’abomen.par l’ouverture de la canule du trois-quarts, et dont on recourba l’extrémité inférieure à la manière d’un siphon, on obtint ainsi à force de patience trois pintes d’une sérosité d’odeur infecte, et qui, traitée par l’acide nitrique, présenta une quantité énorme d’albumine.

La matité qu’on avait observée dans la région cœcale ne diminua qu’avec beaucoup de lenteur, et ne se dissipa pas complètement ; le niveau baissa ; la sonorité occupa un espace beaucoup plus grand dans l’abdomen ; le volume du ventre diminua considérablement ; le foie, le cœur s’abaissèrent , et la respiration se fit beaucoup mieux. Aussitôt que l’odeur infecte dont il a été question, et qui rappelait en partie celle des fèces et en partie celle du ga? hidro-sulfurique, aussitôt, disons nous, que celle odeur se fit sentir, M. Piorry n’hésita pas à annoncer qu’il y avait eu à coup sur une perforation intestinale, qui datait du moment où le ventre avait augmenté de volume, et que cette

perforation devait avoir eu lieu vers l’intestin grêle, au voisinage du cæcum, et près aussi du point où la matité avait été signalée.

Sans suivre plus loin les détails de celle observation, dont le sujet opéré pour la première fois, le 18 avril, ne mourut que le 14 mai , disons que la nécropsie présenta les particularités suivantes : La cavité péritonéale était remplie par un liquide trouble, verdâtre et jaunâtre, d’une odeur infecte semblable à celle des matières fécales, il y en avait à peu près trois ou quatre litres; il n’existait aucune adhérence entre les intestins et les parois abdominales, pas même vers le point où les ponctions avaient été faites, et cet endroit n’offrait absolument rien de remarquable.

Toute la surface interne du péritoine, sur les parois comme sur les viscères, présentait une couche épaisse de pseudo- membranes d’un aspect très inégal, rugueux, bosselé et remarquable par l’existence de dépressions arrondies, alvéolaires, de trois à quatre lignes de diamètre ; leur aspect avait beaucoup d’analogie avec les points de la surface interne des oreillettes, où se trouvent des faisceaux charnus.

La présence de ces fausses membranes épaississait considérablement le péritoine. On pouvait en séparer cinq couches avant d’arriver à la membrane séreuse; celle-ci offrait alors une épaisseur naturelle et une couleur légèrement opaline.

Les fausses membranes étaient recouvertes par une couche molle et jaunâtre, et avaient une colo-

ration mêlée de gris, de jaune, de blanc et de rouge violacé.

On y trouvait aussi de petits corps blanchâtres, arrondis, ressemblant assez aux granulations que l’on a trouvées plusieurs fois dans le sang des pneumonites arrivées à la période de suppuration.

Vers le foie, et sur le péritoine, on trouvait une matière tuberculeuse, friable et grisâtre. Entre ce viscère et l’estomac existaient des granulations grisâtres, tout à fait tuberculeuses , friables , ressemblant assez par leur nombre et leur disposition respective aux pustules varioleuses. Du reste, au-* cune trace de phlegmasie n’exislait sur ce point.

Les intestins étaient, surtout vers la région cœcale , réunis en une masse épaisse, formée par les adhérences nombreuses et par les membranes accidentelles, existant entre les lames péritonéales. On ne savait comment séparer i intestin de la membrane séreuse. M. Dariste employa un procédéqu’il avait vu mettre en pratique par M. Nonat, et qu’on dit être dû à M. Ménière : on détacha sur un point la membrane séreuse de la musculeuse, et, exerçant alors des tractions ménagées sur le bout de l’intestin mis à nu, on parvint à dégager en entier celui-ci de la membrane séreuse. 11 aurait été très difficile , si l’on ne s’y fût pas pris ainsi , de reconnaître, au milieu du désordre qui existait, le siège de la perforation annoncée.

Le gros intestin , examiné de sa partie inférieure vers le cæcum, présenta, dans toute son étendue,

des follicules de Brunner , très développés , qui avaient la forme de plaques rouges offrant un point noir à leur centre. Vers la partie supérieure de cet intestin, on trouva de petites ulcérations qui laissaient la membrane musculeuse à nu.

Quelques plaques de Peyer, à peine développées, avaient une légère teinte grisâtre.

Vers le cæcum, immédiatement au-dessous, et dans le commencement du colon, existait un plaque tuméfiée, rouge , très épaisse , et là se rencontrait une large ouverture pouvant permettre l’entrée du petit doigt. Son limbe était violacé, boursouflé, arrondi, et ne pouvait en rien être confondu avec une déchirure que les tractions auraient causée. Tout autour delà perforation, la membrane muqueuse était épaissie, rugueuse et inégale; la plaque , vue à l’extérieur, et après avoir enlevé la membrane séreuse, présentait une couleur violacée. La valvule iléo-cœcale offrait de la rougeur.

Un peu au-dessous de la valvule, à la fin de l’iléon, on trouvait, au milieu d’une ulcération très évidente, une perforation très petite et arrondie. C’est surtout dans le voisinage de ce point que l’intestin grêle présentait quelques ulcérations superficielles. Enfin , dans le même intestin et dans un endroit un peu plus éloigné, on rencontrait une troisième perforation; mais celle-ci était d’une nature douteuse , et pourrait bien avoir été produite en enlevant l’intestin. Cependant , tout autour, se voyaient en dedans des ulcérations su-

perficielles. Los autres pcrloralions du tubedigestif n’offraient rien qui fût digne d’être noté.

La vessie était remarquable par un ramollissement porté à un tel point, que les parois se laissaient pénétrer par un slilel boutonné abandonné à son propre poids. Les artères, surtout à droite, paraissaient extrêmement dilatées. Les reins n’offraient rien à noter; la vessie contenait de l’urine, et elle n’était pas perforée.

Les poumons présentaient un léger engouement à leur partie postérieure et inférieure. On fesait sortir par les bronches un liquide grisâtre et spumeux , mais en faible quantité. Au sommet du poumon droit, on trouvait une matière concrète, analogue aux tubercules et disposée sous la forme de petits corps, de la grosseur d’une tête d’épingle. Autour de ces corps existait un peu d’engorgement pneumohémique ; il y avait sur ce point un tubercule de la grosseur d’un grain de millet. Autour des bronches on rencontrait de la matière tuberculeuse à l’état de crudité, et du volume d’une noisette.

Le cœur n’offrait aucune altération; il contenait beaucoup de sang à l’état fluide, et à peine quelques caillots.

Tous les autres viscères étaient parfaitement sains.

Quelque intéressante que soit cette observation, sous le rapport de la nature même de la maladie, et de plusieurs autres circonstances relatives au

procédé opératoire, nous nous contenterons de faire observer <pie ce fut la percussion plessimétrique qui démontra jusqu’à quel point le refoulement des viscères avait lieu; ce fut elle qui détermina les rapports des parties , le lieu où le liquide se trouvait, les points où les intestins ne se rencontraient pas, la profondeur à laquelle ils étaient placés, la possibilité d’opérer sans intéresser l’intestin , les variations ultérieures dans la hauteur du niveau.

Foie.

Quoique la plupart des praticiens croient reconnaître à l’aide de la palpation le bord inférieur du foie , d’une manière assez exacte pour éclairer leur diagnostic, le professeur Piorry pense que ce mode d’exploration est insuffisant, 1° parce que les points malades peuvent être au dessus du rebord costal ; 2° parce que dans les cas assez fréquents où la poitrine est étroite et très étendue de haut en bas, le bord inférieur du foie remonte à deux ou trois pouces au dessus dudit rebord ; 3® enfin, parce que, pour apprécier une modification dans les dimensions d’un corps, il faut avoir, de toute nécessité , les moyens de préciser le lieu qu’occupent les différents points limitant ces surfaces. Or, le toucher ne pouvant faire apprécier que le limbe, et quelquefois une petite portion de la face intérieure du foie, il est impossible qu’il per-

mette d’apprécier le volume de ce viscère, dit le professeur Piorry. Il appuie d’ailleurs ses raisonnements par un relevé de trente-huit cas de maladies du foie explorées par l’un des meilleurs observateurs de notre époque et dans lesquelles le volume de l’organe biliaire a été souvent incomplètement reconnu. Aussi établît il en principe, que non-seulement il faut percuter le foie, mais encore il faut pour cela se servir du plessimôlre. A l’aide de cet instrument on reconnaît en effet non-seulement la position du foie, mais encore la forme des bords inférieur et supérieur de cet organe. C’est par la matité qui lui est propre et qui est circonscrite en haut par le son du poumon, en bas par celui des l’estomac et des intestins, que la présence du foie est reconnaissable, ainsique nous l’avons plusieurs fois constaté sur le cadavre.

Il n’est pas douteux pour nous qu’une appréciation aussi exacte de la forme et des dimensions du foie puisse concourir à éclairer le diagnostic des maladies cancéreuses de cet organe et des différentes tumeurs qui se développent assez fréquemment dans son tissu. Quant à l’importance de sa délimitation exacte dans les cas où il est difficile de savoir si un malade est phthisique, ou bien s’il est atteint d’une maladie du foie, le fait suivant suffît pour la faire ressortir.

Abcès du foie, ouvert dans la cavité thoracique. — S'mp -

tomes trompeurs de phthisie, par M- Saint John

Hudson (1).

Un fermier, âgé de 38 ans, grand buveur de cidre, était malade depuis plusieurs mois, mais il ne s’est alité que depuis un mois; il a beaucoup maigri ; sa phisionomie offre plutôt le cachet d une aiîeetion du foie que des poumons ; la conjonctive est jaunâtre et les yeux enfoncés; les joues présentent une teinte hectique particulière; langue humide, mais striée de jaune, au centre; pouls 110, facilement compressible; urine rare et de couleur du porter , déposant un sédiment épais sur les côtés et au fond du vase; la compression, sur la région de la face, produit un peu de douleur; pas d’apparence de plénitude; pas d’apparence de douleur intense; fèces dures et de couleur olive foncée; sueurs nocturnes très abondantes; respiration courte et fréquen le; toux de temps en temps avec expectoration très épaisse et mucosités filantes. En explorant la poitrine par la percussion, on trouve à gauche un son naturel ainsi qu’aux deux tiers supérieurs du côté droit; mais le tiers inférieur de ce côté offre un son très mat. En faisant faire une profonde inspiration, le malade éprouve beaucoup de peine dans cette dernière partie ; le stéthoscope a donné les mêmes résultats. Le malade avait été

(1) Supplémenta ta Gazelle des hôpitaux, 17 mai 1842.

traité comme phthisique jusque-là; M. Hudson a diagnostiqué une plilogose chronique de la portion convexe du foie, qui est en contact avec le diaphragme, prête à passera la suppuration. Pronostic fâcheux.

Une semaine après, le patient expectore une énorme quantité de pus noir mêlé à de la bile; deux jours après, le malade est mort. A l’autopsie, on a constaté l’exactitude du diagnostic; une énorme brèche existait au diaphragme, laquelle communiquait d’une part dans le foyer d’un gros abcès, de l’autre dans la cavité des bronches. On connaît quelques faits pareils à celui-ci, mais ils sont en très petit nombre. Le diagnostic était ici de la plus haute importance, surtout dans le principe de la maladie. 11 est probable que, si une erreur n’eût pas été commise sous ce rapport, il eût été possible de guérir ce malade ou du moins de le mieux traiter en temps opportun. On lit dans un mémoire de M.Bright, publié il y a quelques mois, que quelquefois l’erreur contraire est commise, une maladie de la poitrine étant prise pour une affection du foie au grand préjudice de la thérapeutique. On voit par là l’importance de l’examen analitique par la percussion et i’auscultation.

On s’est fort occupé jusqu’à ce jour de ce qui se passe du côté des organes abdominaux, à l’occasion des plaies de poitrine , cl l’on s’en est à peu près exclusivement rapporté aux données fournies par

les simplômes généraux , tels que les possédaient les médecins qui nous ont précédés; c’est pourquoi la science possède assez peu de faits où soient intervenues l’auscultation et la percussion. En voici un entre autres qui mérite d’être connu; il a fait le sujet d’une leçon clinique de M. Piorry, et a été observé sur un blessé des journées de juillet.

Refoulement du foie de bas en haut à la suite d’une plaie pénétrante de la poitrine.

X la suite de la perforation de la paroi pectorale, l’air pénètre tout à coup dans le côté correspondant de la cavité pleurale , le poumon s’affaisse contre la colonne vertébrale, et la percussion fait trouver une exagération de sonorité et d’élasticité. En même temps, on cesse de percevoir le murmure vésiculaire ; on n’entend pas davantage la respiration bronchique ni des bruits anormaux. Le foie est énormément refoulé de bas en haut ; il s’élève à plus de deux pouces au dessus du mamelon à droite. Le tube digestif occupe une grande partie de l’hipochondre droit, ce qui permet de limiter avec facilité le rebord inférieur de la glande hépatique. En même temps les muscles abdominaux du côté droit sont rétractés; la plaie extérieure se ferme tous les jours un peu , et tous les jours aussi le poumon se dilate; enfin, la cicatrice est complètement formée; le poumon a repris ses conditions premières ; le foie occupe désormais aussi sa position primitive, mais il existe en arrière une

matité qui se déplace et qui est évidemment en rapport avec un épanchement pleurétique. Àu douzième jour, tout va pour le mieux et la respiration se l'ait fort bien, lorsque tout à coup une hémorrhagie abondante se fait par les bronches , et le malade succombe asphixié. L’ouverture du cadavre ne fut malheureusement pas fuite.

U&patite aiguë entée sur une hépatite chronique, terminée

par un abcès. — Ponction. — - Calculs biliaires. —

Guérison.

\. la suite d’un état hémoptoïquequi datait depuis la puberté de madame Ilenriot, en 1818, il était survenu, en 1835, à la région gastro-hépatique une douleur qui ne permettait à la malade de se coucher sur aucun de scs deux cotés, et autres simptômes diagnostiques qui cédèrent aux antiphlogistiques et à un régime approprié; mais la ligure de madame Henriot conserva une teinte ictérique, ses digestions étaient pénibles, la douleur épigastrique n’avait pas complètement disparu. Cinq années s’étaient passées dans des alternatives de souffrance et de bien aise, lorsqu’en 1840, vers le 15 mars, madame Henriot accusa des douleurs gravatives qui commençaient à l’épigastre et se propageaient jusqu’au foie. Elles s’accompagnèrent d’une foule d’autres simptômes , soit nerveux, soit hépatiques et, malgré les soins éclairés du docteur Rousseau, du Muséum, la malade souffrait

ellement, en septembre, que M. Piorry fut appelé en consultation, le G. Nous regrettons de ne pas trouver dans le récit détaillé qu’a fait de cette intéressante observation M. Falout, dans la Lancette (1), les signes à l’aide desquels conclut le consultant ; niais voici les conclusions de la consultation, et c’est ce qu’il nous importe le plus de consigner ici , alin de faire ressortir l’importance de la percussion et de l’auscultation dans les maladies chirurgicales du foie.

« 1° La tumeur sur la nature de laquelle nous sommes appelé à prononcer n’est pas due à un squirrhe, ni à un carcinome de l’organe hépatique, pas plus qu’à une néphrite, à des hidalides, à un engorgement de la vésicule, ni à un abcès du parenchime du foie.

» 2° Au contraire nous pensons que cette tumeur, qui suppurera , est un abcès n’intéressant en rien l’organe biliaire, qui peut avoir pour cause un ou plusieurs calculs existant dans la vésicule ou dans le canal cistique, ce qui nous paraît suffisamment indiqué par les douleurs hépatiques nerveuses que ressent la malade, à certains intervalles. Quoi qu’il en soit , il est, indépendamment de toute hipothèse, évident qu’il existe un abcès; mais qu’il soit le résultat de telle affection morbide ou de telle autre; qu’il soit un mode ou une tendance de l’organisme à vouloir se débarrasser d’un ou de plusieurs corps étrangers, nous laisserons là les

(1) 5 janvier 1841, t. 3 , p. 7.

— | os —

causes, pournous occuper des effets et des moyens thérapeutiques qui leur sont propres. »

En effet , la fluctuation se fit bientôt sentir, et à l’aide d’un trois-quarts on donna issue à un verre et demi de pus. Des calculs biliaires sortirent aussi les jours suivants, et dans le milieu d’octobre, madame Henriot vaque à ses affaires, et la guérison ne s’est pas démentie depuis lors.

Raie.

En outre du volume excessif qu’acquiert quelquefois ce viscère parenchimateux , sur lequel le professeur Piorry a fourni des documents tout à fait neufs, la rate est quelquefois le siège d’abcès volumineux, ainsi que nous l’avons constaté sur un matelot sarde que nous fîmes exhumer par les soins du général Boyer, alors que nous étions chargé du service sanitaire des quarantaines, à Oran. Il est donc bien important de pouvoir apprécier d’une manière exacte le volume et la position de la rate ; et la science est fort redevable, selon nous, au professeur Piorry, d’avoir indiqué le degré de matité qui lui est propre et les précautions à l’aide desquelles on peut la distinguer ordinairement du foie et des reins, organes avec lesquels il est le plus aisé de la confondre. Cependant, comme ce qu’il écrit h l’égard de cet organe est plus médical que chirurgical, nous y renvoyons nos lecteurs (1).

(1) Traité du diagnostic, l. 2, p. 205 et suiv.

Reins.

Le docteur Vidal étant le seul auteur de pathologie chirurgicale qui ait mentionné la percussion dans les cas de tumeur iliaque formée par déplacement d’un rein, et qui ait apprécié la valeur de ce signe diagnostique, pour déterminer la forme et le volume de l’organe déplacé (1), et celui-ci pouvant, comme la rate, être le siège d’abcès qu’il importe quelquefois d’ouvrir, nous croyons devoir appeler l’attention des chirurgiens sur les principales applications pratiques dont est ici susceptible la percussion , et que le professeur Piorry a résumées comme suit :

« 1° On peut juger dans beaucoup de cas, par la plessimélrie, des dimensions des reins; 2# lorsque l’un d’eux est hipertrophié, il est facile de constater la réalité et le degré de l’hipernéphrotrophie. MM.Bally, Rayer et moi nous avons, dans un grand nombre de cas, reconnu l’augmentation de volume du rein par l’étendue et le degré de la matité de cet organe observés d’un côté, tandis que de l’autre côté , l’obscurité du son rénal n’avait lieu que dans l’étendue ordinaire. Celte appréciation des degrés divers de l’hipertrophie du rein est-d’au-

(1) Traité de palhol. exl., t. 5, p. 115.