CHAPITRE IL

DE LA PERCUSSION DIRECTE

La percussion , considérée comme moyen de diagnostic , est une méthode par laquelle une impulsion imprimée à un organe, ou aux parois d’une cavité, produit un son propre à faire juger de l’état matériel de la partie qu’on explore. Elle fournit des signes directs positijs.

Due à Avenbrugger, employée par Stoli, perfectionnée et rendue plus certaine par Corvisart, elle a été pratiquée suivant divers procédés.

La plupart des auteurs recommandent de réunir les doigts pour frapper avec leurs extrémités sur un espace bien circonscrit. Laennec, qui adopte cette' manière de percuter, décrit avec soin le procédé opératoire qui paraît être le plus avantageux. D’autres praticiens frappent le thorax avec le plat de plusieurs doigts réunis. Avenbrugger se servait d’un gant ; et depuis on a cru qu’un petit marteau i ferait obtenir plus de son du thorax. L’auteur de l’Auscultation .médiate avait aussi recours au stéthoscope pour la percussion de la poitrine. •

Généralement, le thorax est percuté à nu; cependant on a donné le conseil de le couvrir d’un vêtement léger, pour éviter le claquement .que la main détermine sur la peau du malade.

On se sert peu de la percussion abdominale. Pour s’en convaincre, il suffit de lire les dix lignes consacrées à la [lercusslon de 1 abdomen dans le

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Dlctloniîciii’C tics Sciences niedicales, et de se i appeler que, dans le diagnostic de l’ascite , les ouvrages classique^ en font à peine mention. Quoi qu’il en soit, quelques médecins , pour la pratiquer, frappent légèrement avec le plat des trois premleis doigts, tandis que d’autres donnent de petites clnquenaudes reiterees et successives.

Je n’al pas l’intention de présenter ici l’exposé des avantages de la percussion ; ce serait répéter ce que l’on trouve dans plusieurs ouvrages , et surtout dans le Traité de l’Auscultation médiate (i); mais je crois qu’il n est pas inutile de discuter la valeui des reproches qu’on lui a faits et de ceux qu on peut lui faire.

§ l®‘. Jnconvéniens de la percussion directe du thorax.

1° Quelques inconvéniens tiennent à la méthode elle-même.

A. La percussion est un procédé douloureux.

Mais, a-t-on dit, la douleur est à peu près nulle lorsqu’elle est pratiquée par une main expérimentée : on obtient des résultats quoique l’on frappe avec prudence. A cela, je réponds que lors même que l’on supposerait à l’expérimentateur une trèsgrande habileté, il n’en serait pas moins vrai qu’il est des sujets (et c’est le plus grand nombre) chez lesquels la percussion est toujours une chose pénible. 11 est

(i) 'Vrailé de V Aiiscullalion médiale et des maladies des poumons el du cœur ; par M. le professeur Laennec. Deux vol. in-8" , avec planches j 2' éflilion. Paris, 1826.

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meme des individus dont la sensibilité des parois thoraciques est telle qu’il faut renoncer à la percussion à cause de la douleur qu’elle détermine (Rostan).

B. La percussion, par l’ébranlement qu’elle occasione, a des inconvéniens dans les cas d’inflammation , d’adhérences récentes du poumon ou de la plèvrp, dans l’hémoptysie, etc.

On a répondu à cela que la percussion doit être exécutée avec légèreté. Mais de ce qu’un procédé est moins dangereux, s’ensuit-il qu’il cesse d’être nuisible.^ et n’est-il pas d’ailleurs un grand nombre de personnes qui sont loin de frapper avec cette légèreté recommandée?

C. La poitrine, pour donner du son, doitêtre mise à nu. Le refroidissement qui peut en résulter est dangereux.

Cette objection ne peut être réfutée. 11 est vrai que l’inconvénient devient moins grave en faisant placer sur le malade un vêtement léger, mais alors le son obtenu perd une partie de ses caractères.

D. La position qu’exige la méthode d’Avenbrugger est fatigante pour le malade.

Cet inconvénient est de peu d’importance; souvent 11 est nul , et on peut y remédier en employant , pour éviter les mouvemens musculaires du malade , un nombre suffisant d’aides intelligens. La position verticale est dans les maladies du thorax plutôt avantageuse que nuisible.

2° Il est d'autres inconvéniens de la percussion qui, se rapportaîit à des circonstances d’ organisation ou de maladie , rendent dans certains cas ce procédé inexécutahle ou de peu d’importance.

DE L;V PERCUSSION DIRECTE. Q

A. Le thorax étant formé d’os et de jxirtles molles, on ne peut percuter avec avantage que sur les premiers.

Il ne me semble pas qu’on puisse donner une réfutation solide de cette objection ; et elle est d’une grande importance. Près de la moitié des parois du thorax correspond , en effet , aux espaces intercostaux, et ne peut par conséquent servir à la percussion immédiate qui sur ces points serait vraiment dangereuse dans les cas de pleurésie.

B. Plusieurs régions, celles, par exemple, qui correspondent à l’omoplate, aux mamelles, etc., peuvent être difficilement percutées.

C. La percussion directe ne donne aucun résultat lorsqu’un tissu cellulaire épais , rempli de graisse, infiltré d’air ou de sérosité, recouvre les parois d’une cavité.

D. L’application d’un vésicatoire, d’un séton, d’un moxa, la présence d’un exanthème douloureux, d’un abcès, d’une tumeur sur la paroi thoracique, une pleurodynie, etc., rendent la percussion sur ces points, ou douloureuse, ou difficile^ ou impossible.

On a répondu à ceci que les cas dans lesquels la méthode d’Avenbrugger ne peut être employée n’empêchent pas qu’elle ne soit souvent utile ; mais il n’en est pas moins vrai que dans un très-grand nombre de circonstances on ne peut en faire usage.

3° jy autres reproches J aits à la percussion tiennent aux procédés qu’on emploie et à la manière dont on les exécute. ,

A. La percussion peut donner lieu à de graves

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erreurs si elle n’est pas dirigée convenablement. En effet , si l’on frappe obliquement d’un côté et perpendiculairement de l’autre, le son produit sera différent sans qu’aucune autre cause détermine cette variation. Laennec insistait fréquemment sur ce fait dans sa clinique, et l’a signalé dans son ouvrage. La position du médecin qui percute, par rapport.au malade, influe aussi sur les sons qui parviennent à l’oreille : il recommandait, en conséquence, de se placer toujours du côté correspondant à celui sur lequel on voulait expérimenter. Je l’ai vu plusieurs fois de suite, dans des cas douteux , se placer successivement à droite et à gauche du malade pour éclaircir le diagnostic. .

La percussion , comme il le dit lui-même , est donc une chose difficile et elle exige beaucoup d’habitude. Avancer qu’un médecin exercé peut à volonté tirer beaucoup ou peu de son du thorax, c’est dire que des hommes moins habiles peuvent produire par inexpérience ce que ceux-là obtiennent à volonté , et ce qu’ils apprécient par l’habitude et par le talent.

On a répondu à ces objections que la percussion avait des règles et qu’il fallait les suivre; que cette méthode exigeait une étude pratique et des connaissances théoriques ; que si on percutait mal , c’était la faute de l’explorateur , et non celle du moyen d’exploration.

Ces réflexions sont justes, mais il n’en reste pas moins prouvé que la percussion immédiate est difficile, et que beaucoup de médecins, d’ailleurs in-

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strults, en obtiennent peu de résultats parce qu’ils s’en servent d’une manière défectueuse. Percuter perpendiculairement une surface irrégulièrement convexe comme celle du thorax, est d’ailleurs, pour l’homme exercé et pour celui qui l’est moins, une chose assez difficile.

B. En arrière et sur l’angle des côtes, on percute transversalement plusieurs de ces os à la fois.

, En avant et sur les côtés , on doit frapper sur la côte et dans le sens de sa longueur. Dans l’un et l’autre cas , c’est un son produit par une large surface que l’on obtient , et cela peut être quelquefois avantageux ; mais d’autres fois aussi , il peut en résulter de grands inconvéniens. Dans les lésions circonscrites , on ne peut , en effet , préciser le point où elles existent. Il est diflicile de trouver par la percussion directe le niveau d’un épanchement pleurétique , et de là vient sans doute que des hommes habiles ont nié que le liquide , dans les cas de pleurésie les plus ordinaires , se portât dans la partie déclive de la plèvre. Quand la percussion immédiate sera tentée pour donner des résultats généraux sur l’état de la cavité thoracique, elle sera souvent utile; mais elle deviendra insuffisante ou de nulle valeur s’il s’agit de rechercher des lésions de peu d’étendue.

Il suit de cette discussion, que l’on n’a que trèsimparfaitement défendu la percussion immédiate du thorax des reproches dirigés contre elle, parce que le raisonnement le plus subtil ne peut rien contre une chose de fait. Aussi un auteur moderne dit-il que les inconvéniens de la percussion contrebalancent, pour ainsi dire, ses avantages. *

DE LA l'EUCUSSION DUlECrE.

§ II. La percussion directe de. L’abdomen est de peu d’importance.

Les procédés dont on s’est servi jusqu’à présent pour percuter l’abdomen sont très-souvent insuffisans : car, i° on tire peu de son de parois molles et qui ne sont pas susceptibles de vibrer, si ce n’est dans les cas de tympanite considérable, encore lai paroi antérieure est alors la seule cjui fournisse un certain volume de son, tandis que les lianes en produisent peu et les lombes point du tout.

2° On ne saisit aucune différence de son entre les viscères pleins de gaz et dlfféreiis en capacité. On ne peut guère distinguer si un organe creux contient ou non des lic[uides , dont le niveau peut difficilement être saisi.

3° Les résultats de cette percussion dépendent toujours d’îme large surface, en sorte eju’on ne saurait déterminer , à travers les parois de l’abdomen , le point où commence tel organe et où finit tel autre.

4° Dans beaucoup de circonstances , la percussion de l’abdomen est douloureuse. Elle devient insupportable dans ffs cas où il s’agit de douleurs musculaires très-vives; lorsque le péritoine est enflammé ; lorsque les Intestins, les viscères, sont irrités ; lorsque des exutoires sont appliqués sur l’abdomen; lorsqii’enfin les tégumens de cette cavité -i sont le sléae d’un exanthème doidoureux.

Elle, serait dangereuse dans bcaucou|> de cas de

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péritonite, dans les inllammations des viscères, dans une hernie étranglée. Elle est inexécutable lorsque le tissu cellulaire abdominal est infiltré, ou lorsqu’un abcès se manifeste dans les parois du ventre. Elle ne peut être employée que pour les organes en contact avec les parois, et ne peut l’être pour les parties profondément situées.

L’insuffisance des signes fournis par la percussion . directe de l’abdomen, les inconvéniens quelle peut avoir dans beaucoup de cas, l’avantage bien reconnu qu’ont sur elle la palpation et la fluctuation relativement à l’exploration des maladies abdominales , rendent raison du peu d’importance que l’on attache en général à ce mode d’expérimentation , dont les inconvéniens sont à peine compensés par un Il très-léger degré d’utilité.

j La percussion n’est guère employée pour appréj cler l’état de quelque partie dont les cavités peut vent contenir des corps variables en densité tels que le sinus maxillaire et les cellules mastoïdiennes,* ces cavités sont, en effet, recouvertes d’une peau molle c[ui se prêterait difficilement à des vibrations sonores. On ne peut guère appllcjuer non plus la méthode d’Avenbrugger au diagnostic de plusieurs affections chirurgicales.

UE LA PERCUSSION AlÉDIATE.