EXIGE

La percussion médiate consiste dans l impulsion donnée à un corps sonore et solide^ appliqué sur un organe ou sur une cavité , dans l’intention d obtenir un son en rapport avec l’état physique de ces

parties. '

H suffit, pour obtenir les résultats que ce moyen peut fournir, d’apposer solidement sur la partie que l’on veut explorer, une lame mince d’un corps dur quelconque, de bois,, de métal, etc. Pour éviter à d’autres des recherches inutiles, qu’il me soit permis d’exposer quelques tentatives faites à ce

sujet.

Le bruit que l’on obtient lorsqu’on gratte avec l’ongle un tissu dur et inégal appliqué sur le thorax, m’a fournit la première idée delà percussion médiate. Ce premier résultat était insuffisant : une pièce de monnaie mise en contact avec la poitrine, et percutée ensuite , donna beaucoup de son ; mais fixer ce corps mince sur la partie qu’il s’agissait d’explorer était difficile ; la forme de l’instrument devait donc être modifiée, et peut-être pouvaiton trouver de l’avantage à se servir d’une autre substance : de là les essais suivons qui furent

tentés. ' ,, , , , 7 •

Une petite palette servit d abord de plessimeire

(de-7r)^YiO<îw je frappe, ou TÙ.riiic percussion , et de

DE LA rEECUSSlON MEDIATE. l5

uizpov mesure). L’épaisseur de cet instrument est d’une ligne, sa longueur et sa largeur de deux pouces ( voyez la planche première); il est supi porté par une tige recourbée, taillée dans la direction des fibres du bois et faisant corps avec la plaque; la courbure de ce manche est destinée h rendre l’application de l’instrument plus facile. Le •sapin employé par les luthiers pour la fabrication des instrumens à’ cordes fut d’abord la substance il que je crus préférable. La difficulté de porter (ce plessimètre à cause de sa forme recourbée, la 1 mollesse du bois, sur lequel l’ongle laissait des I traces profondes, l’extrême fragilité de son manche, ime prouvèrent bientôt que la forme et la substance (de l’instrument n’étaient pas les plus convenables I possibles.

M. le professeur Récamier, se servit à l’Hôtel- IDieu d’une palette de sapin plus large et plus épaisse que la mienne; le manche en était droit et dirigé parallèlement à sa surface. Ce plessimètre , iplus solide, mais peu portatif ^ est difficile à main- I tenir fixé. 11 pourrait convenir dans les cas où ion aurait à percuter une large surface.

Je recherchai , d’après le conseil de M. Laennec , •si une petite boîte creuse ne serait pas plus convenable qu’une placjue solide ; mais le son cju’elle produisit elle-même rendit moins distinctes les diffé- I rences de sonoréite des parties sur lesquelles elle fut . appliquée.

Le plomb, le cuivre, le bois de différentes espèces, la corne, l’ivoire, etc., servirent successivement de plessimetre. Ce dernier corps me parut

l6 13E LA PERCUSSION MÉDIATE.

en définitive être le plus avantageux : 11 réunit la dureté à la sonorélté> 11 n’est pas, coinipe la corne, sujet à se déformer, et ne fournit pas dans la percussion, comme le métal, une sorte de tintement qui pourrait faire prendre le change sur des bruits analogues que fournissent les viscères percutés médiatement.

Je crus devoir réunir alors le plesslmètre au stéthoscope de Laennec : je pensai que ce serait peutêtre un moyen d’appeler davantage l’attention des médecins sur ce nouveau moyen de diagnostic, que de réunir le plesslmètre à un instrument généralement'et justement considéré comme Indispensable.

Une plaque d’Ivolre circulaire, de deux pouces de diamètre, d’une ligne d épaisseur, entourée d’un rebord qui se visse sur 1 extrémité du stéthoscope de Laennec ou de celui, plus portatif, que je propose (voyez PI. i ), est maintenant^ l’instrument dont je me sers. L opercule qui suimonte quelquefois le cylindre pourrait convenir, ruais le trou dont il est perforé au centre en rend l’usage dllficlle et les résultats moins précis.

11 est des cas dans lesquels le plesslmètre du stéthoscope ne peut convenir, c’est lorsqu’il s’agit d’explorer un organe dont le toucher est excessivement douloureux , dans la péritonite, la pleurodynie, par exemple J alors il faut donner à l’instruraenl une grande dimension en largeur pour que l’impulsion , se perdant sur une plus large surface , n’occasione pas de douleur.

J’ai modifié encore tout récemment la forme du

bE La LEACtJSSION MÉblAÏE. 1 >7

plessimètre détaché du stéthoscope : je me sers d’une plaque d’ivoire circulaire qui n’a pas de rebord, et qui présente aux deux extrémités d’un de ses diamètres une saillie de quatre lignes en largeur et en hauteur; cette saillie, concave en dehors pour s’accommoder à la forme convexe du doigt, est disposée perpendiculairement à la surface de la plaque. L’avantage de cet instrument est de pouvoir être mieux fixé que tout autre , d’augmenter la surface sur laquelle on peut percuter, et de rendre la percussion plus facile. Le rebord circulaire du plessimètre annexé au stéthoscope gêne en effet le doigt qui frappe et rétrécît l’espace sur lequel il agit.

Plusieurs médecins Anglais ou Américains qui m’ont fait l’honneur d’assister à mes leçons, ont cherché à simplifier encore le procédé que j’emploie , en se servant de leur doigt comme d’un plessimètre. C’est l’indicateur gauche qui peut remplir cet office, mais il ne le fait qu’imparfaitement : il donne moins de son que la plaque d’ivoire, la peau qui le recouvre amortit l’impulsion; il présente une surface arrondie qu’il n’est pas facile de frapper perpendiculairement; le choc qu’il reçoit, communiqué aux parties sous-jacentes, peut être pénible ou dangereux en raison de la surface étroite avec laquelle il est en rapport. D’ailleui’S , le plessimètre ordinaire est lui-même d’une extrême simplicité; et, à défaut de cet instrument , une pièce de monnaie peut être mise en usage.

M. Barry s’est servi d’une tige mince d’ébène, terminée par une olive garnie elle-même de bau-^ druche et recouverte en cuir. Ce petit marteau, frap-

î8 DE LA PEIVCÜSSION MÉDIATE.

]iant sur le plessimètrc , donne beaucoup de son , mais c’est un Instrument de plus, qui , dans tous les cas, peut être remplacé par le doigt.

M. Jules de Dervieu et moi, nous avions, dès 1826, fait des recherches sur cette modification de la percussion médiate. Ce jeune médecin , dont la modestie égale l’instruction, a même cherché à combiner la méthode de Laennec avec mon procédé : l’enbout du stéthoscope étant ôté , et une plaque d’ivoire, non perforée au centre, recouvrant la cavité conoïde qui termine l’instrument de Laennec, une petite pelotte mise en mouvement par un ressort venait, pendant cju’on auscultait, frapper dans l’intérieur même du cylindre la placjue c[ui servait ainsi de plessimètrc. Quelqu’ingénieux c{ue soit ce petit appareil, des essais nombreux firent voir bientôt à M. Jules elfe Dervieu et à moi cjue ce moyen était inférieur à la percussion médiate ordinaire.

§ î. Règles à suivre dans V emploi de la percussion

médiate.

Les nortibreuses expériences c[ue j’ai faites dans les amphithéâtres, les hôpitaux et ma pratique particulière, ne m’ont pas toujours donné , dans les premiers temps, des résultats aussi tranchés que je l’espérais; quekpefois j’obtenais beaucoup de son et d’autres fois moins : il arrivait même , dans certains cas, que la percussion simple me paraissait, pour le thorax, fournir plus de résultats cjue la percussion médiate. La cause de ces variations fut facile à reconnaître : j’explorais mal , je ne devais pas ai’rlver

à des connaissances exactes ; je n’appliquais pas le plessimètre d’une manière assez fixe sur les parties que j’examinais, et j’obtenais des sons variables en raison des positions variées de l’instrument.

La percussion me'dlate , comme tout autre procédé opératoire, a des règles qu’il faut suivre pour en tirer le plus de parti possible.

La position du malade doit varier en raison de l’organe qu’on explore et de l’espèce de maladie que l’on cherche à reconnaître : cette position sera indiquée à l’occasion de chaque cavité ou de chaque viscère étudiés par la percussion médiate. En général ^ comme dans la méthode d’Avenbrugger, ilfaut éviter que le tronc repose sur une surface trop molle ^ ou que l’on fasse du bruit autour du malade pendant qu’on procède à l’examen des lésions qu’il présente. Souvent la position première sera conservée pendant l’expérimentation : c’est lorsqu’on n’aura pas de raison pour croire à l’existence d’un épanchement. D’autres fols il faudra faire changer une ou plusieurs fois l’attitude du sujet ; c’est lorsqu’il s’agira' de savoir si des liquides ou des corps mobiles sont contenus dans une cavité. Cette dernière épreuve est féconde en résultats pratiques ; et, dans la crainte de commettre quelqu’erreur , il est bon de la réitérer plusieurs fois.

Pour que les résultats de la percussion médiate soient certains , il faut que le plessimètre posé sur les régiojLs que l’on étudie j soit légèrement appuyé et maintenu de telle sorte qu’ il Jasse , pour ainsi dire, corps avec elles.

Si l’on se sert de la palette (pl. i ) , le manche en

sera saisi avec la main gauche tle manière à fixer la surface plane sur les tégumens. Ce plesslmètre est difficile à bien appliquer, parce que la main qui le dirige n’aglt qu’à l’unedes extrémités du diamètre de l’instrument , ce qui expose à faire basculer celul-cl et par conséquent à s’en mal servir.

Si l’on fait usage de la plaque qui s’ajoute au stéthoscope , on la saisit par les deux extrémités d’un des diamètres de son rebord circulaire, avec le pouce et l’indicateur de la main gauche; la face creuse de l’instrument est dirigée vers l’expérimentateur, et la face plane mise en contact avec la partie qu’il s’agit d’exploUer; on cherche à diriger le plessimètre parallèlement à la surface qu’on examine. Le procédé est à peu près le même si l’on fait usage de l’instrument décrit pages i6 et 17.

Tantôt le plessimètre peut être appliqué à nu^ et cela est préférable lorsque l’état du malade le permet et que la disposition delà partie que Ton explore l’exige; tantôt, pour faire disparaître les inégalités que présente la surface qu’on percute, il faut placer sous l’instrument un corps intermédiaire tel que du linge usé ou du coton ; d’autres fols on doit laisser des vêtemens sur la poitrine pour éviter au malade l’impression du froid.

Souvent on se bornera à tenir l’instrument fixé, en lui faisant toucher les tégumens avec légèreté : c’est lorsqu’il s’agira de percuter une région douloureuse, et quand ce procédé suffira pour apprécier l’état physique d’un organe. D’autres fois il faudra exercer un certain degré de pression sur le plessiraètre : c’est lorsqu’il est utile de déprimer les parois

d’une cavité, ffuî, molles et extensibles, peuvent permettre au moyen d’exploration . d’arriver jusqu’à un viscère profondément placé et qu’il s’agit d’examiner. Cette pression , dans certains cas , doit même être portée assez loin.

Quelquefois l’instrument sera tenu invariablement fixé : c’est lorsqu’on veut apprécier le son d’un seul viscère. D’autres fois il faut le faire glisser avec légèreté sur plusieurs régions : c’est lorsqu’on veut comparer les uns aux autres les sons que fournissent plusieurs organes.

Quoi qu’il en soit ^ le plessimètre étant bien maintenu avec la main gauche, la pulpe des doigts de la main droite exécute la percussion de la manière suivante : les ongles étant coupés assez près (car le son qu’ils produisent altère sensiblement les résultats de la percussion), on pratique celle-ci tantôt avec l’indicateur seulement, tantôt avec les deux premiers doigts réunis : quelquefois même on en ajoute un troisième , c’est lorsque, se servant delà palette, on veut obtenir du son d’une large surface. La partie de la pulpe qui avoisine le plus l’extrémité des doigts doit seule frapper, et le son est d’autant moins pur que la partie qui percute est plus éloignée de cette extrémité. Le choc doit être sec : et pour cela il faut retirer le doigt aussitôt que l’impulsion est donnée. Il faut qu’il soit rapide, pour que les vibrations aient lieu. La force que l’on emploie varie en raison du volume du son qu’on veut produire, du degré de sensibilité des parties, et de la largeur de l’instrument qui sert de plessimètre.

Bien qu’un seul choc soit suiïisant, souvent, et

dans la crainte qu’une première sensation ne conduise a des erreurs , il est avantageux d’en exécuter plusieurs de suite. En general , il est bon pour mieux juger de l’espèce de son produit, de réitérer, plusieurs fois la percussion , tantôt avec force, tantôt avec légèreté.

§11. La percussion médiate fait éviter les inconvéniens reprochés à la percussion directe du thorax.

1° Les inconvéniens qui tiennent à la percussion directe considérée comme méthode n existent pas lorsqu’on se sert de la percussion médiate.

A. Quelque sensibles que soient les tégumens , quelqu’irritables que l’on suppose les malades, on peut exercer la percussion médiate sans causer de douleur. J’ai vu plusieurs individus qui se plaignaient vivement lorsque les hommes les plus habiles exécutaient la percussion directe, et qui n’éprouvaient aucune sensation pénible lorsqu’on se servait du plessimètre. Il suffit, pour comparer sous ce rapport le procédé d’Avenbrugger au mien , de pratiquer alternativement l’un et T’autre sur la face dorsale des os du métacarpe. Dans ce cas, la percussion simple et un peu forte sera douloureuse, et il n’en sera pas ainsi de la percussion médiate. Chez des sujets très-pusillanimes, il faut, relativement à la douleur qu’ils expriment, se défier de l’impression que leur cause le son donné par le plessimètre : les malades aiment en général assez peu toutes nos tentatives d’exploration , ils sont disposés à la plainte plutôt qu’à la patience; dans des

cas semblables, 11 faut surtout avoir le soin de se servir d’uii large plessimetre , de le bien fixer et de frapper d’une manière très-légère et avec un seul doigt.

B. Les ébranlemens, la commotion , suites inévl-' tables de la percussion directe, sont à peine sensibles quand on se sert convenablement du plessimètre. D’une part, en effet, le choc que l’on imprime avec cét instrument peut être beaucoup moins fort , bien qu’un grand volume de son soit produit; d’un autre côté , la palette formant aux cavités une paroi solide artificielle, répandant le mouvement sur une plus large surface (toute celle qui correspond à l’instrument ) , détruit ce que la percussion avait de défectueux. Plus les ébranlemens seront à redouter, plus il faudra donner de surface au plesT simètre et plus l’impulsion devra être légère.

C. L’instrument donnant de la solidité aux substances molles sur lesquelles il est appliqué, on peut s’en servir sur les vêtemens ou au moins sur un gilet de flanelle ; pourvu que ces vêtemens forment une couche uniforme sur les points variés que l’on examine, les nuances de son restent différentes les unes par rapport aux autres.

D. Quand on percute médiatement en laissant des habits sur les malades , c’est aloi’S surtout qu’il faut appuyer l’instrumentavec force et bien le maintenir. Le refroidissement de la poitrine , dont on a peut-être exagéré l’importance dans les reproches faits à la percussion directe, peut donc être facilement évité lorsqu’on se sert du plessimètre.

2® Plusieurs circonstances d’organisation ou de

maladie qui rendent la percussion incomplète ou inexécutable J n’ont pas le môme résultat pour la percussion médiate.

A. La percussion médiate j>ermet iion-seule- 'ment de percuter sur les côtes, mais encore dans les espaces intercostaux , qu’elle rend solides de mous C[u’Ils étaient; elle gagne pour l’exploration toute l’étendue du thorax qui correspond à des muscles : il ne pourra donc plus résulter d’erreür de ce que d’un côté on frappe sur une côte et de l’autre sur un espace intercostal.

B. Les régions correspondantes au scapulum , aux mamelles , etc. , peuvent être facilement percutées à l’aide du plesslmètre (voyez pages 56, 48 et 49)*

C. Bien que le thorax soit recouvert d’une couche épaisse de tissu cellulaire infiltré de sérosité ou d’air, la percussion médiate donne des sons fort remarc|uables. Il suffit de déprimer alors avec un certain degré de force le tissu œdémateux ou emphysémateux qui est sous-jacent, pour que l'instrument , en le condensant et en se rapprochant de parties plus consistantes, donne lieu à des résultats satisfalsans ; on peut même dans le plus grand nombre de cas obtenir assez de son en exécutant une pression moins forte.

D. Protégeant la partie sur laquelle il est appliqué , le plessimètre peut, sans inconvénient, être placé sur la plaie résultant de l’apposition d’un vésicatoire ou d’un séton ; il permet d’exécuter la percussion dans certains cas où des exanthèmes douloureux, des tumeurs en suppuration, rendent la percussion directe lout-à-lait Inexécutable.

E. Il faut avouer que^ chez les rachitiques, la I percussion médiate ne donne pas toujours des réssultats plus certains que celle qu’on pratique dlirectement; mais il est plusieurs cas où chez ces iindividus les données qu’elle fournit peuvent être ttout aussi satisfaisantes que s’il s’agissait d’un sujet (qui n’aurait pas de déformation. C’est ainsi que^ jpour un épanchement, elle fournira les mêmes ssignes chez les rachitiques que chez les autres Ihommes.

3° Les inconvéniens de la percussion directe déipendant des procédés dont on se sert ou de la mamière dont on percute , sont en partie détrjùts par i U usage du plessimètre .

A. Il est plus facile de percuter avec le plessi- 1 mètre que de percuter directement la poitrine. Cela test vrai par rapport à la surface qu’on percute : i celle de l’instrument est unie; elle n’offre ni as-

Iipérltés^ ni enfoncemens : les doigts peuvent donc ! la frapper d’aplomb, tandis que les inégalités des (côtes rendent toujours difficile la percussion d’A- ’venbrugger. La convexité du thorax , déprimée jpar l’instrument , est remplacée par la surface jplane de celui-ci, et il devient plus facile de ‘frapper perpendieulairement. Cela est également 'Vrai relativement aux doigts qui frappent : car plusieurs doigts combinent leur action dans la percussion directe, et un seul peut le plus souvent suffire dans la percussion médiate.

Ce moyen toutefois, comme tout autre procédé opératoire, exige, pour être bien connu, des re- I cherches et des études efficaces. On en tirera d’au-

tant plus de parti qu’on aura plus d’habitude de s’en servir- J’ai vu des hommes très-instruits et très-familiers avec la percussion directe, ne tirer que peu d’avantage de la percussion médiate ; c’est que les choses même les plus simples ne s’apprennent pas sans un travail préparatoire.

B. Le procédé dont on se sert à droite et à gauche, en haut comme en bas , sur la poitrine comme sur l’abdomen , étant le même, il en résulte qu’aucune erreur ne pourra provenir du mode d’exploration ; on n’a plus alors besoin de frapper longitudin-alement ou transversalement sur la côte, puisqu’un seul doigt sulFit pour exécuter l’opération. Ainsi que la perc-ussion directe, la percussion médiate pourra donner des résultats généraux, c’est-à-dire dépendans de l’ensemble d’une cavité : il suffira pour cela de se servir d’un large plessimètre et de frapper avec plusieurs doigts. Mais dans d’autres cas, on peut obtenir des résultats de points très-circonscrits, et c’est là un des plus grands avantages de la percussion médiate.

Le son que fournit le plessimètre percuté correspond exactement au point de la cavité que l’on percute. Ce fait est facile à établir : gonflez la joue d’air et appliquez l’instrument , partie sur les os maxillaires et partie sur la paroi buccale , percutez alternativement sur ces deux points, et vous aurez un son très-différent sur ces deux régions diverses. La même épreuve peut être faite partout où un os est contigu à des parties molles. Il suit de là qu’on peut à l’aide de la percussion médiate déterminer les parties malades avec une précision rigoureuse;

ce que l’on chercherait en vain à obtenir de la oerciission directe. •

La percussion médiate du thorax évite donc oresque tous les inconvéniens de la méthode d’Aivcnbrugger; et si elle expose comme celle-ci à quelques erreurs chez les rachitiques , si comme elle ?dle exige dans certains cas une position qu’il est ilifficile de faire garder au malade , ce sont là des circonstances rares , des exceptions peu nombreuses, qui n’affaiblissent en rien la bonté de ce procédé , iLÎans les cas si fréquens où son emploi est praticcable.

§§ III. La percussion médiate de V abdomen a sur la percussion directe de cette cavité de grands avantages.

1° Tandis que la percussion directe pratiquée sur iplusieurs des i-égions abdominales produit peu ou jpoint de son , la percussion médiate de cette cavité tfournit partout un bruit très-remarquable. Cet iiavantage résulte de ce que le plessimètre ajoute en (quelque sorte une paroi solide aux enveloppes rmolles de l’abdomen. Percutez successivement la joue gonflée par de l’air, tantôt avec le plessimètre, tantôt directement, et vous verrez que dans le [premier cas la résonnance sera infiniment plus '.forte que dans le second.

2° Chaque organe étudié par le plessimètre a un •son spécial; et cela doit être, puisque la nature et Ile timbre du son produit dépendent de la densité, de la capacité et de la forme d’un instrument quel-

conque. Un organe solide, tel que le foie, donnera un son mat; un organe dur, tel qu’un os, fournira un bruit plus sec; l’estomac distendu par beaucoup de gaz donnera naissance à une résonnance claire; les intestins grêles plus étroits, plus rétractés, produiront moins de son que le cæcum distendu par des gaz ; les poumons, remplis de vésicules séparées par des cloisons, auront une résonnance caverneuse différente des bruits précédens , et ainsi de suite pour les autres parties. Les sons obtenus varieront encore suivant que les organes contiçndront ou non des liquides , ou un mélange de liquides et de gaz, ou un gaz seul; de là vient que, dans l’étude de la percussion médiate , il faut établir une sorte d’échelle de sonorélté entre les différens organes, et qu’on peut représenter* leurs dispositions sonores avec des lettres ou des chllfres , ce qui ne serait pas même proposable dans la percussion d’Avenbrugger. Le plesslmètre produit même certains sons que ne peut donner la percussion simple.

3° La percussion médiate fournit des résultats tellement précis que l’on peut déterminer sur l’homme sain , sur le malade et sur le cadavre, les points où correspondent certains organes, et que l’on peut mathématiquement en mesurer la dimension à travers les parois abdominales ou thoraciques : cela est particulièrement vrai pour le foie, la rate, l’estomac, le coecum, et la vessie (lorsqu’elle est distendue par l’urine ).

4° La percussion médiate de l’abdomen n’est pas douloureuse lorsqu’elle est convenablement faite. Elle l’est infiniment moins que la palpation et sur-

,out que la percussion directe. Je Pal exécutée dans ides cas de péritonite aiguë, de coliques très-vives,

1 ans des circonstances oii un vésicatoire avait été ippllqué sur les parois abdominales, et les malades )nit avoué qu’ils éprouvaient à peine une sensation uénlble.

5° C’est surtout pour l’abdomen , qui n’est pas omme le thorax protégé par une paroi osseuse', qu’il faut éviter des ébranlemens dangereux. Dans Ides cas de péritonite', d’hépatite aiguë, d’enté- ■ilte intense, la percussion médiate prévient les eecousses, en répandant l’impulsion sur une large lurface, et en permettant de frapper avec une telle légèreté qu’il ne peut en résulter aucun Inconvénient.

6° L’épaisseur, l’œdématle du tissu cellulaire des oarôls n’empêche pas plus ici qu’au thorax d’obt.enir de la percussion médiate des résultats saitlsfaisans.

7° Le plesslmètre enfin , en déprimant lesorï^anes superficiels et en s’appliquant sur les organes orofonds, permet d’en tirer du son, et par cela même; donne à la percussion abdominale une extcenslon qui a un très-grand nombre d’applications Ipratiques.

La percussion médiate de l’abdomen a donc des avantages réels sur la percussion simple de cette cavité; car plus précise, plus calculable dans ses irésultats, n’étant ni douloureuse ni dangereuse Ipour le malade, elle convient dans une foule de 'Cas où la méthode ordinaire ne. peut être emiployée.

3o DES DIFFÉRENS SONS.