SAGE
l'avons constalé nettement chez notre malade. Alors qu'après déux ponctions non suivies d’injections d'air intra-péricardiques le liquide se reproduit rapidement à une cadence journalière de 50 el 110 centimètres cubes, après la 6: et 5° ponction suivies d'injection d’air leliquide se reproduit lentement à une cadence journalière voisine de 12 centimètres cubes. Les ponctions sont alors pratiquées respectivement à trente-sept et quarante-quatre jours d’intervalle.
Les injections d'air gênent la production d’adhérences : noire malade ne présentait aucun signe appréciable de symphyse cardiaque. C’est là un résultat que fa péricardotomie ne peut obtenir : après péricardolomie il existe presque inévitablement une symphyse sterno-pericardique.
Les injections d’air détruisent les adhérences commençantes: elles permettent de transformer les péricardites cloisonnées en péricardites totales ; tel est le cas du petit malade de M.-P.-E, Weil et Loiseleur. Dans ce cas il existait outre la péricardite de la grande cavilé une poche rétro-cardiaque au niveau de l'oreillette droite ; l'injection d’air permit de repérer cette poche à la radioscopie et de l’évacuer. Son contenu fut remplacé par un volume égal d'air qui supprima le cloisonnement et il n’y eut dans la suite qu’une péricardite unique. On voit donc que le pneumopéricardesimplifie etrend facile la ponction des épanchements rétrocardiaques et répond ainsi
aux objections des chirurgiens.
La péricardotomie et le pneumopéricarde lhérapeutique paraissent avoir des avantages différents; la péricardotomie est sans doute plus brutale, mais elle est beaucoup plus rapide. Le pneumopéricarde entraine des traumatismes minimes mais ils doivent être (à part l’exception heureuse de Troisier et Jacquelin) répétés à plusieurs reprises.
Nous avons cependant des tendances à préférer le traitement médical. Fe
Nous avons rappelé au déhut de notre thèse les cas heureux où la guérison spontanée fut observée (malades de M. le professeur Sergent, de M le. D: Lian) M. Amaudrut guérit un de ses malades par deux ponctions simplement évacuatrices ; il n'y a pas de doute que dans ces cas la péricardotomie immédiate eut été un moyen disproportionné avec le résultat à obtenir. Il nous semble donc que le traitement par le pneumopéricarde permet l'expectative et peut, à l'occasion, bénéficier d’une de ces terminaisons heurenses.
Nous ajouterons que l’héliothérapie peutaider grandement l’action bienfaisante du preumo-péricarde MM. Weil et Loiseleur l’ont employé chez leur petit malade. M. Amaudrut, chez un enfant de 13 ans atteint de péricardite tuberculeüse à épanchement volumineux a fait de l’héliothérapie progressive et intense pendant deux mois (à la fin du premier mois le petit malade faisait une heure d'exposition chaque jour).
Enfin il ne faut pas oublier que très souvent la
péricardite tuberculeuse r’est qu'un épiphénomène au cours de la bacillose et qu’il faut, outre le pneumopéricarde, prescrire un traitement général, instituer une cure hygiéno-diététique rigoureuse. Nous signa-
-lerons rapidement l'action du sérum du D' Jousset
dans toutes les manifestations tuberculeuses aiguës, inflammatoires non encore caséifiées. Il pourrait être utile d'appliquer ce traitement pour lulter contre l’évolution de la tuberculose.
OBSERVATION P RINCEPS
Péricardite tubenculeuse séro-fibrineuse guérie par le preumo-
péricarde artificiel
M. G...,33 ans, graveur sur verre entre à l'hôpital Tenon le 22 septembre 1922, pour fatigue et dyspnée.
Antécédents héréditaires. — Son père est mort d'une affection pulmonaire mal déterminée ; il a une sœur bien portante.
Antécédents personnels. — Bien portant jusqu'à l’âge de 20 ans, fait son service militaire au Maroc. En 1918, il est alors en Orient et pendant tout l'été souffre de dysenterie.
En 1919, il contracte le paludisme. Les crises de paludisme sont presque successives la première année puis s'espacent pour réapparaître seulement tous les deux mois. La dernière crise est survenue au début de septembre 1922; depuis le malade est devenu très fatigué ; il a maigri sensiblement (5 kilos en deux mois) et il a dû interrompre son travail depuis quelques jours par suite de fatigue et d’essoutflement.
Examen du malade 21 septembre 1922. — Nous nous trouvons en présence d'un malade pâle, anémié ; l’air très fatigué. La dyspnée est assez marquée, 30 inspiratiens par minute. Chaque mouvement entraîne chez le malade une quinte de toux sèche, sans expectoration. Le malade se plaint
d'un point de côté bilatéral situé à la base thoracique, en ceinture.
ch TRES
Examen de l'appareil respiratoire. — Les vibrations vocales sont;conservées sur toute l’étendue des deux poumons ; l’espace de Traube est mate, à l’auscultation on ne
note ni égophonie ni pectoriloquie aphone. Rien aux som-
Orthodiagramme le lendemain de KFentrée à l'Hôpital
mets. Appareil digestif : langue saburale. Le malade est un peu constipé.
Palpation de l'abdomen : La rate semble un peu augmentée de volume. On sent dans l’hypocondre droit une masse diffuse mal délimitée avec défense musculaire. La palpation en est un peu douloureuse. La percussion montre que
la matité hépatique est abaissée. La limite inférieure descend
au niveau de l’ombilic et remonte obliquement pour se confondre avec la matité de l'espace de Traube.
Appareil circulatoire : Le pouls radial est rapide : 120, il présente le caractère paradoxal.
Tension artérielle (Pachon-Lian). Mx. 9. Mn. 6. Io — 6.
La percussion montre une augmentation notable de l'aire cardiaque ; cette matité est presque entièrement située dans l’hémithorax gauche. A droite elle déborde le bord droit du sternum d’un bon travers de doigt au niveau du mamelon. A la partie inférieure l’angle de la matité cardiaque et de la matité hépatique est un peu affaissé. Du côté gauche la matité déborde largement d'environ trois travers de doigt en dehors et en dessus du mamelon gauche. Cette matité mesure dans ses plus grandes dimensions : verticale: 28 centimètres ; horizontale : 22 centimètres.
A l'auscultation : Les bruits du cœur sont un peu sourds. On pratique alors une radioscopie, l'ombre cardiaque apparaît très augmentée de volume ; le maximum d’étendue se trouve au niveau de la ligne diaphragmatique. Le bord gauche de cette ombre cardiaque arrive à 1/2 centimètre de la partie externe de la paroi thoracique. Cette ombre , cardiaque suit les déplacements respiratoires mais elle est non pulsatile. La ligne du bord gauche est imvariablement
fixe.
En présence du pouls paradoxal, de l'augmentation de volume de la matité cardiaque et de la radioscopie qui montre une aire sombre non pulsatile, on conclut à la présence du péricardite avec épanchement.
22 septembre 1922.— On pratique une ponction du péri-
carde par le procédé de Marfan. On retire ainsi 420 centi-
à mètres cubes d'un liquide séro-fibrineux un peu louche et
légèrement rongeûtre. {
La percussion pratiquée après cette première ponction
. montre une diminution sensible de l'aire de matité, la diffé-
rence est surtout notable à la partie inférieure gauche où
elle atteint près de trois travers de doigt. La diminution est
moindre sur le bord droit.
. Examen du liquide : liquide séro-fibrineux présente de
nombreux globules rouges et des lymphocytes abondants. "23 septembre. — Le malade se trouve mieux, la dyspnée
est beaucoup diminuée mais le point de côté persiste.
27 septembre. — La gêne du malade a augmenté: la per-
cussion montre que la matité cardiaque a atteint les limites .
qu'elle avait avant toute ponction. On pratique alors une nouvelle ponction du péricarde; on retire 550 centimètres cubes d’un liquide séro-fibrineux, légèrement hématique à la fin. Avant de retirer le troquarton pratique avec l’appareil de Potain une injection de 90 centimètres cubes d’air dans le péricarde. Après la ponction et l'injection d’air le pouls paradoxal disparaît.
29 septembre. — Le malade se plaint toujours de son point de côté thoracique. Le pouls radial ne disparaît pas à l'inspiration mais devient cependant moins ample. La zone de matité cardiaque absolue est la même qu'après la ponction.
x octobre. — On constate un peu de diminution du murmure vésiculaire à la base gauche sans sub-matité. Si on fait tousser le malade la respiration reprend, avec assez d'amplitude.
6 octobre. — La dyspnée a augmenté, l'auscultation des
poumons revèle un foyer de râles sous-crépitants au sommet
GS
cauche, Les vibrations vocales sont légèrement diminuée à la base gauche. On note la présence d’un souffle expiratoire ‘éger ainsi que de la pectoriloquie aphone ct de l'égophonie au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate.
Troisième ponction du péricarde : on retire 675 centimètres cubes de liquide et on injecte 150 centimètres cubes d'air, le pouls paradoxal disparait. *
On inocule le liquide de ponction à un cobaye.
9 octobre. — Le malade est moins dyspnéique, l'étude de la matité cardiaque nous donne alors des signes d'hydropneumopéricarde chez le sujet assis ; la matité à une limite supérieure horizontale au-dessus de laquelle existeune zone de sonorité qui rend impossible la délimitation du cœur.
11 octobre. — Radioscopie: augmentation de la zone opaque cardio-aortique mais surtout aux dépens de l’hémithorax gauche où l'ombre vient frôler la paroi thoracique. On aperçoit une ligne horizontale animée de petits déplacements constants traduisant la limite supérieure du liquide tranchant sur la clarté constituée par l’air injecté. Cette zone
claire est toute petite. Rien de net aux sommets.
13 octobre. — Il y a toujours de l’affaiblissement du pouls à l'inspiration mais pas de disparition complète. Malade couché sur le dos, submatité assez franche dans le troisième espace intercostal. Le malade assis, le troisième espace est complètement mat et il y a une légère submatité dans le deuxième espace.
20 octobre. — Le pouls paradoxal est réapparu, un peu moins net cependant qu'au début. Au niveau de la face interne des cuisses on remarque du purpura.
31 octobre. — Le malade est plus dyspnéique, le point de
côté est réapparu, on pratique une nouvelle ponction, le liquide s'écoule plus lentement que les fois précédentes, au bout d’une demi-heure on a retiré 480 centimètres cubes
d'un liquide séro-fibrineux.
Le malade étant fatigué on ne fait pas suivre cette ponction d'injection d’air.
11 novembre. — Le liquide s’est reformé, on pratique une nouvelle ponction du péricarde. Le liquide coule rapidement. On retire ainsi 750 centimètres cubes d’un liquide nettement hématique. On fait suivre cetie ponction d'une injection d'air de 600 centimètres cubes.
Le malade se trouve immédiatement soulagé, il respire plus librement.
12 novembre. — Le pouls est petit, mais régulier, n’a pas le caractère paradoxal.
L'inoculation faite au cobaye le 6 octobre à été positive.
23 novembre. — La matité cardio-hépatique a augmenté.
La palpation du foie est douloureuse. On note de la matité de la base thoracique gauche avec diminution du murmure vésiculaire. Pas de pectoriloquie ni d'égophonie. A la base droite quelques râles sous-crépitants. Bouffées de crépitants au sommet droit.
2 décembre. — Une nouvelle ponction est nécessaire. On retire 1850 centimètres cubes de liquide suivie d’une injection d'air de 900 centimètres cubes (liquide hémolyse mais non hémolysant).. |
14 décembre. — Le malade se plaint de douleurs de la région hépatique, le foie est abaissé, douloureux. Un peu de dyspnée, râles sous crépitants aux deux sommets, Le pouls radial est régulier.
G, Corneau
fe
2 décembre. — Le malade se trouve bien au point de vue du cœur. Poussée dysentérique. On perçoit des bruits cardiotympaniques sur le sujet assis au voisinage de la limite du liquide et de l’air; maximum dans la zone aérique. Le sujet en décubitus dorsal, on n'entend pas de bruits cardiotympaniques ; dans les 2 cas il existe une succussion hippocrutique nette. |
8 janvier 1923. — Le liquide péricarditique s’est réformé ; la matité cardiaque est très étendue, le malade est très oppressé. Petit accès de paludisme la veille. Signes pseudopleurétiques nets à la base gauche.
11 janvier. — Diarrhée abondante avec glaires. Abdomen douloureux surtout au niveau de l'angle splénique.
On sent la corde du côlon descendant. Les bruits du cœur sont très assourdis.
15 janvier. — Matité cardiaque, le troisième espace est mate,-submatité dans le deuxième. La matité s'étend dans l'aisselle jusqu’à la partie externe du dos.
Pas de pouls paradoxal, simple diminution inspiratoire, absence de bruit métallique et de bruit de succussion.
Ponction de 500 centimètres cubes de liquide séro-fibrineux un peu louche. Ce liquide donne une réaction de Rivalta positive; présence de lymphocytes et de polynucléaires.
On fait un pneumopéricarde de 280 centimètres cubes.
20 janvier 1913. — Sujet couché : Matité sixième espace
sujet assis: Submatité dans le quatrième espace, matité dans le cinquième.
Dans le cinquième espace on commence à entendre les
bruits métalliques. On les perçoit dans toute la zone sus-
jacente à la matité, on ne les entend que sur le sujet couché ; le bruit métallique que l’on entend est mésosystolique et en même temps on perçoit les deux bruits du cœur qui n’ont pas du tout un timbre métallique.
98 janvier. — On donne de la digitaline au malade.
5 février 1923.— Le malade se lève, sur le sujet debout on note: matité du quatrième espace, submatité du troisième.
. Le malade souffre assez souvent de diarrhée, de troubles intestinaux que l'on attribue à des abcès dentaires qui se succèdent très fréquemment.
20 février. — Matité occupant l’hémi-thorax gauche se prolongeant dans l’aisselle, on ne sent pas la pointe, il n’y a pas de pouls paradoxal. Ongles hippocratiques, le malade dit que ces déformations se seraient accentuées récemment.
o1 février. — Ponction par voie épigastrique.
On retire 515 centimètres eubes de liquide séro-fibrineux assez épais.
Durée de l'écoulement : 1 h. 5.
- Aucun trouble fonctionnel. Au moment où 200 centimètres cubes avaient été extraits, apparition d’un frottement dans la région sternale au niveau des troisièmes cartilages costaux.
Pneumo-péricarde : 240 centimètres cubes.
10 mars 1923. — On entend dans la partie moyenne du poumon gauche spécialement dans la moitié supérieure de l’aisselle et la région correspondante du dos quelques souscrépitants.
Cœur : ni bruits aériques ni frottements.
On entend assez bien les bruits du cœur, le bord supérieur de la matité est le même dans la position assise et cou-
chée : troisième espace intercostal gauche.
LTD
T. A. 10 1/2-7 1/2-lo = 5.
Pouls régulier, faible à l'inspiration.
Evolution ultérieure : deux autres ponctions sont pratiquées ; la dernière page de l'observation a été égarée et les détails manquent, mais nos souvenirs assez précis nous perméttent de dire que dans l’avant-dernière la quantité de: liquide fut relativement minime et que dans la dernière on n’aretiré quequelques gouttes de liquide. Pt
Le malade fut examiné à la radioscopie à sa sortie de l'hôpital.
Et l’on constate à ce moment qu'il ne présente ni épanchement péricardique nisymphyse péricardique. Les dimensions du cœur étaient voisines de la normale. Par contre malgré le peu d'importance des signes pulmonaires (quelques sous-crépitants çà et là) les deux poumons étaient parsemés de petites taches opaques aux rayons X. Le pronostic pulmonaire parut sombre, le malade fut revu une ou deux fois à la consultation, rien ne permit de penser que l'épanchement péricardique se soit reproduit. Enfin le D: Le Pennedu, médeein traitant nous a appris qu'il a succombé non par son aflec-
tion cardiaque mais des suites de ses lésions pulmonaires.
