ACCIDENTS TARDIFS

Les traces laissées par Les petites déchirures se rédui sent, le plus souvent, à des cicatrices plus ou moins disgracieuses dont le seul inconvénient sérieux peut être de s'accompagner parfois d’hyperesthésie vulvo-vaginale et beaucoup plus rarement d’atrésie vulvaire.

Mais dans le cas de déchirures plus étendues, le mode de cicatrisation que nous avons rappelé dans notre chapitre [* va donner lieu à une série lamentable d'accidents que nous nous contenterons d'énumérer.

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2) 99.5 1° Chute du vagin. — Par suite d’une part de la traction par la cicatrice, d’autre part de l'absence de soutien fourni normalement par le massif périnéal, les parois postérieure et antérieure du conduit vaginal tendent à faire issue au dehors, entraînant avec- elles le rectum et la vessie, peut-être aussi entrainées par eux. |

2° Prolapsus utérin. — Consécutivement à cet abaissement en masse du vagin, l'utérus finit par descendre à son tour. C’est là du moins l’opiuion, naguère la plus généralement admise, et point n’est besoin de rappeler qu’à l’heure actuelle encore quelques gynécologistes considèrent le retrécissement opératoire du vagin comme une méthode de traitement rationnelle et utile dans le prolapsus utérin. | |

Il est certain que cette opinion renferme une grande part de vérité, mais 1l est bon de rappeler qu’à côté de cet élément vaginal il faut, dans la pathogénie du prolapsus utérin, en admetire un autre au moins aussi important : la résistance des ligaments qui relient la matrice aux parois de l’excavation.

Le casier judiciaire des déchirures périnéales est assez chargé pour qu’on doive, lorsque la chose est possible, leur accorder au moins les circonstances atténuantes.

3 Béance du vagin. — Par suite de la destruction de la fourchette et des tissus sous-jacents, l’orifice vulvaire est asrandi etreste béant. Get état de choses s’étend plus ou moins haut du côté de la profondeur suivant l’étendue de la déchirure vaginale. 11 en résulte que la muqueuse vaginale, sans cesse irritée, Le tarde pas à s’enflammer

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chroniquement et peut occasionner une leucorrhée tenace. L'irritation ne reste, d’ailleurs, pas localisée au vagin ; elle gagne quelquefois l’utérus et cela d'autant plus facilement que ce dernier organe est ordinairement prolabé. On conçoit d'ailleurs que ce ne soit pas là la seule cause de métrite. L’utérus prolahé ou en rétro-position, se trouve sans doute dans des conditions circulatoires défec-

tueuses. Enfin, le coït équivaut alors à un traumatisme

véritable, car il amène des tiraillements brutaux du côté des organes déformés ou déviés.

La déchirure du périnée devient ainsi une cause réelle de stérilité par les métrites et les salpingites consécutives qu’elle est capable d'entraîner.

Lorsqu'on a affaire à une déchirure compléte, le tableau est plus navrant encore!

« Les bords de la dE se sont cicatrisés isolément, a périnée a complètement disparu, la vulve et me ne forment plus qu'une seule voie, une fente unique, un sinus profond à bords ou droits ou irrégulièrement ondulés, revêtus par un tissu muqueux; et pour peu que la division s’étende à la cloison vulvo- vaginale, la partie inférieure du rectum et celle du vagin forment un véritable cloaque.

La condition d’une femme dans cet état est véritablement déplorable. Le sphincter de l’anus étant déchiré, rien ne s'oppose à l’issue des gaz intestinaux parvenus dans le rectum et à la sortie ou continuelle ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire des matières fécales. Sans doute, celles-ci peuvent séjourner quelque

1 Roux, Gaz. med. de Paris, 1834, p. 17.

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temps dans le rectum, quand elles ont une certaine consistance, mais si elles sont molles, le besoin de les rendre se produit vif et pressant à chaque instant ; et si elles sont encore à un état plus liquide, elies s’échappent involontairement et sonillent les parties voisines. »

DEUXIÈME QUESTION. — En présence de pareils inconvénients et munis des méthodes actuelles d’antisepsie, il nous paraîtrait insensé, pour ne pas dire criminel de ne, pas tenter systématiquement la restauration de tout. périnée déchiré. ; à

La périnéorrhaphie tardive est une véritable opération, possible seulement sous anesthésie, exigeant un avivement quelquefois laborieux, agissant sur des tissus étouflés par l’atrophie.

La périnéorrhaphie immédiate au contraire, nous le démontrerons plus loin, est dans l'immense majorité des cas une opération simple, rapide, indolore. Pratiquée sur des tissus en pleine vitalité, au moment même où ils viennent d’être désunis, elle a les plus grandes chances d'aboutir à un résultat favorable. Si l’on veut bien se rap peler ce que nous avons dit plus haut sur l'impossibilité à peu près absolue de la restauration spontanée, on admettra sans peine avec nous que la périnéorrhaphie immé ; diate doit être la règle.

Toutefois, beaucoup d’acsoucheurs, et non des se dres, convaincus de la nécessité d’une réparation, ont été conduits à admettre un moyen terme. Ils ont préconisé non l’expectation aboutissant à la restauration tardive, non la suture immédiate, mais une sorte d’accommodement, entré les deux : la périnéorrhaphie immédiate secondaire.

Cette question des indications de la périnéorrhaphie à déjà été à plusieurs reprises traitée à fond, soit dans des mémoires spéciaux, soit dans des discussions publiques.

Sans soulever à nouveau un débat tout résolu, nous nous contentérons de résumer en quelques mots les’ con clusions auxquelles se sont arrêtés les auteurs qui ont étudié la question de près.

- Les arguments qu’on a produits contre la suture immédiate peuvent en dernière analyse se ramener à trois chefs :

1° La gravité de l’acte opératoire.

2° L’'incertitude de la réunion.

- 3 L'état puerpéral.

Il suffit d’avoir vu une seule fois pratiquer l’opération que nous décrirons plus loin pour rester convaincu que rien n’est plus simple, tant que la déchirure est incomplète. Il suffit de quelques minutes et d’une bonne aiguille pour réparer des lésions considérables. Et non seulement l'opération est facile, mais elle n’éveille presqu’aucune douleur.

Pratiquée dans cette période de calme, d’affaissement, qui succède à l'orage des douleurs expulsives, on peut dire qu’elle n’ajoute rien à la gravité de la situation, et il n’est pas rare qu’elle passe à peu près inaperçue de la parturiente.

Dans les déchirures complètes, les conditions ne sont pas exactement les mêmes. La suture est un peu plus longue et doit être méticuleusement exécutée pour avoir des chances de réussite. On conçoit donc qu’en présence d'une femme très épuisée par les douleurs antérieures et quelquefois par des pertes de sang abondantes, on puisse

= Oper

hésiter à intervenir, d'autant plus que l’accoucheur se trouve alors souvent lui-même exténué par des manœuvres longues et laborieuses. Nous croyons qu’en présence de pareils cas, il est bon de se représenter le tableau que. nous avons retracé plus haut des infirmités épouvantables quentraine après elle une déchirure complète. Si l’on se: pénètre bien de ces idées, il est certain que les cas où l’on se résoudra à l’expectation demeureront l’infime exception. |

L’incertitude daus laquelle on se trouve sur la réussite de la suture peut tenir à deux causes : une plaie contuse et irrégulière ou l’infection. Sans doute, dans les cas heureusement rares où on a laissé la tête comprimer pendant des heures, quelquefois des jours, le plancher périnéal, on peut avoir des mortifications étendues, et une suture pratiquée dans ces conditions n’aurait, évidemment, pas grande chance de réussite. Mais le plus souvent, les choses ne sont pas poussées aussi à l'extrême, et rien n’est plus facile que d’abraser de quelques coups de ciseaux la surface cruentée, en retranchant les lambeaux flottants ou à vitalité par trop suspecte qu’elle pourrait présenter. Nous ferons remarquer qu’il vaut mieux être sobre de pareils moyens qui font perdre au périnée une partie de son étoffe.

L'infection était autrefois la grande cause de désunion des sutures. Grâce à l’antisepsie, le problème est aujourd’hui en quelque sorte renversé, puisque nous avons été amené, avec beaucoup d'auteurs, à préconiser, dans les déchirures légères, la suture comme moyen prophylactique de l’infection. Nous ne devons plus avoir aujour : d’hui de lochies purulentes, et ainsi s’évanouit le gros

>, 2 argument des partisans de la périnéorrhaphie immédiate secondaire.

Toutefois, on voit encore de temps en temps des cas malheureux où la femme est déjà infectée. En pareille occurrence, l’expérience a démontré qu'une infection légère n’était pas un obstacle sérieux, ni une contre-indica tion. Ce serait done seulement dans les cas graves qu’il faudrait s'abstenir, d’abord parce que la suture serait le plus souvent inutile, ensuite parce qu’elle pourrait être dangerouse. Nous arrivons maintenant au troisième chef d’accusation : l’état pucrpéral.

Lorsqu'on cherche à analyser ce que les accoucheurs entendaient naguère encore sous ce nom, on trouve deux éléments principaux :

a) Des accidents d'infection locale ou générale.

b) Un défaut de plasticité des tissus.

Des premiers, nous ne dirons rien de plus. Sans doute, l’accouchée, comme tout individu traumatisé, est un terrain de culture des plus favorables. Mais avec une bonne antisepsie, elle doit parcourir entre 37 et 38 degrés toutes les suites de couches.

Quant au défaut de plasticité des tissus, c'était un des arguments favoris de Pajot. Pendant la grossesse, disaitil, tout s’est hypertrophié dans la sphère génitale de la femme. Après l'accouchement, à cette hypertrophie succède une période de régression qui doit priver Les tissus d’une partie de leur plasticité.

Contrairement à cette conception, d’ailleurs fort ingénieuse, l'expérience a démontré qu’une suture bien faite, et surtout faite aseptiquement, réussit à peu près toujours.