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Tel est exposé à grands traits le procédé de M. Fochier. Nous pouvons maintenant en reprendre point par point: et temps par temps les diverses phases.

Position à donner à l’opérée. — La position la plus favorable est la position dite « obstétricale » qui permet de se rendre un compte aussi exact que possible de l’étendue et de la forme des lésions et qui donne à l’ opérateur et. à ses aides toute facilité de manœuvrer à leur aise.

Toutefois dans les cas où la rupture s’est produite. au cours d’un accouchement d’ailleurs normal, on peut très bien faire la suture dans la même position que l’accouchement lui-même c’est-à dire dans le lit, le siège simplement soulevé par un bassin ou un oreiller un peu résistant.

Précautions préliminaires. — Nous n’insisterons pas sur les soins antiseptiques dont la recommandation est devenue une banalité et qui sont naturellement" aussi indispensables ici qu'ailleurs. :

Une question plus importante à résoudre est celle-ci: Faut-il opérer immédiatement après la sortie du fœtus où attendre la délivrance? |

Il faut attendre la délivrance, car dans la première conduite on s’exposerait à voir les points de suture se rompre soit par l’expulsion d’un placenta volumineux, soit par la main introduite dans le vagin ou l'utérus pour aller à Ra recherche du délivre, et l’extraire artificiellement.

à Barbier, De la périnéontraphie prat. imméd. après la PR dans tous les cas de dehor. vagino-périn., th., Paris, 1892, Enr De

Le séul aväntage que l’on peut retirer en ‘opérant avant la délivrance c’est de ne pas constituer une opération séparée de l’accouchement aux yeux de la parturlente.

Si l'écoulement sanguin provenant de l’utérus gênait par trop l’opérateur, on pourrait ainsi qu'on l’a conseillé, mettre un tampon dans le vagin. Mais le plus souvent il suffira qu’un aide arrose de temps à autre le champ opératoire pour être à même de voir parfaitement ce qu’on fait.

Instruments. — D’ordinaire, l’instrumentation peut se résumer en ceci : Du fil et une aiguille. Tous les fils sort bons ; aucun n’est parfait. Doléris se déclare très satisfait du catout. Gette substance a contre elle l’irrégularité de sa fabrication et peut-être n’offre-t-elle pas au point de vue de la solidité toutes les garanties dé$irables.

Le fil métallique, d’une asepsie parfaite et très solide, a ce désavantage que son ablation est ensuite quelque peu douloureuse. En outre la présence à la vulve de ses extré- mités piquantes est pendant toute la durée de son séjour un véritable petit tourment pour quelques femmes.

La soie, solide, souple, facile à enlever sans douleur, a l'inconvénient de constituer une sorte de drain capillaire susceptible d’infecter la profondeur dans le cas où il y aurait un commencement d'infection.

… Le crin de Florence n’aurait peut-être aucun des incon vénients signalés ci-dessus,

Pour ce qui est de l'aiguille, toute aiguille longue et courbe conviendra; mais si l’on dispose de l'instrument d'Emmet, l’opération deviendra particulièrement facile,

dans:

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PREMIER TEMPS. —— PASSAGE DES FILS INTERSTITIELS. — Nous avons décrit plus haut la façon de l’effectuer. Nous nous contenterons d'ajouter ici quelques remarques importantes.

Il ne faut pas chercher à piquer trop près de la peau; l'opération est ainsi bien moins douloureuse. Les fils doivent cheminer profondément dans les tissus. Le premier doit aller contourner l’angle postéro-supérieur de la plaie. À aucun moment de son trajet l’aiguille ne doit émerger des tissus. Il est essentiel que les deux parties du parcours des fils, aller et retour, se fassent d’une façon symétrique. Enfin, il convient de ne pas tropserrer les fils, sous peine de couper Les tissus.

DEUXIÈME TEMPS. — RÉUNION SUPERFICIELEE. — À vrai dire, l'opération type de M. Fochier est terminée après le passage des fils interstitiels. Toutefois, dans Le but de rendre la coaptation plus parfaite, il peut être quelquefois utile de placer un ou deux points sur la muqueuse ou sur la peau, surtout si la femme est anesthésiée. Mais rappelons que la piqûre de ces surfaces offre l’ennui d’être douloureuse. Aussi sera-t-il préférable de l’éviter toutes les fois que la chose paraîtra possible.

Soins consécutifs. — Le pansement adopté à la clinique obstétricale de Lyon est des plus élémentaires. L'opération terminée, on pulvérise sur la ligne de réunion (après toilette convenable) de la poudre d’iodoforme. Puis on applique sur la vulve un gros tampon de coton antiseptique, Les cuisses étant alors rapprochées, la femme

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est replacée dans son lit. Les jours suivants on lui fait quotidiennement des ablutions de la vulve avec une solution faible de sublimé ou d’acide borique.

Si l’on a placé des fils superficiels, on doit les couper du 8° au 10° jour. Ordinairement rien n’est plus facile que de les enlever en tirant avec des pinces sur leurs extrémités. Quelquefois cependant il en reste un ou deux qui sont alors expulsés plus tard spontanément.

Nous ne céderons pas au désir d’esquisser une étude historique des divers procédés employés tour à tour par les accoucheurs pour la réparation immédiate des déchirures périnéales. Une pareïlle enquête conduirait trop loin et, si nous en jugeons par les quelques recherches que nous avons faites à ce sujet, n’offrirait pas d’ailleurs un intérêt bien grand en raison du manque de détails fournis par les auteurs. Aussi dans la comparaison que nous voulons établir entre le procédé de M. Fochier et les autres, nous nous bornerons de parti pris, à des notions générales c’est-à-dire que nous nous attacherons à voir l’idée directrice des méthodes plutôt que les détails de tel ou tel procédé. |

Il y a deux manières de suturer une déchirure périnéale. L’une consiste à comprendre dans les fils seulement les téguments avec une portion plus ou moins négligeable des tissus sous-jacents.

C’est la méthode des sutures superficielles.

On suture les téguments périnéaux comme on réunit la peau après l’ablation d’un lipônie ou après uneamputation, sans s'inquiéter de ce qui reste au-dessous. On se contente en somme de substituer à une déchirure ouverte une déchirure fermée, La question d'infection mise à part, le

Se LEE mal est-il moins grand pour être dissimulé sous un écran cutanéo-muqueux ?

La deuxième manière répond à la méthode des sutures profondes ; seule elle constitue une restauration véritable parce qu'elle s’occupe d’aller chercher la musculature profonde, le corps proprement dit au lieu de se borner au revêtement.

Cette méthode elle-même comporte deux variétés, sui-

vant que Jes fils profonds embrochent ou non les téguments. On a ainsi:

a) La suture profonde ordinaire; b) La suture interstitielle.

Si nous en jugeons par les comptes rendus forcément écourtés des discussions soulevées au sein des sociétés savantes, cet ordre de sutures serait celui auquel auraient recours la majorité des accoucheurs.

Dieffenbach * et Roux” au commencement de ce siècle cherchaient déja à le réaliser, le premier par des sutures entortillées, le deuxième par des sutures enchevillées.

Aujourd’hui on se sert d'ordinaire de fils métalliques et autres conduits par une aiguille à grande courbure et simplement noués en points séparés.

1 Dieffenbach, Berlin, 1829.

2? Roux, Mém. de l'Institut de France, 1833, t. V, après avoir décrit son procédé de suture au moyen de trois fils doubles, liés de chaque côté sur une sonde, ajoute : « les tissus se trouvent ainsi en parfaite coaptation et la suture interstitielle remplace avantageusement la suture entortillée qui tiraillait les tissus dans une direction anormale en les forçant à s'adapter à la rigidité des épingles. »

En outre, dans l’un au moins de ses cas, Roux avait dû placer des fils superficiels pour combattre l’éversement des bords.

Les statistiques nous manquent pour apprécier les résultats fournis par ce modus faciendi.

A priori, rien n’empêche de croire qu’ils doivent être assez bons. Nous lui reprocherons cependant d’abord d’être douloureux, parce que l'aiguille doit traverser non seulement les tissus profonds seuls véritablement anesthésiés par la distension, mais aussi la muqueuse vaginale et la peau où la sensibilité est loin d’être abolie.

Peut-être aussi pourrait-on admettre, au moins pour le cas où les fils sont piqués un peu trop loin des bords de la plaie qu'un pareil mode de suture n’est pas étranger à l'apparition consécutive d’atrésies vulvaires fort gènantes.

Suture interstitielle. — Beaucoup d’auteurs recommandent, sans autre explication, de faire quelques points de sutures interstitiels et d’appliquer par-dessus une suture superficielle.

La méthode que nous étudions n’est autre que celle-ci avec une direction particulière donnée aux fils et débarrassée, au moins dans beaucoup de cas, de fils superficiels douloureux. Le passage des fils suivant une direction perpendiculaire au fond de la déchirure et non plus parallèle comme dans le procédé de M. Fochier, nous paraît théoriquement devoir donner une réédification moins parfaite du massif périnéal.

Toutefois, il faut avouer que, dans la pratique, en présence de surfaces très irrégulières, il est parfois bien difficile de retrouver les deux triangles décrits au chap. I, et en pareil cas, on passe les fils un peu au hasard, veillant seulement à ce qu'ils chargent profondément les tissus et à ce qu'ils affrontent autant que possible des parties symétriques.

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A la méthode suivie à la Clinique obstétricale de Lyon, se rattache un procédé qu’en raison de son importance nous ne saurions passer sous silence.

C’est celui qui a été imaginé par Brôse, assistant du professeur Schrœder'et qu’on désigne souvent du nom de ce dernier. Ce procédé a été appliqué avec quelques variantes, d'ordre secondaire, par de nombreux accoucheurs, par exemple, Doléris !, en France, et Cavazzani ?, en Italie. Voici en quoi il consiste : Un fil en surjet est piqué sur la surface cruentée au voisinage de l’extrémité postérieure, analede ladéchirure. Gefil, dontonlaisseflotter à l’extérieur une certaine longueur, est conduit par une série de points spiroïdes jusqu’à l’angle supérieur, vaginal où il pique la muqueuse. Par un trajet inverse, toujours cheminant en spirale, il est ramené au bord postérieur, anal de la plaie. |

Arrivé là et avant de piquer la peau, il rebrousse encore chemin et ainsi de suite jusqu’à ce que les deux surfaces cruentées droite et gauche ainsi que leurs bords muqueux, qu’on a piqués à chaque va-et-vient de l’aiguille, soient affrontés. À ce moment il ne reste plus, le fil étant à la fourchette, qu’à le ramener, par un surjet cutané de haut en bas jusqu’au chef initial auquel on le noue. Ce procédé réalisait un grand progrès et démontrait combien son auteur avait approfondi l'anatomie des déchirures périnéales et les indications qu’elles comportent.

Toutefois nous lui adresserons les critiques suivantes : en premier lieu le passage des fils à travers la muqueuse

1 Doléris, Arch. de Tocologie, 1885, voir également la discussion qui a suivi à la Société de gynécologie la communication de Doléris. 2 Cavazzani, Lo sperimentale, oct. 1886.

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et la peau rend leur application douloureuse. En deuxième lieu, de deux choses l’une. Ou bien les tours de spire sont très espacés, mais alors on adosse des surfaces qui ne sont pas symétriques. Ou bien dans le but de rendre la coapta tion parfaite on multiplie les spires du surjet, et alors le procédé devient compliqué et surtout long. Il va sans dire qu'avec ce mode le catgut seul est de mise, car on ne pourrait songer à retirer un fil à trajet si compliqué.

Le procédé de M. Fochier nous paraît avoir ce double avantage de présenter tous les bons côtés des procédés indiqués ci-dessus, sans offrir les mêmes inconvénients. Il suffit de l’avoir une fois vu appliquer pour se convaincre qu’il reconstruit dans son intégrité parfaite l'architecture périnéale. Tous les rapports sont conservés, les muscles symétriquement déterrés par les fils sont rapprochés bout à bout.

Bien que nous ne puissions fournir ici une statistique suffisante des faits étudiés en détails, nous devons affirmer, d’après les renseignements fournis par le personnel de la clinique, d’une part que la réunion par premièreintention est la règle avec ce procédé, d’autre part que les périnées ainsi réédifiés se comportent parfaitement dans des accouchements ultérieurs.

Le mode opératoire est des plus simples. Les fils en très petit nombre sont souvent, surtout quand on seborne aux fils interstitiels, placés à peu près sans que la parturiente, un peu inhibée par les douleurs conquassantes de la période expulsive, ait conscience qu’on lui fait une opération quelconque.

Beaucoup de praticiens, dans la crainte de faire souffrir de nouveau leurs malades, hésiteront, probablement long-

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Mais quand ils auront essayé ce procédé, tout surpris de le trouver, à la fois, si simple, si facile, et si peu douloureux, ils seront forcés de Le reconnaître supérieur à tous

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