I. — PÉRITONITES TYPHIQUES PAR PROPAGATION

° Si les péritonites par perforation sont rares (5/100

chez les adultes, Griesinger), les péritonites par propagation le sont encore plus, puisque nous n’avons pu en réunir que vingt observations sur tous les cas de fièvre typhoïde publiés. C’est qu'il faut, en effet, une dose assez forte de virus et de bacilles infectieux pour produire la péritonite; il y a d’abord une luite active des phagocytes contre cet envahissement, mais si la « gendarmerie globulaire », comme dit le professeur Renaut dans son langage imagé,

ne peut défendre l'organisme, celui-ci succombe.

Remarquons que la plupart de nos observations se rapportent à des malades jeunes, de 16 à 30 ans; un seul atteint 60 ans (Obs. 19).

Le début de la péritonite se fait à des époques variables : six fois, les premiers symptômes graves se montrérent dans le premier septénaire ; dans l’Obs. 8 avant l'apparition de signes nets de fièvre typhoïde ; neuf fois dans les deuxième et troisième septénaires; enfin, cinq fois pendant la convalescence, soit au début (Obs. 4, 5 et 11), soit alors que le malade s’alimentait déjà depuis quelque temps (Obs. 18), soit enfin après un mois entier de convalescence (Obs. 6).

Le débutest,très souvent, brusque; dans l’Obs. 15, l'expression du malade, son état général semblent complètement changés en peu de temps; dans l’'Obs. 21 les premiers accidents surprirent notre malade très brusquement pendant la nuit. Nous tenons à mettre particulièrement en relief la soudaineté du début des symptômes péritonéaux ; on avait voulu établir une différence bien tranchée entre la péritonite par perforation et la péritonite par propagation, en disant que, dans l’une, le début se faisait brutalement et que, dans l’autre, il s’établissait toujours lentement; une distinction aussi rette n'existe pas entre ces deux variétés de péritonite; car si, dans quelques cas,les symptômes se montrent progressivement, nous voyons que, dans plus de la moitié de nos observations, le début fut subit.

Ce début se fait par des douleurs abdominales

ines PoDe vives, bientôt généralisées à toute la paroï du ventre: elles s'accompagnent de vomissements, qui n'ont pas souvent, dès le début, de caractère distinct. Nous ne trouvons pas noté dans nos observations s’il y a eu une chute brusque de la température, coincidant avec ces premiers phénomènes.

Rapidement d’autres symptômes s'installent et leur ensemble aggrave singulièrement l’état du malade. Les douleurs sont souvent excessives, spontanées et augmentées par la pression dans la fosse iliaque droite; les vomissements, d’abord bilieux, deviennent bientôt porracés, verdâtres ; dans l’Obs. 15 ils sont noirâtres; ils sont plus ou moins abondants, Ss'accompagnant ou non de hoquet ; la constipation remplace ordinairement la diarrhée qui existait auparavant, cette dernière persiste dans les Obs. 17 et 19. Le météorisme abdominal est accusé, la face est grippée, le nez effilé, les yeux excavés, la langue sèche, la soif intense. Le pouls est petit et filiforme ; dans l’'Obs. 29, les bruits du cœur sont sourds. La température reste élevée. . La dyspnée est fréquente, le malade est anxieux, quelquefois agité. Dans l'Obs. 14, il a conservé toute son intelligence et répond facilement aux questions, mais le plus souvent le malade tombe rapidement dans le collapsus où la mort vient le surprendre.

Pronostic. — La péritonite par propagation dans la fièvre typhoïde est d’un pronostic très sombre; sur vingt observations on compte 17 morts, d'où une mortalité de 85 4. Elle est survenue dans

QT le collapsus, à une date plus ou moins éloignée du début des accidents quelquefois avant le deuxième jour (Obs. 5), six jours après les phénomènes graves dans l’Obs. 22, le plus souvent de deux à cinq jours.

La péritonite peut survenir comme complication dans des fièvres typhoïdes dont le cours jusqu'alors avait été normal ; en particulier rentre dans ce cas notre Obs. 21, où rien dans la marche de la maladie ne putexpliquer son apparition. Les cas suivants font cependant exception ; dans l’Obs. 6, le malade avait présenté au cours de sa convaléscence des abcès en différents endroits du corps ; l’Obs. 14 est un type de fièvre typhoïde ambulatoire; enfin l’Obs. 20 concerne une dothiénentérie anormale, et dont on ne fit le diagnostic certain qu’à l’autopsie, en présence de lésions indiscutables ; mais ces particularités ne peuvent expliquer l'apparition de la péritonite et ne sont sans doute que des coïncidences.

Marche. — Nous avons donné plus haut l’histoire des péritonites à marche presque foudroyante ; il faut, cependant, laisser place à des péritonites à évolution plus lente ; nous n’avons pas de données suffisantes pour établir l’histoire et la durée de ces foyers circonscrits de péritonite adhésive qui se produisent par propagation au niveau des plaques de Peyer malades, c’est probablement à eux qu'on doit rapporter les trois cas de guérison (Obs.9,10,11) que nous relatons plus loin.

La péritonite se produit presque toujours en une seule poussée, sauf dans l’Obs. 8, où les symp-

tômes cédérent d’abord au traitement, puis reparurent de nouveau et emportèrent le malade.

Diagnostic. — I] sera toujours facile, grâce aux signes énumérés plus haut, de faire le diagnostic d'une péritonite venant compliquer une fièvre typhoïde, mais il sera, dans presque tous les cas, impossible de faire le diagnostic différentiel entre une péritonite par perforation et une péritonite par propagation ; le début, l'intensité, la marche sont, le plus souvent, identiques d’un côté comme de l’autre ; nous ne pouvons donc indiquer de signe qui permette de ne pas les confondre ; mais ceci est peu important, puisque le traitement doit être le même dans les deux cas.

IT. — PÉRITONITES PAR PROPAGATION DANS DES MALADIES AUTRES QUE LA FIÈVRE TYPHOIDE.

Nous avons séparé l'étude des péritonites typhiques par propagation, car nous avons voulu, étant donné le caractère particulier de la maladie primordiale, la fièvre typhoïde, mettre en relief certains points de leur histoire. Nous serons bref après ce que nous avons dit plus haut.

La symptomatologie étant peu différente dans tous ces cas et se bornant aux signes connus, nous indiquerons seulement ce que nos observations nous ont présenté de spécial.

Dans l’appendicite, début du deuxième au sixième jour après l'apparition des symptômes appendicu-

Re" La laires, température élevée ; dans l'Obs. 98, la température ne s’est accrue que le cinquième jour après le début. On pourra se baser, dans certains cas, sur la dissociation du pouls et de la température pour diagnostiquer soit l’apparition d’une péritonite diffuse d'emblée, quelque atténués ou obscurs que puissent être les autres signes, soit la tendance de la péritonite à se généraliser. Jalaguier avait signalé ce fait à propos de l’Obs.de Rigal (Obs. 30), où on note 110 pulsations avec une température de 370», et le lendemain 120 pulsations et 3802 ; de même, nous voyons que, dans l'Obs. 81, on a un pouls rapide, coïncidant avec une température normale, et dans l’Obs. 33, pouls 120 avec température de 365. C’est donc là un fait qu’on pourra utiliser: dans certains cas où le diagnostic de péritonite laissera quelques doutes dans l'esprit du chirurgien.

Le pronostic est grave ; cependant, une intervention rapide pourra amener la guérison, puisque nous notons seulement une mortalité de 42 0/0.

Dans l’occlusion, début brusque par des symptômes immédiatement graves ; sauf cependant dans l'Obs. 41 ; durée de deux à quatre jours, terminaison fatale dans la plupart des cas, même après l’intervention rapide.

Les cas de péritonites par propagation consécutives à des contusions abdominales sont rares; le traumatisme qui les produit est toujours très violent; coup de pied de cheval, chute sur le ventre, etc; elles ne font guère leur apparition que le deuxième jour après la contusion; leur marche est

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normale, sauf dans l’Obs. 46, où la péritonite semble s'être faite pour ainsi dire en deux poussées, la première quatorze jours après le traumatisme, la deuxième le mois suivant. Le pronostic est grave; toutes nos observations se sont terminées par la mort, qui est survenue du deuxième au onzième jour; mais il ne faut pas s’en étonner ettenircompte, dans ces cas, du shock et de la perturbation générale que le traumatisme amenait chez ces malades.

[ sera, la plupart du temps, difficile de diagnostiquer le début de la péritonite; cependant l’apparition de la fiévre, la rapidité du pouls, la douleur plus nettement localisée en un point, celui où aura porté le traumatisme et d’où peut partir la péritonite pourra peut-être mettre sur la voie.

Dans tous ces-cas, le diagnostic entre la péritonite par perforation et la péritonite par propagation sera difficile; or, ici, d’ailleurs, comme dans la fièvre typhoïde, il n'importe pas d'avoir un diagnostic précis ;le traitementreste le même dansles deux cas.