INTRODUCTION

En essayant de discuter un des points les plus obscurs de l'histoire des hernies, nous n'avons pas la prétention de lever toutes les difficultés qui se présenteront devant nous. Les questions les plus vieilles de la chirurg'ie, celles qui s'offrent le plus journellement à notre étude, ne sont pas toujours les mieux connues; et, sur un chemin sans cesse exploré depuis des siècles, à chaque pas nous nous heurtons à des faits inattendus, pour lesquels la théorie n'a rien prévu, contre les([uels la pratique reste impuissante. Aussi, dans beaucoup de cas, le clinicien, n'osant appliquer un précepte que ses souvenirs classiques lui fournissent, mais que son tact lui défend de suivre aveuglément, ne possède-t-il d'autre ressource qu'une chirurgie d'instinct.

Les hésitations de la pratique sont dues bien souvent à la connaissance incomplète des causes. Quel rôle attribuer, dans les symptômes locaux d'une hernie irré-

dijQiiblQ* ^ rioflainrnation de^ tupicjueg de rintestin, à

la oonâprdssion . das narfs tympathiquast Quellâ part revient, dans les troubles fonctionnels, à l'action réflexe dont ces nerfs sont l'instrument, à laphleg'masie du péritoine, à la rétention des matières et à leur résorption partielle (septicémie intestinale)? Comment tirer quelque ^'ndication certaine de l'intensité des symptômes, de la i-apidité de leur apparition, quand nous savons que ces caractères varient avec les états g-énéraux, les dialhèses, les aptitudes individuelles, et que les désordres anatoiriique^ les plug g'raves peuvent se cacher, comme dans certaines hernies crurales, sous des apparences bénig*nes ?

Plusieurs points de doctrine, qu'on avait cru suffisamment éclaircis, se représentent sans cesse à l'esprit du chiFUrgpièn, yeng^Quf^ment est rejeté, puis admis de neiuveau à titre d'exoeption, ou comme inséparable de rétrangleipent vr^i, On aherehe vainement Une définition da Ifi^ herj^ie étrang^lée, et, faute de s'entendre sur le d^gvé de conatrieHon qui doit permetlrQ d'employer ce mot, Qu m voit plus que de§ pseudo-étrang'ieuieuts, des péritonites horuiaires.

• Au milieu de ces difficultés, les idées de beaucoup de ehirurg^i^ns ça sont quelque peu modifiées dans ces derniar^ tempsi. Le iax}^ forcé» après ftvoir mllié d'éminenta prusticiei^^, les ^ vus^ faire peu à peu défection, et l'opératiou sang^l^nte ^ g'ag^uédea partisans. Les statis- (iquesi» iles;t vrai,[nesont pas généralement favorables à la kélotomie. Ainsi, Ph. Bayer aeompté8 mort§ sur 9 ma-

lades opérés par lui, de 1834 à 1839* Malg^aigrne a fait le relevé de 220 opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris, de 1836 à 1812 ; les cas de mort sont au nom.'^^ bre de 133, c'est-àrdire de 60 pour dOO. Une statistique angolaise donna 13 morts sur 26 opérations (!)• Sur 19 hernies étranglées, opérées à Thôpilal de Guy, de septembre 1841 à décembre 1842, 9 ont guéri, 10 se sont terminées par la mort. Dans un tableau des her^ nies traitées à Wurtzbourgde 1816 h 1842,, Taxtor cite 9 cas de mort et 105 guérisons à la suite du taxis, 24 morts et 32 guérisons par la kélotomie (2). Tous ces faits semblent donner raison à l'opinion de Malgaigtie, qui considère le débridement des hernies comme « une des opérations les plus meurtrières de la chirurgie, » et confirmer cette antique proposition de Fabrice d'Aquapendente sur la kélotomie : «Elle est si horrible et si dangereuse que peu de malades y survivent, p Mais en regard de ce jugement trop sévère, il faut citer l'opinion de Pott, qui avance que, sur 50 personnes, il n'en meurt pas une seule, lorsque Topération e»t exécutée habilement et à propos; celles de Boyer et de Pellelan. très-analogues à la précédente ; puis celte assertion de M. Ancelon, qui, citant la pratique de Gensoul et la sienne propre, trouve seulement 4 morts sur 75 kélotomies (3).

Il faut surtout remarquer que, dans la plupart des statistiques, il n'est tenu aucun compte des conditions dans lesquelles l'opération a été faite. Beaucoup de hernies ont été opérées après des manœuvres de taxis im-

(i) Birkett. The Lancet. 8 et 22 nov. 1856.

(^2) Journal de chirurgie de Malgaigne, 1843.

(3) Ann. méd. de la Flandre oeeidentale, "H'^ li?rai«oni

modérées ; d'autres l'ont été trop tard, ainsi que le fait remarquer M. Gosselin (1) ; et il n'en faut pas plus pour ôter aux statistiques une grande partie de leur valeur. Avant d'examiner une doctrine fondée tout entière sur les dang»ers que présente la kélotomie, nous voudrions pouvoir exprimer, par des chiffres plus exacts, le degré de g^ravité qu'il convient d'attribuer à cette opération, pratiquée dans des conditions favorables. Mais ces chiffres nous manquent, et nous sommes réduit à constater quela plupart de nos maîtres considèrent aujourd'hui le taxis comme une opération délicate, qui doit, dans des limites.de temps variables avec la rég'ion, céder promptement le pas au bistouri.

Malg^aîg'ne, grand ennemi de la kélotomie, dont les résultats lui paraissaient déplorables, et voyant cette opération pratiquée autour de lui mal à propos et sans règles précises, avait distingué deux ordres de faits : d'une part, de petites hernies, à collets étroits, habituellement contenues dans l'abdomen, et qui deviennent ordinairement le siège d'étranglements serrés; d'autre part, des hernies volumineuses, sans collet, sortant souvent par des anneaux élargis, et qui, lorsqu'elles de viennent passagèrement irréductibles, obéissent volontiers au taxis, ou même se réduisent spontanément. Les premières sont des hernies étranglées ; elles sont rares, et réclament promptement l'intervention chirurgicale. Les secondes ne sont c{\x enflammées) on les rencontre souvent dans la

(i) Gosselin. Leçons sur les hernies, 1865, p. âfiS.

pt'atique, et le seul traitement qui leyr convienne est la temporisation. .

Il ne saurait être question de supprimer, d'une manière absolue, la distinction clinique que nous venons d'indiquer. Mais, par une tendance naturelle, Malg'aig'ne ne se contenta pas d'établir des catég*ories de faits, et de recommander aux chirurgiens une pratique plus réservée. D'ailleurs, il faut bien le dire, ses conseils eussent eu moins de force et d'autorité s'il les eût présentés sous une forme plus timide. Il fut donc entraîné à poser des règles absolues, à trouver claire une question qui,

malgré lui, restait obscure ; il créa une doctrine.

Il n'est pas douteux que la doctrine de Malgaigne eut de bons effets ; et les préceptes qu'il a formulés sur le traitement des épiplocèles et des hernies adhérentes, sont suivis aujourd'hui d'un accord unanime. Aussi doit-on s'applaudir que cette doctrine n'ait pas été renversée avant d'avoir porté ses fruits. Mais, s'il est vrai qu'il eût été fâcheux de Tétouffer à ^a naissance, il est possible qu'après une certaine durée, elle ait besoin d'être examinée de nouveau. Si des faits méconnus avant elle se sont fait jour grâce à elle, ils peuvent rester dans le domaine public en changeant d'étiquette. Si l'appui d'une théorie ne leur est plus nécessaire, les défauts de celle-ci semblent, par là même, plus apparents et moins excusables ; et il devient opportun de la soumettre à une nouvelle critique.

L'observation d'un fait dans lequel la théorie nous a paru en défaut (obs. XIX), a été pour nous le point de départ de ce travail.

En examinant la doctrine de Malgaîgne, nous devions répondre à deux questions : 1** la péritonite herniaire exis^

i0rt^elle î "i^ doit-elle être érigée en doctrine chirurgicale^ Et dans cette étude, nous devions, d'une part, chercher à nous rendre compte, par le raisonnement, du rôle possible de Tinflammation dans les hernies ; car les faits nous paraissent difficilement séparables de leur expli^ cation théorique, et il n'est jamais inutile de se faire sur le mécanisme des phénomènes pathologiques une opinion aussi exacte que le permet l'état de la science. Dire qu'une hernie est enflammée, incarcérée seulement, ou dire qu elle est le siège d'un étranglement peu serré, semble indifférent au premier abord. Mais ce n est pas là seulement une question de mots ; aux conditions physiologiques auxquelles la hernie est soumise se lient nécessairement la nature du pronostic et la hardiesse plus ou moins grande du traitement. II ne peut être indifférent de voir les faits tels qu'ils sont. La théorie et la pratique ne sont pas indépendantes; elles s'uniraient intimement, si la pratique n'était trop souvent une collection de faits désintéressée, la théorie une explication légère et sans contrôle.

Nous chercherons donc à analvser les conditions physiologiques des hernies dites enflammées. Puis nous aborderons l'examen des faits cliniques, et nous y cher cherons la confirmation des idées de Malgaigne et la justification de ses préceptes. Si la doctrine ne nous paraît pas d'une solidité inébranlable, nous nous demanderons quels sont ses côtés faibles, quels sont les faits qu'on peut lui opposer, et dans quelles limites il convient de l'adopter ou de la rejeter [\).

(1) Ce travail a été présenté, en novembre 1872, au concours d9« internes. Depuis a paru le remarquable article de M. Le Dentu sur les hernies (Dict. de méd, et de eh. prat.). Nous sommes heureux de cons-

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