CHAPITRE

Des cox^ditlons de la péritonite herniaire.

L'existence de la péritonite herniaire est indiscutable. Mais il est utile d'examiner dans quelles conditions se développe la phle^masie du sac périlonéal et de son contenu.

Il faut faire tout d'abord, entre les éplplocèles et les entérocèles, une distinction très-nette, que Malg'aig'ne avait nég^lig^ée, que M. Gosselin, au contraire, a mise en lumière {l). La discussion n'offre pas, dans les deux cas, le même intérêt pratique. D'un accord unanime , les chirurgiens évitent aujourd'hui Tincision des épiplocèles, quelle que soit l'apparente g*ravité de leurs symptômes. Mais l'abstention ne saurait convenir ég*aleraent aux hernies intestinales, et c'est le tort de Malg'aig'ne d'avoir confondu ces deux ordres de faits.

ÉPIPLOCÈLES.

L'observation de tous les jours démontre que l'épiploon hernie est susceptible de s'enflammer. On le trouve tantôt roug^e, oong^estionné, tantôt couvert de fausses membranes, uni au sac par des adhérences récentes ou anciennes, quelquefois même parsemé de petits foyers purulents. Dans certains faits, cette inflam-

tater que les opinions exprimées par cet auteur dans la discussion de la péritonite herniaire et du mécanisme de l'étranglement, diffèrent à peine des nôtres sur quelques points de détail. (1) Leçons sur Içs hernies, p. 81.

péfation était inopportune. Mais qui donc, à sa plcicè, eût pu hiPë le diôgriostie, et âffir'ffief qu'iî fie s'agissait pas' d'un étrang-lettiènt ? La palpâlidti îie t^évèle pas fa^ cilêiîient rsbsemeé dé Viritestîn. La hêii^ïê n'était pas três-=volumîrieusè; un f éttSéig'Qeïnênt îtîeiëiet défêindàît dé eroiré à l'irréductibilité ancienne de la tumeui^ : il y avait donc un collet, et un étrang^lement Séffé. Les sig^nes objectifs étaient ceux de l'obstruction intestinale. Tout réclamait une intervention active, et conduisait à Yëtretit.

Si Mâlgaig'né â ôpérè à tùH, Ce n'eSt pas qu'il ait obéi à de dan g'créux préceptes, c'est qu'il a méconnu J'épî^ plocèle. Ce n'êôt pas qu'il ait nég'Hg'é un signe clinique qui devait lui arrêter la main, car tous plaidaient eu faveur de rétrangléntocnt ; c'est qu'il a cru à la présence de rîntestin. On comprend donc difficilement quel'au^ teur déclare avoir été entraîné par une doctrine fU* hésté, éft voie dans Ce fait Utt argument en faveur d'une théorie nouvelle. Ce n^étaît pas F inflammation simple de la hernie qui demandait Tabâtention ; c'était la nature même de la fumeur, et l'absence de l'intestin.

Ërî d'autres termes, toute la doctrine de la péritonite herniaire est contenue dans la question suivante : Y à^

t-il constricflon au pédicule de la hernie? Or, dans les ëpîplocèles , 6éit& question n'a pas de raison d'être , puisque ï'iutéstîn n'est pas en danger. Il faut donc tout d'abord écarter ces sortes de hernies de l'étude que nous poursuivons, et, sî nous etl avons dit un mot, c'est pour séparer nettement leur cause de celle des hernies intestinales.

ËNTBROG£LES#

Les preuves arlatomique» de la phleginasia de l'intes. tin ou du saé t\e font pas défaut* On peut admettre, avec M. Broca (1), une inflanimation de la séreuse (péritonite herniaire de Malgaig^ne)^ et «ne inflammation parenchymateuse des paroi» de TÎDtegltin.Nous ne rappel^ lerons pas les idées de Scarpa^ de Cruveilbier^ de J* Glo« quet sur les adhérences. Nous ne nous arrêterons pas à décrire les lésions intestinales étudiées par Jobért^ relatées par M* Gossïélin dans ses levons sur les hernies^ non plus que les exfyériences de M« Labbé^ rapportées dans là thèiSé de Nicaise (2), Ce qui nous intéresse^ c'est d'établir uti rapport entre ees phénomènes et Tétranglementde l'intestin.

Or^ il est incontestable que l'étratiglement est une cause de phlegtnai^ie* Tous les chirurgiens attribuent une large part à Finflamination dans Certaines lésions intes' tinales consécutive» à Tétràngleinent, telles que lès fausses membranes^ la coloration ^ répaississement des tuniques^ raltération dei^ follicules^ la perforation. Tous ont pu voir, en débHdant des hernies dont Félranglen^ent étèit reconnu primitif, des traces de péritonite herniaire ou d'inflammation parenchymateuse. Mais la' phlegmasie peut^elle i^ montrer indépendante de l'étranglement? Bans aucun doule« La clinique répond nette" ment à cette question; et, sans revenir sur les épiplocèles, où cette indépendance ne saurait être niée iaei^

(1) Broca. De rétranglement dans les hernies abdominales. Thèse d'agrégation, 1853.

(^) Nicaise. Des lésions de Tintestin dans les hernies. Paris, 1866.

lement, sans rappeler les faits dans lesquels la pression habituelle d'un bandag^e sur une hernie mal contenue détermine une sorte de péritonite larvée et des adhérences consécutives, nous pouvons citer des cas où l'anse d'intestin s'enflamme sans constriction préalable de son pédicule.

Tels sont d'abord les exemples de contusioyi herniaire^ dans lesquels une chute, un coup porté sur la tumeur la rend douloureuse, plus volumineuse que de coutume, irréductible même. D'autres fois, la péritonite herniaire se développe sans traumatisme, elle amène des symp tomes g^raves, parfois elle va jusqu'à la suppuration, et cependant il est bien certain que l'étranglement n'est pas en cause. Telles sont les observations III et IV, qui nous paraissent démontrer l'indépendance de l'inflammation, et qui ont été données comme des arg^uments en faveur de la doctrine de Malg^aig^ne. Cette dernière circonstance nous eng'ag'e à ne les rapporter que plus loin, afin de les discuter à leur place. Nousne faisons qne sig'naler ici cette indépendance de l'inflammation. Mais qu'on y prenne g»arde, ce n'est pas une concession à la doctrine. Si, en efTet, les observations III et IV ne peuvent être considérées comme des exemples d'élrang-lement vrai, nous verrons qu'il est aussi impossible d'en faire des pseudo'étranglements.

Avant d'entrer dans une discussion plus approfondie, et dans l'examen de notre seconde question : la péritonite herniaire doit-elle être érigée en doctrine chirurgicale! nous pouvons résumer ainsi ce qui précède :

1* L'existence de la péritonite herniaire est indiscutable ;

2® L'inflammation des épiplocèles ne réclame jamais rinlervention chirurg^icale , et ne soulève par suite aucune controverse ;

3^ L'inflammation des entérocèles est : a. consécutive à l'étranglement; b. indépendante de l'étrang^lement. Dans ce dernier cas, elle est traumatique ou spontanée ( sans cause évidente ).

Puisque tout l'intérêt de la doctrine de Malg^aig'ne se concentre sur les hernies intestinales, ce sont elles seulement que nous aurons en vue dans la suite de ce travail.