CHAPITRE m

Conclusion.

Afin de résumer ce travail et d'en tirer quelques déductions, nous chercherons d'abord à définir l'étranglement. Puis nous dirons en peu de mots comment nous comprenons les rapports qui l'unissent à la péritonite herniaire. Enfin, nous examinerons si la thérapeutique des hernies irréductibles peut tirer quelque parti des notions précédentes.

DÉFINITION DE l'ÉTRANOLEMENT.

M. Gosselin avait dit dans sa thèse d'agrégation (1) :

(1) Gosselin. De l'étranglement dans les hernies. Thèse d'agrégation,

« 11 y a étrang^lement dans une hernie, lorsque les viscères éprouvent une constriction qui gêne la circulation du sang», celle des matières intestinales, et s'oppose à la rentrée des viscères dans le ventre. » Plus tard, afin de répondre à Malgaig'ne, qui disait enflammées toutes les hernies dont le taxis triomphait, il écrivit dans ses Leçons sur les hernies (p. 98) : « L'étrang^Ieglement des entérocèles et des entéro-épiplocèles est la constriction plus ou moins forte de Tintestin dans un trajet herniaire, constriction qui g'êne la circulation sang'uine, arrête le cours des matières intestinales, apporte un obstacle invincible ou passager à la réduction, et semble menacer, si elle persiste, de se terminer par une perforation ou une g^ang^rène. »

11 nous semble que Tétrang^lement compromet la vie par deux ordres de phénomènes très-distincts : la rétention des matières et la blessure de Tintestin (nous laissons de côté, sans en nier l'importance, la compression des nerfs sympathiques). Or, les effets de la rétention des matières (troubles dig*estifs, septicémie intestinale), suffisent à rendre Tétrang^lement mortel, sans qu'il y ait perforation ni péritonite consécutive. Si l'étrang'lement est levé dans un bref délai, la paroi étant restée parfaitement saine, Tétrang^lement n'en a pas moins été, par la rétention des matières, une maladie sérieuse et pressante. Et puisqu'un resserrement lég*er, tout d'abord inoffensif pour l'intestin, suffit à produire cette rétention, et à la prolong^er indéfiniment si la main du chirurg'ien n'intervient pas, il y aurait erreur g'rave à n'appeler étrang'lements que les constrictions étroites et rebelles au taxis ; ce serait oublier tout un côté de la question.

nous les observations de Malgaigne, notamment celle où Tétonnement de M. E. Gloquet et des élèves du service joue un si grand rôle (obs. XII). Mais pourquoi n'admet-il que la distension g^azeuse consécutive, et pourquoi rejette-t-il la distension primitive, Teng-ouement g'azeux d'O'Beirn et de M. Gosselin? Il oublie que souvent Tétranglement se produit par le fait même que rintestin traverse Tanneau dans certaines conditions; il oublie, en un mot, Y irréductibilité immédiate^ sur laquelle nous avons plusieurs fois insisté..

En résumé, sans avoir la prétention de posséder toute la vérité, sur une question où la plupart de nos maîtres g^ardent une prudente réserve, nous croyons que les lig'nes suivantes expriment de la façon la plus exacte l'état de nos connaissances sur le mécanisme de l'étranglement herniaire :

L'étrang^lement est primitif ou consécutif. Primitif, il peut se produire par les deux procédés suivants :

a. La hernie sort un jour, sous l'influence d'un effort, plus volumineuse que de coutume, soit qu'une nouvelle quantité d'épiploon s'y ajoute, soit que l'anse intestinale se trouve plus longue, ou que deux anses soient descendues à la fois. On comprend alors que l'anneau, dilaté brusquement, revienne sur lui-même par son élasticité, et, reprenant ses dimensions premières, comprime l'intestin au point de l'oblitérer. Mais cette explication n'est valable que pour les collets doués d'une certaine souplesse. M. Gosselin fait remarquer (p. 127) que la rig^idité du collet du sac et des anneaux fibreux accidentels rend souvent cette explication insuffisante. Aussi faut-il, pour ces derniers cas, en chercher une autre.

b. Un courant de g»az étant brusquement poussé dans Tanse intestinale au moment de sa sortie, par la contraction du diaphragrne et des muscles abdominaux, Fanse vient s'appliquer, par le fait même de sa distension, sur le contour de Tanneau fibreux et s'étrang^le; les choses se passent absolument comme dans Texpérience de la carte (Gosselin, p. 128). C'est en vain que nous cherchons une explication meilleure de l'irréductibilité primitive.

Pour Tétrang-lement consécutif, une première condition est nécessaire, comme nous Favons dit : c'est l'adossement des parois intestinales au niveau de l'orifice fibreux.

Supposons une anse intestinale sortie et réductible. Si l'orifice est assez large pour ne pas effacer la lumière de l'intestin, malgré le g'onflement inflammatoire des tuniques, les g»az développés par la phlegmasie ne s'accumuleront pas ; des pressions pourront toujours les refouler dans l'abdomen, et diminuer assez le volume de la hernie pour opérer la réduction; les matières pourront aussi franchir le collet ; l'étrang^lement n'aura pas lieu. Supposons, au contraire, les parois adossées au niveau de l'orifice. L'anse intestinale subit, de la part du contour fibreux, immédiatement ou par l'intermédiaire d'une masse épiploïque, une pression aussi faible qu'on voudra, mais néanmoins suffisante pour l'oblitérer. Qu'une péritonite herniaire se développe dans ces conditions, à la suite d'un excès de labié, d'une fatigue, deux faits se produiront vraisemblablement : le développement des g^az, l'épaississement des parois. L'intestin tuméfié sera de plus en plus à l'étroit; les g'az retenus le rempliront peu à peu; l'étranglement sera

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constitué. Plus la tension gazeuse aug'nîentera, plus rintestin s'appliquera étroitement sur le contour fibreux, comme dans l'expérience de la carte. Que le taxis intervienne alors, les pressions exercées par le chirurgien ag'iront dans le même sens, en exagérant la tension, et cela d'autant mieux que le pédicule aura plusd'épaisseur et moins de souplesse. Mais, si Tépaississement est peu marqué, si Tinflammation est à son début ou à son déclin, les parois intestinales céderont sous l'effort, et les gaz traverseront l'orifice, toujours comme dans l'expérience de la carte (Gosselin, p. 129), Aussitôt rintes-^ tin sera réduit, les conditions étant redevenues ce qu'elles étaient avant le développement des gaz et V& paississement des tuniques.

Les explications qui précèdent s'appliquent à trois formes principales de hernies irréductibles : l'aux étranglements des petites hernies. Celles-ci ont des collets étroits, inextensibles, et ne descendent que sous l'impulsion d'un violent effort: l'engouementgazeux primi* tif (b) est le seul mécanisme qui puisse nous en rendre compte; 2° aux étranglements primitifs des grosses hernies, qui, sous rïnfluenced'un effort, descendent un jour plus volumineuses que coutume. On peut aussi les expliquer par l'engouement gazeux; mais rien n'empêche de leur appliquer le premier mécanisme (a), ayant pour condition l'élasticité du contour fibreux; 3° enfin aux étranglements consécutifs. Ils ne surviennent guère que dans les grosses hernies, et sont en général peu serrés (pseudo-étranglements de Malgaigne). C'est qu'ils ont pour condition la sortie préalable d'une anse d'intestin, tout d'abord réductible : or, les hernies

qui peuvent sortir sans s'étrang'ler immédiatement, sont des hernies anciennes à larg'es collets.

On trouverait difficilement, parmi les observations que nous avons citées, un seul fait qui échappe aux explications précédentes. En tous cas, il nous semble impossible de leur préférer t inflammation simple^ terme vague, assertion sans preuve, et qui tombe d'elle-même devant Tanalyse exacte des conditions anatomo-physioiog^iques auxquelles les hernies sont soumises.

RAPPORTS DE l' ETRANGLEMENT ET DE LA PÉRITONITE

Après Texamen des faits auquel nous nous sommes livré, quelques mots suffiront pour établir ces rapports^ Nous les formulons dans les quatre propositions suivantes :

1® Il y a des étrang»lements avec péritonite herniaire consécutive ;

2® Il y a des péritonites herniaires avec étrang-lement consécutif;

3° Il y a des péritonites herniaires sans étrang^lement;

2° Il n'y a pas de pseudo-étrang*lements.