DÉDUCTIONS THÉRAPEUTIQUES

Ainsi, les hernies irréductibles ne peuvent être divisées, comme l'avait cru Malg^aig^ne , en deux classes parfaitement distinctes. La réduction prompte est seule de mise pour les petites hernies ; mais la temporisation est loin de convenir en tous cas aux hernies volumi-

neuscs. Parmi ces dernières, il en est qui se réduiront d'elles-mêmes ou par des moyens palliatifs ; il en est d'autres qui, livrées à elles-mêmes, donneront lieu à de g*raves mécomptes.

Mais, comment se prémunir contre Terreur? Sur quel sig*ne se g^uider pour intervenir ?

En nous fondant sur les faits que nous avons personnellement observés, nous dirions volontiers que la temporisation est applicable aux hernies d'un volume excessif, dépassant celui des deux poing's réunis. Ainsi, dans le cas de Pierre Berg'er (obs. XVI), dans celui de Firmin Jude (obs. XVII), le traitement qui fut appliqué et suivi de succès nous paraît juste. C'est surtout dans de semblables hernies qu'on a le droit de compter sur l'absence du collet, sur la larg'eur de l'anneau, conditions qui éloig*nent l'idée d'un étraug^lement très-étroit, à moins de dispositions exceptionnelles' qu'il serait impossible de prévoir. Il est donc vraisemblable que l'immobilité du malade, la position élevée des bourses, les applications émoUientes, suffiront pour obtenir la réduction. Encore faut-il que des symptômes pressants, un état général grave, ne viennent pas changer le pronostic. On doit accepter, d'ailleurs, l'influence de la marche de l'inflammation sur le degré de l'irréductibilité, et, si on pratique le taxis, ne le faire qu'au début des accidents ou au déclin de la phlegmasie, suivant un précepte donné par M. Broca dans sa thèse : taxis précoce, expectation pendant la période d'élal, taxis consécutif.

Non pas qu'il faille craindre absolument que l'intestin, en rentrant dans l'abdomen, y répande une péritonite jusque-là localisée dans le sac. Une hernie de

volume excessif n'est pas toujours une hernie enflammée, et, dans les faits que nous avons cités (obs. XVI et XVII), il fallait être bien décidément partisan de Malg*aig»ne, pour affirmer Texistence de l'inflammation herniaire. Ce n'est donc pas, le plus souvent, pour éviter une péritonite g*énérale qu'on devra temporiser dans un cas de ce g^enre, mais bien parce que la temporisation suffit pour amener, au bout de trois à huit jours, la réduction spontanée, et parce que le taxis, à supposer qu'il ne réussisse pas, ne peut être que nuisible en développant la phleg*masie. D'autre part, l'expérience a prouvé que l'opération réussit peu dans ces g'rosses hernies. Tout se réunit donc pour commander l'abstention.

La , tumeur offre-t-elle des dimensions plus modérées, le volume du poing*, par exemple? C'est alors surtout que nous ne croyons pas aux bienfaits de la temporisation; car des étrang^lements serrés peuvent se cacher sous les sig'nes rationnels qui, au dire de Malg'aig'ne, excluent l'étrang^lement. Il faut donc considérer ces hernies comme étrang^lées, et se conduire en conséquence.

Les applications émoUientes, l'élévation des bourses, sont des moyens peu sûrs qui ne sauraient être adoptés comme pratique g*énérale. Il faut y avoir d'autant moins de confiance, que les sig'nes de la péritonite herniaire sont plus évidents. C'est alors, en effet, qu'il y a imprudence à compter sur une prétendue période de défervescence, après laquelle l'intestin redeviendra réductible. La hernie est étrang*lée, qu'on ne l'oublie pas, et les lésions des parois intestinales font sans cesse des prog*rès. Et, comme il est impossible de jug'er du de-

gvé de rélfang-lement, même en tenant compte des symptômes fonctionnels, on peut dire avec M. Gosselin (1) : «Une anse intestinale étant sortie de Tabdomen, il faut l'y faire rentrer le plus rapidement possible aussitôt qu'on est appelé auprès du malade, et cela par le taxis ou par l'opération , » Si nous faisons une réserve pour les hernies de volume excessif, dont nous parlions tout à l'heure, et si nous évitons de conclure de ce précepte à l'utilité du taxis forcé, comme le faisait M. Gosselin à cette époque , la régule de conduite que nous venons d'indiquer nous paraît le plus souvent applicable.

Si on objectait que l'opération réussit peu dans les g^rosses hernies, et qu'il est dang*ereux de réduire une anse très-long'ue et enflammée, nous répondrions que ces hernies modérément volumineuses nous semblent beaucoup plus g*raves que les hernies de volume excessif, et que, par suite, les opérer, c'est bien souvent recourir à la seule chance de salut qui reste.

Si, d'ailleurs, la phleg»masie de l'anse herniée, constatée pendant l'opération, paraissait rendre la réduction trop dangereuse, ne pourrait-on pas song'er à la kélotomie sans réduction (2) ? C'est une pratique nouvelle qu'on a donnée comme applicable à tous les cas, et sur laquelle nous n'avons pas d'opinion arrêtée, bien que nous ayons vu guérir, à l'hôpital Larîboisière, une hernie ainsi traitée. Ce serait toujours une dernière ressource pour certains cas embarrassants.

Telles sont les seules déductions thérapeutiques que

(1) Gosselin. Leçon faite à l'hôpital Gochin. J. du progrès des se. mëd.,

(2) Marc Girard. De la kélotOmîe sans r'éduction, ^868,

nous voulions tirer de ce travail. 11 nous reste encore plus d'une incertitude. Quelle limite établir, par exemple, entre les grosses et les très-g*rosses hernies, que nous avons cherché à séparer tout à Theure? Et ne faut-il pas tenir compte de la rég^ion où la hernie se présente, pour calculer la g^ravité probable de Tétrang^lement et les chances de succès de l'opération ? Ce dernier point, et bien d'autres encore , nous auraient demandé de longs développements, quelques hypothèses, et ne pouvaient, par suite, nous arrêter.