ANATOMIE DESCRIPTIVE ET PATHOLOGIQUE

Avant de nous livrer à l’étude des nombreuses lésions que présente la pérityphlite dans ses formes variées, il nous a paru bon de mettre en regard les rapports qu'offrent entr’eux le cœcum et le péritoine d’un côté ; ce dernier et les aponévroses de la fosse iliaque et de la partie abdominale de l’autre, ainsi que les diverses issues que leur configuration permet de donner aux liquides pathologiques.

Nous commencerons cette étude par le cœcum qui joue un rôle si important dans l’origine comme dans l’évolution de la maladie qui nous occupe. Le cœcum est situé sur le plan superficiel de la fosse iliaque droite dont il remplit en grande partie l’excavation : il est situé immédiatement sous la paroi abdominale antérieure dont parfois le séparent quelques anses intestinales. L’intestin grêle se jette dans le cæœcum, quelques centimètres après l’origine de ce dernier, sous un angle presque droit, en pénétrant et refoulant de bas en haut un des côtés de cet organe. Il résulte de cette disposition que les tissus de l'intestin, notamment les fibres musculaires, sont condensés en cet endroit et forment une sorte de sphincter incomplet. D’un autre côté, et comme conséquence de cette invagination ce sphincter incomplet fait saillie dans le cœcum sous l’aspect d’une languette mobile qui vient s’appliquer sur l’orifice de l’intestin grêle pour l’oblitérer suffisamment et empêcher le passage des matières alimentaires du cœcum dans l'intestin grêle. Toutefois, il est bon de faire remarquer que cette saillie fait partie de la paroi du gros intestin. Au dessous de cette lan-

ÉD guette connue sous le nom de valvule de Bauhin, le cœcum forme un cul de sac auquel fait suite l’appendice iléo-cœcal, reste du canal allantoïdien chez le fœtus. Ce canal est généralement oblitéré et devenu fibreux ; il peut cependant rester perméable ou le redevenir pour une raison ou pour une autre. Get appendice flotte ou non dans la cavité abdominale, suivant que le péritoine entoure complétement le cœcum où ne recouvre que sa paroi antérieure. Ù

Le péritoine affecte avec le cœæcum, des rapports différents. Cette membrane entoure complétement cet ovrgane et forme un meso-cœcum, analogue au mésentère, ou seulement sur ses parois antérieures et latérales, et se continue directement d’un côté avec le feuillet pariétal qui tapisse la fosse iliaque interne et de l’autre avec le feuillet qui se réfléchit du détroit supérieur dans le petit bassin. Dans ce cas, la face postérieure du cœcum n’est plus constituée que par deux membranes : la muqueuse qui ne doit pas nous occuper et la membrane musculaire, dont les fibres, différentes en structure de celles de l’intestin grêle, se réunissent en faisceaux et viennent reposer directement sur le tissu cellulaire sous-péritonéal qui s’épaissit en certains endroits, notamment dans la fosse iliaque proprement dite, et constitue alors l’aponévrose superficielle de cette région. Ce tissu cellulaire se continue sans ligne de démarcation avec celui des parois abdominales et le tissu sous-péritonéal des divers organes qui remplissent la cavité abdominale : en un mot, il forme un tout continu. En haut il remonte en arrière du cœcum, entoure le rein correspondant sous le nom de tissu périnéphrétique. Dans la fosse iliaque il constitue, en s'épaississant, le fascia propria ; s'appuie sur l’aponévrose du psoas iliaque connue sous le nom de fascia iliaca, et a des rapports étroits avec l’aponévrose et le muscle transverse latéralement®et en haut, et les muscles grand et petit oblique en avant et en bas. Une partie vient s’arrêter, en s’épaississant de nouveau, sur le lgament de Fallope, et l’autre partie se continue ‘avec le tissu cellulaire du petit bassin où il se divise en deux parties, l’une qui en tapisse les parois, l’autre qui constitue la trame des ligaments larges.

NT en LS

La seconde aponévrose ou aponévrose profonde prend naissance, ainsi que le muscle psoas qu’elle recouvre comme une gaïîne, aux corps des vertèbres lombaires en avant et aux apophyses transverses des mêmes vertèbres en arrière par une insertion commune avec les languettes aponévrotiques antérieures du transverse. Elle descend dans la cavité abdominale avec le muscle, traverse le diaphragme sous un ligament spécial, connu sous”le nom de ligament cintré, et vient s’accoler au muscle iliaque au-dessus du détroit supérieur.

L'aponévrose s’épaissit considérablement, s’élargit en surface et

vient s’insérer d’un part le long du rebord osseux du détroit supé-

rieur, de l’autre sur la lèvre interne de la crête iliaque. Les deux muscles confondus en un seul sont ainsi enfermés dans une gaîneostéo-

fibreuse très-résistante. En bas une partie des fibres aponévrotiques se

rendent sur le ligament de Fallope ; les autres, la majeure partie,

conlinuent de descendre, entourant de nouveau le muscle d’une façon

complète, passent au-dessous du ligament, à côté et en dehors des vais-

seaux fémoraux, dans une gaîne distincte, et viennent s’insérer défini-

tivement avec le muscle au somi.et du petit trochanter.

Nous venons de parler des vaisseaux fémoraux ; nous allons consi-

dérer la façon dont ils se comportent. Ces vaisseaux pénètrent sous l’arcade crurale dans une gaîne spéciale, l'artère située entre la veine “qui est en dedans et un peu en avant et le nerf crural qui est en dehors ; ils remontent le long du bord interne du muscle psoas et iliaque sous le nom de vaisseaux iliaques externes, et, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, se joignent aux vaisseaux iliaques internes pour former les troncs de l’artère et de la veine iliaque primitive. A ce niveau la veine passe au-dessus de l'artère et vient constituer avec la veine du côté opposé, qui passe également au devant de l'artère iliaque primitive droite, le tronc de la veine cave inférieure.

Au niveau de la division de l’iliaque primitive, il existe des organes fort importants au point de vue qui nous occupe : je veux parler des troncs et des ganglions lymphatiques. Sur ce point, en effet, s’opère la jonction de tous les canaux lymphatiques des organes génitaux

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externes et du membre inférieur, ainsi que de ceux provenant des organes qui remplissent le petit bassin. Comme disposition générale, ces ganglions sont rangés en chapelet le long des vaisseaux. M. Trélat a dernièrement fait remarquer qu'un ganglion plus volumineux que les autres était situé au-dessous du point de division de l'arière iliaque primitive. Cette série de ganglions forme un tronc considérable qui vient se jeter dans le réservoir de Pecquet.

Il résulte des dispositions que nous venons d'indiquer les conséquences suivantes : les abcès provenant de tuberculisation du corps des vertèbres et ceux qui naissent à la suite d’irritation ou d’inflammation quelconque du tissu cellulaire sous-péritonéal pourront s'ouvrir en des endroits différents ; en haut et en arrière du carré des lombes ; mais les cas en sont rares, vu la propension naturelle des liquiäes à suivre un plan déclive ; ils peuvent également décoller le péritoineet former une collection sous-cutanée plus ou moins abondante ; enfin, ils peuvent suivre une troisième voie, s’écouler par la gaîne des vaisseaux et s'ouvrir à la face antérieure de la cuisse. Les abcès de la fosse iliaque interne, au contraire, peuvent demeurer emprisonnés par l’aponévrose profonde, qui, nous l’avons vu, esttrès-résistante, ou bien descendre le long de la gaîne du psoas jusqu’au petit trochanter où ils se trouveront arrêtés. C’est un élément fort important de diagnostic, sur lequel nous reviendrons en temps et lieu.

D'après la multiplicité des causes et l’organisation spéciale de la région qui nous occupe, nous pouvons juger de la multiplicité et de la variété des altérations pathologiques quai surgissent sous l'influence d’une étiologie si étendue.

Et tout d’abord, les corps étrangers du cœcum. Ces corps étrangers, si variables dans leur origine comme dans leur constitution, peuvent se faire jour à travers la paroi de l'organe, en deux régions distinctes qui plus tard nous serviront de base pour étudier les formes cliniques de la maladie : nous voulons parler de la région péritonéale ou antérieure du cœcum et de la région cellulaire ou postérieure. Ces deux régions peuvent ensemble ou isolément s’enflammer ; mais il est évident

que le processus morbide variera. selon que l'une ou l’autre sera lésée et il est également aisé de comprendre que, malgré la différence des lésions, les formes cliniques seront facilement ramenées à deux : la forme péritonéale ou péri-cœcale et la forme cellulaire ou rétro-cœcale. Nous ne reviendrons pas sur la constitution des corps étrangers que l’on rencontree dans le cœcum ; nous allons étudier seulement la manière dont ils se comportent. Il est inutile d’insister sur ce fait qu'en bien des circonstances ils restent inaperçus et sont éliminés tôt ou tard avec les matières fécales : mais considérons d’abord le cas où un corps plus ou moins arrondi ou effilé lèse la muqueuse du cœcum; il naîtra nécessairement en ce point une legère desquamation de la muqueuse qui, sous l’inflüence persistante du corps, deviendra ulcération et n’aura, par suite, aucune tendance à se cicatriser. La marche de l’ulcération sera sourde dans bien des cas, jusqu’au jour où, le péritoine étant atteint, des accidents formidables éclateront. L’exemple suivant vient à l’appui de notre assertion:

« Il s’agit d’un homme mort après sept Jours de maladie. A l’autopsie on trouva une péritenite généralisée, l’appendice iléo-cœcal trèsdilaté, d’une couleur très-violacée. Cet appendice avait la grosseur et la longueur de l'index. Il contenait à sa partie moyenne deux noyaux indurés de la grosseur d’un haricot, et au dessous de ces noyaux, vers le tiers inférieur, on apercevait deux petites ulcérations arrondies, de la grandeur d’un grain de chénevis, par lesquelles on pouvait faire pénétrer un stylet de trousse. Ces deux noyaux étaient formés par de petites scybales qui ont joué un rôle indirect dans la production de la perforation iléo-cœcale en ralentissant la circulation, et, par suite, la vitalité des parois de l’appendice ; et la perforation, pense l’auteur, est due à la pullulation de bactéries intestinales dans l'épaisseur de ces parois privées de leur résistance vitale. » — (Docteur Talamon. — Moniteur de la policlinique, n° 1, 1883.— Paris médical, 10 mars 1883.)

On voit, par ce fait, qu’il n’est pas besoin d’une altération bien grande pour créer des lésions considérables. Cependant nous nous

| — RAA — permettrons de ne pas être du même avis que l’auteur de l’observation précédente, au sujet de mode de production des petites ulcéra-

tions qui ont permis au liquide intestinal de s’échapper et d'amener la

péritonite. D'après lui, en effet, les seybales trouvées dans l’appendice vermiforme n’ont joué qu’un rôle indirect dans la production de la perforation qui serait due à la pulullation d'organismes inférieurs.

Il nous semble cependant, et cela avec quelque raison, que les sCy-

bales ont fait autre chose que ralentir la circulation dans l’appendice, et que, du reste, pas n’était besoin d’invoquer, dans ce cas du moins, la présence de bactéries pour expliquer le sphacèle de l’appendice.

Evidemment, les scybales, en comprimant les parois de l’organe, :

ont amené, sinon produit, elles-mêmes le sphacèle, et, d’un autre côté,

le liquide quelconque qui se trouvait dans l’appendice jouait lui-même le rôle de corps étranger et n'avait pas eu de peine à corroder une

muqueuse si bien préparée.

[lest probable que l’auteur de cette proposition a eu en vue ce qui se passe dans la production des perforations dues à des ulcérations dans certaines maladies où les corps étrangers n'existent pas : La fièvre typhoïde et la dysenterie, par exemple. Dans ces affections, en effet, il se développe des bactéries, sinon primitivement, du moins secondairement ; mais, malgré que la question soit à l’ordre du jour, nous n’insisterons pas ; car elle n’est jusqu’ici,-pour ce qui concerne l'organisme humain, rien moins que démontrée. Cependant, à côté de ces bactéries qui peuvent être incriminées, on nous permettra de mettre en regard les organismes plus élevés dans la série animale, qui, pénétrant dans le corps par une voie quelconque, vont, après avoir perforé une foule de tissus, sans amener toutefois un épanchement si minime qu’il soit, se loger dans un organe où ils se développent. Du reste, la cachexie particulière de ces maladies éminemment débilitantes nous suffira pour expliquer la tendance à la perforation sur des organes dont l’altération primordiale est l’ulcération.

A côté de l’ulcération nous exposerons l'étude du sphacèle des parois intestinales, qui se rattache souvent à la présence de corps

étrangers, mais en est parfois indépendante. Dans notre cinquième observation, nous relatons l’histoire d’un individu qui, après avoir ingéré des boissons glacées, le corps en sueur, éprouva peu après les symptômes d’une inflammation intestinale vive. Cette inflammation coïncida ou se propagea au tissu cellulaire péri-cœcal : un abcès s’ensuivit qui décolla le péritoine pariétal et, après avoir perforé la paroi abdominale antérieure, vint s'ouvrir au dehors de concert avec le . cœcum gangréné. Il s'est passé ici ce qu’on a eu maintes fois occasion de constater dans certaines maladies, la dysenterie ou le choléra, par exemple. Dans plusieurs formes de ces affections, l'inflammation, étendue en surface, frappe violemment et subitement les tissus qu’elle atteint ; la circulation en retour n’a pas le temps de s’opérer, et le tissu sous-muqueux, tombé en sphacèle, occasionne des pétéchies sous-muqueuses dans le choléra, et de vastes décollements dans la dysenterie. Si l’on rapproche ces faits de ce qui s’est produit dans le cas actuel, on conçoit aisément la naissance d’une autre affection, la pérityphlite par la propagation aux tissus voisins. [ci, fort heureusement, l’inflammation ne s’est pas étendue en surface : elle s’est localiséeen un point déterminé, rapproché de la paroi abdominale ; elle a mis un certain temps à évoluer, ce qui a permis, lors de la chute de l’eschare, de donner issue aux liquides intestinaux, en dehors de l’organisme, les adhérences étant assez nombreuses pour empêcher l’élimination de s’opérer dans la cavité abdominale. | Parmi les autres lésions que l’on rencontre à l’autopsie des sujets ayant succombé à la pérityphlite, le retrécissement d'une partie plus ou moins considérable du tube intestinal joue un certain rôle et présente une gravité relative dans la reproduction de l’affection. On a constaté fréquemment la facilité avec laquelle l’intestin émettait sur ses parties latérales de petits prolongemeuts en forme de cœcum. Ces prolongements, que nous avons élé à même de constater à diverses reprises, peuvent être considérés comme des hernies commençantes, hernies tendaat à se faire jour à travers un des nombreux orifices des parois abdominales. Nous n'insisterous pas : mais, d’un ; 1

autre côté, à la suite d’affections diverses, inflammation, épaississement du tissu sous-muqueux, rhumatisme, irritation quelconque, l’intestin présente la même déplorable facilité à se retrécir. Lors de l’autopsie de M. Gambetta, on s’aperçut de l'existence de deux retrécissements intestinaux, l’un qui siégeait au point de réunion du côlon ascendant et du côlon transverse, et l'autre dans l'intestin grêle, à cinq ou six centimètres de la valvule iléo-cœcale. Cette dernière ellemême était boursouflée, épaissie, et il était évident qu’un nouveau rétrécissement allait se former en cet endroit, car une dilatation intestinale existaitentre les deux points. Les deux rétrécissements dont nous avons parlé semblaient avoir une origine différente. Le rétrécissement du colon ascendant était formé, d’après l’auteur de la relation, par une sorte de pli transversal occasionné lui-même par la pression du côlon transverse. Quoi qu’il en soit de cette explication, nous ferons remarquer que les parais du côlon étaient fixées à la paroi postérieure de l’abdomen par des adhérences anciennes et résistantes; que toute la région était envahie par l’inflammation et que la suppuration avait à peu près détruit le tissu cellulaire et s'étendait même jusque dans le petit bassin en passant derrière le psoas. Il s'ensuit que les anciennes adhérences empêchaient le jeu et les contractions du côlon et annihilaient, pour ainsi dire, son rôle physiologique en le tendant de deux côtés. [l est probable, en outre, que la paralysie, suite forcée de la péritonite, avait immobilisé les fibres musculaires du côlon, et que, à la guérison dela première crise, ces fibres musculaires n’avaient plus eu dès lors assez de tonicité pour résister à l’étranglement causé par les fausses membranes et le vaincre par des mouvements contractiles réguliers.

Ce premier rétrécissement définitivement formé, les fonctions digestives se sont dès lors accomplies laborieusement. La dilatation du cœcum, devenue presque passive, à entraîné avec elle des désordres pathologiques : de fréquentes inflammations et l’organisation presque fibreuse de la valvule de Bauhin. Ce nouveau rétrécissement a amené fatalement une nouvelle dilatation en arrière. s

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On voit par là le danger que peut faire courir une première atteinte

de pérityphlite simple, primitive, comme elle l’a été dans ce cas parti-

culier. Le malade est frappé subitement; il éprouve des symptômes plus ou moins effrayants, et, après trois semaines ou un mois de souffrances, tout semble rentré dans l’ordre. I] n’en est rien : de fausses membranes, d'abord légères, se sont formées ; l’organisation ne tarde pas à se manifester, et, les organes digestifs étant d’une susceptibilité plus grande, un refroidissement léger, qui, dans les circonstances ordinaires, eût. passé inaperçu, détermine des cougestions dans le réseau de vaisseaux de nouvelle formation, la rupture de ces mêmes vaisseaux et un épanchement plus ou moins abondant dans le péri- : toine, mais dans tous les cas plus que suffisant pour reproduire subitement la maladie avec son cortége habituel de symptômes.

Ces congestions se renouvellent avec d’autant plus de facilité que le malade a déjà été plus souvent atteint, et la prédisposition à la récidive est en raison directe du nombre de crises préalables. Ces con-

gestions, ces épanchements, amènent d'ordinaire une péritonite loca-

lisée, sèche, tout autour du cœcum. Mais, que le malade soit atteint d’une maladie générale, cachectique, ou même d’une affection toute locale, mais nécessitant un décubitus prolongé, et, par suite, amenant un affaiblissement gènéral, alors l’inflammation péritonéale se généralisera ou du moins dépassera presque toujours les limites qu'elle

“avait jusqu'alors respectées ; et l'épanchement, loin de se résorber ou de s’organiser, tournera à la purulence, et le malade sera emporté

par une infection purulente.

- Ces congestions ont beaucoup plus leur raison d’être et acquièrent une importance et une gravité particulières, si une affection diathési-

que vient joindre son action et commander le plus souvent les évé-

nements. Dans les cas de cette espèce, il s’agit presque toujours de la tuberculose : mais, dans l’évolution de cette diathèse, on peut distinguer encore deux cas : l’un où la tuberculose est primitive et localisée à la région péri-cœcale ; l’autre, au contraire, où elle est consécutive et

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masquée le plus souvent par les symplômes ordinaires de la pérityphlite qui sont plus en évidence. Nous y reviendrons plus tard. Qu'il nous suffise de dire pour le moment que, dans le premier cas, la pérityphhite n’est qu’un incident dans la marche de la diathèse, un coup de fouet la plupart du temps qui marque sa progression ; que, dans le second, au contraire, elle n’est que le prélude de l'invasion tuberculeuse qui jusque là n'avait donné aucun signe de sa présence dans l'organisme. cn

Nous ajouterons peu de mots sur l’anthrax du périnée qui peut dans quelques cas amener la pérityphlite ; nous ferons seulement remarquer que l’angioleucite consécutive doit, dans la production de la maladie, être regardée au même titre que l’inflammation des lymphatiques des organes du petit bassin, qui eux aussi sont une cause fréquente de pérityphlite. Nous insisterons toutefois sur le nombre considérable de ganglions ayant leur siége dans cette région, d’où productin possible d’une adénite suppurée, propagation au tissu cellulaire, inflammation et suppuration s’opérant quelquefois durant un temps fort long et donnant lieu, si l’abcès s’ouvre à l'extérieur, à une fistule cutanée (Trélat). Il n’en est pas heure sement ainsi dans tous les cas. Dans notre observation [, nous avons eu à constater deux fois un anthrax au périnée sur sept atteintes de pérityphlite dans l’espace de deux années, et la suppuration n’a pas eu lieu. Il est probable dans ce cas que l’adénite n’a donné lieu qu'à des symplômes de congestion péritonéale, sans atteindre le tissu cellulaire.

On a signalé dans ces derniers temps la présence en ce même point, à la bifurcation de l’iliaque primitive, d’une gomme sypbhilitique suppurée (Behier 1869.)

Nous donnons iei la relation de l’autopsie de M. Gambetta, que nous avons jugé à propos de séparer de l’observation proprement dite de sa maladie, pour ne pas tomber dans des redites.