CHAPITRE Hi

SYMPTOMATOLOGIE

La plupart des auteurs classiques considèrent la pérityphlite comme une inflammation du tissu cellulaire péri-cœcal. Mais il est une forme de la maladie, qui a depuis quelque temps attiré l’attention des cliniciens : cette forme, que nous avons esquissée au précédent chapitre, est presque toujours primitive, souvent indépendante de toute propagation de voisinage et reconnaît une origine le plus souvent rhumatismale; elle apparaît avec une sympiomatologie particulière, nous frappe par la brusquerie de ‘son invasion différente de l’évolution lente des phlegmons iliaques et ne laisse après elle aucune trace sensible ‘de son passage ; mais en revanche, prédisposant aux récidives, elle n’est autre chose qu’une péritonite circonscrite. Nous allons tout d’abord étudier la séméiologie de la pérityphlite en général, nous réservant de donner à la fin de ce chapitre un tableau clinique de ses formes. ÿ

La pérityphlite, qu’elle soit sinple ou connexe d’une autre affection, débute ordinairement par les symptômes digestifs, dont l’ensemble constitue l'embarras gastrique : de l’inappétence, de l’amertume de la bouche, du malaise; mais ces signes précurseurs, que l’on retrouve dans toutes les maladies, peuvent manquer ou persister un lemps plus ou moins long. Dans la pérityphlite primitive, il n’est point rare qu'ils fassent défaut, tandis que dans d’autres formes ils varient, selon que l'affection sera liée à une maladie simple comme la typhlite, générale comme la fièvre typhoïde, ou diathésique comme la tuberculose. La

brusquerie du début aura lieu encore dans les pérityphlites consécutives, dans les cas où la genèse de la pérityphlite aura elle-même été rapide : les ulcérations, perforations on gangrène de l’intestio, par exemple. Dans d’autres cas enfin. la pérityphlite est tellement liée à la typhlite, qu’il est pour ainsi dire impossible de séparer les deux maladies, dont la marche est simultanée et le développement inséparable.

Si ces différents symptômes prémonitoires présentent un caractère variable, il n’en n’est pas de même des symptômes de la période d’invasion. Les phénomènes qui nous apparaissent au début de cette période se manifestent d'ordinaire avec une grande intensité, quelle que soit, du reste, la région ou la forme de la pérityphlite. Ces phénomènes, que l’on peut considérer comme constants, sont : de la fièvre, des nausées, des vomissements et une douleur vive et spontanée dans la région iliaque droite ; en un mot, tout un appareil fébrile et douloureux (Dieulafoy). La fièvre est vive d’une façon générale, dans tous les cas où le péritoine est surtout atteint. Cependant, il est rare que la température dans le cours de la maladie dépasse 39° ou 39° et demi, sauf, toutefois, lorsque la péritonite a de la tendance à se généraliser. Le frisson peut manquer ; mais il est parfois aussi d’une grande violence et sa durée varie d’une demi-heure à deux heures. Nous l'avons observé nous-même chez le sujet de notre observation I.

Il est unique dans tous les cas de péritonite, primitive ou secondaire, dans les cas de coïncidence ou de simultanéité de la typhlite; il est rare dans l’inflammation des diverses couches de tissu cellulaire de la fosse iliaque ; quand il existe, 1l est petit et se présente sous la forme erratique ; mais, comme cette inflammation est ordinairement sourde, le frisson, quand il apparaîtra, indiquera, au milieu des autres symptômes qui se masquent tout d’abord, plutôt la formation ou la présence du pus que le début de la maladie : il faut surtout ne pas perdre de vue que l’évolution des abcès dans cette région est lente, sauf les cas de communication avec l’intestin ou de septicémie aiguë.

La douleur qui est, pour ainsi dire, le symptôme primordial de la pérityphlite, ne manque jamais ; l’opinion des auteurs à ce sujet est

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unanime. Elle apparaît souvent d'une mauière brusque dans la fosse iliaque droite, sans que rien puisse la faire prévoir; car, si elle est précédée parfois de quelques jours de malaise, d’alternance de constipation et de diarrhée, elle n’en constitue pas moins le premier phénomène appréciable de la maladie ou, du moins, de son état aigu. Cette douleur varie d’intensité selon les cas: vive et lancinante dans les lésions du péritoine, elle devient parfois intolérable, arrache des cris au malheureux patient; on l’a comparée aux douleurs de l’occlusion intestinale et des coliques néphrétiques ou hépatiques. Nous avons été le témoin de certaines de ces crises, et nous en avons pu constater l’acuité : dans l’une d'elles même, le malade de notre première observation saisit un flacon de laudanum qu'il porta à ses lèvres et avala une quantité très-appréciable du contenu. ;

Heureusement pour lui, que des vomissements abondants survinrent immédiatement et le forcèrent à rejeter le médicament. Ces douleurs violentes, qui sont l’apanage des affections péritonéales, présentent de nombreuses irradiations dans lesrégions circonvoisines, notamment dans les aines, le membre inférieur. les lombes ; remontent jusqu’au foie, et atteignent la vessie jusqu’à rendre la miction presque impossible.

Ïl n’en est pas toujours de même : la douleur peut rester sourde, obscure et profonde ; elle est alors comparée par les malades eux-mêmes à de simples coliques; ces cas se rencontrent dans les phlegmons iliaques, ou dans ces pelvi-péritonites chroniques qui, sous une influence quelconque, passant momentanément à l’état aigu, se propagent au cœCcum.

Dans tous les cas, la douleur s’exaspère par la pression, les quintes ou les efforts de toux, les vomissements et les mouvements du tronc. Le malade ne peut souvent supoorter aucun poids sur l'abdomen, même celui des couvertures, et il est parfois impossible, dans les premiers jours, de se rendre compte de l’étendue ou du siêége précis des lésions. Le siège de la douleur est dans la fosse iliaque droite ; maisilest assez commun, dit Grisolle, de voir les malades rapporter leurs souffrances dans des points plus ou moins éloignés de la fosse iliaque, comme

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lPhypogastre, la région inguinale ; la raison en est due, d’après lui, non seulement à des phénomènes sympathiques, mais encore à la pression qu'exerce la tumeur sur les nerfs si nombreux de toute cette partie de l’abdomen. Les irradiations se propagent aussi parfois le long du cordon, lorsqu'il existe des altérations dans les organes génitaux externes pouvant amener une adénite iliaque, les anthrax du périnée, par exemple. À SEA 4 |

L’attitude des malades est caractéristique ; leur membre inférieur droit est tenu instinclivement dans la demi-flexion ; cette position est, du reste, excellente à ce double point de vue : d’éloigner le plus possible les couvertures et d’amoindrir la compression de la tumeur en relâchant les parois abdominales. La demi-flexion du membre inférieur est conservée par le malade pendant la convalescence, et, dans la marche, il se tient le corps porté en avant ou incliné sur le côté. 3 |

Un autre symptôme des plus importants est la présence dans la fosse iliaque d’une tumeur qui existe toujours, qu’il y ait péritonite, phlegmon, coïncidence de typhlite ou tout autre maladie. La nature et la dimension de la tumeur sont variables. Si la typhlite préexiste, ce sera un amas de matières fécales plus ou moins considérable, compliqué de lésions de voisinage. Dans ce cas, la tue pourra être facilement circonscrite à la palpation, si la douleur le permet ; on : constatera, en outre, qu’elle est immobile et arrondie. Si, toutefois, son volume est considérable, on pourra lui faire subir quelques mouvements de latéralité (Grisolle). Si elle est aplatie, ce sera un signe d’inflammation du tissu cellulaire. On percevra facilement de la rénitence, par suite de la laxité du tissu et de sa constitution lamelleuse ; parfois enfin, sa délimitation sera presque impossible, au moins dans les premiers jours, à cause de la concomitance de plusieurs autres symptômes, tels que les phénomènes de péritonite, météorisme, douleur, etc., et les cas sont fréquents où une délimitation exacte n’a pu être faite qu’au troisième ou quatrième Jour (Dance).

Dans presque tous les cas, la tumeur sera indépendante de la paroi

LL RES abdominale, qui glissera facilement au-dessus d’elle, à moins que de fausses membranes ne la fixent solidement au cœcum; mais ces faits sont rares, et c’est plutôt sur les parties latérales de cet organe que les adhérences existent. :

Le cœcumn lui-même peut être comprimé, dans les états où 1l n’est pas lésé primitivement , et ce pourra devenir une cause de vonslipa= tion.

Les nausées et les vomissements.présentent moins de fréquence que les symptômes précédents, et cela se conçoit, si l’ou considère que ces symptômes relèvent d’un ordre reflexe et appartiennent surtout à la forme péritonéale : ils peuvent néanmoins survenir dans toute auire forme, mais exceptionuellement.

Les nausées et surtout les vomissements acquièrent parfois une grande intensité ; d'ordinaire, ces symptômes sont l'expression, de même que la douleur, du début de la maladie ou du commencement de son état aigu ; mais, la péritonite persistant, c’est alors la règle que les vomissements persistent aussi.

La nature des vomissements est variable ; si l'affection éclate peu de temps après le repas, 1ls seront alimentaires ; dans tous les autres cas, la présence d’un embarras gastrique ou d’un catarrhe des voies biliaires occasionnera pendant la journée des vomituritions rép étées de matières fluides, claires ou plus ou moins verdâtres. Quelquefois une coustipation datant de plusieurs jours a pu, au milieu d’autres symptômes simulart l’occlusion intestinale, amener des vomisseme nis féealoïdes ; mais ces faits sont irès-rares.

La constipation alterne avec la diarrhée dans les prodromes qui consiituent l'embarras gastrique. Plus tard, l'engouement augmente, mais l'arrêt complet des matières fécales est, comme nous venons de le dire, assez rare pour inspirer des inquiétudes sérieuses. L’engouement peut être plus tôt apparent que réel ; il est dû, soit à l’inflammation du cœcum qui empêche la contraction de ses fibres musculaires, soit à la péritonite qui , de même que l'inflammativn de toute séreuse, occasicnue la paralysie des organes sous-jacents.

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L'a parésie musculaire habituelle devient la source de douleurs violentes dans les efforts du malade pour aller à la garde-robe, et ce n’est qu'après ces efforts douloureux que celui-ci expulse, soit des calculs ou tout autre corps étranger, soit des matières diarrhéïques ou

ovillées.

Ces matières doivent être examinées avec soin. Nous venons de nommer les calculs intestinaux ; leur présence peut devenir caractéristique dans un grand nombre de circonstances ; car il ne faut pas perdre de vue que des accidents de pérityphlite sont dans bien des cas les premiers phénomènes congestifs d’une maladie générale, le rhumatisme ou la goutte; que, parmi ces phénomèmes, l'attention doit se porter de préférence sur les irradiations douloureuses en ceinture dans les hypocondres, sur la teinte subictérique fréquente de la peau, enfin sur la couleur rouge brique foncée des urines, couleur tout à fait hors de proportion avec la fièvre qui n’atteint jamais une température trèsélevée. Ces symptômes réunis devront mettre en garde le clinitien et lui faire suspecter une autre affection qui se masque sous la première.

Nous allons maintenant passer en revue les différentes formes de la pérityphlite, en insistant sur cette forme, congestive, passagère, récidivante, en laissant momentanément de côté l’évolution des abcèsiliaques dont l’étude doit rentrer dans la formc cellulaire.

Nous admettrons quatre formes principales de pérityphlite : péritonéale, tuberculeuse, cellulaire, mixte, cette dernière de beaucoup la plus fréquente.

La forme péritonéale elle-même peut se subdiviser en deux variétés : cougestive et inflammatoire.

Ces deux variétés diffèrent entre elles par leur mode d’origine et leur évolution. La première surtout présente un caractère remarqua-

<ble par sa brusquerie et par les rapports qu’elle affecte avec le rhumatisme et la goutte. Il y a déjà longues années que le rhumatisme péritonéal à pris rang dans le cadre pathologique, et cependant on a nié jusque dans ces derniers temps son influence dans la production de la

— 38 — 5 K pérityphlite, persuadé qu'on était que celle-ci ne pouvait être que cellulaire.

On avait essayé de diviser la maladie en pérityplhite et paratyphlite;

mais on n'avait voulu voir dans cette division qu’une subülité. Laveran et Tessier admettent cependant le rhumatisme comme cause de la

pérityphlite. Jaccoud reconnaît également avec Naumaun l’action du

froid. Les ouvrages de Grisolle et de Dieulafoy sont muets. Nous avons pu dans nos recherches nous procurer quelques faits qui tendent à démontrer son influence bien manifeste, en tenant compte toutefois de la prédisposition et de la susceptibilité des sujets.

Vulpian, dans les Archives de médecine (1875 tome XXVI), rapporte une longue observation d’un jeune homme qui fut atteint à deux reprises de légères douleurs rhumatoïdes ; peu de temps après sa seconde

crise, il éprouva les symptômes de pérityphlite, et sa maladie semblait

tendre à la guérison, lorsque le ma!ade se refroidit de nouveau, eut une pleurésie qui tourna à la purulence et finalement fat emporté par une infection purulente; la pérityphlite avait suppuré.

Un de nos collègues des hôpitaux a souffert à diverses reprises de douleurs rhumatismales dans le membre supérieur droit ; dans le courant de l’année 1881, il éprouva quatre crises de pérityphlite ; depuis lors, 1l n’en a plus souffert ; mais le rhumatisme a revêtu une troisième forme : notre collègue est atteint d’une angine rhumatismale dont il n’a Jamais pu se débarrasser.

Trélat cite l'exemple d’un garçon lymphatique de vingt-cinq ans, ayant déjà eu une pérityphlite dont la durée n’excèda pas trois semaines, et qui, après une nuit passée dans un logement froid et humide, eut une récidive, à la suite de laquelle on fut obligé d’ouvrir une col-lection purulente qui s’était formée.

Mais un exemple plus remarquable à tous les points de vue est celui rapporté par Graves, dans ses leçons cliniques. Il s’agit d’un homme atteint de rhumatisme et de goutte, dont chaque crise de pérityphlite était constamment précédée d’un accès de goutte aux pieds.

Nous citons une partie de cette observation, celle qui a trait à cet accident dont la*constance était frappante :

-« Au mois de septembre 1833, c’est-à-dire un mois après la suppression subite du dernier accès, M... était pris de coliques violentes avec constipation opiniâtre. La douleur était très-vive, et néanmoins le ma- - lade souffrait plus de l’agitation générale dans laquelle il se trouvait

(agitation au delà de toute croyance, disait-il) que de la douleur ellemême. Il était, en outre, tourmenté par le hoquet, et, après la fin de sa colique, il devint jaune. Ea janvier 1834, nouvelle colique précédée d’un accès dont je ne puis préciser les caractères. À partir de ce moment, ces paroxysmes de douleurs abdominales devinrent très-fréquents, Voici la description que m’en à donnée le docteur Lewelyn Jones jeune,

médecin de M... : |

» Le malade est pris tout d’un coup d’une douleur sourde et fixe dans la région du côlon; cette douleur n'est pas augmentée par la pression ; elle est accompagaée de nausées, parfois de vomissements, et, dans tous les cas, d’une constipation opiniâtre. Ces phénomènes amènent une agitation el une anxiété accaolantes ; j’ai vu un de ces accès durer trois jours ét trois nuits: c’est seulement au bout de ce temps - que je réussis à rétablir les selles; le soulagement est immédiat. Le pouls ne s’accélère pas et reste naturel; mais, si l’attaque se prolonge, il devient faible. Le malade n’a jamais de fièvre ; il ne présente aucun signe d’inflammation abdominale ; les paroxymes sont constamment précédés d’un accès de goutte aux pieds. Les choses restèrent en cet état jusqu’au mois d’août 1835; les doigts furent alors atteints d’un tremblement très-marqué, ete. »

Daus ce cas, la pérityphlite est demeurée à l’état congestif, et cet exemple est remarquable à ce point de vue, qu’il démontre la métastase possible du rhumatisme sur le péritoine. L'opinion que la métas- tase laiteuse pouvait s’opérer sur le tissu cellulaire avait déjà été avancée par Levret et Puzos, ainsi que par d’autres accoucheurs. Grisolle réfute leur opinion; toutefois, en discutant les faits, il est amené à reconnaître, tout au moins, la coïncidence du phlegmon iliaque et de