GUÉRIT-ON LA PHTHISIE

Question émouvante, question redoutable en présence de la fréquence (i), de Tuniversalité d'un mal qui ne reconnaît aucune immunité, qui atteint toutes les classes, et fait des victimes sous tous les climats. A cette question toujours controversée, qui sans cesse se pose de nouveau, qui se renouvelle dans toutes les bouches et souvent avec le doute ou Tanxiété de Tespérance, il faut cependant répondre ce qu'aujourd'hui nous savons de la curabilité de la phthisie, afin de donner aux malades et au médecin, la foi, sans laquelle la lutte n'est pas possible. Et pour quel

(i) Sur 41,732 décès de la ville de Paris pendant l'année 1873, 7,919 appartiennent à la phthisie. — D'après Boudet, les 7/10'» des malades morts dans les hôpitaux auraient présenté à SCS recherches, dans leurs poumons, des tubercules miliaires.

mal la lutte, une lutte de tous les instants, estelle plus nécessaire?

Parmi les maux qui affligent l'humanité, il en est, il faut bien le reconnaître, dont la curabilité, tentée à toutes les époques, sous toutes les formes, par toutes les voies, nlnspire plus que scepticisme et découragement. Mais parmi ceux-là, comprendre la phthisie, c'est méconnaître sa nature, ou n'avoir jamais su ce que peut le grand art. Car, s'il n'est pas douteux que la phthisie, s'attaquant à l'élément jeune et productif d'une nation, la compromet dans son existence, et s'élève ainsi à la hauteur d'une calamité sociale, à mes yeux comme aussi pour tous ceux qui l' étudient et la combattent de près, il ne l'est pas davantage qu'une heure viendra où ses envahissements seront limités, où le mal sera réduit à des bornes plus restreintes.

Pour moi, je le dis bien haut, c'est une croyance inébranlable; mais il y faut le concours de toutes les puissances de Fhygiène, de la morale, de la science, pour tout dire.

La morale a sa part importante, corroborée par la religion, dans ce problème universel. Elle produit ses effets immédiats sur la famille, sur l'individu, dont elle régularise les actes, dont elle assainit la vie morale et physique. L'hygiène est l'application à la société tout entière des améliorations de toutes sortes dictées par la morale et par la science. La politique elle-même n'est pas

étrangère aux grandes transformations qui amènent la régularité des rouages sociaux, l'atténuation de la misère, la diminution de l'ignorance, et la moralisation des classes.

Je crois fermement qu'il y a lieu d'espérer dans la confluence simultanée de toutes les forces sociales, pour combattre un mal qui est la cause de dépopulation la plus puissante peut-être des États d'Europe les plus civilisés; mais il faut aussi le renversement du courant qui alimente l'hydre : il faut que les populations saines et vigoureuses qui sans cesse affluent dans les villes, y sont dévorées, moissonnées à la fleur de l'âge par la vie de fabriques, les excès et les privations, demeurent ou retournent aux champs, là où seulement la vie est saine et heureuse, en pleine lumière et complète liberté, pour les humbles salaires, au miUeu des joies de la famille, loin de la corruption des grands centres. Mais, avant de nous complaire dans ces perspectives consolantes, il nous faut envisager et déterminer ce qui est possible aujourd'hui visà-vis de l'individu, fixer les circonstances qui favorisent la guérison^ et dire par quels moyens on y arrive.

Avant l'époque où, placé sur un théâtre qui permet l'observation presque exclusive de ce fléau des sociétés modernes, je n'aurais ni pu ni osé aborder un pareil sujet ; mais ce que j'ai vu de mes yeux, ce que j'ai appris, les observations

de mes confrères, tout m'encourage et me donne confiance. Cette confiance si nécessaire au succès, un des éléments du succès, je voudrais que de mon esprit elle pût passer dans celui de tous ceux qui me liront. Mais, avant toute chose, il faut accepter cette donnée, nouvelle peut-être, pas pour tous, à savoir que les hôpitaux ne sont pas les vrais centres d'études delà phthisie (i), qu'elle y est toujours la même, la phthisie de la misère, quoiqu'à vrai dire toujours et partout la phthisie soit une maladie de misère, comme on l'a qualifiée justement, mais dans un autre sens. Elle y est dénuée de cette multiplicité d'aspects

(i) M. le D' Desnos émet la même opinion dans un travail lu au Congrès médico-chirurgical de Rouen en i853, et publié à la lilDrairie Germer Baillière. Dans ce travail, très-remarquablement préparé au point de vue de l'accumulation des preuves et des témoignages favorables à la curabilité de la phthisie, ce médecin des hôpitaux dit en substance que, si l'opinion de l'incurabilité de la phthisie a eu malheureusement un si grand crédit et des adeptes en si grand nombre, c'est que les faits qui ont servi de base aux travaux modernes ont été recueillis dans les hôpitaux, et qu'en raison des circonstances propres aux malades qui les fréquentent, circonstances qu'il n'est pas besoin d'énumérer ici parce qu'elles sont bien connues, on conçoit que l'issue le plus souvent funeste des cas qu'on y observe journellement doit être l'expression finale de l'observation nosocomiale. Mais il ajoute qu'il n'en est pas de même dès qu'on étudie cette maladie dans les classes aisées, et qu'il n'y a pas lieu de s'étonner de voir, pour des raisons inverses, les médecins des eaux tout convertis à l'opinion contraire, eux qui assistent aux transformations qui sont les résultantes directes des agents puissants dont ils ont la dispensation ; une seule chose l'étonné, c'est que dans ce concert il ne règne pas encore un accord parfait.

qu^elle revêt ailleurs, qui lui fait une physionomie si changeante. Il faut donc Tavoir vue en dehors des hôpitaux, dans ses centres d'observation véritable , pour savoir ce que peut contre elle le médecin autorisé, combien sont encore nombreux les cas où il peut lutter pied à pied, faire vivre le malade en maîtrisant les symptômes, si tant est qu'il ne puisse arriver toujours à les dominer tous.

C'est une vérité : la phthisie n'est pas uniforme, identique à elle-même. On peut dire; qu'elle a un faciès caractéristique de ses provenances nationales et cUmatériques, qu'elle diffère selon ses origines diathésiques, qu'elle revêt une forme personnelle à chaque malade différent; mais que cela s'entend surtout des phthisiques appartenant aux classes élevées de la société.

Pour arriver au degré de conviction qui est le stimulant le plus direct dans l'information que je poursuis, il faut avoir fait de la phthisie une étude spéciale, longue, minutieuse, sur le théâtre où fatalement viennent aboutir les formes les plus diverses. Là seulement se trouvent réunis les éléments de solution de la question que j'ai osé placer en tête de ce travail.

Tout d'abord, cette solution comporte une distinction nécessaire. Je veux dire que la phthisie implique deux espèces très-distinctes : la phthisie sans tubercules et la phthisie tuberculeuse-, les deux formes pouvant quelquefois être réunies.

J'écarte, pour le moment et bien à dessein, la question de doctrine, matière à controverses sans fin, où les chercheurs d'outre-Rhin ont, comme toujours, apporté plus d'obscurité que de lumière, où Fingéniosité des philosophes et des naturaUstes, plus que des médecins, se donne libre carrière dans le champ de l'observation microscopique et de l'imagination. Je me renferme dans le domaine de l'observation pratique, et me déclare satisfait des révélations de l'anatomopathologie, ne reconnaissant pas d'autre guide dans les déterminations rigoureuses aptes à fixer l'opinion. Et comment ne s'y pas maintenir tant que l'accord ne sera pas fait entre les habiles du microscope sur l'interprétation du même objet vu sous différents jours, ou par des observateurs diff"érents ?

La phthisie sans tubercules est une forme de la maladie des voies respiratoires, qui entraîne bien réellement le dépérissement de l'organisme en l'absence du produit tuberculeux proprement dit, par le simple processus du travail inflammatoire, passant par des étapes successives jusqu'à la suppuration , qui en est la période ultime.

Depuis longtemps, les observateurs ont reconnu la curabilité de celle-là. C'est la pneumonie caseuse de l'époque contemporaine. Bayle regardait, au contraire, la phthisie tuberculeuse " comme fatalement mortelle ; mais Laennec, avec toute l'autorité que lui donnait sa grande décou-

verte, se mit en opposition avec cette opinion décourageante^ et les guérisons constatées de son temps, à une époque où le fondateur de l'auscultation avait déjà fixé par des signes positifs le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, ne laissent pas de doutes sur la véritable nature des guérisons obtenues. Suivant ce grand observateur, ce n'est qu'au deuxième degré d'évolution du tubercule, que celui-ci peut guérir, soit par sa transformation en matière crétacée, soit par cicatrisation de l'excavation pulmonaire.

Dans le Compendiiim de Monneret et Fleury on lit : « que Laennec a démontré, à l'aide d'observations irrécusables, que la phthisie parvenue à la période d'excavation peut guérir par la formation d'une cicatrice. Pour notre part, nous voyons souvent un malade dont le sommet du poumon droit est le siège d'une vaste caverne, et qui , après avoir présenté tous les signes de la" phthisie, jouit depuis cinq ans d'une santé si florissante qu'on ne pourrait croire à une pareille lésion si on ne pratiquait l'auscultation. Est-ce à dire que nous considérions ce genre de malades comme entièrement guéris? En aucune manière ; mais l'altération est arrêtée, et peut-être même pour longtemps. »

Pour que toute incertitude disparût sur ce point, il faudrait que les symptômes pathognomoniques de la phthisie dûment constatés fussent suivis de ceux de la cicatrisation, et que, plus

tard, la nécropsie les confirmât. C'est à quoi Texpérience a déjà répondu et donné sa sanction plus d'une fois.

A Topposé des premiers, Hirtz et Fournet, par des observations cliniques nombreuses^ ont eu pour but de bien établir que la première période de la phthisie, c'est-à-dire l'époque la plus voisine du début, est aussi celle des guérisons probables et plus faciles. Dans ce conflit d'opinions différentes, ma propre expérience, d'accord en cela avec celle de mes confrères de la station des Eaux-Bonnes, m'autorise à corroborer plus encore l'opinion précédente, sans éliminer, s'entend, de la guérison les évolutions plus avancées.

Mais on peut dire, sans exclusion, que cette époque est celle qui présente le plus de chances favorables ; que les entraves apportées au développement de l'évolution tuberculeuse seront effectives si elles ont été opportunément mises en œuvre et avec suite, si surtout elles convergent dans le sens de l'opposition à tout travail inflammatoire intercurrent du tissu pulmonaire ou bronchique ; car ce sont là les circonstances d'élection qui contribuent le plus puissamment à l'évolution qui, pour se produire, n'attendait qu'une impulsion, et qui, peut-être, sans ce molimen eût encore tardé ou même n'eût pas eu lieu; car lorsque déjà même existent les tubercules miliaires, si le malade, par une sage réserve et une observance rigoureuse de tous les instants,

réussit à échapper à toute bronchite ou pneumonie, il les sent rester stationnaires, comme un danger qui menace, sans doute, mais ils n'évoluent pas.

Avec une apparence de raison, on peut objecter néanmoins que le doute subsiste sur la réelle existence de la phthisie et sa guérison, tant qu elle n'a pas dépassé le premier degré, époque où son diagnostic, enveloppé d'obscurité, ne permet pas toujours la certitude absolue de son existence irrécusable. Malgré cette objection plus spécieuse qu'absolument vraie, Grisolles se rattachait à la doctrine de la guérison de la tuberculose pulmonaire au premier degré \ il admettait dans ce cas la transformation crétacée du tubercule, mais ne récusait pas sa guérison possible par voie de cicatrisation des cavernes lorsqu'il arrive à la suppuration. « Les signes qui annoncent la cicatrisation d'une caverne, disent les auteurs du Compendium^ sont locaux et généraux. Les premiers ne sont autres que les signes propres aux excavations tuberculeuses entièrement vides: la déformation du thorax, la vibration vocale et tussive, la matité, le bruit de pot fêlé, ou une sonorité anormale, la respiration caverneuse ou amphorique, la pectoriloquie. 11 faut regarder comme autant de faits inexacts et controuvés, les exemples de guérison des phthisies dans lesquelles les auteurs assurent qu'après avoir constaté en un point du thorax tous les signes que nous venons d'indiquer, ils y

ont retrouvé plus tard et la respiration vésiculaire et le retentissement naturel de la voix.

oc Dans les cas très-rares où la caverne s'est cicatrisée presque entièrement par le moyen d'un fibro-cartilage ou d'un tissu cellulaire plus ou moins complet , la respiration reste affaiblie ou nulle dans le point correspondant. Presque toujours aussi la condensation du parenchyme pulmonaire qui environne les cavernes détermine de la bronchophonie.

(( Les cavernes cicatrisées renferment ordinairement une matière liquide, sécrétée par la membrane interne \ on entend alors un gargouillement, qui disparaît par intervalles lorsque la sécrétion se tarit. On a lieu de croire à la guérison d'une caverne lorsqu'à son pourtour il n'existe aucun signe de ramollissement tuberculeux, ou de nouvelle production.de même nature. On sait, en effet, que cette heureuse terminaison de la phthisie s'observe surtout dans les cas où il n'existe qu'un très-petit nombre de tubercules autour de la caverne , et que les autres parties du poumon ne présentent aucune altération, non plus que le poumon opposé. La maladie reste parfaitement circonscrite, et le travail de cicatrisation ainsi limité amène une guérison définitive ou , du moins, d'une assez longue durée.

(( Les symptômes fournis parles organes autres que les voies respiratoires ont une valeur séméiologique très-grande. On est fondé à penser que

la phthisie est arrêtée lorsqu'on voit chez un malade la toux diminuer ou disparaître , Texpectoration changer de nature : les crachats, après avoir été opaques ou puriformes, redevenir muqueux, et tous les signes de la bronchite se dissiper. Le retour des forces et de Tembonpoint , la cessation des sueurs, sont Findice d'une guérison commençante, et s'ils coïncident avec les signes locaux qui viennent d'être décrits, on est fondé à croire qu'il s'opère un travail de cicatrisation. »

Les travaux modernes sur la congestion simple du sommet du poumon et sur la pneumonie chronique, considérés comme expression de la scrofule, dit encore le docteur Desnos (i), font surgir de nouvelles difficultés dans le diagnostic -, car il faut tenir compte des mouvements fluxionnaires qui se passent au sommet des poumons autour des tubercules, et qui peuvent disparaître avec les signes qui les accompagnent, ne laissant plus sur le théâtre qu'ils occupaient naguère que des granulations tuberculeuses ou trop petites, ou en trop petit nombre, pour révéler leur présence au stéthoscope. Dans le diagnostic il faut encore séparer la phthisie scrofuleuse de la phthisie tuberculeuse, la première présentant de plus grandes chances de guérison que la seconde. Mais en toutes circonstances la forme de la maladie est surtout à considérer dans la curabilité : la

(i) Curabilité de la phthisie, loc. cit.

phthisie aiguë étant de toutes la moins susceptible de guérir, tandis que la phthisie vulgaire à marche rapide peut encore être amendée et pourrait peut-être céder à un traitement hydrominéral bien dirigé.

Le docteur Desnos, dans le travail auquel j'ai déjà fait plusieurs emprunts, envisage aussi la question de la curabilité de la phthisie au point de vue des témoignages qui lui sont acquis, témoignages importants si Ton considère Tautorité de leurs auteurs. « La tradition nous avait, dit-il, légué la croyance à sa guérison. Au XVIP siècle, Bennet écrivit un livre important dont c'était la pensée dominante. Les autres maîtres de cette époque : Richard Morton, Sydenham, n'y croyaient pas moins fermement, et avec eux Frédérich Hoffmann, CuUen, Van Swieten, Hufeland. Qu'on n'objecte pas que les méprises étaient faciles quant à l'espèce précise d un mal sur lequel n'avait pas encore rejailli la lumière de l'auscultation, car l'objection est sans portée quand il s'agit d'observateurs de la valeur de ceux dont les noms précèdent. Et d'ailleurs on peut dire que si le diagnostic n'avait pas encore pour se former les indices nés de la percussion et de l'auscultation, ces grands médecins se servaient, peut-être avec plus de bonheur que nous, des autres moyens de renseignement dont leur coup d'œil médical, étayé d'une grande pratique, savait faire un si parfait usage. »

Au courant d'opinion émané de ces grands cliniciens succéda une réaction dont Lebert fut Finterprète. Elle ne s'est, on peut le dire, que trop répandue; mais la science moderne en appelle chaque jour contre ce quelle a d'absolu, pour lui substituer les notions plus exactes qu'enseignent les nouvelles recherches histologiques avec les démonstrations de la clinique, confirmées par les nécropsies. C'est ainsi que les hommes les plus considérables du temps actuel partagèrent les croyances de Tépoque antérieure, tels le professeur Cayol, Broussais, Cruveilhier, Andral, Bricheteau.

Le docteur Andrieux de Brioude, dans un journal qui n'existe plus, les Annales des maladies chroniques et de l'hydrologie médicale, a réuni les noms des auteurs qui, dans les diverses contrées, ont par leurs écrits affirmé leur croyance à la curabilité de la phthisie. Ce sont : Autenrieth Gilchrist, Jenner, Southey, Richter, Clarck, Carswel, Scudamore, Bethrend, MM. Walsch, Williams de Londres, Amstrag, Burslem, Lotton, Radcliff, Hais, MaddenRichardson, Thompson, Watson. On peut bien y ajouter Graves de Dublin, et Stokes, qui dans son traité des maladies de poitrine fait si fréquemment l'aveu de ses convictions concernant la possibilité de leur guérison.

« Je me sens entraîné par ces témoignages et par ces exemples, dit le docteur Desnos; et si

personnellement je ne puis encore être certain d'avoir vu guérir la phthisie, je n'en suis pas moins convaincu de la vérité de la doctrine de la curabilité, et je m'associe de grand cœur à l'opinion de ceux qui croient que la phthisie guérit, à celle du vice-président de la Société d'hydrologie, du savant professeur Tardieu, à celle du professeur Grisolles. Écoutons ce que dit à cet égard cet éminent clinicien : « Il est très- commun « de voir guérir des sujets qui ont présenté au (( sommet du poumon des craquements humides (c parfois assez nombreux. 11 est peu d'années « que je ne constate plusieurs de ces cas, sinon (( à l'hôpital, du moins dans la pratique civile. »

Si, à l'époque où vivaient les Bordeu, le diagnostic n'avait pas la presque certitude qu'il a acquise de nos jours, il n'est pas douteux cependant que dans la relation qu'ils caractérisent : derésolution d'engorgements tuberculeux, de cicatrisation d"ulcères des organes respiratoires résultant de la fonte des tubercules, il ne s'agisse d'affections d'une extrême gravité, puisqu'elles entraînaientà la fois la fièvre hectique, les sueurs nocturnes, les diarrhées collicatives, l'expectoration purulente, l'amaigrissement général, et rensemble des symptômes qui représentent la tuberculisation pulmonaire à sa dernière période.

C'est surtout lorsque la diathèse n'est pas encore bien prononcée, qu'elle est limitée, que Ton peut avec toute chance de succès lutter con-

tre la tuberculose pulmonaire (i). Les tubercules peuvent alors être pétrifiés, expulsés dans les crachats sous forme de petites pierres, comme Bayle Fa observé chez des goutteux, et les cavernes qui en résultent peuvent se cicatriser.

Parmi les médecins des Eaux-Bonnes, M . René Briau considérait la tuberculose pulmonaire comme guérissable à toutes ses périodes. «Des exemples de phthisie immobilisée, arrivée à la troisième période, disait M. Pidoux à la Société d'hydrologie, j'en ferai défiler devant vous de nouveaux cas chaque année. » Pour ce dernier, la phthisie est d'autant plus curable qu'il y a dans l'asthme ou l'arthritisme un antagonisme au développement du tubercule qu'il ne s'agit que d'exploiter.

Cette opinion était aussi celle du docteur Louis; elle ressort de la lecture de ses travaux, qui tous portent l'empreinte de son esprit froid et

(i) Le D"- Emile Péreyra, médecin de l'hôpital Sainî-André de Bordeaux, qui a fait du traitement de la phthisie pulmonaire une étude spéciale, dit, dans un mémoire consciencieux, plein d'observations marquées du sceau de l'observation clinique la plus rigoureuse [Du traitement de la phthisie pulmonaire. Germer Baillière, 1843) : « Cette question est l'une des plus importantes qui puissent occuper l'attention des médecins: car, si, comme j'en suis convaincu, il est possible d'enrayer le travail de la tuberculisation lorsqu'elle est déjà avancée, et de permettre ainsi à la nature de résorber les produits anormaux qui s'étaient développés dans les poumons, il est très-logique d'espérer qu'il sera plus facile d'obtenir la guérison de cette maladie lorsqu'elle commence, lorsque les tubercules sont à l'état miliaire, même encore à l'état cru. »

scrupuleux (i). Je la retrouve à chaque page de la Clinique d'Andral (2). Bricheteau l'expose dans son Traité des maladies chroniques (3). Piorry en a fait Tobjet d'un mémoire publié en i858.

Dans ce mémoire, le maître en plessimétrie , qui, par un déni de justice trop commun, se trouve plus en crédit au dehors parmi ses élèves que parmi ceux de son pays, dit, à propos de la curabilité de la phthisie pulmonaire, que « les symptômes désignés sous le nom de phthisie pulmojiaire appartiennent à des états morbides divers qui fréquemment ne sont pas des affections tuberculeuses, ces symptômes étant souvent ceux de la septicopyémie chronique, ajoutés à ceux d'une affection lente des organes respiratoires » . Dans le même ordre d'idées, si l'on en croyait les travaux de Virchow, de Niemeyer, les tubercules ne seraient pas aussi fréquents qu'on l'aurait prétendu; et, d'après Brehmer, les tubercules miliaires primaires seraient assez rares pour que l'on pût affirmer que les maladies du larynx, des bronches et du poumon ne sont pas plus incurables que celles du foie, du cerveau, de l'abdomen et autres.

Cette même opinion sur la curabilité de la phthisie, bien des fois je l'ai entendu formuler

(1) Recherches sur la phthisie, 1840.

(2) Andral, Clinique, 1826.

dans la bouche des cliniciens contemporains les plus autorisés. Récemment, M. le docteur Gendrin m'en citait un cas qui eut en son temps une grande notoriété. Il concerne Portai, dont la situation médicale donna du retentissement à la guérison dont il racontait luimême volontiers les étapes et les péripéties. Portai avait déjà une haute situation professionnelle et scientifique lorsqu'il fut surpris bien inopinément par des hémoptysies répétées coup sur coup. Justement alarmé d'un symptôme dont la signification lui échappait d'autant moins qu'il se savait entaché d'hérédité par des antécédents de même sorte sur plusieurs membres de sa famille, il prit la brusque résolution de quitter Paris pour retourner à Toulouse dans sa famille. Là, sous l'œil de son père^ médecin lui-même, il vécut à la campagne, loin de tout travail intellectuél, s'interdisant rigoureusement l'usage de la parole, Il adopta la vie en plein air, un régime alimentaire très-simple, dont le laitage fit presque tous les frais, et passa ainsi deux annnées soumis à une hygiène et un genre de vie bien différents de ceux que comporte la vie parisienne. Au bout de ce temps il revint à Paris reprendre sa place dans les hôpitaux et les sociétés savantes; et, pendant de longues années, on vit encore Portai, avec sa grande taille augmentée d'une maigreur toute personnelle, et, par tous les temps, enveloppé d'une douillette de soie, faire ses leçons

cliniques d'une voix éteinte et enrouée, trace ineffaçable de révolution phthisique à laquelle il avait échappé, et dont par son exemple il avait tout droit de proclamer la curabilité.

Portai mourut longtemps après, à plus de soixante-dix ans^ et de toute autre maladie que celle qu il avait eue dans sa jeunesse. Son autopsie fut faite par le docteur Clément, en présence du docteur Gendrin et de quelques autres médecins aussi connus. Elle confirma de tous points les dires de Portai : le larynx offrait Taccolement et presque la soudure des deux cordes vocales avec raccourcissement de leur longueur. Au sommet de Tun des deux poumons on trouva une cicatrice froncée avec dépression, renfermant à son centre quelques petites concrétions crétacées.

A cette question de la curabilité de la phthisie, seule l'anatomie pathologique peut répondre avec la précision qu'elle comporte. Elle fournit d'ailleurs tous les renseignements nécessaires à sa solution. Les recherches citées par Laennec, Andral, Rogée, prouvent que le tubercule peut se transformer en une matière dont la présence dans les poumons cesse d'être nocive, pouvant se concilier avec la presque intégrité de la fonction , et qu'aussi bien les cavernes pulmonaires peuvent se cicatriser, mais que la persistance seule de la fièvre et des hémoptysies est de mauvais augure. Il n'en est pas de même de la toux sèche : car pourvu qu'elle ne soit pas ac-

compagnée de fièvre, elle n'est pas incompatible avec le statu quo aux yeux de ces grands cliniciens. Dans le travail classique de Monneret et Fleury, on lit, à ce sujet, que a des faits nombreux prouvent que, la matière tuberculeuse expulsée au dehors, le tissu pulmonaire peut se cicatriser dans quelques cas » .

Le travail de réparation se fait suivant certains modes qu'il importe de retracer ici. M. Rogée admet quatre espèces de cicatrisations : i° cicatrisation avec persistance de la cavité; 2° cicatrisation avec amas de la matière crétacée ou calcaire qui remplit la cavité ; cicatrisation fibro-cartilagineuse^ 4° cicatrisation celluleuse.

Dans le premier cas, persistance de la cavité, celle-ci reste béante, vide ou à peu près vide, communiquant avec une ou plusieurs bronches; quelquefois aussi elle est tapissée de fausses membranes qui opèrent un travail de sécrétion par leurs parois. Ces parois sont de densité et de couleur variables, semi-cartilagineuses dans quelquel cas, ossifiées dans d'autres ou incrustées de dépôts calcaires. Autour de cette cavité, les tuyaux bronchiques sont dilatés, rétrécis ou obstrués. Le tissu pulmonaire qui avoisine les parois peut être sain, mais il peut aussi être infiltré de matière noire, comme Ta vu Laennec, ou de matière tuberculeuse ; souvent il se forme en ce point des adhérences avec la plèvre. Quelquefois encore, au niveau des cavernes se pro-

duisent des dépressions plissées de la plèvre, et des fausses membranes qui constituent l'adhérence.

M. Boudet, qui a spécialement étudié le deuxième mode de cicatrisation, a vu au microscope la matière calcaire se déposer au centre du tubercule (i), et pour le reste les tissus avoisinants se comporter comme dans le cas précédent. Laennec considère ces concrétions comme un effort de la nature en vue d'une obturation complète des cavités causées par la fonte purulente des tubercules. Suivant M. Boudet, le tubercule peut encore se transformer en une matière noire, grasse au toucher, présentant des stries rayonnantes quand on la divise, et qui semble prendre la place du tubercule lui-même.

Laennec et Andral ont vu le troisième mode de cicatrisation des cavités ulcérées du poumon constitué par une lame fibro-cartilagineuse tapissant une caverne très-réduite, tendant à se rétrécir de plus en plus et à s'oblitérer, traversée par des ramifications bronchiques. Et quand ces lames fibreuses, par suite de leur rétrécissement, finissent par s'accoler, il n'y a plus alors qu'une cicatrice allongée, plus ou moins épaisse.

(i) M. Desnos, dans le travail cité, au nombre des procédés dont la nature se sert pour la cicatrisation des cavernes, critique en passant cette appellation de transformation crétacée, qui n'est pas justifiée, dit-il très-justement, par la nature des dépôts observés par Boudet, Beau, et MM. Rillet et Barthez. Ils sont tous, en effet, formés de phosphate de soude et de chaux.

Les cicatrices celluleuses sont les plus rares de toutes. On n^en possède que quelques exemples.

M. Boudet a établi sur un nombre de preuves cliniques insuffisant une autre forme de cicatrisation, par absorption du tubercule et séquestration dans une sorte de kyste.

« Les lésions de la tuberculose, dit le docteur Jaccoud (i), sont réparables même à la période d'ulcération. Le processus curateur varie dans les divers stades. Dans celui de l'atrophie granulo-graisseuse ou caséification, il consiste en une dessiccation complète avec résorption des matériaux organiques; les éléments inorganiques, les sels calcaires, persistent et augmentent même par des dépôts nouveaux; et les produits morbides, arrêtés dans leur évolution, sont transformés en concrétions dont la consistance varie depuis celle du mortier jusqu à celle delà pierre. Cette heureuse terminaison n'appartient pas uniquement à la tuberculose discrète et limitée de la forme ulcéreuse. Les observations de Lebert prouvent qu'elle peut avoir lieu dans la forme miliaire disséminée.

ce A la période d'ulcération, le processus réparateur ne diffère pas de celui des abcès du poumon. La formation granuleuse et le ramollissement cessent; une pneumonie interstitielle

(i) Traité de pathologie interne, a'édit., 1872. Paris.

enkyste la perte de substance, et la lésion présente Tune des quatre dispositions » que j'ai analysées plus haut. « Il est extrêmement rare de rencontrer dans un poumon plus d'une cicatrice. Conséquemment : si les faits précédents démontrent péremptoirement la curabilité de la tuberculose ulcéreuse, ils prouvent non moins catégoriquement que la guérison n'est possible que lorsque l'altération est peu étendue. »

Les preuves anatomo-pathologiques surabondent en faveur de la curabilité de la phthisie, soit que le tubercule passe, comme le déclarent nécessaire Bayle, Laennec et Louis, par les phases de crudité, de ramollissement et de cicatrisation; soit que, conformément à l'opinion de Fournet, la curabiUté n'existe qu'au premier degré ; soit enfin qu'on admette avec Boudet la possibilité de la guérison à toutes les périodes et par tous les procédés. Pour entraîner les convictions sur une question aussi contro- , versée que la curabilité de la phthisie, dit M. le docteur Desnos, il faut avant tout se reporter aux circonstances qui constituent l'atmosphère des maladies chroniques, déterminer rigoureusement les conditions qui seules permettent de croire à leur guérison, et contrôler sévèrement tous les faits. Or, pour qu'une diathèse comme celle qui préside à la phthisie puisse être considérée comme guérie, il faut d'abord que les produits qui sont la manifestation de son exis-

tence disparaissent, en même temps que s^éteint la puissance de Torganisme à en créer de nouveaux. Mais personne n^ignore que, la lenteur étant la marque de la chronicité et des manifestations diathésiques, il faut à cette démonstration le contingent du temps; car, je le répète, la marche des évolutions diathésiques est surtout intermittente, avec des arrêts qui peuvent se prolonger des mois et des années.

Mais, sauf certaines réserves sur la phthisie aiguë, il demeure démontré dogmatiquement que la phthisie peut guérir; et l'histologie fait voir qu'un des procédés dont la nature se sert pour arriver à d'aussi grands résultats peut être l'absorption du tubercule. La phthisie étant curable, il n'y a donc pas lieu d'en désespérer et de la considérer comme étant au-dessus des ressources de l'art, puisque d'ailleurs les cas de guérison spontanée existent aussi. Je me hâte de dire, d'autre part, que l'hygiène et la thérapeutique disposent de moyens puissants, même dans les cas où la guérison définitive ne pourrait être acquise, pour tout au moins arrêter le développement de l'évolution tuberculeuse, et prolonger la vie. Mais, pour n'être pas entraîné au début dans de folles espérances qui dépasseraient les limites du possible, et ne pas tomber ensuite dans le découragement des insuccès survenus fatalement, il faut envisager ici comme ailleurs que, si guérir est la fin que se propose tout médecin, il

faut aussi qu^il détermine les circonstances où peut être atteint le summum de ses efforts; car ils sont nombreux, hélas ! les cas où ce but tant désiré ne peut être obtenu. Il faut alors se résigner aux limites de la puissance humaine. Dans ce cas, la mission du médecin devient autre: ne pouvant pas guérir, il paHie, il soulage, il prolonge les jours. Là encore il y a des joies pour le cœur de celui qui aime son art, et se dévoue à ses malades.

Ici cependant il faut se tenir en défense contre les inductions souvent trop rigoureuses de l'observation stéthoscopique ; non pas que j'en veuille nier ni récuser ce que le diagnostic y a gagné de précision, mais il est d autres sources auxquelles il faut puiser, d'autres observations dont il faut tenir compte ; ne pas méconnaître que maintes fois il y a disproportion entre les révélations de l'auscultation et l'appréciation exacte des signes extérieurs que fournit l'état générale du malade; qu'enfin, pour plus préciser, il peut arriver qu'un malade soit en réalité plus phthisique que l'eût indiqué l'auscultation de sa poitrine, tandis que pour un autre l'événement ne justifie pas les craintes qu'avait fait concevoir une auscultation minutieuse et peu rassurante. Et d'ailleurs, ne doit-on pas tenir compte des ressources cachées, imprévues même, d'un organisme qui lutte, qui se défend avec des chances qu'il n'est pas toujours permis de me-

surer par avance? Cest encore là ce qui autorise à dire que si la phthisie est une dans sa physionomie générale, les phthisiques sont aussi dissemblables dans la forme que revêt la maladie de chacun quily a d^espèces ou même d'individus. Pour bien spécifier ce qu'en chaque cas il faut craindre ou espérer, il faut être deux fois médecin, doublé de Faptitude spéciale que donnent le flair et la pratique de ce genre de malades.

Le professeur de Dublin Graves dit, quelque part de ses leçons cliniques(i), qu il ne faut pas baser le pronostic uniquement sur les signes stéthoscopiques, « car il est bien certain que la phthisie ne marche pas constamment vers une terminaison funeste. En cela, ajoute-t-il, je me range à l'opinion de l'éditeur du Médical Galette, quand il émet cette appréciation, que « lesmédea cins qui ont suivi dans toutes leurs évolutions un a certain nombre de cas de phthisie conviendront (( que la marche de la maladie ne peut jamais être « prédite d'après la connaissance exacte des lésions (( anatomiques ». Il n'est pas moins essentiel de noter que la sévérité des accidents généraux n'est pas en rapport avec les altérations matérielles de l'organisme qui est le siège de la détermination morbide. Ces considérations nous montrent de combien d'éléments divers nous devons tenir compte si nous voulons acquérir quelque notion

(t) Opère cit., traduct. du D' Jaccoud, 1862.

précise sur la nature de cet agent mystérieux dont nous nous efforçons de combattre Tinfluence. »

Mais que penser de la prétention, ignorante ou coupable, que le remède gît dans un spécifique, sinon qu elle a nui à la cause qu'elle prétendait servir, et qu'elle déconsidère ou avilit ses auteurs? Non, le remède n'est pas exclusivement dans l'emploi du médicament, si judicieux soit-il, ni dans les directions thermales que donnent aux malades les courants d'opinion qui capricieusement occupent tour à tour même les centres médicaux, et s'y succèdent, opposés, dans l'intervalle de bien peu d'années. Non, le remède n'est pas là et n'y peut pas être. Le remède à un mal de cette importance doit avoir une bien autre portée; ce n'est pas un remède, c'est une médication qui embrasse dans son cycle un ensemble de moyens empruntés à l'hygiène, à la thérapeutique, dont la réunion constitue la résultante nécessaire. Cet ordre de considérations implique avant tout la connaissance du malade bien plus que du mal qu'il porte en lui, afin d'en déduire cette réunion de moyens qui seront ceux qui lui conviennent en propre dans leur ordre de priorité et d'urgence.

Dans la préface d'un livre véritable et complet monument élevé à guérison et à l'extinction de la phthisie (i), mon ancien collègue de la marine

( 1 ) Thérapeutique de la phthisie pulmonaire.

le docteur Fonssagrives, professeur d'hygiène à la faculté de Montpellier, se demande en terminant : « Peut-on arriver à guérir la phthisie, et cette affection, une fois développée, est-elle donc curable? » La curabilité absolue n'est pas niable. Les preuves cliniques authentiques, encore trop rares il est vrai, en font foi; les nécropsies en démontrent la possibilité par des cicatrices qui ne laissent pas de doutes. Mais s'il s'agit d'une guérison relative, « consistant dans l'effacement temporaire ou définitif des symptômes les plus saillants de la maladie, dans la prolongation en quelque sorte indéfinie de ses périodes d'inertie et de sommeil, dans la cessation de la fièvre, dans la restauration des forces et de l'embonpoint, dans le passage en un mot de l'état morbide à l'état valétudinaire, là notre confiance dans la puissance de la thérapeutique est sans bornes, et nous estimons que si elle n'atteint pas constamment ce résultat heureux, elle doit toujours y tendre... L'art peut beaucoup pour ralentir ses progrès, et nous estimons que l'inaction, en présence de cette maladie, est un aveu de scepticisme ou d'ignorance. »

J'ai essayé d'exposer les données expérimentales de l'anatomo- pathologie, et de montrer comment et par quels procédés de réparation guérit la phthisie. Il me reste, après les témoignages déjà reproduits, à mettre en lu-

mière Topinion des cliniciens modernes qui s'en sont le plus occupés.

M. Noël Guéneau deMussy (i), établit d'abord cette dinstinction, à l'endroit du pronostic, que la forme de la maladie a une immense influence sur les conséquences probables. Si la phthisie aiguë est en question, le pronostic est plus grave dans une espèce morbide qui déjà l'est tant sous toutes ses formes-, les morts et les nécropsies ne le prouvent que trop. Dans les guérisons éparses de phthisie aiguë, s'il y a place au doute pour sa réelle existence et son identité (2), iln'en est pas de même sur la nécessité de poursuivre jusqu'au bout une lutte qui peut aboutir au succès^ et, quelque décourageantes qu'en soient les phases, le devoir commande d'entretenir autour de soi l'espérance, sans laquelle aucun effort soutenu n'est plus possible.

11 ajoute, avec le sentiment si judicieux des nuances qui le caractérise : « Nous ne connaissons pas toutes les ressources de la force vitale, toutes les conditions indispensables de son action, les limites de la puissance réparatrice. Elles varient dans chaque individu. L'activité fonc-

(1) Cliniaue médicale de l'Hôtel-Dieu.

ïï ^TJvUnion médicale du 6 août 1874,1e Lenepyeu re a e avec tous ses détails, deux observations de phthts e

suivies de guénson, obtenue à Pouzanges en Vende sur deux enfants de douze et quatorze ans, guens 1 un et l'autre en deux et trois mois.

tionnelle n'est pas absolument proportionnelle au volume de Forgane, à Tétendue du tissu organique qui fonctionne. Il y a des phénomènes de compensation et de balancement fonctionnel dont nous n'avons pas encore pénétré tout le mystère, et qui peuvent maintenir l'équilibre. La physiologie appelle quelquefois des arrêts prononcés par l'anatomie pathologique', et ce n'est pas à la mort seule qu'il faut deman-^ der les secrets de la vie. »

Pour le même clinicien la phthisie chronique se rattache par la lenteur de son évolution au mode de développement de la diathèse scrofuleuse. Des recherches entreprises par lui en i836 il résulterait que ce serait surtout chez les vieillards qu'il aurait rencontré des cavernes cicatrisées, ou des tubercules transformés en matière crétacée; d'où il semblerait naturel d'induire qu'à cet âge les tubercules auraient une tendance réparatrice plus prononcée, de même qu'à se circonscrire davantage. Chez les enfants, au contraire, la diathèse tuberculeuse tend à se généraliser, mais elle se localise aussi souvent dans les poumons que chez les adultes, chez lesquels elle a son foyer principal.

Non-seulement, dit-il encore, la phthisie peut guérir, mais elle le peut à tous les âges de son développement. Beaucoup de malades qui, prédisposés par l'hérédité, ayant présenté les signes positifs de la phthisie, ont vu l'harmonie générale

se rétablir par trêve ou guérison définitive, ce que ravenir seul pourra démontrer d'une façon certaine, figurent dans ses souvenirs ou dans ses notes. Il dit aussi avoir connu des octogénaires à hérédité tuberculeuse et malades dans leur jeunesse. Il cite le cas de malades ayant survécu aux symptômes les plus certains de la tuberculose, constatée par lui à une époque déjà éloignée, et guéris par Temploi judicieux d'Eaux- Bonnes et de r huile de morue.

Même à la période d'élimination, il a assisté à la guérison de cavernes cicatrisées depuis quinze et vingt ans, dont les malades jouissent actuellement d'une bonne santé. Suit à ce propos la relation complète de l'observation d'un diplomate, présentant les signes les plus graves de la suppuration du poumon, guéri par l'application d'un cautère, deux saisons d'Eaux-Bonnes, et deux hivers passés à Madère.

Les mêmes résultats se sont rencontrés chez des malades ayant la fièvre hectique, des sueurs nocturnes abondantes-, mais il faut dire que les symptômes réactionnels sont ici bien plus subordonnés aux conditions générales de l'organisme qu'à l'obstruction du parenchyme pulmonaire et des tissus avoisinant le produit hétéromorphe. ^

Au premier rang des cliniciens, quand il s'agit de phthisie ou plus généralement des affections des voies respiratoires, il faut placer désormais le docteur anglais H. Bennet, qui, par une étude

déjà longue de cette espèce nosologique, s'est fait chez nos voisins la plus grande et la meilleure notoriété de médecin spécialiste. Ce qu'on peut dire à son endroit, c'est qu'il a consacré par une expérience personnelle déjà bien probante, et par son extension à une pratique étrangère très-étendue sur les classes sociales qui peut-être la comportent le mieux, la réforme de traitement la plus révolutionnaire qui ait jamais été tentée, réforme qui, je le veux, était à Tétat de germe, et même d'essai partiel dans la pensée de quelques chercheurs osés, mais qu'il a bien certainement le rare et incontestable mérite d'avoir appliquée systématiquement sur une grande échelle, au milieu des circonstances qui lui convenaient le plus directement, et de l'avoir en quelque sorte élevée à l'état de doctrine thérapeutique.

Je ne puis mieux faire que reproduire la pensée formulée d'un praticien si autorisé : <r La phthisie pulmonaire n'est pas nécessairement une maladie mortelle; j'en suis moi-même une preuve convaincante. Il est possible de guérir, et j'ai aidé à la guérison de beaucoup de cas indubitables^ mais on ne les obtient, ces guérisons, qu'en rejetant les doctrines inflammatoires de Broussais et de l'école allemande dans leur application à la thérapeutique (i). » Ailleurs il relate à ce sujet

(i) James-Henri Bennet, Recherches sur le traitement de la phthisie pulmonaire par les climats, l'hygiène et la médecine. Asselin, 1874.

ce qui le concerne personnellement : « En 1843, à la tête d'une nombreuse clientèle dans la classe aisée et riche, j'eus un vaste champ d'observation. En 1859, épuisé par vingt-cinq ans de travaux d'esprit et de fatigues comme praticien, je devins moi-même phthisique.

(( Je me réfugiai l'hiver sur la rivière de Gênes, à la troisième période de la maladie, pour y mourir, comme mes amis le pensaient et comme je le pensais moi-même; mais il n'en fut rien. Je pris pour ma devise le vieux dicton : Médecin^ guéris-toi toi-même^ et après des efforts persévérants, continués pendant bien des années, je suis arrivé non-seulement à entraver, à arrêter la marche de la maladie, mais, selon toute apparence, à la guérir. Pendant deux ans j'abandonnai la clientèle; mais avec le retour à la vie se réveilla chez moi l'intérêt momentanément assoupi des choses médicales. J'écrivis sur la climatologie de la Méditerranée, ce qui donna lieu à une telle émigration de malades sur la rivière de Gênes que le village de Menton est devenu en quelques années un des sanitaria les plus aimés de l'Europe méridionale.

(( J'ai eu ainsi, depuis beaucoup d'années, un troisième champ d'observations dans des conditions toutes spéciales. Il m'a permis de pousser jusqu'à leurs dernières limites les doctrines physiologiques et hygiéniques qui sont la base du traitement que j'adopte dans la phthisie pulmonaire.

Cest en me fondant sur l'expérience de ces diverses positions médicales que je désire, d'un côté, appuyer la doctrine moderne de la curabilité de la phthisie pulmonaire, et, de l'autre, résister à la tendance imprimée à la thérapeutique par les doctrines allemandes de Virchow et de Niemeyer. »

Plus loin, il détermine cliniquement les cas les plus favorables à la guérison (i) : « Le cas le plus favorable à la guérison, celui dans lequel le traitement rationnel a le plus de chances d'arrêter la marche de la maladie, et même de la guérir, c'est celui qu'on peut appeler la phthisie accidentelle à forme chronique, localisée dans les régions supérieures des poumons. C'est surtout à cette forme qu'on applique maintenant Tappellation de pneumonie chronique ou caséeuse. » Dans toutes les circonstances de vie qui engendrent ce cas pathologique, « si nous pouvons enlever toutes les causes qui dépriment la vitalité du malade » , soit qu'il appartienne aux classes élevées ou riches de la société, soit qu'il fasse partie de la population ouvrière des villes, vivant au milieu des privations, « et si la maladie est dans les premières phases de son développement, nous pouvons espérer d'abord d'arrêter sa marche et puis guérir le malade, et cela à tout âge, si ce n'est dans une vieillesse avancée...

(i) Page '46 et suivantes.

« Il y a une forme de phthisie dont j'ai vu pas mal d'exemples, quoiqu'elle ne soit pas généralement admise : on peut l'appeler phthisie goutteuse, et le pronostic en est plutôt favorable qu'autrement, surtout dans les premières périodes. La phthisie et la goutte sont considérées par bien des médecins comme antagonistiques, mais l'expérience démontre qu'il n'en est pas ainsi... La Umite de la curabilité de la phthisie est celle-ci : il doit rester assez de tissu pulmonaire sain pour que les fonctions de l'hématose puissent s'accomplir quand le progrès de la maladie est arrêté. L'étendue du tissu pulmonaire sain réclamée par les besoins de l'hématose, nécessaire à la vie , varie beaucoup évidemment dans les diverses individuaUtés, selon leur vitalité individuelle-, aussi l'un vit longtemps avec quelques fragments de poumon, tandis que l'autre meurt presque aussitôt que les poumons sont sérieusement attaqués. »

Il est intéressant à plus d'un titre de reproduire encore cette autre page de ce livre plein d'enseignements nouveaux, parce qu'elle donne en quelque sorte la mesure, sous une forme humoristique, des conditions de curabilité de la phthisie : « Les gens faibles de caractère, les imbéciles d'esprit, n'ont véritablement pas de chance de guérison quand ils sont atteints de phthisie pulmonaire : on ne peui pas leur faire comprendre la gravité de leur état-, ils font tout ce qui leur

plaît, se passent tous les caprices du moment, et souvent regardent le médecin ami qui tâche de les éclairer et de les guider comme un tyran qu'il faut tromper et induire en erreur. Je le répète, ces personnes n'ont pas la moindre chance de guérison. Elles n'ont pas assez de bon sens pour suivre les conseils qu'on leur donne, ou pour saisir la main secourable qu'on leur tend en toute amitié et sympathie. Elles ne veulent sacrifier ni les plaisirs, ni l'argent, ni l'ambition, pour tâcher de ressaisir la vie qui leur échappe. En un mot, je regarde un esprit faible, vacillant, indécis, ou une appréciation exagérée des jouissances et des possessions de la vie, comme un élément de pronostic aussi défavorable qu'aucun de ceux que nous avons discutés. De telles conditions mentales rendent la guérison presque impossible, quelque favorable que soit le cas sous d'autres points de vue.

« Le combat pour la vie, dit encore le docteur Bennet, sans aucun doute, ne peut pas être livré par les pauvres avec des chances de succès aussi bien que par ceux qui se trouvent dans une position sociale plus avantageuse; il y a toutefois, même pour eux, des chances de guérison s'ils font tout ce qu'ils peuvent. Les moyens de traitement que j'ai recommandés peuvent être appUqués plus ou moins dans le climat habituel, au milieu des devoirs et des occupations de la vie. J'ai vu, je le répèle, un assez grand nombre

de cas de phthisie pulmonaire arrêtée dans sa marche, guérie même, chez des personnes qui n'ont jamais quitté leur pays natal et qui n'ont jamais abandonné leurs occupations... D'autres médecins ont une expérience identique. Le professeur Bennett, d'Édimbourg, en a consigné de nombreux exemples dans son ouvrage sur la phthisie pulmonaire. »

D'après ce juge si compétent en la matière, la phthisie pulmonaire a une tendance naturelle à se limiter elle-même spontanément dans les conditions hygiéniques et sociales qui lui sont favorables; de sorte que, sans thérapeutique, les seuls efforts de la nature peuvent arriver à remonter la vitalité organique temporairement épuisée, et ainsi limiter et guérir. Cette tendance à la guérison spontanée de la phthisie a été reconnue et décrite, dit-il lui-même, par le docteur américain Austin Flint, qui en relate soixante-deux cas. L'arrêt de la tuberculose pulmonaire, dû dans une certaine proportion à cette influence intrinsèque seule, est un fait capital dans l'histoire naturelle de la maladie. C'est un fait qui n'a guère été reconnu jusqu'à présent, et qui certainement n'a pas été apprécié. Il faut donc bien savoir le fait que la maladie se termine quelquefois par une Umitation spontanée, et que le retour à la santé a lieu sans influences extrinsèques.

Combien souvent il arrive, en effet, que, lorsqu'on est appelé à faire l'autopsie de malades

ayant succombé à de toutes autres maladies, on constate alors, surtout au sommet des poumons, des dépôts crétacés, des cavités sèches tapissées de pseudo-membranes, des ratatinements et des froncements du tissu pulmonaire et toutes les traces évidentes de phthisie contractée et guérie à des époques antérieures de la vie. Ce qui amène à conclure, sans forcer les présomptions, comme le fait le D"^ Bennet, « qu'une proportion notable des membres de la communauté qui arrivent au terme naturel de la vie humaine, doivent avoir passé, à une époque donnée, et peut-être sans le savoir, par les premières phases de la phthisie pulmonaire. Dans leur cas toutefois^ au lieu de progresser et d'arriver aux périodes plus avancées de la maladie, elle s'est limitée et a guéri d'elle-même. De tels faits viennent puissamment à l'appui de la doctrine de la curabilité de la phthisie à toutes ses périodes, à moins que les poumons ne soient détruits. Si donc cette maladie se manifeste souvent probablement dans des phases de débilité temporaire, et se guérit aussi spontanément sans traitement , les chances de la guérison doivent être de beaucoup augmentées par un traitement rationnel, dirigé par un médecin sage et expérimenté ; aussi notre devoir comme médecin est de guetter les moments de calme dans le cours de la maladie, et d'aider la nature, par tous les moyens en notre pouvoir, à la Umiter, à en arrêter les progrès, à

la guérir même. » Hufeland , le plus grand praticien du siècle^ fait au médecin une loi expresse de ne jamais abandonner un phthisique. Nous ne soupçonnons pas, dit-il, toutes les ressources de la nature aidées à propos et avec Ténergie suffisante.

Le D"" Jaccoud, dans ses Leçons si érudites sur la phthisie (i), à ce mot de curabilité, demande « que cette expression ne soit pas accueillie avec la défiance et le scepticisme préconçus qu'elle soulève trop souvent. Si cette fin de non-recevoir trouvait encore des partisans, dit-il, elle témoignerait tout simplement de leur légèreté ou de leur ignorance. Qu'on ait pu affirmer Tincurabilité de la phthisie alors qu'on la rapportait invariablement à une néoplasie diathésique, la chose se conçoit -, mais aujourd'hui la situation est autre. Il n'y a plus dans la nature, dans la lésion même de la maladie, une raison suffisante d'évolution fatale; et du jour où il est prouvé que la phthisie est due le plus souvent à un simple processus pneumonique, l'arrêt anticipé dicté par la doctrine de Laennec doit être cassé. L'idée de guérison appliquée à la phthisie n'est plus l'équivalent d'une impossibilité nosologique, et, si nous avons encore la charge de prouver par des faits la réalité de cette heureuse terminaison, nul n'est plus en droit de nous arrêter, au début même de notre

(i) Leçons cliniques, Lariboisière, page i53.

démonstration, en arguant contre nous de l'évolution bien connue des produits diathésiques. »

Plus loin, le D"" Jaccoud dit encore que, même dans la tuberculose miliaire aiguë, quelques cas peu nombreux de guérison, peut-être même incomplètement significatifs, doivent être pris cependant en considération pour bien établir que la guérison n'est pas une impossibilité. A Tappui de cette appréciation il cite les quatre cas rapportés par un observateur dont Topinion ne peut être négligée, ni récusée de prime abord. Lebert, en effet, a publié le résultat de quatre nécropsies qui prouvent la guérison de la tuberculose aiguë. A ce premier contingent il en ajoute deux autres d'observations cliniques suivies de guérison indiscutable. En présence d'une information qui demanderait à être faite sur une plus grande échelle, surtout quand il s'agit d'une aussi grosse question , tout au plus peut-on dire que le jugement définitif doit encore être réservé.

Mais il peut être plus afïirmatif, et il Test en effet dans la bouche du savant médecin de Lariboisière, quand il en vient aux pneumonies ulcératives, qu'il appelle phthisiogènes aiguës. Il les déclare curables à toutes leurs périodes, l'ulcération comprise, et comme preuve à l'appui il cite des cas démonstratifs empruntés à sa clinique hospitalière et civile. Le plus saillant, à mon sens, est celui d'un Espagnol venu le consulter pour

une dyspepsie, et qui lui déclara ensuite qu'il était guéri depuis vingt ans d'une phthisie pour laquelle il avait à cette époque consulté Andral et Louis; phthisie à forme lente et sans fièvre, marquée cependant par quelques hémoptysies, èt qui se compliqua d'une pneumonie aiguë. L'auscultation pratiquée séance tenante permit au Jaccoud de vérifier l'authenticité de cette affirmation, à laquelle le malade ajouta que deux saisons thermales de Panticosa (i) et deux hivers à Madère, avec une hygiène sagement combinée et fidèlement suivie, avaient à peu près suffi à sa réhabilitation physique.

Dans cette forme de la phthisie, les chances de curabilité, aux yeux du médecin dont j'analyse l'opinion formulée dans ses leçons cliniques, sont plus nombreuses passé l'âge de vingt ans, et aussi lorsqu'à la période de caséification ou de ramollissement la fièvre a cessé. L'affirmation de la curabilité ne doit porter désormais, depuis que l'unité de la phthisie n'est plus admise comme par le passé, que sur la phthisie pneumonique ou caséeuse; mais, quoiqu'ainsi limitée, cette conclusion n'en est pas moins d'une immense valeur, parce que coïncidemment le domaine de la tuberculose vraie va toujours diminuant, et que la phthisie pneumonique comprend dès maintenant toutes

(i) Station thermale du nord de l'Espagne, voisine des Eaux-Bonnes.

les phthisies aiguës à forme rapide ou galopante, et à la fois le plus grand nombre des phthisies chroniques; la tuberculose vraie étant restreinte à la granulose aiguë^ qui tue sans merci, à la granulose secondaire, qui plus tard vient précipiter révolution des lésions pneumoniques.

Le docteur Jaccoud dit encore ailleurs (i) : « La guérison de la phthisie est rare, mais possible. Les chances en sont d'autant plus favorables que la maladie est plus récente ; à ce point qu'il est plus facile de la prévenir que de la guérir. Néanmoins lorsque les désordres pulmonaires ne sont pas étendus, je veux dire lorsqu'ils sont limités en un ou deux points circonscrits , lorsqu'ils sont stationnaires, il est permis d'espérer quelque chose, et l'on doit agir avec persévérance, comme si l'on espérait beaucoup. C'est principalement chez les jeunes gens qui ont eu des accidents de scrofule , chez les adultes dont la diathèse est acquise, que l'espérance est autorisée. Les meilleurs signes de guérison sont la cessation de la fièvre, de la toux et de l'expectoration, avec la restauration du processus nutritif démontrée par l'augmentation persistante et notable du poids du corps. Il va sans dire que les formes à marche lente sont susceptibles de cette heureuse terminaison ; et la situation est d'autant meilleure que les allures de la tuberculose sont plus calmes et plus torpides. Je

(i) Traité de pathologie interne, 2'' éd., Paris, 1872.

reconnais la rareté de la guérison; mais je suis convaincu qu'elle serait moins exceptionnelle si la maladie était plus souvent traitée dès son début , et si l'on n'avait pas prononcé contre elle un arrêt d'incurabilité absolue qui engendre trop souvent le découragement et l'inertie. La pratique de la ville est à cet égard beaucoup plus instructive que celle des hôpitaux. »

Dans le livre important publié en 1867 par MM. Hérard et Cornil, œuvre dont le retentissement fut grand surtout au point de vue de la doctrine nouvelle de l'inoculation de la tuberculose , ces deux auteurs ( i ) disent bien explicitement : « La phthisie est curable, cela est incontestable. Il n'est pas de praticien, même parmi les plus incrédules, qui ne puisse citer quelque fait de guérison authentique... Nous pensons même qu'il n'existe pas de forme de la maladie que Ton soit en droit de déclarer au-dessus des ressources de l'art, sans même en excepter la phthisie aiguë.... La phthisie chronique offre à la thérapeutique un terrain meilleur; aussi les guérisons, quoique rares encore, y sont-elles beaucoup plus fréquentes. Cette heureuse terminaison peut s'observer à toutes les périodes de la maladie, pourvu que les lésions aient envahi une partie peu étendue du poumon, que les lésions consistent en simples granulations, circonstance la plus favorable, ou

(i) Phthisie pulmonaire^ page 726.

que déjà les broncho-pneumonies se soient déclarées autour de ces granulations, ou même que les produits inflammatoires aient commencé à subir la transformation caséeuse. Dans le premier cas, en effet, sans préjuger la question encore indécise de la résorption des granulations , nous savons que, circonscrites à une partie d'un poumon, les granulations passent pour ainsi dire inaperçues , ou du moins ne causent que des malaises insignifiants, auxquels l'organisme finit même par s'habituer. Nous avons prouvé, d'un autre côté, que les inflammations de voisinage, quoiqu' entretenues par l'épine tuberculeuse, sont susceptibles de se terminer favorablement; et il n'est pas jusqu'aux masses caséeuses qui ne puissent quelquefois se dissoudre ou devenir à peu près inoffensives en passant à l'état crétacé. 11 y a plus,. même lorsque le ramollissement s'est emparé de ces masses caséeuses et que des excavations se sont formés au milieu du parenchyme pulmonaire, tout espoir n'est pas perdu. Souvent, en effet, dans ces cas, assurément plus graves, le médecin constate avec bonheur une tendance remarquable à la réparation des tissus : tantôt ce sont les parois de la cavité qui se rapprochent, laissant pour tout vestige une cicatrice fibreuse ou fibro-cartilagineuse ; tantôt c'est une substance gélatiniforme ou crayeuse qui en détermine l'oblitération complète. Ailleurs, on trouve à l'intérieur de l'excavation une sorte de

kyste fibreux plus ou moins épais qui obture l'orifice des bronches et empêche toute communication avec l'air extérieur-, quelquefois enfin la caverne est tapissée par une membrane lisse qui se continue avec la muqueuse des bronches.

On peut juger par là combien sont variés les procédés dont la nature se sert pour amener, sinon la guérison, du moins un état valétudinaire voisin de la santé. L'essentiel, nous ne saurions trop le répéter, c'est que les altérations pulmonaires soient et restent limitées. Mais pour cela la maladie doit être attaquée dès ses premières manifestations locales et dans ses périodes stationnaires. La diathèse surtout doit être énergiquement combattue par les moyens que nous avons indic[ués, en tête desquels nous plaçons les grands modificateurs hygiéniques; malheureusement, il faut le reconnaître, ces moyens ne sont pas accessibles à la plupart des phthisiques. Bien souvent aussi les malades qui pourraient y avoir recours ne se décident à se traiter sérieusement que lorsqu'il est trop tard. C'est là, nous n'en doutons pas, une des raisons pour lesquelles la guérison de la phthisie chronique est encore si difficile et si rare. Espérons que dans un avenir plus ou moins prochain les progrès de l'hygiène pubUque et privée, l'amélioration physique et morale des classes laborieuses, la décentralisation ouvrière des grandes villes au profit des campagnes, aujourd'hui délaissées, diminueront

la fréquence de la maladie, en même temps qu'une connaissance plus approfondie des causes qui la déterminent et une thérapeutique mieux dirigée et plus persévérante augmenteront les chances de curabilité. Mais alors même que cet espoir légitime serait déçu et que la phthisie pulmonaire continuerait, comme par le passé, à prélever sur l'humanité son cruel impôt, le médecin ne devrait pas oublier que son art n'est pas pour cela désarmé , et qu'il est encore doux de soulager là où il n'est plus possible de guérir. »

Je regrette de ne pas trouver dans l'œuvre de M. Pidoux (i) de chapitre spécialement consacré à la curabilité de la phthisie. Écrit par lui avec l'autorité de son expérience et de son talent, il eut contribué puissamment à en étendre et à en propager l'idée. Ce chapitre, j'en conviens, est un peu partout disséminé dans l'œuvre entière; et pour l'auteur de la prophylaxie de la phthisie dans l'individu et dans l'espèce, il n'est pas douteux que c'est là un article de foi. Cette question, d'ailleurs, a été, de sa part, l'objet d'une lecture importante devant la Société d'hydrologie en 1864. Elle avait donc sa place toute trouvée dans un cadre séparé. « Je sais, dit-il en quelque endroit, la cruelle mortalité de la phthisie, mais je sais aussi l'impitoyable acharnement de ses causes, l'incurie des individus et des so-

(i) Études sur la Phthisie, 1873.

ciélés devant elles. J'espère donc que les premières ne sont pas toutes inéludables et que la seconde ne sera pas éternelle. Quand j'entends Laennec professer la guérison spontanée ou naturelle de la phthisie au deuxième et au troisième degré, après avoir déclaré qu'au premier degré elle est aussi incurable que le cancer et toutes les productions organiques, puis affirmer son incurabilité médicale absolue, je crois rêver... Toutes les maladies curables spontanément sont susceptibles de guérir médicalement, et toutes celles qui sont incurables par la nature sont incurables par l'art. » Voilà qui dévoile assurément la pensée de l'auteur des Études sur la phthisie; aussi j'en prends argument pour répéter que la chose lui étant familière, elle eût valu la peine qu'il en dît bien nettement son sentiment, Popinion de sa grande expérience moins éparse et concentrée dans un chapitre qui lui fût réservé.

Dans V Union médicale du i5 mai 1869 je retrouve la même idée formulée dans le même sens et par le même auteur, mais d'une manière plus accentuée. M. Pidoux compare la phthisie au cancer. Vis-à-vis de ce dernier, le médecin, dit-il en substance, se sent inhabile ; dès au début il renonce à la lutte et se résigne devant l'incurabilité de la maladie; mais « devant la phthisie » il a moins la conviction de son impuissance; il ne se sait pas vaincu d'avance -, il essaye de lutter; il lutte en effet; il dispute le terrain à la ma-

ladie; il obtient des trêves plus ou moins longues; et si, dans une proportion qui devrait inspirer aux sociétés des frayeurs salutaires, il est débordé, il a plus souvent qu'on ne croit d'incontestables triomphes. C'est que la nature elle-même en remporte assez souvent.

« Il est bien certain qu'une maladie qui ne guérirait jamais seule serait absolument incurable par des moyens thérapeutiques quelconques. Or la nature suffit seule dans bien des cas à l'arrêt d'évolution de la tuberculose pulmonaire et à la réparation des désordres déjà accomplis : donc l'art peut augmenter indéfiniment la proportion des guérisons naturelles...

« Je voudrais convaincre le monde médical, et par lui le monde entier, que la phthisie ne doit pas être vue d'un œil fataliste... Au point de vue curatif, les efforts sincères du médecin, l'existence de méthodes thérapeutiques évidemment utiles dans une mesure plus ou moins limitée, le caractère de ces méthodes qui sont conçues et administrées dans l'esprit et selon les règles qui dirigent l'art dans le traitement des maladies chroniques aiguës, tout cela prouve que, malgré nos défaites journalières et nos succès précaires, nous sommes instinctivement animés de ce sentiment que nous n'avons pas affaire dans tous les cas à un mal insurmontable et que nous devons le combattre... »

« Pouvons-nous prévenir le développement de

la phthisie, dit Graves (i), chez un scrofuleux qui, après un refroidissement, est atteint d'une bronchite ou d'une pneumonie dangereuse avec survivance de fièvre hectique? Je ne veux point ici discuter les moyens qui ont été proposés pour prévenir le dépôt de tubercules ou pour en provoquer l'absorption. Ils se résument en un seul : pour prévenir la tuberculisation , guérissez, si vous le pouvez, la disposition scrofuleuse. »

Bien plus tard venu sur le théâtre d'observation spéciale d'une maladie qui chaque année voit converger autour de ses thermes les types les plus variés, de provenances les plus diverses, je pourrais fournir moi-même, s'il en était besoin, un contingent déjà suffisant d'arrêts tout au moins, de guérisons peut-être, de phthisies tuberculeuses, scientifiquement constatées par la double enquête des médecins qui m'avaient adressé les malades, et de mes propres auscultations souvent renouvelées-, mais ce ne sont pas les observations qui manquent, tous les mémoires en sont remplis, et les miennes n'ajouteraient que peu au faisceau déjà volumineux des preuves cliniques de la curabilité de la phthisie. A celles-ci, d'ailleurs, ferait défaut la sanction du temps, pour laquelle dix années sont au môins nécessaires. Elles ne pourraient donc

(i) Leçons cliniques de Graves, de Dublin, iSSyà 1848, traduction du D'' Jaccoud. Paris, 1862.

prendre place que dans la série des évolutions interrompues.

Mais ce qu'a produit dans mon esprit ce concours de faits, ce que je veux faire passer dans celui de mes lecteurs, c'est la ferme et absolue confiance qui est en moi aux transformations merveilleuses que peut opérer, et qu'opère quelquefois en peu de temps, cet ensemble de moyens hygiéniques et médicaux qui constituent le traitement thermal d'Eaux- Bonnes succédant au traitement rationnel déjà commencé. Il faut observer que je ne parle pas ici d'un traitement thermal entrepris à la hâte, terminé capricieusement au gré des déterminations incompétentes du malade, qui follement prétend en quelques jours enrayer un mal qui étend au loin de profondes racines. Non, je n'ai pas foi dans une pareille cure. Mais je crois à la puissance du traitement thermal commencé sans précipitation, continué lentement, toujours avec prudence, avec les arrêrs et les reprises nécessaires, poursuivi sans accident ni préjudice pendant des mois, et renouvelé chaque année. Il faut avoir vu ce qu'accomplit d'étonnantes résurrections un pareil mode d'emploi pour apprécier mes convictions, en venir à les partager. Quand on a vu des malades qui semblaient ne plus avoir même de forces suffisantes pour se faire porter aux heux où tant de miracles se sont passés, malades dont toute l'expression portait l'empreinte de la consomption

hectique la plus avancée, chez lesquels l'auscultation décelait l'existence de vastes cavernes en pleine suppuration, tous signes dont la signification parle haut; et que plus tard on voit au faciès cachectique, décoloré, sans vie, succéder l'expression animée d'un visage qui se colore à nouveau -, et le malade , qui d'abord se traînait à peine, marcher enfin d Luie allure affermie, et reprendre sa place dans la vie commune : on ne peut alors méconnaître qu'il est un remède aux coups que frappe un mal si longtemps réputé fatal, que ses arrêts ne sont pas tous sans appel, qu'enfin la phthisie peut guérir.

Cette conviction, basée sur une pratique spéciale, et l'observation d'un grand nombre de faits cliniques, il n'est pas un des médecins de la station d'Eaux-Bonnes qui ne la partage, et qui lui aussi n'eût à citer des cas de phthisie guérie ou enrayée. Je n aurais que l'embarras du choix si j'avais à reproduire l'une ou l'autre des observations de cette sorte recueillies avec un soin tout scientifique, et qu'a relatées le docteur Cazenave dans son dernier mémoire sur les Eaux- Bonnes (i). Il en serait de même si je voulais emprunter de nouvelles citations aux documents publiés de ceux des médecins de cette station qui ont écrit. Ce serait à consulter un dossier d'une grande valeur, celui qu'eussent composé les vé-

(i) Dix-sept années de pratique aux Eaux-.

térans de la station, s'ils avaient consigné ou livré à la publicité les résultats de vingt-cinq années d'une pratique thermale si riche, de provenances diverses, qu'elle représente la série protéiforme des physionomies variées d'un état nosologique dont si longtemps on a professé l'unité. Rien ne manquerait alors à cette vaste information, qui, pour être complète, a besoin de la coopération de tous ceux qui de près ou de loin ont qualité pour y concourir, et dont l'opinion motivée, recueiUie, contrôlée, méthodiquement classée, formerait un faisceau de toutes les compétences, quelles qu'en soient la date , la provenance ou la. nationalité.

Je sais à quelle hauteur s'élève l'immense hécatombe des pâles victimes de la phthisie, mais je sais aussi qu'il ne faut pas les attribuer toutes à la malignité des lésions, pas plus qu'à la fatalité du mal.

La cause trop fréquente de tant de désastres réside plus souvent dans le mauvais choix des moyens qu'on leur oppose, dans la discontinuité de leur emploi, en les supposant judicieux, dans les imprudences du malade , dans la persistance d'action des causes génératrices , dans la continuité d'habitation des malades au centre de climats froids et humides, qui provoquant la survenance de bronchites ou de pneumonies, ont servi de stimulus à l'évolution de granulations encore à l'état de crudité qui longtemps, peut

être, eussent été méconnues ou leur présence ignorée sans une stimulation funeste qu'il fallait éviter par Téloignement des excitations qui Font fait naître.

Le traitement thermal , qui lui surtout est souvent le point de départ de réparations inespérées, demeure impuissant quand trop tard on recourt à son intervention ou qu'on y fait appel dans les circonstances qui repoussent sa mise en œuvre. Voilà, pour une bonne part, quelles sont les sources de ce long et douloureux martyrologe, que, par plus de fermeté, de discernement et d'àpropos, sans doute on eût pu réduire à de moindres proportions ; mais que l'opinion , sans plus y regarder, impute à tort à l'implacable destin, dont notre incurie s'est faite la complice inconsciente ou trop faible.

Combien les résultats seraient différents si, au premier signe d'une véritable portée, le malade, déjà iixé sur la nature du mal, comprenant que la fuite est la seule garantie d'existence , avait rompu avec sa profession, ses habitudes de vie, et cherché sous un climat plus doux les éléments de résistance et de réparation en opposition avec ceux qu'il abandonne -, le tout corroboré par une hygiène autre, une alimentation mieux choisie, en vue des grandes transformations à introduire dans un organisme vicié ou appauvri par l'hérédité ou la maladie acquise ! Que de catastrophes dans les familles eût éloignées et peut-être à tout

jamais conjurées une décision plus prompte et plus radicale, au moment où Tun etPautre étaient également commandés par des circonstances impérieuses et qui ne souffrent pas de délai !

Entraîné sciemment dans le mouvement doctrinal dont réminent inspecteur des Eaux-Bonnes est le créateur original et bien convaincu, imprégné des mêmes observations, moi aussi, je considère que désormais la curabilité de la phthisie ne peut être scientifiquement établie qu'en regard de toutes les distinctions que comporte cette question, toujours grosse de controverse quand on s'éloigne du critérium qui doit servir de base à son élucidation. Ces distinctions sont d'ailleurs le gage d'une plus grande précision dans l'affirmative , et seules elles sont véritablement conformes aux lois d'une critique sévère, pouvant satisfaire les esprits sérieux. Puisant aux mêmes sources, les mêmes faits se sont produits sous mes yeux, les mêmes circonstances de toutes sortes se sont offertes à mon étude , et la filiation des symptômes s'y' trouve écrite en caractères d'une si étonnante clarté, pour la plupart, que du même examen surgissent à la fois des déductions semblables ou voisines, de l'esprit de ceux qui les observent sans parti pris. Comme le maître de cette école , je suis pénétré de ce fait, que si le tubercule est un dans son essence, rien n'est plus multiple [que son mode d'évolution, subordonné aux diathèses préexis-

tantes , qui à l'infini en varient les conditions et lui fournissent les éléments de diversion ou de résistance dans la phthisie du riche, si différente à tous ses états de la phthisie du pauvre.

La première est engendrée par les détériorations successives de l'organisme, sous l'influence des maladies chroniques antérieures de ses ascendants -, elle n'est qu'une dernière transformation des appauvrissements qui en sont résultés sur la descendance. La seconde procède le plus souvent, de toutes pièces et bien directement, des excès du travail ou de la souffrance au milieu des privations de la misère physique, l'analogue du coefficient de la misère organique du riche.

On conçoit que la phthisie héréditaire sera moins profonde chez le malade dont les ascendants n'en présentaient pas encore la trace représentée par le tubercule, son ultime modalité de dégénérescence, ou qui ne l'ont offert qu'à ses premiers états, sans que jamais il ait évolué au delà. C'est là un élément de pronostic certain, favorable, en opposition avec les espérances à courte portée du phthisique dont la famille a déjà payé à la mort le tribut qu'impose trop souvent l'évolution tuberculeuse ininterrompue ; ce qui n'implique cependant pas qu'inévitablement le fils d'un père phthisique le sera lui-même.

Les maladies chroniques correspondant aux diathèses si communes de l'arthritisme et de la goutte, de la scrofule et de l'herpétisme, sont par

excellence les générateurs prédestinés du tubercule. Elles peuvent encore coexister avec sa survenance et en amoindrir la signification, tandis qu'elles le laissent aux prises avec toutes les fatalités d'une évolution capricieuse quand elles lui ont cédé la place.

Telle est Tinterprétation qu'il faut donner aux dires du D'^ Pidoux, lorsqu'il annonce que le champ des horizons favorables s'agrandit en faveur des Eaux-Bonnes, quand pour le malade elles ont la bonne fortune de réveiller en lui quelque forme assoupie d'une diathèse antérieure, névralgique, rhumatismale ou goutteuse. J'ai vu moi-même plus d'une fois que, quel que soit l'état actuel des lésions tuberculeuses accomplies, leurs suites sont d'autant moins funestes qu'elles se compliquent de la coexistence ou de la survenance accidentelle de l'asthme, manifestation arthritique au premier chef. Le même pronostic s'applique à la dyspepsie de même origine, non pas celle qui est la compagne malheureuse des dernières métamorphoses du tubercule, mais celle qui lui est contemporaine, ou antérieure à son apparition.

Cet horizon nouveau donne à la phthisie une physionomie moins uniforme qu'on le suppose, augmente les inconnus de l'avenir en faveur de la guérison, ouvre la carrière aux succès plus nombreux et plus francs d'une thérapeutique moins stéréotypée, qui surtout s'adresse aux

causes premières. Il permet en outre de ne pas considérer comme subordonnées au tubercule toutes les manifestations morbides du sujet qui en est atteint, mais d'y voir, pour en tirer parti ou les provoquer plus complètes, les productions d'une diathèse heureusement réveillée en vue d'un antagonisme de bon augure.

D'autre part, on imagine sans peine que la phthisie d'origine herpétique, dont les types passent sous nos yeux dans le contingent espagnol de la clientèle des Eaux-Bonnes , types qui hantent surtout les habitants des provinces méridionales, gens de belle race , chez lesquels le sang arabe mêlé à celui des Ibériens autochthones eût semblé devoir être réfractaire à la tuberculose, qui n'y avait accès que par cette seule brèche; on imagine bien que cette forme n'a rien de commun avec la physionomie extérieure, le mode d'évoluer de la phthisie arthritique, lot plus ordinaire des populations du nord, des Anglais, par exemple, qui eux nous fournissent la collection la plus variée de la phthisie des riches.

Dans ce pays de l'entraînement musculaire, de l'hydrothérapie et de l'hygiène, qui produit ces familles au teint florissant, aux formes athlétiques, fourmille malgré tout cette forme de la phthisie qu'on appelle la phthisie goutteuse.

Comment mettre en parallèle des modalités phthisiques si tranchées chacune dans leur genre avec celles qui de nos jours naissent du lympha-

tisme et de Tanémie, telles que les développe la misère physiologique de la vie des grandes villes, que j'ai décrite et présentée dans son vrai cadre comme le mal moderne par excellence (i)?Le pronostic, ce n'est plus douteux, se modifie en raison des origines et des masques; mais ces distinctions nécessaires, loin de rassombrir^, révèlent le pourquoi de ses espérances.

Certaines médications agissent à la manière des antagonismes pathologiques. Il y a même tout bénéfice à les y seconder; la médication thermale ne procède pas autrement dans bien des cas, et la curabilité s'en accroît lorsqu'on peut réussir à provoquer les diversions qu'elle amène tout naturellement , qui quelquefois s'offrent d'elles-mêmes, sans qu'on les recherche, comme un secours que la nature médicatrice tend à notre faiblesse. Il semble vraiment alors qu'elle veuille nous montrer de quel côté doivent porter nos efforts et mettre fin à nos hésitations.

La curabilité de la phthisie est donc un fait acquis; les preuves et les témoignages abondent. Une seule chose doit nous intéresser désormais, à savoir de déterminer par quels moyens on peut venir en aide aux forces réparatrices que la nature tient encore en réserve.

(i) Anémie des grandes villes et des gens du monde. G. Masson, 1869.