CHAPITRE II

PHTHISIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE AVEC LÉSIONS INFLAMMATOIRES CONSÉCUTIVES DES POUMONS, DES BRONCHES ET DE LA PLÈVRE. (FORME LE PLUS SOUVENT FÉBRILE.)

Dans la forme de phthisie granuleuse que nous venons d'étudier, on a vu que le parenchyme pulmonaire était resté sain au milieu des granulations tuberculeuses et que la ma-

ladie n'avait eu qu'un faible retentissement sur les grandes fonctions de l'économie.

Il n'en est plus de même lorsqu'aux granulations s'ajoutent des lésions inflammatoires des bronches, de la plèvre, et surtout du poumon. Alors la fièvre s'allume et la maladie revêt une physionomie grave, bien différente de celle que nous avons esquissée dans le chapitre précédent.

Ces complications pulmonaires sont sous la dépendance immédiate de l'épine tuberculeuse qui s'est fixée au poumon ; l'étude attentive du développement successif des diverses altérations anatomiques dans toules les formes delà phthisie le démontre sans réplique. Aussi avons-nous peine à comprendre qu'on ait nié un rapport de causalité aussi évident, et contesté que les granulations pussent être une cause d'appel fluxionnaire et inflammatoire vers le tissu des poumons.

Graves est un de ceux qui ont le plus vivement combattu l'idée de l'épine inflammatoire. « Il arrive fréquemment, » dit cet éminent clinicien (1), qu'on trouve des poumons » farcis de tubercules, mais ils ne présentent pas le plus » léger vestige d'inflammation. Sur cent poumons tubercu- » leux disséqués par Laennec, près de quatre-vingts étaient » encore à la période latente et l'on ne voyait aucun indice » du travail inflammatoire. Comment expliquer cette absence » d'inflammation, si l'on admet avec la plupart des auteurs » que les tubercules agissent comme corps étrangers! Si un » grain de sable tombe dans l'œil, il détermine une inflam- » mation. Or, si les tubercules avaient la propriété d'exciter

(1) Graves, Leçons de clinique médicale, traduction du docteur Jaccoud, t. II, p. 146.

PHTHISIE GRANUL. GÉNÉRALISÉE AVEC LÉSIONS INFLAM. 213

» un travail inflammatoire, nous devrions trouver quelques » traces de phlegmasie dans tous les poumons tuberculeux; » mais il n'en existe souvent aucun vestige, même sur les » confins de la masse tuberculeuse, et d'ailleurs je ne puis » admettre qu'un produit animalisé devienne une cause » d'inflammation pour le tissu dans lequel il est né. Je » ne me rappelle pas un seul fait qui puisse renverser » cette proposition. Le sang épanché dans le cerveau, dans » les poumons ou dans le tissu cellulaire, n'en amène pas » la phlegmasie et ne détermine pas de sécrétion plastique » dans les séreuses ; il en est de même des tubercules ; selon » moi, ils sont impuissants à développer les phénomènes de » l'inflammation. »

A cette opinion de Graves, il est facile de répondre par des faits et en se servant des arguments mêmes invoqués par l'illustre auteur. Le sang n'amène pas la phlegmasie du tissu au milieu duquel il est déposé ! Mais que se passet-il donc dans l'hématocèle péri-utérine ? Le premier effet de l'épanchement sanguin dans le petit bassin n'est-il pas de déterminer une violente inflammation de la séreuse péritonéale, une pelvi-péritonite avec exsudation de produits caractéristiques? Si nous prenons le tubercule, ne le voyons-nous pas lui aussi être environné d'une sphère inflammatoire presque constante? Que signifient ces pleurésies partielles, ces adhérences qui se rencontrent chez presque tous les phthisiques, ces noyaux de pneumonie catarrhale qui se développent lentement dans les formes chroniques, ces méningites qui éclatent avec tant de violence et d'acuité dès que la granulation envahit les membranes du cerveau?

Nous ne voulons pas insister plus longuement sur un point qui nous paraît hors de contestation. Sans doute il y a des organes, il y a des tissus qui sont plus susceptibles, plus irritables, les uns que les autres. Le foie, la rate, supportent patiemment les granulations; sous ce rapport, le poumon est moins excitable que les séreuses, mais les inflammations n'y sont pas rares au contact des granulations qui deviennent ainsi le point de départ du travail congestif et phlegmasique que l'on observe dans beaucoup de cas de phthisie granuleuse généralisée.

Maintenant pourquoi ces granulations resteront-elles longtemps dans le poumon sans réagir sur son tissu? Pourquoi à un moment donné détermineront-elles ces lésions de voisinage? Pourquoi, dans d'autres cas, le parenchyme pulmonaire sera-t-il affecté aussitôt qu'apparaîtra la granulation? Ce sont là des questions qu'il n'est pas toujours facile de résoudre. Il est probable que ces différences tiennent surtout à des conditions individuelles, comme elles dépendent sans doute aussi, dans quelques circonstances, d'influences extérieures plus ou moins appréciables. Il est permis de supposer en effet qu'un refroidissement par exemple, pourra donner la première impulsion à la suite de laquelle se déroulera toute la série des complications inflammatoires.

Quoi qu'il en soit, examinons maintenant en quoi consistent ces lésions pulmonaires, et quelles modifications elles apportent dans l'expression symptomatique de la phthisie granuleuse généralisée.

La plus commune de toutes ces lésions c'est la pneumonie. Ce . fait ressort manifestement de l'étude compa-

PHTHIS1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE PNEUMONIQUE. 215

rative des cas de phthisie granuleuse fébrile qu'il nous a été donné d'observer, fait du reste en concordance parfaite avec les résultats mentionnés par le plus grand nombre des auteurs qui se sont occupés de la phthisie aiguë.

§ 1 . — Phthisie granuleuse généralisée pnenmonîqne.

L'expression phénoménale de cette forme de phthisie est loin d'être toujours la même. Si dans quelques cas les symptômes se rapprochent beaucoup de ceux de la pneumonie ordinaire, dans d'autres ils paraissent s'en éloigner notablement; quelquefois même ils empruntent les caractères extérieurs de maladies au fond très-différentes, de la fièvre typhoïde par exemple. C'est la forme typhoïde de la phthisie aiguë qui a été signalée par tous les auteurs. Les variétés anatomiques de la pneumonie observée en pareils cas, peuvent en grande partie rendre compte de la différence symptomatique que nous venons d'indiquer. Tantôt en effet la pneumonie est circonscrite et lobaire ; tantôt elle est généralisée aux deux poumons et revêt alors la forme lobulaire, ce qui est le cas le plus commun ; d'autres fois, elle est associée à la bronchite et mérite plus particulièrement le nom de broncho-pneumonie ; ajoutons enfin que la phthisie granuleuse généralisée pneumonique , comme la phthisie granuleuse généralisée simple, peut se développer d'emblée, être primitive (1 ) ou bien apparaître

(1) La plupart de nos observations appartiennent à cette] catégorie de faits ; quelques auteurs ont, au contraire, rencontré plus souvent la phthisie granuleuse secondaire. M. Leudet (thèse inaugurale, 1851), sur un relevé de 21 cas, a noté 15 fois une tuberculisation chronique antérieure.

secondairement dans le cours d'une phthisie chronique. Les observations suivantes représentent des types de ces diverses formes.

Observation. — Phthisie granuleuse avec pneumonie tabulaire généralisée [phthisie aiguë à forme typhoïde).

Le nommé L... Joseph, âgé de trente-cinq ans, cocher, a toujours été bien portant. A part quelques maux d'yeux dans son enfance, il ne se rappelle aucune maladie importante. Il est grand, bien musclé; sa constitution paraît vigoureuse; il n'est pas sujet à s'enrhumer, quoique fréquemment exposé par sa profession aux vicissitudes atmosphériques. Il n'a jamais craché de sang. Sa nourriture est bonne, mais il s'adonne avec excès aux boissons alcooliques.

Vers le 15 janvier 1865, cet homme jouissant d'une parfaite santé contracta un rhume, auquel il fit d'abord assez peu d'attention; ce rhume en effet n'offrait rien d'inquiétant, il consistait en une toux modérée avec légère oppression et expectoration de crachats muqueux. Il n'y avait pas de fièvre. Cet état persista sans changement notable pendant un mois, et durant tout ce temps le malade ne garda pas le lit et put même aller plusieurs fois consulter un médecin qui lui ordonna quelques potions calmantes et un éméto-cathartique.

Le 17 février, après une longue course à pied, il éprouva un grand malaise ; la toux et l'oppression augmentèrent d'intensité, il s'y joignit une fièvre vive sans frisson, de l'anorexie, une soif vive, de l'accablement. Il se décida

PHTH1S1E GUANULEUSE GÉNÉI'.ALISÉE PNEUMONIQUE. 217

alors à se faire transporter à l'hôpital Lariboisière le 21 février et nous constatâmes l'état suivant :

La face est injectée, les sclérotiques légèrement jaunâtres, la peau est chaude, le pouls bat 90 fois par minute, le malade est abattu, la respiration esttrès-accélérée, la toux fréquente et douloureuse sans point de côté proprement dit. Les crachats présentent un aspect singulier, ils sont abondants, très-spumeux, d'une coloration jaunâtre-orangé, striés de sang pur, et paraissent formés d'une sorte de mousse visqueuse, surnageant au-dessus d'une partie liquide jaune verdâlre.

La percussion dénote un peu d'obscurité du son en avant, à droite et à gauche par places isolées, et çà et là au contraire une exagération sensible de la sonoréité.

A l'auscultation, nous percevons au sommet droit l'expansion vésiculaire incomplète, une inspiration légèrement soufflante, et plus bas quelques râles sous-crépitants disséminés. A gauche, la respiration est soufflante dans l'inspiration et l'expiration, mais on n'entend aucun râle. En arrière à droite, diminution du murmure vésiculaire dans toute la hauteur du poumon avec râles sous-crépitants à la partie inférieure ; à gauche, mêmes râles à la base et faiblesse de la respiration au sommet. Comme en avant, la percussion donne un mélange de sons obscurs et de sons clairs.

La langue est rouge à la pointe et aux bords; elle est blanchâtre au centre ; les lèvres sont sèches, croûteuses. Anorexie, soif vive. Il n'y a ni nausées, ni vomissements, ni diarrhée.

L'intelligence est nette; le malade répond parfaitement aux questions qu'on lui adresse; il n'a pas de céphalalgie

vive, pas d'épistaxis, pas de bourdonnements d'oreille.

Les urines ne contiennent pas d'albumine. (Pour traitement, ventouses sèches en grand nombre à la base de la poitrine et sur les membres, julep au kermès minéral, vésicatoire en arrière à droite.)

Le lendemain, 23 février, nous sommes frappés de l'apparence typhoïde que présente le malade; il est immobile dans le décubitus dorsal; les lèvres sont sèches, noirâtres; la langue est également sèche et fendillée; les ventouses ont laissé une ecchymose bleuâtre très-prononcée ; le pouls est à 90 ; la peau toujours très-chaude, sudorale ; on compte 51 respirations par minute ; le ventre est légèrement ballonné; on découvre sur la peau quelques sudamina, mais pas de taches lenticulaires ni de pétéchies. Il n'y a ni douleurs dans la fosse iliaque droite, ni gargouillement. Le malade est constipé.

Les signes locaux sont à, peu près les mêmes que la veille. A droite en avant, sous la clavicule, la respiration soufflante se rapproche beaucoup du souffle tubaire. Elle est entremêlée de râles sous-crépitants, fugaces. La percussion dans ce point donne une obscurité relative de son. La toux est toujours très-fréquente et très-douloureuse; les crachats sont comme hier, mousseux, abondants, de couleur jaunâtre et striés de sang (ventouses sèches, julep kermétisé, extrait de quinquina, vin, bouillon).

Nous ne ferons pas jour par jour l'énumération fastidieuse de symptômes qui ont très-peu varié. Qu'il nous suffise de dire que pendant les deux semaines qui se sont écoulées depuis son entrée à l'hôpital jusqu'à sa mort, le malade est resté dans le même état de prostration ty-

phoïde, prostration cependant qui n'était pas telle qu'il ne pût se soulever avec assez de facilité sur son séant et que même la veille de sa mort, il ne pût sortir de son lit pour satisfaire à un pressant besoin. Il n'y eut jamais un véritable délire; toutefois dans les dernières nuits, on remarqua une grande agitation et du trouble dans les idées, trouble qui disparaissait le matin au moment de la visite. Jamais de céphalalgie vive, pas de soubresauts de tendons, pas d epistaxis. La langue, les gencives et les lèvres présentèrent à un haut degré pendant tout le cours de la maladie un état fuligineux des plus prononcés, aussi prononcé que dans les fièvres adynamiques les plus graves. Ventre légèrement ballonné et constipation opiniâtre. Les sudamina se montrèrent pendant une grande partie de la maladie, mais jamais nous ne pûmes découvrir la moindre tache lenticulaire. Le pouls oscilla entre 90 et 120 pulsations sans dicrotisme. La peau se couvrit souvent de sueurs abondantes.

L'oppression fut toujours le symptôme qui attira le plus l'attention. Jamais nous ne comptâmes moins de 42 respirations par minute et souvent elles atteignirent le chiffre de 55 et même de 60. La toux resta également un des phénomènes les plus marqués et les plus fatigants pour le malade. L'expectoration varia peu et présenta constamment ce caractère singulier d'une sorte de blanc d'oeuf battu, de couleur jaune orangé et strié de sang. Ce sang fut plus ou moins abondant, mais il ne manqua pas un seul jour dans l'expectoration.

La percussion ne donna jamais une matité ou submatité franche et étendue, comme on le remarque dans la pneu-i-

monie lobaire. Elle révéla en certains points, surtout sous les clavicules, de l'obscurité du son, mais cette obscurité était souvent indécise, irrégulièrement disséminée dans les deux poumons et quelquefois alternant avec l'exagération de la sonorité.

A l'auscultation, pendant la première semaine, nous percevions des râles sibilants et sous-crépitants disséminés, un peu de souffle tubaire irrégulier et fugace, à droite au sommet quelques râles crépitants, puis plus tard une grande faiblesse de respiration dans les mêmes points où précédemment nous avions noté le souffle et les râles.

Malgré un traitement actif qui a consisté surtout en ventouses sèches appliquées en très-grand nombre sur la poitrine et les membres, en vésicatoires répétés, potions kermétisées, toniques (quinquina, eau-de-vie, vin) la maladie n'a cessé d'empirer. Dans les derniers jours, il y eut suppression presque complète de l'expectoration, difficulté de plus en plus marquée de la respiration, râle trachéal.

A l'autopsie, les deux poumons sont très-volumineux, comme insufflés, rougeâtres. Sous la plèvre se remarquent des granulations miliaires et des ecchymoses par plaques et par points, surtout à la partie postérieure. Tous deux présentent de l'emphysème localisé au bord antérieur, à la circonférence de la base du lobe inférieur, et çà et là à la surface. Le parenchyme pulmonaire est criblé de granulations miliaires, grisâtres, semi-transparentes, ayant toutes à peu près le même volume et la même coloration. Elles sont un peu plus confluentes au poumon droit qu'au poumon

PHTMSIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE PNËUMONIQIJE. 221

gauche. Autour de ces granulations, le tissu du poumon est diversement altéré. Dans certains points on remarque une congestion simple, dans d'autres une congestion œdémateuse, dans d'autres enfin, surtout à droite, des noyaux nombreux et disséminés de pneumonie lobulaire. Tout à fait au sommet du poumon droit, une masse caséeuse et crétacée est logée dans une coque fibreuse ardoisée, grosse comme une noisette. En outre de ces lésions, on constate quelques petits noyaux d'apoplexie pulmonaire. La plèvre pariétale du côté droit est fortement adhérente au sommet; elle jette quelques brides cellulo -fibreuses dans différents points du reste de la surface pulmonaire. Les lobes sont également réunis par places par des filaments cellulofibreux. Les adbérences au sommet gauche sont beaucoup moins étendues.

Au niveau de la bifurcation de la trachée se trouvent des deux côtés de gros ganglions renfermant une multitude de granulations et de noyaux caséeux très-marqués. L'épiglotte, le larynx, la trachée et les bronches présentent une injection très-prononcée sans ulcérations.

Le foie est cirrholique, on remarque sous la séreuse de petites granulations blanchâtres qui paraissent être des granulations miliaires tuberculeuses.

La rate, un peu augmentée de volume, présente à l'intérieur comme à l'extérieur un grand nombre de granulations miliaires. La partie du péritoine qui est en rapport avec cet organe est fortement injectée et couverte d'une multitude de granulations. On en trouve également sur la séreuse péritonéale qui recouvre le diaphragme, à la surface et à l'intérieur des reins d'ailleurs sains.

Le (issu musculaire du coeur est très-mou, graisseux.

L'estomac présente des ecchymoses vers la grande courbure.

Rien à l'intestin, ni granulations, ni ulcérations tuberculeuses. Plaques de Peyer saines.

L'observation qu'on vient de lire est un bel exemple de phthisie granuleuse généralisée avec pneumonie lobulaire et à forme typhoïde. L'autopsie est venue démontrer l'exactitude du diagnostic qui avait été porté pendant la vie, en même temps qu'elle nous a rendu un compte satisfaisant des principaux symptômes que nous avions observés. Ce fait nous semble devoir rentrer dans la catégorie des phthisies granuleuses primitives, quoique très-probablement il existât depuis assez longtemps au sommet un certain nombre de granulations qui n'avaient signalé leur présence par aucun phénomène appréciable. Ce qui nous le fait supposer c'est l'existence d'adhérences très-anciennes dans cette région, et de cette petite masse caséeuse qui a été le dernier terme d'un noyau pneumonique développé autour des granulations.

Quoi qu'il en soit, c'est vers le 15 janvier seulement que la toux et l'oppression apparaissent. Il est vraisemblable que c'est à cette époque que les granulations commencent à se développer dans les deux poumons. La fièvre est nulle. Le malade peut se lever, sortir même; les crachats ne présentent aucun caractère particulier. La phthisie granuleuse généralisée est simple; la pneumonie n'existe pas encore. Ce n'est qu'au bout d'un mois qu'elle se déclare; alors la fièvre s'allume, les crachats deviennent visqueux

et sanguinolents, l'oppression et la toux augmentent, l'état typhoïde apparaît.

Cette pneumonie était lobulaire, avons-nous dit. et les noyaux en étaient disséminés çà et là dans les deux poumons, entremêlés de soulèvements lobulaires emphysémateux. Cette différence anatomique nous rend compte des différences curieuses observées dans la sonoréité des parties voisines les unes des autres ; elle nous explique la mobilité des signes, le peu de netteté des râles crépitants, et du souffle tubaire. De plus, si l'on considère le nombre et la gravité des lésions pulmonaires, cette multitude de granulations miliaires qui parsemaient les deux parenchymes, cette congestion généralisée, ces noyaux disséminés de pneumonie lobulaire, ces emphysèmes partiels, on comprendra la gêne extrême de la respiration qui devait en résulter et l'importance de ce signe au point de vue du diagnostic.

Enfin nous appellerons l'attention sur l'aspect typhoïde que présentait le malade, et sur les hémorrhagïes qui ont été constatées dans divers organes. Nous insisterons dans l'étude générale des symptômes sur ce phénomène important qui a été rencontré par plusieurs observateurs et nous aurons à en rechercher la valeur diagnostique et pronostique.

Observation. — Phthisie granuleuse avec pneumonie lobaire du côté gauche.

Un jeune homme de vingt-cinq ans, d'une bonne santé habituelle et n'étant pas sujet à s'enrhumer, fut pris de toux

£*2/l SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

vers le milieu de l'année 1864, après une brusque suppression de transpirations abondantes et habituelles des pieds. Cette toux résista à tous les moyens employés et fut accompagnée au bout de deux mois d'une forte hémoptysie. Il en résulta une notable altération de la santé pendant quelque temps, le malade perdit ses forces et maigrit considérablement, puis peu à peu il se rétablit; l'embonpoint reparut. La toux seule persista.

Au mois de janvier 1865, six mois environ après le commencement de la toux, sans cause appréciable, il survint un nouveau crachement de sang, plus considérable encore que le premier. Au moment de l'accident, le malade perdit connaissance et tout aussitôt la fièvre se déclara. On le transporta à l'hôpital deux jours après, dans l'état suivant :

Il avait alors un mouvement fébrile intense, le pouls battait 120 fois par minute, la peau était chaude, la face injectée. Il n'éprouvait pas de point de côté, mais se plaignait d'une gêne notable à la partie antérieure de la poitrine. La toux était vive, l'oppression très-marquée. Le malade expectorait des crachats jaune-verdâtres, opaques, mélangés de sang pur,. ne présentant nullement le caractère des crachais pneumoniques.

La percussion faisait reconnaître un son obscur audessous de la clavicule gauche. En arrière, de ce côlé, existait une submatilé très-évidente dans la moitié supérieure. A l'auscultation, on percevait des râles sous-crépitanls sous la clavicule gauche; ils existaient également mais plus fins en arrière dans la moitié supérieure. La voix et la toux retentissaient dans ces points. Du côté droit

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la respiration était rude, soufflante dans toute l'étendue du poumon en avant et en arrière, mais on ne distinguait aucun bruit anormal.

Les jours suivants, l'état du malade parut visiblement s'aggraver. Les symptômes consistaient toujours en une fièvre vive, continue, une oppression très-marquée, de la toux, une expectoration peu abondante de crachats épais, jaunâtres, mélangés de sang pur; la matité était de plus en plus prononcée en arrière à gauche ; les râles sous-crépitants s'étaient étendus au lobe inférieur. En outre, nous constations quelques phénomènes nouveaux : du souffle tubaire très-net dans la moitié supérieure et postérieure gauche, avec bronchophonie et augmentation des vibrations thoraciques, une épistaxis et un peu de délire nocturne.

Le troisième jour de son entrée à l'hôpital, le malade mourut subitement, sans que rien annonçât une terminaison aussi brusque.

L'autopsie fit reconnaître une multitude de granulations dans les deux poumons. Seulement à droite le poumon était resté sain ou à peine congestionné autour des granulations, tandis qu'à gauche il élait fortement engoué dans la moitié inférieure, et complètement hépatisé dans la moitié supérieure. Les plèvres étaient adhérentes dans une grande partie de leur étendue.

On suit parfaitement dans cette observation les deux phases de la maladie. La première, qui correspond à la tuberculose granuleuse simple, commence au moment où les transpirations sont supprimées et où la toux apparaît.

HÉRARD ET COHML. 15

L'hémoptysie qui survient deux mois plus tard est la conséquence de l'appel fluxionnaire produit par les granulations. Il en résulte un trouble notable dans la santé générale; le malade maigrit, perd ses forces, puis cependant tout rentre à peu près dans l'ordre, sauf la toux qui persiste. L'économie s'habitue en quelque sorte à une lésion qui n'altère pas profondément la trame de l'organe. C'est alors que se déclare la pneumonie. La physionomie de la maladie change tout aussitôt. La fièvre se déclare; en même temps une nouvelle hémorrhagie a lieu, et bientôt on constate la plupart des signes d'une inflammation franche, dont la gravité s'explique par l'état antérieur des poumons. Il nous serait difficile de rencontrer une observation dans laquelle l'enchaînement des symptômes et des lésions fût plus évident.

Observation. — Phthisie granuleuse généralisée avec broncho-pneumonie.

S..., Joseph, âgé de cinquante ans, n'a jamais été sérieusement malade. Il n'est pas sujet à s'enrhumer; il n'a été atteint ni de scrofule, ni de rhumatismes. Son père est mort d'accident, et sa mère vit encore.

Au mois de novembre 1864, sans cause appréciable, cet homme fut pris d'une toux vive et continue, fréquente surtout la nuit, avec expectoration au bout de quelques jours de crachats blanchâtres. Il n'y eut au début ni frissons, ni fièvre, ni point de côté. Cet état dura sans changement notable pendant environ un mois; puis vers le milieu de décembre, le mal parut s'aggraver; les forces et l'appétit

diminuèrent; l'oppression devint plus vive, l'expectoration changea d'aspect; elle fut opaque et contint du sang pur. Le malade fut alors obligé de garder le lit à cause de la faiblesse croissante, et il ne le quitta plus jusqu'à son entrée à l'hôpital Lariboisière, le 28 février 1865 ; il avait, pendant cette dernière période, considérablement maigri et la fièvre s'était déclarée depuis quelques jours.

Lorsque nous vîmes le malade pour la première fois, nous fûmes frappés de son air d'abattement et de l'altération profonde de ses traits. Le visage était pâle, légèrement cyanose, et cette teinte particulière dénotait une gêne notable de l'hématose. Là chaleur de la peau était modérée; le pouls battait 92 fois par minute ; la langue était recouverte d'un enduit blanchâtre et sur ses bords plus rouges on remarquait de petites plaques de muguet. Les lèvres étaient légèrement violacées, non fuligineuses. Il n'y avait ni vomissements, ni diarrhée, mais inappétence absolue. Le ventre n'était pas ballonné et ne présentait aucune éruption spéciale ; il n'était pas douloureux et la pression ne déterminait pas de gargouillement dans la fosse iliaque droite.

La toux élait vive et fréquente ; l'oppression très-marquée. Les crachats étaient visqueux, abondants, blanchâtres, striés de sang pur. A la percussion, nous constations un peu d'obscurité du son en avant sous les clavicules des deux côtés. A l'auscultation à droite en avant, râles ronflants disséminés et diminution de la respiration vers la partie moyenne ; à gauche en avant, respiration soufflante et râles sous-crépilants au sommet. En arrière, son à peu près normal; respiration faible aux deux sommets, rude' et soufflante à la base, surtout dans l'inspiration (julep

228 SÏMPTOMES ET DIAGNOSTIC.

avec extrait de quinquina, vin de quinquina, kermès minéral, application de teinture d'iode, bouillons, vin de Bordeaux).

Les jours suivants, la matité se prononce au-dessous des clavicules, surtout à droite, dans l'espace de deux à trois travers de doigt. Le murmure vésiculaire dans ces points est accompagné de sifflements et de ronflements ; plus bas il est affaibli et couvert par des -râles vibrants et bullaires; en arrière, le son est devenu obscur dans la moitié supérieure, clair au contraire dans la moitié inférieure. L'auscultation dénote une absence presque complète de la respiration dans une grande étendue du poumon droit, surtout au sommet. A gauche, à peu près mêmes phénomènes ; seulement moins de différence de son et moins d'affaiblissement du murmure vésiculaire qu'à droite ; quelques râles ronflants disséminés ; les crachats sont toujours striés de sang pur, visqueux, abondants, quelques-uns blanchâtres comme dans la bronchite, d'autres légèrement sanguinolents comme dans la pneumonie; l'oppression est de plus en plus prononcée ; la langue est rouge, sèche à son centre; le muguet a envahi un plus grand nombre de points de la muqueuse buccale et linguale; inappétence toujours complète, constipation. 105 pulsations, peau sans chaleur, prostration, pas de céphalalgie, pas de délire, intelligence nette; pas d'épis— taxis; pas d'hémorrhagies à la peau et aux muqueuses.

Il, 5, 6 mars. L'état va toujours s'aggravant. Pouls à 120, petit ; refroidissement des extrémités; teinte cyanique de la face de plus en plus marquée; décubitus dorsal, mais point d'apparence typhoïde ; à l'auscultation, affaiblissement considérable du murmure vésiculaire dans une grande partie

PHTHIS1Ê GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE PNEUMONIQUE. 229

des poumons, principalement à droite et en avant; quelques râles sous-crépitants, et surtout ronflants disséminés; crachats d'un rouge brun beaucoup moins abondants; oppression extrême. Mort le 8 mars.

A l'examen nécroscopique, les poumons sont volumineux, rougeâtres; les plèvres adhérentes dans la plus grande partie de leur étendue ; les adhérences sont trèsépaisses, et à gauche en avant, elles sont comme cartilagineuses. On remarque de l'emphysème, surtout à droite, à la face antérieure, au bord intérieur, et à la circonférence de la base des deux lobes inférieurs ; les deux poumons sont farcis de granulations miliaires, grisâtres, semi-transparentes ; quelques-unes au poumon gauche sont plus grosses, en même temps qu'elles sont jaunâtres, opaques ; tout le tissu pulmonaire intermédiaire aux granulations est fortement congestionné; par places, il est induré et friable, ne crépite plus, s'enfonce sous l'eau, et dans ces points il est manifestement en état de pneumonie lobulaire. Ces noyaux sont plus nombreux à droite qu'à gauche; aux deux sommets, le tissu est plus dur, plus résistant, de couleur grisâtre, comme fibreux (pneumonie interstitielle) ; en outre, au sommet gauche, on remarque une petite cavité pouvant contenir environ un gros pois; les parois en sont encore formées par une mince couche de matière caséeuse; sous les plèvres s'aperçoivent un assez grand nombre de granulations miliaires, et à la partie postérieure du poumon droit quelques suffusions sanguines. La muqueuse des bronches est injectée, épaissie, manifestement enflammée ; aux envi- • rons des bronches existent quelques ganglions très-hypertrophiés et en grande partie caséeux.

Le foie, d'un volume à peu près normal, présente un commencement de cirrhose, mais pas de granulations tuberculeuses.

On trouve des granulations à la surface et dans l'intérieur des deux reins; on en rencontre également sur la rate, qui est adhérente au péritoine dans une grande partie de son étendue, et présente ses dimensions normales.

L'intestin et le cerveau sont exempts de lésions.

Nous nous bornerons à de courtes réflexions, cette observation présentant de grandes analogies avec les précédentes. Ici encore nous trouvons deux phases bien tranchées dans la maladie. La première, non fébrile, est caractérisée par la toux et correspond à la présence des granulations, sans lésions prononcées du parenchyme pulmonaire ; la deuxième coïncide avec le mouvement fébrile, les crachats visqueux, les râles ronflants et souscrépitants, tous phénomènes dénotant l'existence d'une broncho-pneumonie prouvée par l'autopsie ; dans ce fait, l'opacité de certaines granulations et l'état semi-cartilagineux de quelques adhérences semblent indiquer qu'il s'était fait des dépôts successifs dans l'intérieur des poumons.

Symptômes. — Le début des accidents dans cette forme de phthisie aiguë est variable. Dans quelques cas, avant l'apparition des symptômes fébriles, le malade est languissant depuis un certain nombre de semaines ou de mois ; il tousse, il maigrit, il perd ses forces, il a quelques sueurs nocturnes, il est oppressé quand il marche ou monte Un escalier. Si l'on examine la

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poitrine , on ne constate rien. Déjà très-probablement, comme nous l'avons vu en parlant de la phthisie granuleuse généralisée simple, les granulations sont déposées dans la trame pulmonaire. C'est alors que sans cause appréciable, quelquefois à la suite d'un refroidissement, la fièvre s'allume, la maladie aiguë est déclarée.

Dans d'autres cas, le malade est atteint depuis un temps plus ou moins long de phthisie pulmonaire chronique. On perçoit au sommet d'un ou des deux poumons des râles souscrépilants, du gargouillement, du souffle caverneux, etc., puis tout à coup, au milieu de la marche lente de la tuberculisation classique, les accidents aigus de la phthisie granuleuse fébrile apparaissent et précipitent le dénoûment.

Enfin dans quelques cas le début est brusque, la maladie éclate au milieu de la santé, en apparence la plus parfaite, à l'instar d'une affection franchement aiguë. C'est dans ces cas que l'on peut constater un frisson initial, intense, surtout si cette pneumonie revêt la forme lobaire. Plus souvent le frisson manque, ou est peu prononcé, ainsi que cela s'observe fréquemment dans les pneumonies calarrhales lobulaires, et nous avons déjà dit que cette forme de pneumonie est la plus commune dans la phthisie grahuleuse généralisée.

Quelquefois enfin, comme dans une de nos observations, c'est une hémoptysie plus ou moins abondante qui ouvre la scène pathologique.

Quoi qu'il en soit, et quelque différent qu'ait été le début, une fois la maladie déclarée, voici les symptômes que l'on constate le plus ordinairement.

Il existe un mouvement fébrile intense, la peau est

chaude, la face injectée, le pouls bat de 90 à 120 fois par minute ; il est développé, mais un peu mou, sans dicrotisme marqué.

Quelques malades accusent un point de côté ; mais le plus souvent, la douleur manque comme le frisson.

La toux se manifeste promptement ou continue si elle existait déjà. Elle est fréquente, quinteuse, quelquefois incessante et généralement très-pénible pour le malade; elle est accompagnée souvent alors d'une sensation de déchirement dans la poitrine ; dans quelques cas, cette toux est peu prononcée, ou se développe tardivement ; c'est une exception fort rare.

L'expectoration est variable; elle peut être nulle, quelquefois elle est formée de crachats complètement opaques, jaunes, verdâlres, comme dans la bronchite ou la phthisie chronique ; plus souvent elle est visqueuse, légèrement sanguinolente, mais rarement cependant caractéristique comme dans la pneumonie franche; presque toujours elle est mélangée de crachats blanchâtres, aérés, mousseux ou opaques et de sang pur qui apparaît très-distinctement sous forme de stries ou d'îlots. Nous appelons particulièrement l'attention sur la présence du sang pur dans l'expectoration. C'est un phénomène que nous avons constamment rencontré chez nos malades et qui a été signalé par un grand nombre d'observateurs. Nous verrons un peu plus loin, quand nous nous occuperons du diagnostic, toute l'importance que l'on doit accorder à ce signe.

Un des symptômes les plus saillants, c'est la fréquence de la respiration. Cette fréquence s'explique facilement par le trouble considérable survenu dans l'hématose. Nous

PHTHIS1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE FNEUMONIQUE. 233

avons vu précédemment que dans la phthisie granuleuse généralisée simple, quoique le parenchyme pulmonaire fût demeuré sain, l'oppression était déjà un phénomène dominant. On comprend que dans la phthisie compliquée de congestion généralisée et de pneumonies lobulaires ou lobaires, cette oppression soit portée à un très-haut degré. C'est en effet ce qui arrive presque constamment, et il n'y a pas lieu d'être surpris en pareil cas de voir les respirations monter jusqu'au chiffre de 60-70 par minute, ainsi que nous l'avons noté chez plusieurs de nos malades.

La percussion permet de reconnaître quelquefois une matité prononcée dans un des côtés de la poitrine et dans une partie plus ou moins étendue du thorax, correspondante au lobe hépatisé. Le plus ordinairement la modification du son consiste en une submatité vague et irrégulière; il y a, à droite et à gauche, en avant et en arrière, des régions obscures donnant au doigt qui percute un certain degré de résistance, et à côté de ces parties, inégalement distribuées, en rapport de siège avec les indurations pneumoniques partielles, on constate une sonoréité exagérée, comme tympanique, qui s'explique par les soulèvements emphysémateux de certains lobules. Ces différences de son que donne la percussion peuvent être perçues dans les divers points de la poitrine, mais sont en général plus accentuées aux sommets.

L'auscultation fournit des signes différents suivant la forme de pneumonie qui vient compliquer la phthisie granuleuse généralisée. Lorsque la pneumonie est lobaire, on perçoit le râle crépitant ou sous-crépitant fin et le souffle tubaire; mais si l'inflammation pulmonaire revêt, comme

c'est le cas le plus ordinaire, la forme calarrhale, ce sont les râles sous-crépitants ou sibilants qui dominent, et ces râles, au lieu d'être bornés à un lobe du poumon, sont en général disséminés dans toute la poitrine, comme les broncho-pneumonies qui les déterminent. Il s'y joint quelquefois du souffle tubaire, mais ce souffle est fugace, limité et se rapproche plutôt de l'expiration soufflante que d'un véritable souffle. A une période plus avancée de la lésion, l'auscultation dénote un grand affaiblissement du murmure vésiculaire, avec persistance de quelques râles vibrants et bullaires.

Ce qui constitue un des caractères les plus importants de ces signes, c'est leur variété, leur extrême mobilité. Ainsi, dans un point la respiration est faible, dans un autre elle est rude, soufflante; plus loin c'est un véritable souffle. A côté des ronchus sibilants et souscrépitants, on perçoit quelques bouffées de râle crépitant Un jour ces râles existent dans une région, le lendemain ils ont disparu et ce sont d'autres phénomènes qui les remplacent. Celte fugacité et le peu d'intensité des symptômes fournis par l'auscultation expliquent comment beaucoup d'auteurs ont méconnu la pneumonie par cela seul qu'ils recherchaient les signes classiques d'une inflammation pulmonaire franche; or, nous avons eu déjà souvent l'occasion de le répéter, cette forme de pneumonie est rare dans la phthisie granuleuse généralisée fébrile, non-seulement chez l'enfant, ce qui ne doit pas surprendre à cet âge où la pneumonie lobulaire s'observe fréquemment, mais encore chez le vieillard et chez l'adulte.

Nous n'avons pas besoin de dire que lorsque la phthisie

granuleuse est secondaire et succède à la tuberculisation chronique, on perçoit au sommet de l'un des deux poumons, et quelquefois aux deux sommets, les signes qui dénotent l'existence du ramollissement de la pneumonie caséeuse et des cavernes pulmonaires, tels par exemple que les râles sous-crépitants humides, le gargouillement, le souffle caverneux, la pectoriloquie, etc., dans les mêmes points où la percussion révèle une matité plus ou moins prononcée.

La céphalalgie existe assez fréquemment, mais elle est variable d'intensité, quelquefois très-vive, d'autres fois à peine marquée. Suivant M. Louis, elle serait constante. Elle nous a paru peu accusée dans les cas que nous avons eus sous les yeux; nous ne parlons pas, bien entendu, des phthisies compliquées de méningite tuberculeuse dans lesquelles le mal de tête revêt une intensité tout à fait exceptionnelle.

Le délire a été signalé par presque tous les observateurs. Le plus ordinairement c'est un délire ultime et qui ^apparaît que dans les dernières vingt-quatre ou quarante-huit heures; rarement il se montre au début ou dans le cours de la maladie. En ce cas il a souvent ceci de particulier et de caractéristique d'être, comme l'a parfaitement indiqué M. Colin (1), surtout nocturne et de se dissiper le matin pour reparaître la nuit suivante. Il est quelquefois accompagné de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, de soubresauts dans les tendons.

Du côté du tube digestif, on rencontre en général peu de signes, et au point de vue du diagnostic quelquefois si

(1) Colin, Études cliniques de médecine militaire, p. 67.

difficile des phthisies granuleuses fébriles, ce caractère négatif a une haute importance. L'anorexie est un phénomène à peu près constant. La soif est vive, la langue recouverte d'un enduit blanc jaunâtre au début, quelquefois sèche, fuligineuse, d'autres fois conservant son humidité, mais présentant une teinte violacée et se couvrant dans les derniers jours d'une plaque de muguet. Il y a rarement des vomissements. La diarrhée a été notée comme très-fréquente par quelques observateurs et particulièrement par M. Louis. Nous croyons que dans ces cas la diarrhée a dû être occasionnée par une complication intestinale ; car nos faits, d'accord sur ce point avec ceux de la plupart des auteurs qui se sont occupés de la phthisie aiguë, indiquent au contraire la constipation comme la règle la plus ordinaire.

L'abdomen est normal ou légèrement ballonné, non douloureux à la pression, sauf le cas, il est vrai assez fréquent, de développement inflammatoire des ganglions mésentériques, ou de péritonite granuleuse dans lesquels on constate une sensibilité vive, superficielle et une augmentation de volume du ventre.

Il existe fréquemment des sudamina, et ces sudamina paraissent dans quelques cas en rapport avec l'abondance des transpirations signalées par un grand nombre d'auteurs. Ces transpirations peuvent être générales ou partielles, quelquefois limitées à la tête. Quoique moins accusées que dans la phthisie chronique, elles constituent un signe d'autant plus précieux qu'on les rencontre plus rarement dans les autres affections aiguës.

Quelques auteurs, en petit nombre, ont noté l'existence

PHTHISIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE l'NfcUMONIQUE. 237

de véritables taches lenticulaires rosées. Nous les avons cherchées avec un grand soin chez tous nos malades, mais jamais nous n'avons pu constater leur présence; elles n'existaient pas davantage dans les faits de MM. Louis, Andral, Leudet, Despine (1), Gull (2), Johnston (3), Empis, etc.; nous sommes dès lors fondés à les croire excessivement rares, si tant est qu'elles n'aient pas été confondues dans ces cas exceptionnels avec des rougeurs pointillées de la peau. Waller est un des auteurs qui semblent les avoir rencontrées le plus souvent. Toutefois lorsqu'on lit avec attention les observations du savant médecin de Prague, on s'aperçoit que dans les trois cas où ces taches lenticulaires étaient évidentes, l'un (obs. 111) était un cas de fièvre typhoïde entée sur une phthisie granuleuse généralisée, ainsi que le démontra l'autopsie; quant aux deux autres (obs. II et IV), suivies de guérison, le nom de fièvre typhoïde paraît beaucoup plutôt leur convenir que celui de phthisie aiguë.

La rate conserve ses dimensions normales ou est légèrement augmentée de volume. Ce n'est que rarement qu'on la trouve dépassant le rebord des fausses côtes.

Les urines sont foncées de couleur, sédimenteusesetne contiennent pas d'albumine, à moins qu'il ne se développe une néphrite par infiltration granuleuse dans le parenchyme rénal.

Un symptôme qui mérite une mention toute spéciale, c'est la sensation d'extrême faiblesse dont se plaignent la

(1) Despine, Archives de médecine, 1837. De la phthisie aiguë.

(2) Guli (cité par M. Leudet).

(3) Johnston, idem.

plupart des malades. Sans doute ils peuvent encore se redresser sur leur séant, se lever même, mais ils recherchent avec empressement la position horizontale, et le décubitus dorsal. Chez quelques-uns c'est un véritable état adynamique qui présente les plus grandes analogies avec l'adynamie de la fièvre typhoïde; la ressemblance est d'autant plus frappante que souvent en même temps la langue, les lèvres, les dents sont fuligineuses et qu'on voit survenir des hémorrhagies dans diverses parties du corps.

Ces hémorrhagies signalées par plusieurs auteurs (Rokitansky, Rayer, Rilliet et Barthez, Charcot, (1) etc.) ont été surtout bien étudiées par M. Leudet dans un intéressant travail publié dans les Mémoires de la Société de biologie (2). Sur 244 cas de phthisie, cet observateur distingué a rencontré neuf fois des hémorrhagies se manifestant par une autre voie que le poumon, le plus souvent par l'intestin, la peau, la muqueuse nasale, plus rarement par le cerveau, et les organes urinaires. Deux fois l'épanchement de sang a été constaté dans les muscles de la paroi abdominale. M. Leudet fait remarquer à cette occasion qu'il aété prouvé que dans les cachexies, à côté de l'aglobulie, il existait d'autres altérations proportionnelles des éléments du sang, la leucémie, la mélanémie. Il se demande si chez les phthisiques il n'y aurait pas quelque modification du liquide sanguin analogue ou comparable à la leucémie ou à la mélanémie, et il paraît disposé à admettre une sorte de dyscrasie, se traduisant par des hémorrhagies dans divers organes.

(1) Comptes rendus de la Société de biologie, année 1857, p. 126.

(2) Leudet, Remarques sur la diathèse hémorrhagique, etc. (Mémoires de la Société de biologie, année 1859, p. 179.)

Ce qui nous empêche de nous ranger complètement à la manière de voir du savant professeur de Rouen, c'est que d'après ses recherches mêmes, et d'après les nôtres, ces hémorrhagies sont extrêmement rares dans la forme chronique de la tuberculisation ; car nous ne saurions accepter l'opinion de quelques auteurs qui considèrent l'hémoptysie comme un phénomène de cause générale ; elles ne se rencontrent pas plus souvent dans la tuberculisation chronique que dans beaucoup d'autres affections de longue durée (néphrite albumineuse (1), pleurésie chronique, etc.); au contraire, ces hémorrhagies sont relativement communes dans la phlhisie aiguë, de l'avis de MM. Leudet, Waller, Charcot et de la plupart des observateurs. Pourquoi cette différence ? Faut-il admettre dans cette forme de la tuberculisation une altération spéciale du sang, préexistant au dépôt des granulations, et à la production de l'hémorrhagie? Nous aurons à discuter un peu plus loin cette hypothèse lorsque nous examinerons les principales opinions des auteurs sur la nature de la phthisie aiguë. Dès à présent, nous ferons remarquer que ces hémorrhagies ne sont pas particulières à cette affection, qu'elles ont été notées dans d'autres maladies aiguës, non-seulement dans les pyrexies où elles sont assez communes, mais encore dans la phleg-* masie de certains organes et en particulier dans celle du poumon. M* Leudet rapporte lui-même dans son mémoire des cas d'hémorrhagies par l'intestin et la peau chez des malades atteints de pneumonies lobaires ou lobulaires. Dans certaines formes de pneumonies , spécialement dans les

(1) Voyei une thèse intéressante de M. Lévi (Études sur quelques hémorrhagies liées à la néphrite albumineuse, 1866).

pneumonies typhoïdes, on sait qu'il n'est pas rare de rencontrer des hémorrhagies nasales, buccales ou autres. Cela étant admis, nous nous demandons s'il n'est pas naturel de voir dans ces hémorrhagies un. résultat de l'inflammation pulmonaire concomitante, modifiée si l'on veut parla tuberculisation, plutôt qu'un effet direct de cette tuberculisation qui est si rarement accompagnée de perte de sang lorsqu'elle existe seule, dégagée de toute complication inflammatoire. Ce qui nous confirme dans notre manière de voir, c'est que dans les autres variétés de phthisies granuleuses généralisées fébriles qu'il nous reste à étudier, ces hémorrhagies ne se rencontrent plus, ou sont infiniment rares.

§ -. — Phthisie granuleuse généralisée compliquée de bronchite capillaire.

Les granulations miliaires ne sont pas toujours le point de départ d'une inflammation du tissu pulmonaire, d'une pneumonie lobaire ou lobulaire ; quelquefois elles n'occasionnent qu'une bronchite, mais cette bronchite, par son siège et son étendue, n'en constitue pas moins une complication fort grave, presque toujours -mortelle. Si l'on réfléchit que le plus souvent la bronchite est accompagnée d'une forte congeslion pulmonaire, si l'on considère d'un autre côté que la bronchite capillaire est bien voisine de la pneumonie lobulaire, on comprendra que les symptômes de cette forme de phthisie granuleuse généralisée doivent présenter beaucoup d'analogie avec ceux de la forme pneumonique que nous venons d'étudier, et c'est en effet ce que l'observation démontre ; toutefois, il existe entre elles

PHTHIS1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE AVEC BRONCHITE. 2/|l

quelques différences plus ou moins accusées, sur lesquelles nous devons insister.

Symptômes. — Le début est généralement moins brusque, beaucoup plus rarement encore marqué par un frisson et un point de côté. La douleur est le plus souvent remplacée par une gêne derrière le sternum, avec un sentiment de constriction à la base du thorax. La toux est ordinairement le premier phénomène qui se présente ; elle est remarquable par sa fréquence et son intensité; les crachats sont abondants, mousseux, blancs, aérés ou jaunes, verdâtres, opaques, quelquefois nummulaires, souvent striés de sang pur; ils ne sont ni visqueux ni sanguinolents; l'oppression est vive et continue ; la gêne de la respiration est quelquefois si prononcée que les malades ne peuvent rester dans le décubitus dorsal etqu'ils sont obligés, comme dans l'asthme, de garder la position assise, le corps incliné en avant.

Le pouls est accéléré. La peau, chaude au début, est souvent inondée de sueurs ; la face, en général plutôt pâle qu'injectée, prend, vers la fin de la maladie, une teinte légèrement violacée au niveau des joues et des lèvres.

La percussion donne un son normal ; toutefois il n'est pas rare de trouver un peu de submatité dans certains points de la poitrine, le plus souvent aux sommets, submatité en rapport avec la condensation du poumon qui résulte de la tuberculose miliaire et de la congestion plus ou moins prononcée du parenchyme, qui accompagne la bronchite ; quelquefois la sonorité paraît exagérée, comme tympanique, et cette modification du son s'observe par places irrégulières qui correspondent aux soulèvements emphysémateux de la surface pulmonaire.

HÉRAHD ET CORNU.. 16

2Zl"2 SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

L'auscultation permet de constater une respiration rude et de nombreux râles ronflants, sibilants et sous-erépitants plus ou moins fins. Ces raies, dont la nature varie suivant l'étroitesse des ramifications bronchiques enflammées, peuvent être très-étendus , occuper tous les points du thorax, ou bien êtrelimités à une région, aux deux sommets, par exemple, rarement à un seul poumon; ils présentent une grande mobilité de siège et alternent fréquemment les uns avec les autres ; le murmure vésiculaire est souvent en même temps affaibli dans une étendue variable, et ce phénomène s'explique, soit par l'emphysème concomitant, soit par l'intensité de la congestion, soit par l'obstruction de quelques ramifications bronchiques.

Les forces sont abattues, et ce symptôme est quelquefois extrêmement prononcé et caractéristique de la maladie; toutefois on n'observe pas en général à un degré aussi marqué celte prostration, cet état typhoïde que nous avons signalé dans la forme pneumonique.

Le délire est un phénomène rare et qui n'apparaît que passagèrement à la fin de la période asphyxique. Il n'y a pas de sommeil, ou un sommeil • agité par des rêves pénibles.

Les symptômes digestifs sont nuls ou peu accusés. A part une anorexie persistante et l'hypertrophie de la rate constatée dans quelques cas, on n'observe aucun trouble important. Il n'y a ni vomissements, ni diarrhée, ni douleurs de ventre, ni météorisme, ni hémorrbagies. On remarque quelques sudamina sur l'abdomen, mais jamais de taches lenticulaires ni de pétéchies.

En un mot, on le voit, les symptômes que nous venons

d'énumérer sont les symplômes qui appartiennent à la bronchite et souvent à cette forme grave que l'on désigne sous le nom de bronchite capillaire. 11 n'y a de différence que dans l'intensité des phénomènes généraux, et dans l'aggravation continue de la maladie.

L'observation suivante peut être considérée comme résumant les principaux traits de la phthisie granuleuse généralisée, compliquée de bronchite.

Joseph G..., âgé de quarante deux ans, marchand des quatre saisons, a toujours joui d'une excellente santé. Doué d'une constitution vigoureuse, il a eu trois enfants qui se portent bien. Son logement est salubre et sa nourriture convenable. Sa mère vit encore; il a perdu son père étant encore enfant et ne saurait préciser l'affection à laquelle il a succombé.

Le 1" mai 1865, Joseph commença à tousser et presque en même temps éprouva une sensation de grande faiblesse qui l'obligea à cesser immédiatement son travail et au bout de quelques jours à prendre le lit. Du reste point d'autre phénomène important au début, ni frisson, ni point de côté. Fièvre modérée. Inappétence sans diarrhée, sans vomissements.

Pendant plusieurs semaines l'état resta à peu près le même. Le symptôme dominant était la toux, toux trèsfréquente et très-pénible pour le malade, revenant par accès aussi bien la nuit que le jour, accompagnée d'une vive oppression et d'une expectoration muco-purulente assez abondante. Jamais les crachais ne furent visqueux ni sanguinolents. La faiblesse augmentait chaque jour ainsi que l'amaigrissement. La peau était chaude, couverte de

sueurs qui se montraient assez régulièrement tous les matins. L'anorexie avait persisté. Le malade entra à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Landry n° 3, le 26 mai 1865.

C'est un homme qui, quoique ayant, dit-il, considérablement maigri, conserve encore toutes les apparences de la force. La peau est moite, sans chaleur vive; le pouls peu développé, dépressible, bat 120 fois par minute. L'oppression est grande (40 respirations), la toux forte, quoique un peu moins fréquente qu'au début de la maladie. L'expectoration est composée de parties opaques, jaunes verdâtres et de parties blanchâtres, aérées, non visqueuses, non sanguinolentes. On aperçoit au milieu de ces crachats quelques petites stries de sang pur. Transpirations abondantes la nuit et le matin. Inappétence absolue, langue blanchâtre, humide, sans rougeur vive des bords ni de la pointe, sans fuliginosités, pas de nausées, pas de vomissements, pas de diarrhée ; pas de ballonnement du ventre ni de sensibilité dans les fosses iliaques ; pas de taches lenticulaires ni de pétéchies. Céphalalgie sans agitation, sans délire, sans trouble des sens. Pas d'épistaxis.

A la percussion, son normal dans toute la poitrine, des deux côtés en avant, excepté sous les clavicules où l'on constate une légère obscurité du son. En arrière, au sommet droit, un peu de submatité; dans le reste de l'étendue des poumons son à peu près normal, tympanique par places.

A l'auscultation, à droite et en avant, râles ronflants et sibilants dans l'inspiration et l'expiration, mélangés à certains moments de quelques bulles de râles sous-crépitanls, diminution du murmure vésiculaire. A gauche, mêmes

phénomènes. Râles ronflants et sibilants un peu moins abondants; inspiration soufflante sous la clavicule; légère diminution du bruit respiratoire dans la moitié inférieure. En arrière, à droite et à gauche, râles sibilants et ronflants dans toute la hauteur; râles sous-crépitants aux deux bases. Un peu d'affaiblissement du murmure respiratoire dans la moitié supérieure droite.

Rien à noter du côté des autres fonctions. L'urine ne contient ni sucre ni albumine.

Nous diagnostiquons une phthisie granuleuse généralisée compliquée de bronchite (quinquina, vin de Rordeaux, ventouses sèches en grand nombre, vésicatoires volants, julep kermélisé).

Depuis le 26 mai, jour de l'entrée, jusqu'au il juin, époque de la mort, les symptômes ont été constamment s'aggravant tout en conservant la même physionomie. L'affaissement a été de jour en jour plus prononcé à ce point que le malade pouvait à peine être ausculté quelques minutes dans la position assise sans presque se trouver mal; cette sensation de faiblesse était d'autant plus remarquable que tout en maigrissant chaque jour, il avait encore l'apparence musculaire d'un athlète. L'oppression a été également un des phénomènes dominants (40 à 60 respirations par minute), la toux toujours difficile et quinteuse, mais de moins en moins fréquente, provoquait l'expulsion des mêmes crachats; ces crachats contenaient à peu près régulièrement chaque matin une petite quantité de sangpur en caillots arrondis ou en stries effilées. Le pouls oscilla constamment entre 120 et 130 sans chaleur vive mais avec une moiteur très-prononcée de la peau, inondée à certains

moments de sueurs profuses. Le visage resta toujours plutôt pâle qu'injecté. L'anorexie résista à tous les moyens mis en usage pour réveiller l'appétit. La langue conserva son humidité et son enduit blanchâtre, excepté dans la dernière semaine où elle devint sèche, sans présenter de fuliginosités. Du reste aucun phénomène important ne put être constaté vers le tube digestif. Il n'y eut jamais de diarrhée. Sur la peau du ventre nous aperçûmes quelques sudamina, mais jamais de taches lenticulaires, ni de pétéchies. L'abdomen resta souple et indolent.

Les phénomènes stéthoscopiques ont peu varié. Ils ont toujours consisté en quelques râles ronflants et sibilants dans les deux côtés de la poitrine, alternativement plus prononcés d'un côté que de l'autre. Ces râles s'entendaient généralement dans les deux temps de la respiration, ils étaient accompagnés de râles sous-crépitants, surtout marqués â la partie postérieure et inférieure des deux poumons. Le murmure vésiculaire présentait un affaiblissement notable dans certains points de la poitrine, surtout dans les régions supérieures.

La percussion a constamment offert un mélange de sonorité exagérée, comme tympanique, de submatité et de son normal.

Le 7 juin, le malade a eu, pour la première fois, un peu de délire ; il a voulu sortir de son lit et il a prononcé quelques paroles incohérentes ; la face était plus pâle que de coutume; la langue sèche, couverte d'un enduit assez épais; la toux et l'expectoration avaient beaucoup diminué, mais l'oppression était plus vive que jamais. Ce jour-là nous comptâmes 70 respirations par minute et

PHTHISIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE AVEC BRONCHITE. 2l7

132 pulsations. Les jours suivants, l'état s'aggrave encore; persistance du délire dont on peut cependant tirer le malade ; quelques soubresauts de tendons. Asphyxie commençante. L'état de la poitrine est le même, mais les râles sibilants et ronflants sont dominés par le râle trachéal. Mort le 11.

Autopsie. — Les deux poumons présentent des lésions à peu près identiques.

Le poumon droit n'a contracté aucune adhérence avec la plèvre; il est uniformément violacé en arrière; en avant, des lobules emphysémateux disséminés çà et là tranchent par leur couleur blanchâtre, avec la teinte brunâtre d'autres lobules congestionnés. Sous la plèvre viscérale, on distingue une multitude de granulations miliaires tuberculeuses et sur une coupe faite à la partie antérieure et à la partie postérieure, on reconnaît que le parenchyme pulmonaire, dans toute son étendue, est criblé de ces mêmes granulations dont quelques-unes un peu plus grosses ont déjà subi une légère opacité jaunâtre par transformation caséeuse. Le tissu pulmonaire qui environne ces granulations est congestionné mais surnage lorsqu'on le plonge dans l'eau. Au sommet, cette congestion est un peu plus prononcée que dans les autres parties de l'organe, sans jamais cependant atteindre les proportions d'une pneumonie catarrhale. On ne constate non plus aucun noyau de pneumonie caséeuse. La muqueuse bronchique est injectée, épaissie, manifestement enflammée ; elle contient un liquide mucoso-purulent analogue à celui qui avait été expulsé pendant la vie.

Le poumon gauche est adhérent avec la plèvre pariétale dans presque toute son étendue. Ces adhérences épaisses,

résistantes et évidemment anciennes, empêchent d'apercevoir les granulations tuberculeuses qui existent sous la séreuse. Sur une coupe faite à la partie antérieure, on remarque une multitude de granulations disséminées dans toute l'étendue du parenchyme. Les granulations sont , comme à droite, différentes de volume et de couleur; quelques-unes petites comme un grain de mil, grisâtres, demitransparentes ; d'autres ayant la grosseur d'une tête d'épingle, blanc jaunâtre, commençant à subir l'état caséeux. Le tissu pulmonaire est tout autour assez fortement congestionné, et les bronches présentent la même injection et le même épaississement que du côté droit.

La rate est grosse. Son volume est à peu près doublé.

Le foie est en dégénérescence graisseuse.

Les reins présentent quelques granulations à leur surface et à l'intérieur.

Le cerveau et l'intestin sont sains.

Dans l'observation qui précède, le lecteur retrouvera tous les caractères que nous avons dit appartenir à la phthisie granuleuse généralisée compliquée de bronchite. On remarquera l'intensité de certains phénomènes généraux, l'amaigrissement, les sueurs profuses, l'anorexie et en particulier cette sensation d'extrême faiblesse si peu en harmonie avec la structure athlétique du sujet. Ces symptômes ont été si prononcés et si tenaces qu'ils nous ont permis de juger avec certitude que derrière la bronchite capillaire révélée par les signes stéthoscopiques propres à cette maladie (râles ronflants, sibilants, sous-crépitants, disséminés), se cochait une autre lésion pulmonaire, cause et principe de

PHÏHIS1K GRANULEUSli GÉNÉRALISÉE AVEC BRONCHITE. 2Z|9

l'inflammation des bronches, la granulation tuberculeuse. L'autopsie a montré la justesse du diagnostic qui avait été porté pendant la vie, et, en même temps, elle a confirmé une fois de plus nos idées sur la question importante du. rapport des lésions et de leur ordre d'apparition . Alors même qu'on supposerait, ce que nous admettons, qu'un certain nombre de granulations fussent d'origine récente , en quelque sorte contemporaines de la bronchite, il est incontestable que les plus volumineuses, celles qui avaient déjà subi la transformation caséeuse, remontaient à une époque antérieure, ce qui est, du reste, démontré par l'épaisseur et l'aspect particulier des adhérences de la plèvre gauche. Il faut donc admettre que ces granulations ont pu exister dans le parenchyme pulmonaire sans trahir leur existence par des signes bien importants, fait que nous avons eu déjà l'occasion de signaler plusieurs fois dans le cours de ce travail. Nous ferons remarquer en passant l'état de congestion du poumon qui accompagnait chez notre malade l'inflammation des bronches. Cet état du tissu pulmonaire n'est pas propre à la phthisie granuleuse, il se rencontre dans toutes les bronchites capillaires un peu intenses. Enfin nous appellerons l'attention sur la dégénérescence graisseuse du foie qui commençait à se produire et sur le développement énorme de la rate. Nous ferons observer que cette augmentation de volume de l'organe splénique s'est rencontré dans un cas qui n'offrait nullement l'aspect typhoïde de certaines phthisies aiguës.

Nous ne croyons pas nécessaire de reproduire toutes les observations de phthisies granuleuses compliquées de bronchite, qu'il nous a été donné de recueillir ; elles ne seraient

guère que la répétition de celle que l'on vient de lire. Nous ferons toutefois une exception pour une d'entre elles qui établit la possibilité de l'enrayement, au moins momentané, des phénomènes de la bronchite et de la guérison temporaire d'une phthisie granuleuse généralisée fébrile.

Ce fait est relatif à un homme âgé de 33 ans, le nommé R..., d'une forte constitution et d'une excellente santé jusqu'à ces dernières années. Son père vit encore, sa mère est morte phthisique peu de temps après l'avoir mis au monde.

11 y a environ deux ans, pendant l'hiver, à la suite d'un refroidissement marqué, il contracta un rhume qui dura trois mois sans cependant le forcer à s'aliter; il se rétablit complètement, puis, il y a onze mois, il fut atteint d'une pleuro-pneumonie du côté droit qui se prolongea également pendant plusieurs mois. La convalescence fut trèslente; longtemps il conserva un état de faiblesse tel qu'il fut obligé de résigner ses fonctions de sergent de ville, trop fatigantes pour lui.

Au mois de novembre 186/t, il entra à l'hôpital Saint- Louis, dans les salles de M. Cazenave, pour s'y faire traiter d'une névralgie sciatique fort douloureuse du côté gauche. Voici les renseignements qui nous ont été transmis sur cette phase de la maladie par M. le docteur Ranvier, alors interne du service- Une quinzaine de jours après son entrée , le malade éprouvait une grande amélioration et se disposait à quitter l'hôpital, lorsque tout à coup il fut pris d'une bronchite fébrile avec embarras gastrique; la toux était fréquente, surtout la nuit, elle était accompagnée d'une expectoration

abondante de crachats blancs, jaunâtres, opaques. La respiration était très-accélérée ; la percussion ne dénotait aucune différence de son appréciable dans les deux côtés de la poitrine. On percevait, à l'auscultation, des râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux poumons. Malgré un vomitif et des préparations opiacées, l'état général et l'état local allèrent en s'aggravant; le malade perdit ses forces, maigrit considérablement pendant que la fièvre, la toux et l'oppression persistaient avec la même intensité. Aux râles sibilants et ronflants s'étaient joints des râles sous-crépitants. Ces râles existaient dans toute la poitrine, en avant et en arrière, puis petit â petit ils avaient fini par se concentrer vers les deux sommets, et cette circonstance, ajoutée au dépérissement si prononcé et si rapide du malade, avait fait admettre le diagnostic de phthisie aiguë et porter un pronostic excessivement grave.

Contrairement aux prévisions, une amélioration notable se produisit vers la fin de décembre; la fièvre diminua insensiblement ainsi que la toux, l'oppression et les autres signes locaux ; l'appétit reparut, et de tous ces symptômes alarmants il ne resta plus qu'un peu de faiblesse, si bien que le malade put se lever et quitter l'hôpital, à peu près complètement rétabli. Il était rentré chez lui depuis quelques jours lorsque la fièvre se montra de nouveau accompagnée de céphalalgie intense, de vomissements, de délire, de difficulté de la parole. On l'amena à l'hôpital Lariboisière (salle Saint-Landry, n° 11) le 12 janvier 1865, et nous constatâmes tous les signes d'une affection grave des méninges et du cerveau (méningite granuleuse avec encéphalite).

Le malade, notablement amaigri, se plaignait de douleurs de tête vives, surtout en arrière, vers la nuque, sans roideur du cou ; la face était injectée, le regard fixe et inquiet; l'intelligence était conservée; quelques rares vomissements ; constipation ; la percussion et l'auscultation ne fournissaient aucun signe positif de tuberculisalion. On ne percevait aucun râle, ni sibilant ni sous-crépitant, pas plus au sommet que dans les autres régions de la poitrine. Le malade toussait à peine et ne crachait pas.

Pendant les premiers jours qui suivirent l'entrée à l'hôpital, sous l'influence d'un traitement actif, de ventouses et de vésicatoires volants, nous notâmes une légère amélioration ; le délire avait presque cessé ; l'intelligence paraissait plus éveillée ; le pouls s'était un peu ralenti. Cette amélioration ne fut que passagère.

Le 19 janvier, dans la nuit, le malade fut pris de perte de connaissance et de délire violent. Le lendemain, à la visite, il avait complètement perdu l'usage de la parole, il comprenait nos questions sans pouvoir y répondre. Le pouls était à 110. On constatait une paralysie incomplète du mouvement du côté droit du corps et une diminution dans la sensibilité de la jambe droite. Les jours suivants, à l'agitation succéda le coma. La mort eut lieu le 22. Pendant tout ce temps nous examinâmes à plusieurs reprises la poitrine et nous ne trouvâmes que fort peu de signes. Sous les clavicules, la respiration nous parut rude, légèrement soufflante ; en arrière à gauche, elle était affaiblie, mais nulle part nous ne constatâmes ni râles sonores ni râles sous-crépitants; la toux était rare, sans expectoration.

L'autopsie démontra l'existence de granulations miliaires

dans la plupart des principaux viscères de l'abdomen, dans le foie et à la surface de cet organe, à l'intérieur et à l'extérieur des deux reins, sur le péritoine qui recouvre la rate, sur l'épiploon gastro-hépatique. L'intestin était sain.

Les méninges étaient couvertes de granulations semblables , surtout à gauche et le long de la scissure de Sylvius; à la base au niveau du chiasma des nerfs optiques existait une exsudation purulente et pseudo-membraneuse qui se prolongeait sur l'hémisphère gauche le long des vaisseaux jusque vers la partie convexe. Les méninges étaient très-adhérentes au lobe antérieur de ce côté, dans les points qui correspondent à la troisième circonvolution, et en cherchant à les détacher on entraîna une portion de pulpe cérébrale ramollie.

Le poumon gauche était adhérent à la plèvre costale dans presque toute son étendue. La séreuse était tapissée de granulations miliaires ; le poumon lui-même en était comme farci ; il présentait en même temps une assez forte congestion, mais pas de pneumonie lobaire ni lobulaire.

Du côté droit les adhérences étaient moins étendues. L'infiltration granuleuse dans l'intérieur du poumon était moins conflucnte ; la congestion était également moins prononcée ; seulement, tout à fait à la base, on trouvait les traces d'une pleurésie limitée avec exsudation pseudo-membraneuse de formation récente. La muqueuse bronchique offrait une coloration violette, sans épaississement marqué.

Cette observation est remarquable à plus d'un titre; elle nous montre une phthisie granuleuse généralisée d'abord à l'état de simplicité, puis plus tard compliquée de

bronchite capillaire aiguë. Quelle que soit en effet l'époque précise à laquelle on fasse remonter le début de la tuberculose miliaire généralisée, que ce soit au moment du rhume contracté pendant Lhiver ou à partir de la pleuro-pneumonie survenue un an plus tard, il est un fait qui paraît certain, c'est que lorsque le malade affaibli, toussant, considérablement amaigri, fut obligé de quitter sa profession, il était manifestement déjà sous le coup de la maladie. La nature des adhérences de la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire ne peut laisser aucun doute à cet égard. C'est alors qu'une inflammation catarrhale est venue compliquer sérieusement un état déjà grave, et cependant, malgré ces déplorables conditions, la bronchite a suivi, au bout d'un certain temps, une marche décroissante et a disparu même entièrement, à ce point que le malade a pu quitter l'hôpital ne toussant plus et dans un état satisfaisant. Combien de temps aurait duré ce retour à la santé si la méningite granuleuse ne se fût déclarée? C'est un point assez difficile à déterminer, et sous ce point de vue l'observation n'est pas aussi complète qu'il eût été désirable; telle qu'elle est néanmoins, elle nous a paru intéressante et digne de figurer au nombre de ces faits rares, mais incontestables de phfhisies aiguës arrêtées dans leur marche.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pbthisie granuleuse ' fébrile présente en général de grandes difficultés. La raison en est aisée à concevoir. Comme nous ne possédons aucun signe local qui puisse nous indiquer d'une manière certaine s'il existe ou non des granulations miliaires, il en résulte que, dans les cas où la phthisie granuleuse vient à secom-

pliquer de pneumonie ou de bronchite capillaire, le médecin est naturellement amené à laisser de côté une lésion problématique et d'ailleurs relativement très-rare pour ne voir que la complication qui se traduit par des caractères positifs, palpables; c'est ce qui arrive en effet le plus souvent.

La difficulté est moins sérieuse et les chances d'erreur notablement diminuées lorsque la phthisie granuleuse est secondaire ; en pareil cas, l'idée de la tuberculose s'impose d'elle-même lorsque l'on constate les signes antérieurs ou actuels de la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse, tels, par exemple, que l'engorgement des glandes cervicales ou des cicatrices au cou, l'amaigrissement depuis un certain temps, la diminution des forces, les sueurs nocturnes, la toux et surtout des modifications importantes du murmure respiratoire au sommet d'un ou des deux poumons.

Mais si la maladie est primitive, si elle s'est développée brusquement au milieu des apparences d'une santé parfaite, comme cela se voit assez fréquemment, l'embarras du praticien sera réel, et la méprise souvent difficile à éviter. Voici cependant un ensemble de caractères dont la connaissance aidera puissamment à la découverte de la vérité et qui nous a permis le plus ordinairement de poser avec confiance pendant la vie un diagnostic qui s'est trouvé vérifié par l'autopsie.

S'il s'agit de la phthisie granuleuse généralisée pneumonique, le début est en général moins brusque, le frisson moins intense, le point de côté moins fréquent et moins accusé que dans la pneumonie franche. Nous avons dit que dans beaucoup de cas ce frisson et ce point de côté manquaient absolument. On rencontre même des malades

chez lesquels le passage de la phlhisie granuleuse généralisée simple à la phthisie granuleuse pneumonique se fait insensiblement ; ces malades peuvent se lever, sortir sans trop de fatigue, comme si dans ces cas la pneumonie n'étajt qu'un degré un peu plus avancé de la congestion qui se développe lentement autour des granulations.

La dyspnée est excessive et souvent peu en rapport avec les symptômes locaux observés. Ce désaccord apparent s'explique, ainsi que nous l'avons vu, par l'existence de lésions nombreuses et variées, dont plusieurs ne se révèlent qu'incomplètement. Ces lésions, granulations, emphysème, noyaux de pneumonie lobulaires, étendues aux deux poumons, entraînent nécessairement une gêne de la respiration beaucoup plus forte qu'une pneumonie franche bornée à un seul lobe.

L'expectoration nous paraît surtout fournir des caractères différentiels importants. Il est bien rare que les crachats de la pneumonie qui complique la phthisie granuleuse généralisée répondent à la description classique ; même dans les cas où ils sont, comme dans la pneumonie franche, visqueux, transparents, aérés et sanguinolents, ils se trouvent ordinairement mélangés de crachats blanchâtres ou jaune verdâtre comme dans la bronchite ; souvent ces derniers crachats existent seuls, mais ce qui leur donne surtout un caractère particulier, bien propre à mettre sur la voie du diagnostic, c'est la présence de sang pur et parfaitement distinct par plaques et par stries. Nous avons rencontré ce phénomène chez tous nos malades et nous l'avons vu signalé par plusieurs autres observateurs. Lorsque la quantité de sang est assez abondante ou que le sang même

à petite dose se retrouve fréquemment dans l'expectoration, c'est un signe de premier ordre.

Dans quelques cas, le phénomène, qui a marqué le début de la pneumonie, a été une véritable hémoptysie. Nous en avons cité un exemple remarquable dans un cas de pneumonie lobaire avec phthisie granuleuse et nous n'avons pas besoin d'insister sur la valeur diagnostique d'un symptôme si exceptionnel dans les maladies aiguës en dehors de la tuberculisation.

L'auscultation et la percussion fournissent de leur côte des renseignements qui ne sont pas à négliger. Si quelquefois le son obtenu est franchement mat dans l'étendue d'un ou de plusieurs lobes, si dans ces mêmes points le souffle tubaire est nettement caractérisé, le plus souvent la malité est faible, indécise, irrégulièrement distribuée dans les poumons comme les noyaux pneumoniques ; à côté des points obscurs, on constate des parties sonores, lympa niques même; les râles sont plutôt sous-crépitanls que crépitants, la respiration plutôt soufflante que véritablement tubaire, quelquefois au contraire affaiblie ; il s'y joint souvent çà et là quelques ronebus sonores ; la mobilité est un de leurs caractères, et il arrive souvent que les signes stéthoscopiques perçus la veille ont disparu ou se sont modifiés le lendemain. A ce tableau, on reconnaît la pneumonie lobulaire, et comme cette forme de pneumonie se développe rarement d'emblée chez l'adulte, on comprend quelles lumières peut fournir l'examen de la poitrine, si cet examen est pratiqué avec la sévérité nécessaire.

Nous signalerons encore, mais comme signes différentiels de moindre valeur, l'abondance des sueurs dans la

HÉRARD ET CORNIL. 17

phthisie granuleuse généralisée pneumonique, le gonflement de la rate et le développement du foie qui se rencontrent dans un certain nombre de cas.

Nous ne pensons pas que le délire, les épistaxis, la prostration, l'état typhoïde en un mot, puisse peser d'un trèsgrand poids dans la balance, puisque d'après ce que nous avons dit plus haut, les mêmes symptômes s'observent dans certaines formes de pneumonies, les pneumonies typhoïdes. Toutefois, la fréquence plus grande des phénomènes adynamiques dans la phthisie granuleuse pneumonique constituera, dans le cas de doute, une présomption en faveu-r de cette dernière maladie.

Le diagnostic de la phthisie granuleuse compliquée de bronchite, offre peut-être encore plus de difficultés que celui de la phthisie granuleuse pneumonique. Dans ce dernier cas, nous l'avons vu, la nature même de l'inflammation pulmonaire constituait une probabilité en faveur d'une tuberculisation concomitante, mais ici, la bronchite capillaire qui accompagne les granulations ne présente aucun caractère spécial qui puisse la faire distinguer de la bronchite généralisée simple. Aussi, dans la pratique, les exemples ne sont pas rares de phthisies granuleuses avec bronchite qui ont été prises pour des bronchites capillaires, et inversement des bronchites capillaires qui ont été considérées comme des phthisies aiguës.

En pareille circonstance, c'est moins l'état local en luimême que l'ensemble des phénomènes généraux, l'étude de la constitution du sujet, des antécédents héréditaires, des affections antérieures qui peuvent fournir des motifs pour se décider en faveur de l'une ou de l'autre de ces ma-

ladies. Toutefois, lorsque le médecin est appelé au début des accidents, il pourra déjà constater un signe précieux, c'est le défaut de concordance entre l'anxiété respiratoire et les symptômes locaux perçus par l'oreille. Quelques râles sibilants limités à une partie peu étendue des poumons expliquent difficilement la gêne extrême de la respiration qui se conçoit au contraire très-bien dans la supposition d'une lésion préexistante, les granulations miliaires, déjà cause par elle-même d'oppression. Plus tard, les râles deviennent abondants, ils se généralisent, des râles souscrépitants se joignent aux ronchus sonores; à ce moment, le diagnostic est plus obscur, car souvent la dyspnée, qui résulte de l'envahissement général des petites bronches ne le cède en rien à celle qui est la conséquence de la phthisie granuleuse avec bronchite.

C'est alors qu'il est indispensable d'étudier chacun des signes isolement et comparativement, d'interroger avec soin les crachats pour y découvrir quelques stries sanglantes, de noter l'état de la peau fréquemment inondée de sueurs, le mouvement fébrile avec frissons plus ou moins réguliers, enfin de tenir grand compte de l'anéantissement des forces et de l'amaigrissement continus qui constituent les deux caractères les plus importants de la bronchite tuberculeuse.

Il est une autre maladie avec laquelle a été souvent confondue la phthisie granuleuse fébrile, surtout pneumonique; cette maladie, c'est la fièvre typhoïde.

Il est certain qu'entre ces deux affections il existe beaucoup de points communs : un mouvement fébrile intense, une sensation de fatigue et d'abattement allant jusqu'à la prostration la plus absolue, la stupeur du visage, des épi-

staxis fréquentes, du délire, le développement de la raie, un état fuligineux de la langue et des lèvres, de la toux, des sudamina, des pétéehies, quelquefois même des taches lenticulaires rosées.

Toutefois, en y regardant d'un peu près, en étudiant minutieusement chacun de ces symptômes communs, en faisant intervenir dans le jugement quelques autres phénomènes particuliers à ces deux maladies, on arrive le plus souvent à pouvoir établir un diagnostic positif.

Et d'abord les symptômes cérébraux sont loin de présenter la même importance. Le délire dans la phthisie granuleuse est peu prononcé; on le voit survenir dans la période ultime de la maladie, ou s'il se montre par exception de bonne heure, il est fugace, se manifeste surtout la nuit, et disparait complètement le matin; dans les intervalles, l'intelligence reste saine. On ne constate ni la céphalalgie vive dès le début, ni l'insomnie persistante, ni les étourdissements, ni les bourdonnements d'oreille, ni les soubresauts de tendons, tous phénomènes si caractéristiques de la lièvre typhoïde. Nous supposons, bien entendu, qu'il n'existe pas de complication cérébrale, pas de méningite granuleuse, et qu'il ne s'agit que delà phthisie aiguë simple. Or, en pareil cas, le cerveau n'est que sympathiquement affecté, et on comprend que les symptômes soient beaucoup moins accusés que dans la fièvre typhoïde qui présente souvent des lésions encéphaliques appréciables.

La prostration est moins prononcée dans la phthisie granuleuse que dans la fièvre typhoïde, ou du moins cette prostration est plus apparente que réelle ; les malades peuvent se redresser assez facilement sur leur séant, se lever

môme , alors qu'ils paraissent plongés dans une adynamie profonde. C'est sans doute aussi parce que les forces sont moins gravement atteintes, que l'on ne voit pas survenir d'eschares au sacrum, comme dans la fièvre typhoïde, même lorsque l'affection s'est prolongée un certain temps.

En parlant des symptômes, nous nous sommes expliqués sur les taches lenticulaires rosées. Nous avons dit que les observations de Waller, l'un des auteurs qui ont le plus insisté sur ces taches dans la phlhisie aiguë, étaient loin d'avoir la valeur qu'on s'était plu généralement à leur accorder. Nous avons dit que si ces taches se rencontrent dans la phthisie granuleuse généralisée, et on ne saurait en douter du moment où le fait est affirmé par des observateurs aussi sévères que MM. Barthez et Rilliet, Colin, etc., ce n'est que dans des cas exceptionnels; qu'elles sont alors peu nombreuses, petites, mal dessinées, de courte durée et à ce point de vue fort différentes de l'éruption papuleuse si caractéristique de la fièvre typhoïde. D'après cela, l'apparition de taches rosées évidentes et en assez grand nombre lèvera immédiatement tous les doutes.

Du côté du tube digestif, la diarrhée est beaucoup plus rare dans la phthisie granuleuse que dans là fièvre typhoïde. On ne constate ni gargouillement dans la fosse iliaque droite, ni douleur dans cette région, ni ballonnement du ventre. La rate ne présente pas une augmentation aussi constante de son volume; par contre, la mafité hépatique paraît assez souvent accrue par suite de la dégénérescence graisseuse du foie, et quoique cette altération de la glande soit plus rare que dans la phthisie chronique, elle n'en a pas moins, quand elle s'observe, une valeur diagnostique réelle.

Nous ne ferons que mentionner un caractère signalé par Wunderlich (Archiv der Heilkunde, 1860), et fondé sur la température du corps qui serait beaucoup moins élevée dans la tuberculose miliaire aiguë que dans le typhus et nullement en rapport avec la fréquence du pouls. Le célèbre pathologïste allemand a raison s'il veut parler de la forme catarrhale de la phlhisie aiguë qui présente du reste fort peu de ressemblance avec la fièvre typhoïde, mais il n'est plus dans le vrai lorsqu'il s'agit de la forme pneumonique, dans laquelle la chaleur de la peau est constante et très-élevée.

Les signes différentiels les plus importants sont fournis par les organes respiratoires, et c'est pour ne leur avoir pas accordé une attention suffisante que dans bien des cas des erreurs graves ont été commises.

L'oppression dans la fièvre typhoïde est souvent peu marquée, même dans les cas où des râles sibilants et souscrépitants existent en grand nombre dans toute l'étendue de la poitrine. Elle ne survient généralement qu'au bout de quelques jours, plus souvent de quelques semaines; dans la phlhisie granuleuse fébrile, la dyspnée est intense; c'est le premier symptôme qui apparaît, c'est lui qui, pendant tout le cours de la maladie, domine la scène pathologique, et cela se comprend aisément, puisque c'est dans le poumon que se trouve le siège primitif et presque exclusif des lésions.

La toux est rare, peu douloureuse dans la fièvre typhoïde ; elle est fréquente, quinteuse, très-pénible dans la phfhisie granuleuse.

L'expectoration est presque nulle dans la fièvre typhoïde ; les crachais n'ont pas de caractères particuliers, ils

sont ceux de la bronchite. Dans la phthisie granuleuse, au contraire, ils sont abondants, quelquefois visqueux, sanguinolents, presque toujours striés d'un sang pur, provenant des bronches et fort différent du sang noirâtre exhalé des fosses nasales.

La percussion donne quelquefois de la matité à la base d'un ou des deux poumons dans la fièvre typhoïde, mais jamais, comme dans la phthisie, ces matités limitées, irrégulièrement distribuées dans diverses parties de la poitrine, plus souvent aux sommets qu'à la base, et alternant avec des points plus sonores qu'à l'état normal.

Les râles dans la fièvre typhoïde consistent surtout en râles ronflants et sous-crépitants, mais on ne perçoit pas ce mélange de râles crépitants fugaces, de souffle tubaire, d'expiration soufflante, d'affaiblissement du murmure vésiculaire, tous phénomènes en rapport avec les lésions pulmonaires si nombreuses et si variées de la phthisie granuleuse pneumonique.

On voit, d'après ce qui précède, qu'il est possible, dans un certain nombre de cas, d'affirmer l'existence de la phthisie granuleuse fébrile et que nous possédons, dans les symptômes, des éléments suffisants pour la distinguer des autres maladies qui présentent avec elle des analogies, particulièrement de la fièvre typhoïde. Nous pensons que Waller a été beaucoup trop absolu lorsqu'il a énoncé cette opinion qu'il ne croyait, dans la majorité des cas, qu'à la possibilité d'un diagnostic probable, mais jamais d'un jugement certain sur la nature et le siège de la lésion.

Nous n'en sommes pas moins les premiers à reconnaître qu'il est des cas dans lesquels le diagnostic est d'une ex-

trême difficulté et l'erreur presque inévitable. Il n'est pas de médecin qui n'ait rencontré des cas semblables. Tantôt ce sont des fièvres typhoïdes qui ont été prises pour des phthisies aiguës, tantôt, au contraire, ce sont des phlhisies aiguës qui ont simulé la fièvre typhoïde.

La première erreur se commettra surtout s'il s'agit de ces fièvres typhoïdes à forme pectorale, dans lesquelles les symptômes thoraciques sont tellement prédominants, soit par le fait d'une constitution médicale particulière (la grippe, par exemple), soit par le fait de prédispositions morbides antérieures (constitution lymphatique, diathèse scrofuleuse, tuberculeuse, etc.), qu'ils absorbent tous les autres phénomènes et détournent l'attention des signes souvent trèscaractéristiques. La plupart de ces fièvres typhoïdes à forme pectorale appartiennent à de jeunes sujets, et la difficulté est d'autant plus sérieuse que, chez les enfants, les phénomènes abdominaux de la fièvre typhoïde sont généralement plus obscurs et plus tardifs. Nous trouvons plusieurs exemples saisissants de ces difficultés dans un mémoire remarquable de notre distingué et regretté confrère, le docteur Thirial (1).

L'erreur inverse, celle qui consiste à prendre une phthisie granuleuse fébrile pour une fièvre typhoïde, est beaucoup plus commune. On ne saurait se dissimuler, en effet, que l'idée de la phthisie aiguë ne s'offre que rarement à l'esprit de beaucoup de médecins qui n'ont pas une notion

(1) Thirial, Sur quelques difficultés de diagnostic dans certaines formes de fièvre typhoïde, et notamment dans la forme dite pectorale (Union médicale, 1851-1852, et Bulletins de la Société médicale des hdpitaux, lSbli).

suffisante de celte forme de tuberculisation, et qui, ignorant la cause des phénomènes fébriles, comprennent difficilement une analogie de symptômes entre deux maladies, au premier abord si différentes.

Il est d'ailleurs, il faut le reconnaître, des cas d'une difficulté particulière. Ce sont ceux dans lesquels la phthisie granuleuse est accompagnée de tuberculisation abdominale ou encéphalique, et surtout lorsque les trois grandes cavités sont envahies par les granulations. Alors, en effet, le médecin se trouve en face d'une affection fébrile, qui, comme la fièvre typhoïde, présente des symptômes thoraciques (toux, dyspnée, râles sibilants et sous-crépitants), des symptômes abdominaux (douleur, ballonnement du ventre, diarrhée, etc.), des symptômes cérébraux (céphalalgie, délire, bourdonnements d'oreilles, etc.).

On ne saurait trop avoir présents à l'esprit ces faits qui sont toujours pour le praticien un sujet de pénible étonnement lorsque l'autopsie ou la marche ultérieure de la maladie viennent lui démontrer qu'il s'agissait de toute autre affection que de la fièvre typhoïde. On consultera avec un vif intérêt sous ce rapport le livre de Walshe (1), le traité des maladies de l'enfance de MM. Rilliet et Barthez (2), un premier mémoire de Thirial (3), la thèse de M. Gosset, les études cliniques de M. Colin, et surtout l'ouvrage de M. Empis, sur la granulie, qui renferme de nombreuses et instructives observations.

(1) Walshe, A practical treatise on the diseases of the lungs and heart, 1851, p. 409.

(2) Bailhez et fiHliet, t. III, p. 157.

(o) Considérations sur quelques points particuliers de la diathèse tuberculeuse (Journal de médecine de Trousseau, iSUlt, p. 129).

On verra que souvent pour éviter l'erreur, il suffit de savoir qu'elle est possible et qu'elle a été fréquemment commise. L'esprit averti se tient sur ses gardes, et devient ainsi plus aple à discerner des caractères différentiels, de faibles nuances même, qui échapperaient à un observateur non prévenu.

Alors, en effet, en interrogeant avec soin les symptômes abdominaux, on s'aperçoit que la douleur de ventre, quelquefois très-superficielle, n'est pas bornée à la fosse iliaque droite, comme dans la fièvre typhoïde, mais qu'elle est diffuse, et qu'elle s'étend vers l'épigastre et les hypochondres. On remarque que le ballonnement, résultat fréquent de la distension de l'intestin par les gaz, dépend d'autres fois d'un épanchement séreux qui se produit dans l'intérieur de la cavité abdominale et se révèle par de la matité avec timbre hydro-aérique dans les points les plus déclives.

Les symptômes cérébraux seront souvent caractéristiques. La céphalalgie est accompagnée d'un état grimaçant de la face, de plaintes, quelquefois même de cris particuliers dits hydrencéphaliques, de vomissements fréquents. Il existe quelquefois une légère roideur du cou, du strabisme, de la photophobie avec dilatation de la pupille.

En outre, on remarque un phénomène sur lequel M. Empis a insisté avec beaucoup de soin, c'est un état d'hyperesthésie générale de la peau et des muscles. Le moindre attouchement, la pression des masses musculaires, les mouvements communiqués au malade sont extrêmement douloureux et donnent à la physionomie une expression de souffrance tout à fait caractéristique.

PHTH1S1E GRANULEUSE RÉNÉP.ALISÉE, COMPLIQUÉE. 267

Dans d'autres cas, surtout chez les enfants, les symptômes cérébraux seront tellement prédominants qu'ils masqueront complètement les phénomènes thoraciques. Le médecin méconnaîtra la phthisie granuleuse pour ne voir que la méningite. Sans doute, la toux et l'oppression pourront attirer son attention vers la poitrine, mais, le plus souvent, surtout si les signes stéthoscopiques sont peu accusés, il sera porté à mettre les troubles respiratoires sous la dépendance de l'affection cérébrale.

Quoique plus rare que dans l'enfance, la tuberculisation méningée peut chez l'adulte se manifester également au début de la phthisie granuleuse. Quelques auteurs ont fait de ces accidents cérébraux une forme de la phthisie aiguë. C'est à tort, selon nous; ils constituent une des expressions locales de la tuberculisation aiguë, mais non une forme de la phthisie granuleuse. Nous ne saurions, en conséquence, admettre la forme de delirium tremens proposée par Waller, et nous ne voyons dans la physionomie particulière que prend en pareil cas la phthisie aiguë, qu'une conséquence d'une complication cérébrale ou d'habitudes alcooliques.

Dans les considérations qui précèdent, nous avons eu surtout en vue la phthisie granuleuse fébrile chez l'enfant et chez l'adulte. Il ne faudrait cependant pas croire que ce genre de phthisie ne se rencontre pas à un âge avancé. Sans doute, d'une manière générale, on peut dire que les granulations ont de la tendance à se généraliser dans tous les organes chez l'enfant, à se concentrer dans les poumons chez l'adulte, et à n'affecter qu'une certaine partie de ces mêmes poumons chez le vieillard, comme si la diathèse

allait s'atlénuant avec les progrès de l'âge. Toutefois, celte proposition n'est pas absolue. Des recherches récentes ont démontré que la phthisie aiguë n'est pas aussi rare dans la vieillesse que l'avaient prétendu quelques auteurs qui • fixaient l'âge de soixante ans comme la limite extrême. M. Moureton, dans l'intéressant travail dont nous avons déjà parlé, cite quatorze observations pour la plupart empruntées au service de MM. Vulpian et Charcol, médecins de l'hospice de la Salpêtrière et recueillies chez des malades âgées de soixante-dix, soixante-quinze, quatrevingts et même quatre-vingt-six ans. Un fait important à noter au point de vue du diagnostic, c'est la rareté chez ces vieilles femmes d'une tuberculisation chronique antérieure. Sous ce point de vue, comme le fait remarquer M. Moureton, la phthisie aiguë des vieillards paraît se rapprocher de celle des enfants, chez lesquels la maladie, se produisant d'emblée, n'est pas rare, contrairement à ce qui se rencontre chez l'adulte, souvent déjà tuberculeux avant le développement des accidents aigus.

La phthisie aiguë chez le vieillard présente des difficultés de diagnostic non moins grandes que chez l'enfant et l'adulte, mais ces difficultés ne sont pas tout à fait du même ordre. Quoique la fièvre typhoïde ait été observée au-dessus de soixante ans, cependant, il faut le reconnaître, elle est infiniment rare à un âge avancé. C'est donc une maladie de moins à laquelle le praticien doit songer et une maladie avec laquelle, nous l'avons vu précédemment, la phthisie granuleuse est souvent confondue dans les autres périodes de la vie.

Il n'en est pas de même de la pneumonie. C'est la

PHTH1S1E GRANULEUSE PLEURALE. 269

maladie aiguë la plus commune de la vieillesse, c'est celle aussi qui simulera le plus ordinairement la phthisie granuleuse fébrile. Par le fait, la méprise ne constituera qu'une demi-erreur, puisque l'inflammation pulmonaire est, d'après ce que nous avons dit plus haut, la complication la plus commune de la tuberculose miliaire généralisée. Il nous paraît difficile d'aller beaucoup plus loin dans le diagnostic. Le médecin en effet ne peut se baser, pour admettre la phthisie granuleuse pneumonique, sur la gravité et la marche rapide des accidents, puisque la pneumonie est par elle-même une des maladies les plus sérieuses de la vieillesse. D'un autre côté, la forme spéciale de l'inflammation de poumon, l'irrégularité des signes stéthoscopiques, les variétés de l'expectoration, etc., ne sont que d'un faible secours pour le diagnostic, puisque la pneumonie simple des vieillards présente elle-même toutes ces anomalies, et comme d'ailleurs on est privé le plus souvent des signes qui annoncent une tuberculisation antérieure, on comprend que la phthisie granuleuse soit presque toujours méconnue. C'est ce qui a lieu en effet.

S'il s'agissait d'une bronchite capillaire au lieu de pneumonie, la durée même de la bronchite, sans coïncidence d'affection cardiaque, sans emphysème prononcé, avec amaigrissement et dépérissement continus, devrait faire songer, comme chez l'adulte, à l'existence d'une phthisie granuleuse généralisée.

§ 3. — Phthisie granuleuse pleurale.

Nous venons d'examiner les symptômes qui révèlent l'existence de granulations miliaires disséminées en grand

nombre dans l'intérieur des deux poumons. 11 peut se faire que ces granulations se portent de préférence vers les plèvres; quelquefois même on ne les rencontre que sur la membrane séreuse; il en résulte une forme particulière de phlhisie granuleuse, la phlhisie granuleuse pleurale, le plus souvent accompagnée de tuberculose séreuse généralisée; dans ces cas, c'est vers la plèvre et non plus dans le poumon que se détermine le processus inflammatoire. • Symptômes. — La conséquence de ce travail morbide est une pleurésie. Cette pleurésie pourra se manifester en même temps que la pneumonie et la bronchite dans les cas où les granulations sont répandues à la surface et dans l'intérieur des poumons. Mais si les granulations n'existent que sur les plèvres, elle se développera seule sans complication pulmonaire et pourra revêtir des formes différentes. Elle sera sèche et consistera anatomiquement dans la présence de fausses membranes plus ou moins étendues et épaisses à la surface des poumons, fausses membranes dans lesquelles à la longue pourront se déposer des granulations comme celles qui se voient sur la séreuse. Cette pleurésie ne présentera pas en général l'appareil fébrile que nous avons signalé dans la phthisie granuleuse pneumonique; elle se manifestera par des douleurs plus ou moins vives dans différents points de la poitrine, par des bruits de frottement, quelquefois parfaitement perceptibles à l'oreille, plus tard, si les fausses membranes acquièrent une épaisseur notable, par une mutité prononcée et par la diminution du murmure respiratoire.

Quelques auteurs ont prétendu que dans ces cas les granulations constatées sur la plèvre étaient consécutives à

PHTHISIE GRANULEUSE PLEURALE. 27l

la pleurésie, nous croyons que c'est une erreur ; la pleurésie est la conséquence des granulations pleurales, comme la méningite et la péritonite sont la conséquence des granulations arachnoïdiennes et péritonéales; on voit souvent en effet sur un point de la plèvre des granulations fines et récentes sans pleurésie, tandis qu'en d'autres points de la même séreuse, des granulations plus grosses et plus abondantes sont situées au milieu de produits inflammatoires. L'argument que les malades avaient été surpris en pleine santé n'a pas grande valeur. N'avons-nous pas vu ces mêmes granulations séjourner pendant un certain temps dans la trame pulmonaire sans trahir leur présence par des signes bien évidents? à plus forte raison doit-il en être de même pour les granulations situées sur la plèvre en dehors du poumon.

D'autres fois, au lieu d'être sèche, la pleurésie est accompagnée d'un épanchement. Cet épanchement est simple ou double. Dans ce dernier cas, le plus fréquemment observé, les plèvres peuvent être simultanément ou successivement envahies. La circonstance d'un épanchement double a, comme nous le verrons plus loin, une grande valeur diagnostique. M. Louis a noté en effet (1) que sur cent cinquante malades atteints de pleurésie, il n'y avait eu de pleurésies doubles avec épanchement bien constaté que celles qui étaient compliquées de gangrène et surtout de tubercules. Tous les auteurs ont vérifié le fait annoncé par M. Louis, et s'il y a eu quelques exceptions à la règle, elles ont été infiniment rares et même souvent

(1) Louis, Clinique médicale de la Pitié, janvier 1836.

contestables puisque dans ces cas l'autopsie n'a pas été pratiquée et que l'expérience démontre tous les jours la possibilité de la résorption d'un épancheraient produit par des granulations de la plèvre; nous n'avons pas besoin de dire qu'il ne s'agit ici ni de ces hydrothorax doubles que l'on perçoit dans les affections du cœur ou dans les cas de cancer généralisé, ni de ces épanchements pleurétiques doubles que l'on rencontre dans quelques maladies aiguës, particulièrement dans le rhumatisme où les séreuses ont tant de tendance à être simultanément envahies.

Dans quelques cas, le dépôt des granulations se fera non-seulement sur les plèvres, mais encore sur les autres séreuses, plus particulièrement sur la séreuse péritoncale qui recouvre les intestins et les autres viscères abdominaux. Si quelquefois aucun symptôme bien tranché ne vient révéler la présence de ces granulations, il en résultera d'autres fois une maladie fébrile excessivement grave (périsplanchnite tuberculeuse de quelques auteurs) dont la gravité paraît dépendre de l'étendue des inflammations séreuses consécutives, et dont l'expression phénoménale varie suivant la prédominance des lésions dans le péritoine, aux méninges cérébrales ou vers la séreuse pulmonaire.

Autant qu'il est possible d'en donner une description générale, la maladie est ordinairement précédée de quelques prodromes ; on remarque pendant un certain temps du malaise, de la courbature, de l'inappétence; puis la fièvre s'établit, la peau est chaude, le pouls fréquent sans dicrotisme; il y a de l'agitation, de l'anxiété, un peu de délire nocturne, quelquefois un délire violent accompagné de céphalalgie et de convulsions ; la langue reste humide,

fcHTHÎSÎE GRANULEUSE PLEURALE. 273

sans rougeur vive ni enduit prononcé ; on remarque des vomissements, de la constipation, rarement de la diarrhée; le ventre est ballonné, uniformément sensible à la pression. On ne trouve ni gargouillement dans la fosse iliaque droite, ni taches lenticulaires rosées, mais assez fréquemment des sudamina. La percussion donne, dans les parties les plus déclives de l'abdomen, un son mat et hydro-aérique qui s'explique par la présence d'une quantité plus ou moins considérable de liquide dans la cavité péritonéale. Souvent en même temps on note, en arrière, dans un des côtés de la poitrine ou dans les deux à la fois de la matité avec retentissement égophonique de la voix, respiration soufflante ou affaiblie, bruits de frottement, etc., indices de la pleurésie concomitante.

A l'autopsie, on trouve des granulations tuberculeuses disséminées en plus ou moins grand nombre à la surface des plèvres et sur le péritoine. Les séreuses sont tapissées de fausses membranes granulées ou en plaques, et contiennent quelquefois une quantité variable de liquide; dans quelques cas, les granulations sont tellement confluentes que leur véritable nature a été méconnue. Elles se présentent alors sous la forme d'un semis qui donne à la membrane péritonéale sur laquelle elles sont déposées, l'aspect de chair d'oiseau. Du côté du cerveau, on constate un peu d'épanchement dans les ventricules avec injection des méninges, d'autres fois, une véritable méningite avec granulations. Ces granulations sont souvent cachées au milieu des produits exsudés. Chez quelques malades, leur petitesse est telle qu'il faut l'aide de la loupe pour les découvrir.

HÉRARD ET COHSIL. 18

Comme on en peut juger, cette forme de tuberculisation séreuse généralisée présente de grandes analogies avec la forme que nous avons étudiée dans le paragraphe précédent, et ce fait n'a rien qui doive surprendre, puisqu'en définitive les lésions anatomiques sont à peu près les mêmes. La seule différence, c'est que dans un cas les granulations tuberculeuses existent sur la plèvre, tandis que dans l'autre elles sont répandues au milieu du parenchyme. Il en résulte cette conséquence symptomatique que dans le premier cas on constate les signes d'une inflammation pleurale et dans le second ceux d'une bronchite ou d'une pneumonie. Les symptômes abdominaux sont à peu près identiques, à l'exception toutefois de la diarrhée, qui lorsqu'elle est persistante se lie ordinairement à des ulcérations intestinales. Or, ces ulcérations sont infiniment plus rares dans la tuberculose séreuse, où les granulations se limitent à la surface des membranes, que dans la phthisie granuleuse généralisée qui se complique fréquemment de lésions de la muqueuse intestinale.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculisation séreuse généralisée présente souvent de grandes difficultés. Ces difficultés se rencontrent surtout dans le cas où plusieurs séreuses sont simultanément envahies, et où un mouvement fébrile existe. Alors la maladie peut être facilement confondue avec la fièvre typhoïde. Un examen attentif de la poitrine et de l'abdomen pourrra, il est vrai, faire éviter l'erreur en permettant de constater la présence d'un épanchement péritonéal et pleurétique qui ne se rencontre qu'exceptionnellement dans la fièvre typhoïde, mais si l'ascite est peu considérable et dissimulée derrière le ballonne-

ment, si surtout la luberculisation pleurale, est peu prononcée, alors l'embarras du praticien est sérieux et l'erreur facile à commettre. Toutefois, même encore dans ces cas extrêmement obscurs, l'absence des taches lenticulaires, les caractères du délire, la diffusion et la superficialité de la douleur abdominale, l'état de la langue, la physionomie du malade, etc., pourront éclairer le diagnostic et conduire à la découverte de la vérité.

Lorsque les granulations sont limitées à la plèvre (phthisie granuleuse pleurale), la pleurésie qui en est une conséquence fréquente, se distingue de la pleurésie simple, inflammatoire par certains caractères. Son début est ordinairement insidieux ; il n'y a pas de frisson; le point de côté est nul ou peu marqué; on remarque un léger mouvement fébrile, accompagné de céphalalgie, de courbature générale, d'inappétence; l'épanchement se fait sourdement et sans la percussion et l'auscultation, on croirait avoir affaire à une fièvre synoque, à un embarras gastrique, à une fièvre typhoïde. Traité convenablement dès le début, l'épanchement se résorbe assez facilement. Abandonné à lui-même, il tend à s'accroître et envahit quelquefois la plèvre dans toute son étendue avec une grande rapidité. Souvent les deux côtés sont atteints, soit simultanément, soit successivement. Le liquide exsudé est le plus souvent séreux comme dans l'hydrothorax ; on n'y rencontre pas les fausses membranes abondantes et épaisses delà pleurésie franchement inflammatoire; quelquefois il contient du sang, et ce phénomène, plus commun encore dans le cancer de la plèvre, est le résultat des néomembranes vasculaires qui se développent sur la séreuse en-

flammée. Indépendamment de ces signes locaux, on observe, dans quelques cas, de l'amaigrissement, des sueurs, de la diarrhée, des accès de fièvre irréguliers, mais ces symptômes généraux sont peu prononcés dans la phthisie granuleuse pleurale simple; ils annoncent presque toujours la purulence del'épanchement ou la coexistence de granulations intra-pulmonaires et de pneumonie consécutive.

Parmi les maladies qui pourraient être confondues avec la tuberculose miliaire séreuse, il faut mentionner la carcinose miliaire aiguë séreuse. On sait que le cancer affecle le plus ordinairement une marche lente, chronique, et que, dans ce cas, il est limité à un organe ou à un petit nombre d'organes. C'est le cancer chronique, l'analogue de la tuberculisation chronique. Mais d'autres fois il prend, comme le tubercule, des allures rapides, aiguës, soit primitivemenl, soit consécutivement à la forme chronique. Il se présente alors sous forme de granulations tantôt d'un gris fauve, tantôt blanches, tantôt rougeâtres, quelquefois demi-transparentes. Ces granulations discrètes ou confluenles varient du volume d'un grain de mil à celui d'une noisette. Elles peuvent, comme nous l'avons vu pour la tuberculose, se montrer à la fois dans le poumon et dans un grand nombre d'organes de l'économie, intestin, foie, rate, reins, pancréas, etc. (I) Nous les avons rencontrées, fait plus rare, à la surface de la peau et représentant d'une manière assez frappante une variole commençante. On les voit quelquefois exister sur la plèvre et sur le péritoine et constituer la carcinose miliaire aiguë séreuse; dans ce

(1) On consultera sur ce sujet l'intéressante thèse de M. Lapone, De

la carcinose miliaire aiiju'e. Paris, 1864.

PHTH1S1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 277

cas, les symptômes qu'elles déterminent sont très-analogues aux symptômes produits par la tuberculose miliaire aiguë séreuse.

La similitude sera d'autant plus grande que souvent il existe simultanément quelques noyaux cancéreux dans les poumons, auquel cas on peut constater de la toux, des hémoptysies, des râles de diverse nature et des symptômes de consomption.

L'observation suivante, que l'un de nous a eu l'occasion de recueillir à l'Hôtel-Dieu pendant qu'il suppléait M. le professeur Rostan, fournit un bel exemple de carcinose miliaire surtout pleurale, en même temps qu'il montre toutes les difficultés que présente quelquefois le diagnostic.

B..., âgé de quarante-huit ans, est entré à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° 18, le '6 juillet 1864; d'une bonne santé habituelle, il n'a commencé, dit-il, à être malade que depuis trois mois. A celte époque, il est devenu très-pâle et a maigri d'une façon notable ; en même temps, il a perdu l'appétit et a toussé.

Au bout de trois semaines, la toux persistant, il fit appeler M. le docteur Lancereaux, alors chef de clinique, qui, après avoir examiné avec soin la poitrine et n'avoir lien constaté au sommet des poumons, diagnostiqua une bronchite.

Les jours suivants, le malade se plaignit d'une douleur vive au côté gauche du thorax, la fièvre s'alluma, et, par la percussion et l'auscultation, M. Lancereaux reconnut l'existence d'une pleurésie avec épanchement et engagea le malade à entrer à l'hôpital.

Nous constatons le 4 juillet l'état suivant : physionomie altérée, figure pâle et décolorée, pouls fréquent à 110 pulsations. Toux fréquente, douloureuse, expectoration muqueuse, peu abondante, non mélangée de sang. Oppression. Douleur de côté à peu près disparue. Matité absolue dans toute l'étendue du thorax en avant et en arrière. Cependant, à la partie externe et immédiatement au-dessous de l'aisselle, il existe, à la percussion, un son tyinpanique ; à l'auscultation, absence du murmure vésiculaire, avec souffle légèrement amphorique sous l'aisselle. Du côté droit, son normal et respiration rude supplémentaire. Agitation. Langue blanche, anorexie, ni vonjissements ni diarrhée, urines rouges sans albumine.

Du li au 8, même état. La fièvre persiste ainsi que les autres symptômes. L'augmentation de la dyspnée nécessite la thoracocentèse. Le 8, l'opération est pratiquée et donne issue à environ un litre de sérosité rougeàtre. Soumis à l'examen microscopique, le liquide présente des globules sanguins, et M. Lancereaux croit y découvrir des cellules et des noyaux cancéreux. Le malade éprouva, dans le premier moment, un mieux sensible; la toux diminua et la respiration fut plus libre. Mais l'amélioration ne fut que passagère; l'affaiblissement alla en augmentant; les traits s'altérèrent de plus en plus; la diarrhée se manifesta; la langue devint sèche, les lèvres et les gencives se couvrirent de fuliginosités, et le malade succomba dans un délire calme le H juillet.

Autopsie. — On constate dans la plèvre gauche des fausses membranes assez épaisses, d'origine récente, et unissant le poumon à la paroi thoraciqiie. Dans le point où

le son tympamque avait existé pendant la vie, on trouve une lame de poumon adhérente au thorax. Point d'épanchement pleurétique à droite. Sous les deux plèvres, on remarque une multitude de petites tumeurs du volume d'une lentille ou d'un pois, d'une coloration blanc rosé et à peu près également disséminées dans les différents points de l'organe. Ces petites tumeurs offraient tous les degrés d'évolution du cancer, depuis l'état cru jusqu'au ramollissement et à l'ulcération. Autour de ces tumeurs existait une riche vascularisation. Dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, on trouve quelques-unes de ces tumeurs, mais en plus petit nombre. Dans le poumon gauche, une partie indurée et friable contenait d'abondantes granulations cancéreuses, du volume d'un grain de millet. Les sommets étaient intacts et nulle part n'existaient de productions tuberculeuses. La muqueuse des bronches était injectée.

Le cœur avait son volume ordinaire et sa consistance normale. Cependant à la base du ventricule gauche et dans l'épaisseur de la paroi nous découvrîmes une production cancéreuse assez ferme et grosse comme une cerise. Une tumeur, également cancéreuse, mais plus grosse et plus saillante, se renconlrait dans l'épaisseur de l'auricule, du même côté.

Les reins d'un volume ordinaire sont en apparence sains; mais à la coupe on aperçoit deux tumeurs semblables aux tumeurs cardiaques, avec cette différence qu'elles ont de plus grandes dimensions. A l'examen microscopique on trouve dans ces tumeurs des cellules de grandeur variable avec des noyaux et des nucléoles.

Les autres organes étaient sains. La rate toutefois présentait une hypertrophie notable.

L'observation qui précède nous offre un cas bien tranché de carcinose miliaire aiguë disséminée, mais surtout développée sous les deux plèvres. Les symptômes généraux graves qui avaient accompagné l'épanchement thoracique nous avaient convaincu que la pleurésie était symptomatique, et nécessairement l'idée de la tuberculisalion avait dû se présenter la première à notre esprit. Toutefois l'absence de signes au sommet des deux poumons et plus encore la nature sanguinolente du liquide épanché nous avaient en dernier lieu fait songer à la possibilité d'un cancer du poumon et de la plèvre. La présence du sang dans le liquide épanché, comme l'a indiqué M. le professeur Trousseau et comme nous avons pu en faire nous-même plus d'une fois la remarque, est un indice précieux du développement de tumeurs cancéreuses à la plèvre; toutefois il ne faut pas exagérer la valeur de ce signe. Il peut manquer dans des cas de cancer pleural, et par contre on l'observe dans d'autres productions qui amènent une riche vascularisation et en particulier dans les granulations tuberculeuses. La découverte des éléments constitutifs du cancer dans le liquide extrait de la poitrine en cas de thoracocentèse lèverait tous les doutes.

Nous venons de décrire les symptômes par lesquels se révèle à l'observateur la première forme de tuberculisation que nous avons admise, cl nous avons cherché à la différencier de quelques autres états morbides avec lesquels elle est souvent confondue. Si l'on a accordé quelque attention

l'HTHISIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 281

aux développements dans lesquels nous sommes entrés, on a pu se convaincre que l'expression symplomatique de la phthisie granuleuse généralisée est loin d'être toujours identique ; qu'il existe : 1° une forme apyrétique, dans laquelle les symptômes sont peu prononcés et consistent surtout en une dyspnée plus ou moins vive; c'est la forme dans laquelle les granulations miliaires existent indépendamment de toute lésion du parenchyme pulmonaire; 2° une forme fébrile dans laquelle la fièvre et les symptômes généraux plus ou moins graves et variables doivent être rapportés aux réactions inflammatoiresdu poumon (pneumonie, bronchite capillaire, pleurésie) ou des principaux organes de l'économie (péritonite, mésentente, méningite, etc.), suivant le siège spécial occupé par les granulations.

Celte manière si simple d'interpréter les faits s'éloigne notablement, nous le savons, des idées généralement reçues sur la phthisie dite aiguë; c'est donc un devoir pour nous d'examiner avec toute l'attention qu'elles méritent les opinions des principaux auteurs sur ce sujet controversé et de rechercher en quoi elles diffèrent de la nôtre, en quoi elles s'en rapprochent.

11 est une première question, souvent agitée et diversement résolue, c'est celle de savoir si les granulations miliaires que nous avons dit parsemer les poumons rentrent dans les lésions tuberculeuses ou bien si ces granulations ne sont pas de nature différente, si la phthisie granuleuse, en un mot, ne doit pas être séparée de la phthisie tuberculeuse.

On sait que M. le professeur Trousseau (1) se fondant

(1) Trousseau, Clinique médicale, t. I, p. 563.

d'une part sur les caractères anatomiques de la granulation, d'une autre part, sur les symptômes de la phthisie granuleuse généralisée (aiguë des auteurs, pour lui galopante), qu'il oppose à ceux de la phthisie rapide et de In phthisie chronique, n'hésite pas à proclamer la séparation absolue de ces deux états morbides.

Beau, de si regrettable mémoire, partage cette manière de voir : « Pour moi, dit-il (1), je n'admets pas la phthisie » granuleuse et mon opinion se fonde sur plusieurs raisons. » Pour beaucoup de personnes, M. Robin entre autres, la «granulation est différente du tubercule; la granulation » est formée de matière demi-transparente, le tubercule est » jaune. Le tubercule se développe dans le sommet du » poumon, se ramollit et se transforme en caverne; la gra- » nulation envahit toute l'étendue de l'organe et ne se » ramollit pas. La granulation demi-lransparenle est due, » pour moi, à quelque chose voisin du tubercule; la lésion » granuleuse du poumon est, si l'on veut, une lésion an- » nexe de la phthisie pulmonaire, mais ce n'est pas la » phthisie proprement dite. »

M. Empis n'est pas moins explicite. Dans plusieurs passages de son livre sur la granulie, après avoir compare les granulations aux tubercules proprement dits, il s'exprime ainsi (p. M) : « Du parallèle précédent, on doit nécessaire- » ment conclure que les granulations et les tubercules sont » des produits pathologiques considérablement différents, » non-seulement par leurs caractères extérieurs, mais » encore et surtout par leurs caractères histologiques. » Et

(1) Beau, Leçons cliniques sur la phthisie pulmonaire {Gazette des hôpitaux, 9 juillet 18fil).

plus loin (p. 357) : « Prenant donc en considération : » 1° Les effets différents qu'exercent sur l'organisme la » granulie et la tuberculisation ; 2° les lésions si différentes » qui constituent anatomiquement ces deux maladies ; » 3° l'inconstance de l'une avant, pendant ou après l'évolu- » tion de l'autre; k° la transmissibilité si avérée de la tuber- » culisation par voie d'hérédité, tandis qu'il n'y a peut-être » pas dans la science un seul fait authentique de transmis- » sion héréditaire de la granulie, je ine crois autorisé à » conclure que la granulie ne relève pas de la diathèse » tuberculeuse au même titre que la tuberculisation. »

Quanta nous, nous nous sommes assez étendus sur ce sujet dans la partie consacrée à l'analomie pathologique, pour être dispensés d'y revenir en ce moment.

La cause principale de l'erreur dans laquelle nous paraissent être tombés les auteurs éminents que nous venons de citer, provient de ce qu'ils ont considéré le tubercule jaune comme le type anatomique de la tuberculisation et qu'ils ont voulu comparer des choses très-dissemblables. Si, aussi bien, pénétrés de cette idée que nous cherchons à faire prévaloir que ce prétendu tubercule est une pneumonie de nature particulière, ils avaient comparé la granulation dans la phthisie aiguë et dans la phthisie chronique, ils auraient remarqué qu'il y a dans les deux cas identité parfaite; que ces granulations subissent les mêmes transformations ; que si les transformations caséeuses sont plus rares dans la phthisie aiguë, c'est que dans cette dernière • maladie la marche plus rapide, la terminaison plus promptement funeste empêchent la complète évolution du produit ; qu'il n'y a d'autres différences réelles que dans le nombre de

ces granulations confluenles et disséminées dans la phthisie granuleuse généralisée, rares et circonscrites clans la phthisie proprement dite.

Quant aux symptômes qui seraient différents dans la phthisie aiguë, dans la phthisie rapide et dans la phthisie chronique, il n'y a pas lieu d'en être surpris, puisque les lésions ne sont pas identiquement les mêmes : dans la phthisie granuleuse généralisée, développement de granulations dans toute l'étendue des poumons avec ou sans pneumonies lobulaires et bronchites; clans la phthisie chronique, développement partiel de granulations avec ou sans pneumonies lobulaires ; dans la phthisie rapide (galopante des auteurs), extension successive des lésions granuleuse et pneumonique à une grande partie des poumons, et évolution rapide de ces mêmes lésions. Ajoutons qu'au point de vue des symptômes, surtout des symptômes généraux, il y a moins de différence entre la phthisie aiguë et la phthisie rapide qu'entre la phthisie rapide et la phthisie chronique, et cependant on n'hésite pas à faire rentrer cette phthisie rapide dans la tuberculisation ; les mêmes motifs existent pour y admettre également la phthisie aiguë. Nous renvoyons du reste le lecteur au chapitre où nous comparons entre elles les diverses formes de la tuberculisation.

Hâtons-nous de reconnaître, qu'à part quelques exceptions de plus en plus rares, la majorité des médecins ont de la tendance à considérer la granulation miliaire comme une lésion de la diathèse tuberculeuse, et la phthisie granuleuse généralisée, comme une des variétés de la tuberculisation ; mais là où l'hésitation commence et où les opinions s'accordent peu entre elles et avec la nôtre, c'est

PllTHISlË GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 285

lorsqu'il s'agit d'assigner une cause aux accidents aigus qui surviennent le plus ordinairement.

Laennec (1) ne consacre qu'une page à la phthisie aiguë. Pour lui, cette phthisie est le produit d'une affection tuberculeuse qui, après être demeurée latente pendant un temps plus ou moins long se démasque tout à coup et conduit très-rapidement à une issue funeste. Quant aux causes mêmes de ce changement prononcé dans la physionomie de la maladie, il semble disposé à admettre le ramollissement des tubercules, mais il ne fait jouer aucun rôle à la granulation miliaire. ,

Il existe, selon lui, deux variétés de la phthisie aiguë: dans l'une, on voit survenir une fièvre très-aiguë, l'amaigrissement, et en général des symptômes tellement graves que le malade est emporté au bout de six semaines, un mois et même quelquefois moins. A l'autopsie, on trouve qu'un grand nombre de masses tuberculeuses ou de tubercules isolés se sont ramollis à la fois, ou qu'il existe des éruptions secondaires très-abondantes et déjà avancées dans leur développement.

Dans l'autre variété, les malades succombent à l'intensité de la fièvre et d'une affection qui n'a d'autres symptômes que ceux d'un catarrhe muqueux très-aigu, et la mort arrive avant que l'amaigrissement ait donné l'éveil sur la nature de la maladie. On trouve ordinairement alors un grand nombre de tubercules jaunes, crus, plus ou moins ramollis et assez volumineux, et rarement une éruption secondaire, en sorte qu'il est évident dans ces cas d'exception que

(1) 'Laennec, loc. cit., t. N, p. 255.

l'éruption primitive a été très-nombreuse et qu'elle est restée latente jusqu'au moment où le ramollissement des tubercules a déterminé un violent catarrhe.

Laennec rapporte, à cette occasion, l'observation d'une jeune fille qu'il avait vu mourir à l'hôpital Cochin. Elle succombait en apparence à un catarrhe aigu et accompagné d'une fièvre violente dont la durée n'avait pas été de plus d'un mois. L'amaigrissement avait été si peu sensible au moment de la mort, que le sujet n'avait encore rien perdu de la perfection de ses formes ; on trouva dans les poumons des tubercules nombreux, ramollis, de la grosseur d'une amande ou d'une aveline.

Nous avons cité avec quelques détails l 'opinion de Laennec parce qu'elle est d'un grand poids dans toutes les questions relatives à la phthisie pulmonaire, et qu'elle a été adoptée en partie par plusieurs auteurs qui se sont occupés de la phthisie aiguë, notamment par Thirial (1), M. Woillez (2), etc.

On a pu remarquer que Laennec ne parle en aucune façon des granulations miliaires comme cause déterminante de la phtliisie aiguë, et cependant il connaissait parfaitement celte variété du produit tuberculeux, puisque, le premier, il les avait rattachées à la tuberculisation, conlrairement à l'opinion de Bayle.

Au point de vue des symptômes, la description un peu obscure de Laennec se rapporte bien à une phthisie aiguë, seulement nous verrons plus loin qu'elle se rapproche beaucoup plus de la phthisie dite rapide ou galopante que de la

(1) Thirial, mémoires cités.

(2) VVoillez, Gazelle des hôpitaux, I86Z1, nos 66 et 67.

PHTHIS1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 287

phthisie granuleuse généralisée fébrile, que nous étudions en ce moment, quoique au fond, ainsi que nous le verrons plus loin, les différences qui séparent ces formes diverses de la tuberculisation ne soient pas aussi profondes qu'on paraît le penser généralement.

M. Louis (1) reconnaît que la phthisie peut offrir de grandes différences dans sa marche, qu'elle peut être chronique ou aiguë, et que dans cette dernière forme les poumons sont souvent infiltrés de granulations miliaires semi-transparentes. Toutefois, il ne se prononce pas nettement sur les causes de la lenteur ou de la rapidité de la maladie. Il pense, avec raison, que la tendance du tubercule à se généraliser dans les divers organes de l'économie est une cause puissante de ces différences syniplomatiques, mais il néglige la plus importante de toutes, à notre avis, l'état du parenchyme pulmonaire autour de ce même tubercule, et, cependant, aucun auleur n'a mieux que M. Louis démontré la fréquence de la pneumonie concomitante dans la phthisie aiguë, puisque, ainsi que nous l'avons déjà vu, sur treize cas il a rencontré neuf fois cette complication. On a lieu, dès lors, de s'étonner que ce médecin éminent n'ait pas rapporté à leur vraie cause les phénomènes aigus qu'il décrit avec tant de soin dans ses observations. Sans doute, les symptômes de ces pneumonies, le plus souvent tabulaires, sont au début obscurs, fugaces; on ne perçoit ni le souffle tubaire, ni le râle crépitant des pneumonies franches; quelquefois les signes ne deviennent apparents qu'à une époque avancée de la maladie; mais ce

(1) Louis, Recherches sur la phthis. pulm., p. &28 et suiv., 2e e"dit.

288 SYMPTOMES ET DUGNOSflC.

n'est pas une raison pour admettre que ces pneumonies ne se sont développées que tardivement, et il est infiniment plus probable qu'elles ont commencé à exister en même temps que se manifestaient le frisson et le point de côté, c'est-à-dire tout à fait au début. Pour ces motifs, il nous est difficile d'interpréter, comme l'a fait M. Louis, certaines observations de phthisie aiguë dans lesquelles la pneumonie est primitive et rend compte de tous les phénomènes inflammatoires, au lieu de constituer un épiphénomène secondaire, ultime, ainsi que semble disposé à l'admettre l'illustre auteur des Recherches sur la phthisie pulmonaire. Nous croyons utile de reproduire ici une de ces observations (l'observation 38). Le lecteur sera ainsi plus à même de se prononcer sur la question en litige.

« Un maître de piano, âgé de quarante- six ans, d'une » taille moyenne, d'une constitution forte, ayant la poitrine » large et un embonpoint assez prononcé, fut admis à l'hô- » pital de la Charité le 6 octobre 1823, alors malade depuis » trois semaines. L'affection avait débuté, sans cause connue, » au sortir d'un repas modéré, par un tremblement bientôt » suivi de chaleur, et depuis, celle-ci avait toujours été plus » ou moins considérable. Après les premières vingt-quatre » heures, la respiration était difficile, la dyspnée avait fait » de continuels progrès, il s'y était joint par intervalles un » peu de toux dans les derniers huit jours. La soif avait été » extrêmement vive, et l'anorexie complète. D'ailleurs, » point de sensation pénible à l'épigastre, de nausées et de » vomissements, selles rares.

» Le 7 octobre, expression de malaise, mêlée à un air » d'apathie, lenteur dans les réponses, céphalalgie, mouve-

PHTI11S1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 289

» ments respiratoires bornés et fréquents, oppression forte, » toux rare, quelques crachats muqueux et médiocrement » aérés, bruit respiratoire faible et sans râle sous la clavi- » cule droite, naturel dans le reste de la poitrine, chaleur » médiocre, pouls à 80 pulsations par minute, langue jau- » nâtre au centre, naturelle au pourtour, anorexie, soif » peu considérable, constipation ; les crachats étant légère- » ment visqueux, on ordonna une saignée de 300 grammes » le lendemain.

» Le 9, l'expectoration était un peu plus facile, l'oppres- » sion à peu près au même degré que le premier jour ; le » résultat de la percussion et de l'auscultation n'avait » pas changé ; la langue était un peu rouge au pourtour, la » soif médiocre, la chaleur forte, le pouls plus fréquent que » d'ordinaire (104 pulsations par minute), le sang tiré la » veille était couvert d'une couenne légèrement grisâtre de » 2 millimètres d'épaisseur.

» Le 11, crachats légèrement visqueux, blancs, aérés, » respiration dans le même état apparent que le 9. On » n'entendait de crépitation dans aucun point et la poitrine » rendait un son clair dans toute son étendue; le pouls était » un peu faible, médiocrement accéléré (96 pulsations), » y avait eu deux selles liquides.

» Pas de changement appréciable les jours suivants.

» Le lu, on entendait un bruit de soufflet dans une bonne » partie de la poitrine; les crachats étaient visqueux, blancs » et grisâtres ; le pouls très-accéléré , la langue dure et » sèche ; le malaise et l'anxiété croissaient ; la figure était » uniformément rouge ; il y eut un peu de délire la nuit et » le lendemain le malade mourut. Il y avait eu tous les

HÉRAKD FT COÏlNIt.. j9

» jours deux selles liquides ; toutes les nuits sa tète était » inondée de sueurs; son ventre était devenu indolent.

» Autopsie. — Poumons volumineux plus ou moins vio- » lacés-, le gauche était libre, le droit adhérent d'une ma- » nière faible dans quelques points. Le tissu était rouge, » grenu dans la plus grande partie de leur étendue, friable » du côté droit surtout, plus ferme au sommet qu'à la base » et cédait par la pression un liquide épais, couleur lie de » vin, un peu aéré inférieurement ; ils offraient l'un et » l'autre une infinité de granulations demi-transparentes » dont le volume décroissait des parties supérieures aux » inférieures, opaques, jaunâtres à leur centre, de la gros- » seur d'un grain de chènevis dans le premier sens, de » celle d'un grain de millet et d'une demi-transparence » complète dans le second ; les bronches étaient minces et » leur membrane muqueuse parfaitement saine, sauf cette » légère couleur violacée qu'on trouve si ordinairement » chez les sujets dont la respiration a été gênée longtemps » avant la mort. »

L'auteur accompagne cette observation des réflexions suivantes :

» Quel que soit le jour auquel on doive faire remonter le » début de la péripneumonie, le malade a succombé à cette » affection et non à la phthisie, mais il me semble qu'à une » certaine époque les tubercules étaient la lésion unique du ». poumon, qu'ils ont donné lieu aux premiers symptômes » fébriles, se sont développés d'une manière aiguë ; que la » péripneumonie peut être considérée comme le résultat de » leur développement rapide, qu'ils en ont été la cause occa- » sionnelle ; et en effet, du 7 au \ 1 inclusivement, c'est-à-

PHTHISIE CRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 291

» dire jusqu'au quatrième jour qui précède la mort du sujet, » la respiralion était naturelle du côté gauche de la poitrine, » un peu faible à droite et nulle part il n'y avait de râle » crépitant ou d'une autre espèce. Qu'il eût existé à cette » époque un noyau péripneumonique assez profondément » placé pour qu'on n'entendît pas la crépitation, la force du » bruit respiratoire aurait plutôt augmenté que diminué à la » superficie des poumons ; d'ailleurs, une inflammation aussi » bornée que je la suppose ne rendrait pas un compte satisfai- » sant de la violence des symptômes et surtout de la dyspnée ; » la poitrine était sonore dans toute son étendue le lende- » main de l'entrée du malade à l'hôpital, et le 11 octobre » l'hépatisation avait le même caractère, était au même » degré de développement dans toute l'épaisseur des pou- » mons, semblait avoir eu lieu simultanément et non d'une » manière successive; et par toutes ces raisons il me semble » qu'on ne saurait faire remonter le début de la péripheu- » monie au delà du quatrième jour qui a précédé la mort ; » que dès lors la fièvre, l'oppression, la toux, atltérieures à » cette époque, doivent être attribuées au développement » très-rapide des tubercules.

» On ne saurait non plus imaginer qu'à l'époque à la- » quelle l'oppression et la fièvre se sont manifestées, lestu- » hercules existassent depuis un certain temps, car avant » le début des accidents qui ont eu lieu du côté de la poi- » trine, le malade se portait parfaitement bien et l'on ne » concevrait pas qu'un si grand nombre de granulations pût » exister sans produire un trouble quelconque dans l'exer- » cice des fonctions. »

S'il nous était permis d'interpréter à notre tour l'obser-

vation qui précède, nous dirions qu'à noire avis les granulations tuberculeuses, au moins celles qui étaient opaques, existaient depuis longtemps ; ' elles n'avaient provoqué aucun accident, ainsi que nous l'avons constaté si souvent, tant que le parenchyme pulmonaire était resté sain ; la fièvre avait paru le jour où ce parenchyme s'était enflammé autour des granulations, et ce jour avait été nettement indiqué par le frisson et les crachats visqueux constatés tout à fait au début de la maladie. N'est-il pas, en effet, naturel de penser que les accidents fébriles étaient liés à cette pneumonie qui, d'abord profonde et silencieuse, est devenue plus tard superficielle et appréciable pour l'oreille de l'observateur plutôt que de supposer que la fièvre était produite par la granulation miliaire dans la première moitié de la maladie, et par la pneumonie dans la seconde. M. Louis s'étonne qu'une inflammation aussi bornée puisse rendre compte de la violence des symptômes et surtout de l'intensité de la dyspnée, mais il ne faut pas oublier que les granulations suffisent déjà par elles-mêmes, comme nous l'avons vu précédemment, pour amener une gêne considérable de la respiration -, cette gêne se trouve portée à son maximum d'intensité s'il s'y joint une autre cause d'oppression, même légère, quelques noyaux de pneumonie lobulaire, par exemple, et à plus forte raison une pneumonie lobulaire généralisée ou une pneumonie d'un ou plusieurs lobes.

M. Leudet, cherchant à son tour à se rendre compte des phénomènes aigus de la phthisie, s'exprime ainsi dans sa remarquable thèse (1) : « Ce que nos observations nous

(1) Leudet, thèse déjà citée, p. 46.

PHTHISIE GltANLLEUSE GÉNÉRALISÉE. "293

» apprennent, c'est que chez les malades qui ont présenté » l'ensemble des phénomènes qui forment la phthisie » aiguë, les tubercules existaient en nombre plus ou moins » considérable dans les poumons; ces tubercules ont été le » plus souvent miliaires, mais le tubercule jaune et même » ramolli peut également exister dans la phthisie aiguë. » Rien ne rend compte, par conséquent, d'une manière » certaine de cette apparition des phénomènes aigus de la » phthisie (1). Nous ne pouvons que signaler des relations » de coïncidence plus ou moins nombreuses; mais dire » que telle forme de tubercules cause la phthisie aiguë, » serait une erreur.

» L'anatomie pathologique est également insuffisante » pour rendre compte, dans tous les cas, de la forme et de » la marche de la maladie ; la dyspnée, l'oppression ne dé- » pendent pas uniquement de l'engouement, de l'hépatisa- » tion du tissu pulmonaire, puisqu'elles existent également » lorsque ces dernières lésions font défaut. La rapide mul- » tiplicalion des tubercules peut seule rendre compte de

(1) Comme M. Louis, comme M. Leudet, un grand nombre d'auteurs n'ont pas d'opinion arrêtée sur la cause des accidents aigus. On lit dans l'ouvrage d'un des médecins les plus distingués de l'hôpital de Brompton à Londres, Richard-Payne Cotton, la phrase suivante : « Lorsqu'on » recherche les causes de cette forme remarquable et fatale de la tuber- » culisalion, on trouve le sujet enveloppé d'obscurité. Il est impossible » d'expliquer pourquoi la phthisie, dans un cas, prend une marche » rapide, et, dans un autre, parcourt lentement ses périodes. Une diathèsc » scrofuleuse fortement accentuée est probablement nécessaire au déve- ;; loppement de la forme aiguë, mais n'est pas suffisante à elle seule pour » lui donner naissance, puisque beaucoup de personnes affectées de scro- » fuie héréditaire à un haut degré présentent la forme la plus chronique » de la tuberculisation. Dans les quelques cas qu'il m'a été permis d'ob- » server, je n'ai remarqué aucune particularité qui pût faire prévoir une n terminaison aussi soudaine de la maladie {On consumption, p. 163). »

» ces symptômes. Un seul fait domine tous ces cas de » phthisia aiguë, c'est l'existence de tubercules dans les » poumons ; c'est donc bien une même maladie. Cette grande » différence de phénomènes produits par une même cause » est sans doute très-difficile à expliquer, mais c'est là en » quelque sorte un fait primitif que nous retrouvons sans » cesse dans l'étude des maladies, et d'où nous déduirons » un des principes les plus importants de la pathologie, sur » lequel repose véritablement le diagnostic, à savoir que » d'une même lésion peuvent résulter, suivant les indivi- » dus, les symptômes les plus différents, toutes cboses » étant égales d'ailleurs ; cette inconstance de rapports » entre la cause et l'effet, nous ne pouvons l'expliquer «qu'en invoquant la cause individuelle, Vidiosyncrasie » (Andral, Clin. méd.). »

Nous croyons avec MM. Andral et Leudet que l'idiosyncrasie doit occuper en clinique une place importante; nous n'ignorons pas qu'une même impression morbide détermine des réactions très-diverses chez les individus qui la reçoivent. Toutefois, nous pensons aussi que le mot idiosyncrasie est un de ces mots commodes derrière lesquels s'abrite trop souvent notre ignorance ou notre paresse, et qu'une connaissance plus approfondie des conditions des phénomènes démontre que si l'effet est différent dans des circonstances qui paraissent identiques, c'est que le plus souvent les causes ne sont plus les mêmes. Or, dans le cas particulier, ce qui peut être considéré comme identique, ce sont les granulations miliaires -, mais ce qui varie, ce sont les complications, et M. Leudet est le premier à le reconnaître, lui qui, dans son étude si complète de la

l'HTHISIE GKANULEIJSE GËNÉUVLISÉE . "295

pltlbisie aiguë, a insisté avec un soin extrême sur les diverses lésions concomitantes du poumon et des autres organes. La rapide multiplication des granulations à elle seule n'est pas suffisante, comme sembleraient disposés à le croire MM. Louis, Leudet, Moureton (1) et plusieurs autres auteurs, pour expliquer les phénomènes aigus de la tuberculisation, puisque nous avons rapporté des faits dans lesquels les granulations miliaires s'étaient développées rapidement et en très-grand nombre dans les deux poumons, sans provoquer le moindre mouvement de fièvre et sans amener d'autre symptôme qu'une vive oppression.

Au lieu de placer les accidents aigus sous la dépendance d'un état local du poumon plus ou moins bien déterminé, d'autres auteurs ont considéré la pbtbisie aiguë comme une sorte de maladie générale, de fièvre essentielle, de pyrexie, de dyscrasie, etc., dans laquelle les granulations ne constitueraient plus qu'une lésion secondaire et consécutive. C'est, à quelques variantes près, l'opinion de MM. Fournet, Waller, Clémens (2), Stokes (3), Wunderlich, Colin, Empis, etc.

M. Fournet admet que la forme anatomique de la véritable phtbisie aiguë primitive est exclusivement la tubercu-

(1) Moureton, thèse citée, p. 24.

(2) Clemens, Vier Falle von Tuberculosis acuta. Deutsche Klinik, t. XI, p. 428, 1850.

(3) Slokes, Clinical lectures on fever (Med. Times and Gaz., 1854). Slokes va même jusqu'à considérer cette lièvre comme contagieuse et il base son opinion sur l'observation qu'il a faitede plithisies aiguës typhoïdes sur quatre ou cinq enfants de la même famille. Nous ne saurions en aucune façon adopter l'opinion du célèbre professeur de Dublin. Le fait qu'il signale nous paraît dénoter, non pas la transmission de la maladie

lisalion miliaire, et que le dépôt tuberculeux a ceci de caractéristique qu'il se l'ait en une seule éruption trèsconsidérable, ou tout au plus en deux ou trois éruptions produites, selon toute apparence, à fort peu de distance les unes des autres. Il reconnaît que cette phthisie s'accompagne de phénomènes fébriles prononcés qu'il désigne sous le nom de fièvre heclique aiguë . Seulement, pour lui, cette fièvre précède le dépôt granuleux. La phthisie aiguë primitive accumule tout à coup, en très-peu de temps, une grande quantité de granulations tuberculeuses dans le tissu pulmonaire. Celui-ci, envahi dans toute son étendue, devient en peu de jours tout à fait insuffisant à la respiration. Aussi, le malade, en proie d'une part à la fièvre excessivement vive qui précède et accompagne cette infiltration tuberculeuse, placé de l'autre dans des conditions toujours croissantes d'asphyxie, succombe-t-il avant que les corps étrangers déposés dans les poumons aient pu y manifester leur existence propre et parcourir leurs périodes ordinaires. La marche aiguë est caractérisée par la prédominance des phénomènes généraux sur les phénomènes locaux, même à la première période de la maladie ; c'est dans les cas de ce genre que l'on voit le plus manifestement les premiers symptômes généraux précéder les premiers symptômes

d'enfant à enfant, mais, simplement une influence diathésique exercée sur un grand nombre de membres d'une même famille dans un court espace de temps.

Nous ne pouvons pas davantage reconnaître à la phthisie granuleuse généralisée un caractère épidémique, ainsi que semblent disposés à l'admettre MM. Leudet et Colin. Si la maladie a paru plus fréquente à certains moments qu'à d'autres, c'est, nous le croyons, un pur effet du hasard, peut-être aussi la conséquence d'une recherche plus minutieuse des faits particuliers.

PHTHISIB GltANULËUbli GÉNÉRALISÉE. 297

locaux, ou au moins marcher de pair avec eux. Ailleurs, cherchant à préciser la cause de la fièvre, il s'exprime ainsi : « Tout porte à croire, au moins chez un certain nombre de malades, que les phénomènes généraux préexistent à l'infiltration tuberculeuse pulmonaire et sont l'expression des mouvements morbides excités dans l'organisme par la cachexie tuberculeuse. »

On le voit, M . Fournet ne cherche pas la cause de la fièvre dans les conditions analomiques du poumon, et l'on a d'autant plus lieu d'en être surpris que dans l'observation suivante qu'il rapporte comme type de la phthisie aiguë, les lésions pulmonaires sont très-évidentes.

Faucherand, âgé de vingt-quatre ans, entra le 2 mai 1837 à l'hôpital de la Charité (service de M. Andral) ; sa constitution était extrêmement robuste, sa force presque athlétique ; membres volumineux ; poitrine large, saillante, régulière; formes anguleuses ; système pileux noir; intelligence pesante, mais jugement très-sain. Son père, âgé de quatre-vingts ans, d'une constitution semblable à la sienne, avait toujours joui et jouissait encore d'une très-bonne santé, ainsi que sa mère, femme très-robuste, qui était âgée de soixante-six ans. Ses deux frères et sa sœur étaient de même, très-fortement constitués et d'une santé parfaite.

Jamais Faucherand n'avait eu ni rhumes, ni toux, ni hémoptysies. Sa santé avait toujours été fort bonne, lorsque quinze jours avant son entrée à l'hôpital, sans cause bien appréciable, il fut pris d'un rhume assez violent, suivi de toux, de fièvre, de malaise général très-prononcé. Malgré cela, il eut l'imprudence de vouloir continuer pendant huit jours encore son travail accoutumé ; mais pendant ce temps

son rhume, sa faiblesse, sa fièvre, s'accrurent beaucoup, et au bout de huit jours il fut obligé de garder le lit. A partir de cette époque, des symptômes très-aigus de fièvre hectique se manifestèrent, et leur intensité s'accrut rapidement.

Du 2 au 12 mai, le malade tomba dans un tel état d'anéantissement des forces et d'amaigrissement, que bientôt il fut presque méconnaissable. La peau devenait de jour en jour plus sèche et plus brûlante ; la face exprimait surtout un sentiment d'oppression, de gêne intérieure, d'angoisse respiratoire, très-marquée pour l'observateur, quoique peu sensible pour le malade qui disait tout simplement être un peu oppressé. En proie à une fièvre violente, Faucherand, en quelque sorte étranger au monde extérieur, semblait tout absorbé en lui-même, ne répondait que par phrases brèves et entrecoupées, et n'accusait que de l'oppression. Le pouls, extrêmement fréquent, comme sautillant, était à la fois petit et mou.

Le 12, au soir, nous constatâmes, dans toute l'étendue de la région antérieure delà poitrine, les signes suivants: inspiration diminuée de durée -, expiration augmentée de beaucoup d'intensité et de durée; caractère bronchique dans quelques points du sommet de la poitrine, dans le côté gauche surtout; à mesure qu'on s'éloignait du sommet du thorax, les bruits respiratoires reprenaient leur timbre naturel, mêlé ça et là de timbre clair ou soufflant pendant l'expiration ; mais, ce qui était surtout remarquable, c'est que ces caractères morbides, tout en occupant plus particulièrement le sommet de la poitrine du côté gauche surtout, se faisaient entendre aussi, mais irréguliers et par

place seulement dans le reste de l'étendue de la partie antérieure de la poitrine ; la voix était évidemment bronchophonique sous la clavicule gauche; son retentissement était moindre sous la clavicule droite, et inégal et presque nul dans le reste de la partie antérieure de la poitrine. A l'exception de la région sous-claviculaire gauche, où le son était un peu obscur, la percussion ne fournissait rien d'anormal ; la vibration vocale était un peu moindre sous la clavicule gauche que sous la droite ; l'inspection ne faisait reconnaître aucune déformation appréciable du thorax ; le malade ne sentait aucune différence entre les deux côtés de la poitrine, soit pour la respiration, soit pour la sensibilité à la percussion ; la voix auscultée à distance offrait, pour seul caractère normal d'avoir un ton grave particulier. Jusque-là , le traitement avait consisté dans de simples adoucissants. Le 12, au soir, on lui pratiqua une saignée de 5 palettes et on lui fit mettre des sinapismes aux jambes. Il mourut le 16 mai avec un peu de délire au milieu des symptômes ordinaires de l'asphyxie.

A l'autopsie, nous trouvâmes les poumons adhérents à la plèvre costale par toute l'étendue de leur surface, au moyen d'une couche celluleuse fort épaisse, de très-ancienne formation, mais non infiltrée de granulations tuberculeuses. Les deux poumons étaient infiltrés par une innombrable quantité de tubercules, de forme exclusivement miliaire, tous à l'état cru ; les uns isolés, les autres réunis en groupes; très-confluenls dans le sommet du poumon gauche; beaucoup moins dans le sommet du poumon droit; dispersés irrégulièrement sur le reste de la partie antérieure des deux poumons, ces tubercules

occupaient surtout la périphérie de ces organes. Dans le poumon droit, le tissu pulmonaire intermédiaire aux tubercules était assez perméable ; dans le poumon gauche, au contraire, il était le siège d'un engouement sanguin trèsconsidérable, qui, dans plusieurs points, était porté jusqu'à Vhépatisalion rouge et grise. Une dissection attentive des canaux bronchiques faisait voir, dans certaines parties du poumon, au sommet surtout, là où l'infiltration tuberculeuse était la plus confluente, les canaux bronchiques capillaires occupés par de la matière tuberculeuse un peu ramollie. Les ganglions bronchiques étaient le siège d'un engorgement assez considérable.

Dans toute l'étendue de la moitié supérieure de l'abdomen, une couche cellulaire épaisse, absolument semblable à celle qui recouvrait la surface des poumons faisait adhérer la paroi abdominale antérieure avec la surface des viscères abdominaux correspondants; quelques petits gâteaux de matière tuberculeuse amorphe ramollie se remarquaient çà et là dans l'épaisseur delà couche celluleuse péritonéale. Quelques granulations miliaires, placées entre la fausse membrane et la surface séreuse des circonvolutions intestinales donnaient un toucher et un aspect granuleux à ces circonvolutions. Du reste aucune trace de tuberculisation ne se remarquait dans aucun des viscères abdominaux qui tous étaient parfaitement sains.

Cette observation en dit plus que tous les raisonnements. Que montre-t-elle en effet ? Un malade atteint, au milieu des apparences de la bonne santé, d'un rhume avec toux, oppression, abattement, fièvre, etc. 5 pendant la vie, on

PHTHIS1E GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 301

reconnaît les signes d'une pneumonie à forme tabulaire ; après la mort on constate les caractères anatomiques de cette inflammation, c'est-à-dire l'engouement et l'hépatisation rouge et grise. Quoi de plus naturel dès lors de penser que la fièvre et les symptômes généraux sont sous la dépendance de l'état phlegmasique du poumon ! Cette explication est tellement plausible que l'on ne comprend même pas qu'une autre bypolhèse puisse se présenter à l'esprit. Les granulations miliaires seules ne peuvent être accusées du mouvement fébrile ; car, très-certainement, à l'épaisseur des fausses membranes de la plèvre, on peut estimer que ces granulations existaient déjà depuis un certain temps. D'un autre côté on ne peut supposer que les phénomènes généraux avaient précédé les phénomènes locaux du côté du poumon, puisque les granulations étaient anciennes et qu'en tout cas, en admettant que ces granulations fussent d'origine récente, on avait vu apparaître les premiers symptômes pulmonaires (toux, oppression, etc.) en même temps et même avant que la fièvre ne se fût déclarée.

Waller est, de tous les auteurs, celui qui a le plus insisté sur cette idée, que la tuberculose aiguë est une maladie primitivement générale. Il la compare à la fièvre typhoïde et trouve entre ces deux affections l'analogie la plus frappante. La tuberculose aiguë est pour lui une dyscrasie spéciale, dyscrasie albumineuse, caractérisée par un état marqué de fluidité du sang et par la tendance aux exsudations albumineuses.

Toutefois lorsqu'on analyse les observations contenues dans le mémoire de l'honorable médecin de Prague, on est

302 SYMPTÔMES ET DIACNOSTIC.

tout surpris de voir que ces observations ne démontrent nullement les propositions avancées par l'auteur. On cherche vainement les preuves de l'existence d'une pyrexie dans laquelle les déterminations pulmonaires seraient secondaires et consécutives, comme par exemple les altérations des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. Loin de là, on constate des lésions qui se développent dans le poumon dès le début de la maladie et suffisent parfaitement a* expliquer tous les symptômes observés, sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'hypothèse d'un état général préexistant.

Comme le travail de Waller a eu un grand retentissement, nous croyons nécessaire d'en reproduire ici une observation (obs. IX, loc. cit.) qui servira de spécimen et permettra au lecteur de juger si notre critique est fondée.

Le 21 avril 1843 on apporta à l'hôpital un menuisier âgé de cinquante ans, adonné aux boissons alcooliques, atteint à diverses reprises de catarrhe pulmonaire, et plus récemment de diarrhée.

Je le trouvai debout dans son lit avec l'air très-gai, et dans un délire continuel qui avait surtout pour objet les chevaux et les charretiers. Ses réponses étaient incohérentes. Il avait des hallucinations de l'ouïe et de la vue. Le sommeil était très-agité, nul depuis deux jours. La langue était blanche et humide, affectée de tremblement comme les extrémités. Pulsations des carotides violentes. iO respirations ; toux rare, accompagnée de crachats muqueux ou puriformes. Décubitus latéral. A la percussion, en avant rien d'anormal; en arrière, au niveau de l'omoplate gauche, son diminué, partout, ailleurs son conservé. A l'ausculta-

PHTHISIK GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 303

tion, dans le point où existait la malité, inspiration faible, expiration bronchique; dans les autres parties de la poitrine, bruit de catarrhe. Météorisme du ventre, pas de diarrhée, peau chaude, sans sueurs; 92 pulsations, pouls plein, dur.

Le 27, après un délire furieux, sommeil, offrant d'abord tous les caractères du sommeil physiologique, mais accompagné au bout de six heures de râle; peau couverte d'une sueur froide, visqueuse. Pouls petit, dépressible. Mort le 28 dans le coma.

Autopsie. — Le tissu pulmonaire du lobe gauche supérieur et de la moitié supérieure du lobe inférieur était induré dans quelques parties, hépatisé, et parsemé de tubercules grisâtres, jaunâtres, de la grosseur d'un grain de millet. Dans le poumon droit on trouva aussi des tubercules innombrables, de la grosseur d'un grain de millet. La muqueuse des bronches montra un catarrhe aigu. Le sang de toutes les veines était tantôt liquide, tantôt coagulé et foncé de couleur. Arachnoïde injectée. Substance du cerveau ramollie. Rate augmentée de volume, mais de consistance normale. Dans l'intestin grêle, au voisinage de la valvule iléo-caecale, on trouva quatre ulcères tuberculeux. Le gros intestin en offrit également un. La muqueuse du fond de l'estomac était brunâtre et ramollie.

Rien de plus simple, ce nous semble, à interpréter que cette observation. Il s'agit d'un individu sujet à s'enrhumer, dont la toux antérieure s'expliquait probablement par des granulations pulmonaires existant déjà depuis quelque temps, et dont la diarrhée récente reconnaissait pour cause les ulcérations tuberculeuses constatées à l'autopsie. Une

304 SYMPTOMES ET D1ACNOSTIC.

broncho-pneumonie se déclare autour des granulations et cette pneumonie, reconnue pendant la vie, et vérifiée après la mort, s'est accompagnée, comme cela est si commun chez les ivrognes, de delirium tremens. C'est donc une phthisie granuleuse généralisée compliquée de pneumonie avec délire, et en présence d'une explication aussi naturelle, on ne comprend pas comment Waller peut admettre qu'il s'agit d'une dyscrasie alcoolique, combinée avec une dyscrasie albumineuse, que rien ne justifie dans l'observation en question.

Un des principaux arguments qu'a surtout fait valoir M. Empis en faveur de l'hypothèse d'une dyscrasie albumineuse, c'est que l'on ne remarque pas toujours une proportionnalité exacte entre le dépôt des granulations et l'exsudation pseudo-membraneuse, que quelquefois même on a trouvé des produits albumineux sur des membranes qui ne contenaient aucune granulation, que conséquemment les deux lésions sont indépendantes l'une de l'autre, et doivent être considérées toutes deux comme l'expression locale d'une même cause générale, d'une dialhèse inflammatoire, différente de la dinthèse tuberculeuse.

II nous paraît facile de répondre que les cas auxquels fait allusion le savant médecin de la Pitié sont excessivement rares; qu'il n'est pas étonnant que les granulations échappent quelquefois à l'examen le plus minutieux, perdues qu'elles sont au milieu des exsudats plus ou moins épais qui recouvrent les membranes, alors surtout que, de l'aveu même de M. Empis, ces granulations peuvent être microscopiques au début.

Nous allons plus loin : nous ne voyons pas pourquoi la

I'IITUISIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE. 305

dialhèse tuberculeuse, semblable en cela à d'aulres diathèses et maladies chroniques, n'aurait pas le pouvoir de produire la phlegmasie d'une ou plusieurs séreuses, comme elle produit l'inflammation souvent ulcérative du larynx, de l'intestin, etc., indépendamment de toute action locale des granulations tuberculeuses.

Maintenant, ces réserves faites, nous tenons à déclarer, nous fondant sur de très-nombreuses observations, que les cas que nous venons de supposer sont tout à fait exceptionnels, et que presque toujours par une recherche attentive à l'œil nu, ou armé du microscope, on découvre des granulations au-dessous ou dans le voisinage des fausses membranes elles-mêmes.

La plus grave erreur de M. Empis, à notre avis, c'est d'avoir voulu séparer la grandie de la tuberculisation. Aussi bien, si au lieu d'admettre que : « Le plus » grand nombre des individus qui meurent de tuber- » culisation soit chronique, soit aiguë, succombent sans » avoir été atteints de granulie à aucune époque de leur » vie ou de leur maladie » (loc. cit., p. 355), notre honorable confrère était bien convaincu de ce fait, pour nous démontré, que la granulation se rencontre dans toutes les formes de la tuberculose, il n'aurait pas attribué les exsudats albumineux à une cause générale, surtout à une diathèse inflammatoire distincte delà diathèse tuberculeuse. Car la logique l'eût conduit alors à donner la même origine aux pleurésies avec fausses membranes et adhérences plus ou moins épaisses qui se remarquent si souvent aux sommets des poumons dans la phthisie chronique. Or, s'il est un fait unanimement accepté, c'est que ces pleurésies sont

UÉRAIID ET UillML. 20

provoquées par l'état local du poumon, et que si elles sont plus communes dans le lobe supérieur, c'est parce qu'aussi les lésions sont plus fréquentes et plus avancées dans ces parties que dans les régions inférieures. Les choses ne se passent pas autrement dans les formes aiguës de la tuberculisation. Il n'y a de différence que dans le nombre plus considérable des granulations, et l'étendue plus grande des phlegmasies consécutives.

Nous terminons ici cet examen critique auquel, eu égard à la difficulté et à l'obscurité du sujet, nous avons cru devoir consacrer d'assez longs développements. Nous espérons avoir réussi à établir que ce n'est ni dans la présence des granulations seules, ni dans le ramollissement des tubercules jaunes, ni dans une pyrexie, dyscrasie, diathèse spéciale, etc., mais bien dans un état inflammatoire du poumon ou d'autres organes affectés de granulations, qu'il faut chercher la cause véritable des accidents aigus de la phthisie granuleuse généralisée.

Nous avons bien soin de dire, et nous ne saurions trop insister sur ce point, que la cause de ces accidents réside quelquefois hors du poumon; car sans cette restriction, on pourrait nous objecter des faits de phthisie granuleuse fébrile dans lesquels la phlegmasie du tissu pulmonaire ou des bronches faisait complètement défaut.

Mais dans ces cas, en examinant attentivement les lésions, on reconnaît qu'il a existé quelque part une inflammation plus ou moins grave qui rend compte des symptômes observés. Tantôt c'est une vive inflammation des ganglions mésentériques, qui peuvent acquérir un volume énorme,

PHTH1SIE GRANULEUSE GÉMÉRALISÉE. 307

comme cela est noté dans les observations I et II du travail de M. Colin; tantôt ce sera une méningite granuleuse à marche rapide ou traînante; d'autres fois une inflammation plus ou moins étendue, quelquefois générale, de la membrane péritonéale, ainsi que nous en avons observé quelques cas, ainsi que MM. Colin et Empis en ont rapporté de remarquables exemples.

Dans plusieurs de ces faits la rate a été trouvée augmentée de volume, et cette circonstance a été invoquée en faveur de l'hypothèse d'une pyrexie, d'une fébri-phlegmasie. Nous nous bornerons à faire remarquer que cette lésion manque dans un assez grand nombre de cas, ce qui n'a pas lieu pour la fièvre typhoïde, à laquelle la tuberculose miliaire aiguë a été si fréquemment comparée ; qu'on la rencontre également dans les formes subaiguës et même chroniques, ce qui lui ôte beaucoup de sa valeur, et qu'enfin elle a été signalée dans une maladie analogue, la carcinose miliaire aiguë, qui n'a jamais, que nous sachions, été assimilée à une pyrexie.

Nous n'agiterons pas la question de savoir quelle est la meilleure dénomination à donner à la maladie; ou celle de phlhisie aiguë, généralement adoptée, ou celle de phthisie galopante, que voudrait faire prévaloir M. le professeur Trousseau, et que semble accepter le savant traducteur de Graves, M. Jaccoud : l'une et l'autre de ces dénominations sont mauvaises, ainsi qu'on a pu en juger par les développements dans lesquels nous sommes entrés. D'une part, eii effet, il y a des phlbisies granuleuses généralisées qui ne sont accompagnées d'aucun symptôme fébrile, qui ne sont ni aiguës ni galopantes. Ce sont celles qui constituent notre

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première variété (variété apyrétique); ce sont encore beaucoup de phthisies granuleuses pleurales. D'une autre part, nous montrerons plus loin qu'il existe des phthisies aiguës en dehors de la tuberculose granuleuse généralisée. Conséquemment une division fondée sur le seul symptôme, fièvre, ne peut conduire qu'à des résultats incomplets ou erronés.

Quant à nous, prenant pour base de notre classification l'étude des lésions, nous admettons les divisions et les dénominations suivantes :

A. Phthisie granuleuse généralisée, simple, apyrétique / avec ou sans

1 granulations

B. Phthisie granuleuse généralisée, C pneumonie l le plus I dans les

compliquée de ] bronchite < souvent j principaux

( pleurésie ( fébrile I organes V de l'économie.