DEUXIEME SECTION

Dans la phthisie granuleuse partielle que nous allons maintenant étudier, les granulations miliaires, au lieu d'envahir comme précédemment les deux poumons dans toute leur étendue, se développent dans une portion limitée de ces organes. Ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire en traitant de l'anatomie pathologique, c'est le sommet et la partie la plus élevée du sommet qui, dans l'immense majorité des cas, est primitivement atteinte ; d'où le précepte de rechercher en arrière dans la fosse sus-épineuse ou en avant, au-dessus de la clavicule (1), et non, comme cela se pratique trop souvent, dans la région sous-claviculaire, les signes locaux du début de la tuberculisation pulmonaire chronique.

(1) II y a plus de trente-cinq ans qu'un auteur dont le nom est resté honorablement attaché à l'histoire de la percussion, surtout appliquée aux épanchements abdominaux, M. le docteur Tarral, a, dans un intéressant travail (Recherches pour éclairer le diagnostic de diverses maladies, — Journal hebdomadaire de médecine, avril 1830) montré toute l'importance de l'auscultation sus-claviculaire dans la phthisie pulmonaire. Pour cette exploration, le stéthoscope, légèrement modifié dans sa forme, est nécessaire.

Les granulations, une fois développées dans la trame organique, peuvent y séjourner un temps plus ou moins long sans réagir sur le tissu qui les entoure : c'est un fait démontré par l'observation d'individus qui n'ont présenté, pendant la vie, aucun symptôme d'affection thoracique et chez lesquels, à l'autopsie, on découvre comme par hasard au sommet d'un ou des deux poumons des granulations éparses au milieu du parenchyme demeuré sain, ou présentant à peine quelques noyaux de pneumonie caséeuse.

Dans d'autres cas, moins favorables et malheureusement très-fréquents, le tissu pulmonaire, participant lui-même à l'activité morbide, subit cette série de transformations pathologiques que nous avons précédemment décrites, en même temps .que la diathèse crée incessamment de nouveaux produits qui finissent par envahir une grande étendue des organes respiratoires. Alors, pendant que les noyaux de pneumonie caséeuse se ramollissent et que les excavations se forment aux sommets des poumons, on voit les parties plus inférieures s'infiltrer à leur tour de granulations, le parenchyme passer par les mêmes phases de congestion et d'inflammation, et ainsi de suite, de telle sorte qu'il n'est pas rare de rencontrer plusieurs étages comme superposés d'altérations identiques, seulement d'un âge différent, et d'autant plus avancées que l'on considère une région plus élevée : au sommet, des cavernes entourées d'un tissu plus ou moins induré et contenant encore quelques vestiges des granulations miliaires ; à la partie moyenne, des granulations plus distinctes entremêlées de noyaux plus ou moins volumineux de pneumonie catarrhale et caséeuse avec ou sans ramollissement; enfin, à la base, des granu-

lations disséminées au milieu du tissu pulmonaire normal ou simplement congestionné.

On comprend, d'après cela, que les divisions classiques de la luberculisation chronique en 1", 1° et 3° degré ne peuvent s'appliquer qu'à un point déterminé du poumon et non à l'organe tout entier, puisque, ainsi que nous venons de le voir, le poumon d'un phthisique, à une période un peu avancée de la maladie, présente le plus souvent les trois degrés réunis.

Il en résulte encore cet autre fait, d'une haute importance pratique, que ces différents degrés correspondent à des éruptions successives de granulations, véritables poussées morbides, séparées quelquefois par de longs intervalles, pendant lesquelles la maladie éprouve comme un temps d'arrêt. C'est à cette circonstance, relativement favorable, que la tuberculisation chronique doit sa physionomie spéciale, la lenteur habituelle de sa marche et ses guérisons, désormais incontestables.

Dans l'étude symptomatique de la phthisie granuleuse partielle, nous suivrons les divisions que nous avons adoptées pour l'histoire de la phthisie granuleuse généralisée. Au fond les lésions sont identiques, leur ordre de succession est le même ; c'est toujours la granulation miliaire plus ou moins reconnaissable et accompagnée au bout d'un temps variable d'altérations pulmonaires, qui rentrent dans le groupe anatomique auquel on donne le nom de pneumonie; il n'y a de différence que dans l'étendue de ces altérations, et dans la terminaison plus rapide de la phthisie granuleuse généralisée qui ne permet pas aux pneumonies concomitantes de parcourir leur entier

développement et de parvenir à la métamorphose caséeuse si commune au contraire dans la phthisie chronique.

Nous étudierons successivement les symptômes correspondants aux lésions suivantes qui résument les phases anatomiques diverses de la tuberculisation chronique.

1° Tuberculose millafre partielle simple, sans lésion du tissu pulmonaire environnant.

'a. Congestion, pneumonie catarrhale, pneumonie caséeuse.

2" Tuberculose miliaire partielle, compliquée de lésions du tissu pulmo- ) 6. Pneumonie caséeuse en voie naire : ( de ramollissement.

c. Excavations résultant de la fonte caséeuse, avec ou sans pneumonie interstitielle autour des cavernes.

On voit, par le tableau qui précède, combien nos divisions diffèrent des divisions classiques, la plupart des auteurs ne faisant commencer la maladie qu'à partir du moment où la pneumonie a passé à l'état caséeux (pour eux, tubercule jaune, cru, infiltration jaune) et négligeant complètement toutes les périodes qui précèdent, les plus intéressantes cependant à connaître, puisque ce sont surtout celles dans lesquelles la thérapeutique peut avoir quelque efficacité.