CHAPITRE PREMIER

LIE LA GRANULATION TUBERCULEUSE EN GÉNÉRAL. (Phthisie granuleuse «le Hnylr, granulation tuberculeuse île Laennec.)

Les granulations tuberculeuses constituent la lésion essentielle et fondamentale de la tuberculose. Nous devons insister d'autant plus sur ce point, qu'elles ont été confondues pendant longtemps avec les états analomiques les plus variés du poumon et des autres organes.

Nous avons déjà dit qu'elles furent décrites pour la première fois par Bayle, qui en lit une forme particulière de pbthisie, la phthisie granuleuse.

Laennec ne les séparait pas des autres lésions tuberculeuses, tout en reconnaissant les différences qui existaient entre elles.

MM. Louis, Andral, Cruveilhier, Rokitansky, quelle que lût leur divergence d'opinions sur la nature même des tubercules, et bien qu'admettant une distinction entre les granulations et les masses tuberculeuses isolées ou agrégées, ne leur attribuaient ni une cause, ni un siège différents.

Lebert n'établissait pas non plus de distinction bien marquée entre les granulations et l'infiltration tuberculeuses;

ces deux lésions étaient caractérisées pour lui parla présence de corpuscules particuliers que nous avons déjà dit n'être rien autre chose que des fragments granulo-graisseux d'éléments de provenance diverse en voie de destruction.

M. Luys (1), dans sa remarquable thèse inaugurale, étudia le mode de formation et la structure des granulations, et les trouva composées de corps fusiformes et de noyaux qui deviennent granuleux au centre du petit tubercule.

M. le professeur Robin admit les mêmes éléments, c'està-dire des corps fusiformes fibro -plastiques et de petits éléments, noyaux et cellules, qu'il appela cytoblastions.

Et comme on n'était pas alors habitué à séparer l'idée de tubercule des corpuscules particuliers décrits par Lebert, on fut porté à faire des granulations une lésion à part, sous le nom de corpuscules fibro -plastiques (Bouchut). On ne s'aperçut pas que Lebert avait eu la prétention de spécifier toutes les altérations de la tuberculose, y compris les granulations, qu'on n'était pas en droit de faire deux maladies distinctes du tubercule de Lebert et des granulations de MM. Luys et Robin, et que les excellents travaux de ces deux observateurs annihilaient purement et simplement les opinions émises par leur devancier.

D'ailleurs, le monde savant n'avait pas le Rhin pour limite; de toutes parts, en Allemagne, la question du tubercule était remise à l'étude.

Pendant que Reinhardt décrivait la pneumonie tuberculeuse, Virchow faisait une étude approfondie de la granu-

(1) Luys, Etudes d'histologie pathologique sur le mode d'apparition et d'évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire. Thèse inatig.,

lation; il la regardait comme la caractéristique de la tuberculose aiguë ou chronique, et lui donnait exclusivement le nom de tubercule. Dans sa Pathologie cellulaire, qui eut un si grand retentissement, il reproduisit les mêmes idées et insista sur la distinction histologique de la granulation et des inflammations spéciales à chaque organe qui l'accompagnent.

Les opinions de Virchow sur la granulation tuberculeuse, vérifiées par Schrœder van derKolk, adoptées complètement par Foerster, sont depuis ce temps entrées dans l'enseignement classique en Allemagne, où le mot de tubercule est synonyme de granulation miliaire. Elles ont été introduites en France par MM. Vulpian, Villemin et Martel (loc. cit.).

Dans un excellent mémoire accompagné de quatre planches, M. Villemin accepte, sans restriction, toutes les idées émises par Virchow, et décrit la granulation, à laquelle il donne le nom de tubercule, dans tous les organes où elle siège, démontre son identité, et regarde comme de nature inflammatoire toutes les autres lésions concomitantes.

M. Martel développe dans sa thèse des idées analogues. L'un de nous, plus spécialement chargé de la partie analomiquede ce travail, dont il a puisé les premiers documents à l'école de Berlin, a contribué pour sa part à la vulgarisation, en France, de l'anatomie pathologique nouvelle du tubercule, et, en particulier, décidé son excellent ami M. Martel à la prendre pour l'objet de ses recherches histologiques.

Depuis lors, le mouvement a continué, en Allemagne, dans la voie tracée par Virchow, et les nombreux travaux

dont elle a élé récemment le sujet dénotent l'activité scientifique de nos voisins d'outre-Rhin. Parmi les mémoires d'anatomie pathologique sur la structure et le développement histologique des granulations, nous citerons principalement ceux de Deichler (1), Ed. Rindfleisch (2), Colberg (3) et Otto Weber (û). Des faits observés par eux, il semble résulter que la granulation tuberculeuse prend toujours naissance dans le tissu conjonctif et spécialement aux dépens de la prolifération des cellules de la tunique adventice des petits vaisseaux et des capillaires. Les plus récents travaux d'anatomie pathologique sur cette question sont ceux de Ludwig Meyer (5) et l'article Tubercule de YAnatomie pathologie générale de Foerster (6).

Dans toutes ces publications, de même que clans celles des cliniciens, de Niemeyer (7), Grossmann (8), Paulicky (9), Friedreich (10), Billroth (11), Bamberger (12),

(1) Deichler. Beitrag zur Histologie des Lungengeivebes. Gœttinsue, 1861, et Schmidt's Jahrbuch., t. 115, p. 242.

(2) Rindfleisch, Die miliar Tuberkel. Archiv fur path. Anat., 1862, t. XXXIV, p. 571.

(3) Colberg, Observationes de penitiore pulmonum structura. Halis,

(/i) Olto Weber, Ueber die Betheiligung der Gefilsse, besonders der Capillarenan den Neubildungen {Archiv fur path. Anat., t. XXIX, p. 8.'i).

(5) Ueber Entwickelung der Tuberkel (Archiv fur path. Anat. I86Z1, t. XXX, p. ili.

(6) Handbuch der path. Anal. Vierie Lieferung, 1865.

(7) Niemeyer, Deutsche Klinik, n" 43, 1862.

(8) Grossmann, Miliartubcrkulose und kiisiges, pneumonisches Exsudât. Mainz, 1868.

(9) l'aulicky, Allgemeine Palhologie. Lissa, 1862.

(10) Krankheiten des Herzens, in Handb. der sp. Path. und Ther. Fiinfl. Band, zweile Liefer. 1861.

(11) Archiv der path. Anat., 1862, t. XXIII.

(12) Krankh. der chylo-poiet. Systems, in Handb. der sp. Path. und Ther.,lS6li.

ok A.NATO.MIE PATHOLOGIQUE.

Wintrieh (1), J. Vogel (2), Freriehs (â), etc., on réserve exclusivement le nom de tubercule à la granulation, lésion identique dans tous les organes, caractère anatomique, essentiel et spécifique de la tuberculose, tandis qu'on considère les autres altérations des organes, en particulier la pneumonie des tuberculeux ou pneumonie caséeuse, comme des inflammations qui ne diffèrent des inflammations habituelles que par leur marche chronique et leur peu de tendance à la guérison spontanée.

Aussi avons-nous eu lieu d'être surpris de voir un observateur aussi distingué que M. Empis (h) prendre exactement la contre-partie des travaux les plus récents et créer un nom nouveau, granvlite ou granulie, pour exprimer la maladie causée par la granulation miliaire, dont tous les auteurs allemands et quelques savants français font au contraire le type du tubercule.

Nous sommes loin de redouter les néologismes lorsqu'ils sont la traduction d'une idée vraie; mais supposons pour un moment qu'on adopte le mol de granulie comme synonyme de maladie causée par les granulaiions miliaires; supposons que, suivant la proposition de M. Empis, on sépare d'une façon absolue les granulations de l'histoire de la tuberculose, quelle sera alors la lésion anatomique de la phthisie? Il ne lui restera plus que les altérations du poumon, que nous démontrerons ne différer en rien des in-

(1) Kranhh. der Pleura (même recueil, lunft. Band, erste Abtheil 1857).

(2) Krankh. der Nier* (même recueil, seclist. Band, zweilc Aotheil U Heu, 1865).

(3) Maladies du foie, trad. franc, pai' M\i. l'ellagol el Dumeml 1862 {U) Empis, De la granulie. Paris, 1865, in-8.

llammalions rangées sous le nom commun de pneumonie. 11 en résultera évidemment que la tuberculisation , ainsi démembrée, n'aura plus d'anatomie pathologique qui lui appartienne en propre, et que le mot de tuberculisation, de tubercule, devra disparaître du cadre nosologique. Heureux si nous pouvions supprimer aussi facilement la terrible maladie qui décime la population des grandes villes, et fait dans nos salles d'hôpitaux de si cruels ravages !

Pour nous, qui tenons absolument à rester dans la tradition, et à conserver à ce groupe morbide son unité, qui ne dédaignons pas d'ailleurs de mettre à profit les travaux publiés depuis quinze ans sur ce sujet, en Allemagne, nous continuerons à faire de la granulation une partie intégrante essentielle, de la tuberculose. C'est en effet, de toutes les lésions anatomiques trouvées dans les autopsies de tuberculeux, la seule qui soit constamment la même dans les divers organes, et la seule qui soit caractéristique par le groupement particulier et la nature des éléments histologiques qui la composent, ainsi que nous allons bientôt le démontrer.

S \ . , — Caractères anatomiques des granulations tuberculeuses fournis par la simple vue.

Très-bien décrites sous le nom de phthisie granuleuse (Bayle), de granulations tuberculeuses (Laennec), de granulations miliaires (Cruveilhier), de tubercules (Virehow), de granulations fibro-plastiques (Robin, Bouehut, Empis), les granulations offrent à l'œil nu les caractères suivants :•

Elles ont la forme de petites nodosités dont la grosseur

varie depuis un grain à peine visible, jusqu'au volume d'une graine de millet ou de chènevis. Leur couleur est blanchâtre ou grise ; elles sont semi-lransparentes à leur début, plus ou moins opaques et caséeuses à leur centre lorsqu'elles sont plus grosses et plus anciennes. Elles font toujours, et c'est là un de leurs meilleurs caractères, une saillie, soit à la face libre des membranes séreuses, soit sur la surface de section de l'organe où on les étudie, lorsque leur siège est plus profond.

Tant qu'elles n'ont pas encore subi de ramollissement central, elles sont dures et résistantes, difficiles à écraser; elles adhèrent solidement aux lissus qui les environnent et ne peuvent pas s'énucléer. Lorsqu'on a enlevé l'une d'elles avec les ciseaux, et qu'on essaye de la disséquer avec les aiguilles et de la dissocier, on éprouve une certaine résistance, qui donne une juste idée de la grande cohésion des éléments qui entrent dans sa structure.

A mesure que la granulation grossit et vieillit, elle perd sa demi-transparence, et devient trouble à son centre qui jaunit bientôt, se ramollit et présente alors un point friable demi-liquide, d'aspect enséeux. Parfois une granulation tuberculeuse isolée devient jaune et se ramollit dans toute sa masse, du centre à la périphérie; c'est ce qui se remarque lorsqu'elle est Irès-ancienne. Dans ce cas, son volume ne dépasse guère celui d'un grain de chènevis; on a plus rarement l'occasion d'observer des nodosités ayant le volume d'un petit pois ou d'une noisette. Cela se voit cependant quelquefois sur les séreuses, par exemple, sur le péritoine, et alors, ce n'est pas une granulation isolée qui est devenue aussi volumineuse, mais bien un groupe

de granulations, ainsi que le démontre la surlace mamelonnée de pareilles tumeurs. Quant aux grosses nodosités du poumon, du cerveau et de quelques autres organes qui répondent à la dénomination de tubercules crus de Laennec et de M. Louis, nous verrons plus loin qu'elles ne sont pas simplement constituées par des granulations, et en ce qui concerne particulièrement le poumon, qu'elles reconnaissent pour cause ordinaire la pneumonie tuberculeuse.

Quoi qu'il en soit, et sans sortir actuellement de l'étude de la granulation elle-même, il est bien établi qu'arrivée à un certain degré de développement, elle devient opaque, jaune et caséeuse d'abord à son centre, puis dans toute sa masse. C'est ce qu'on exprimait autrefois en disant qu'elle se tuberculisait. Aussi, pour les auteurs qui ont conservé l'expression ancienne de tubercule comme signifiant un état caséeux, la granulation vieillie devient tubercule, et la distinction qu'on voudrait établir entre celte dernière et le tubercule ainsi compris est impossible. C'est ce que Virchow reprochait avec tant de justesse à l'école de Vienne représentée par Rokitansky ; cet état caséeux , en effet, n'est autre, ainsi que nous le montrerons bientôt, qu'une transformation graisseuse, une mortification des éléments de la granulation, transformation qui n'a rien de spécial pour elle, car on la rencontre au centre de toutes les tumeurs anciennes, quelle que soit leur nature (tumeurs épithéliales, fibro-plastiques, inflammations purulentes, etc.).

On peut rencontrer dans les autopsies, dans celles de vieillards principalement, des nodosités plus ou moins in-

38 ANATOMiE PATHOLOGIQUE.

filtrées de sels calcaires, endurcies à leur périphérie, molles, blanches ou crétacées à leur centre, entourées de couches de tissu lamineux : ce sont des granulations isolées qui depuis de longues années sont dans l'économie comme des corps étrangers et inertes. M. Cruveilhier les appelle avec juslc raison des granulations de guérison. Elles siègent soit à la surface des séreuses, soit dans l'épaisseur des parenchymes ; on reconnaît à leur petitesse que ce sont des granulations guéries : mais il ne faudrait les confondre ni avec les abcès, ni avec les pneumonies, ni avec les cavernes guéris ; encore moins faudrait-il les regarder comme analogues de certaines granulations des séreuses très-bien décrites par M. Andral, qui reconnaissent pour cause une inflammalion chronique, et n'ont rien de commun avec la tuberculose. Tels sont les caractères d'une granulation étudiée à l'œil nu, indépendamment de toute question de siège et de relation avec le tissu ou l'organe au milieu duquel elle se développe. Voyons maintenant ce que nous fournit l'examen microscopique.

§ 2. — Caractère* de la granulation fournis par l'examen microscopique.

Le moyen le plus facile pour étudier les granulations au microscope, c'est d'étendre sur une plaque de verre une membrane séreuse, par exemple un morceau du péritoine, ou une fausse membrane de nouvelle formalion, parsemée de granulations miliaires. De cette façon on les verra, avec un faible grossissement d'abord (20 diamètres), comme de petits anuis granuleux blancs à la lumière réfléchie, ombrés à la lumière directe, habituellement disposées autour des

l)K LA i;il\MLAÏÏOM ÏU'.I.IIU LIX'hK EN GÉNÉRAL. OlJ

vaisseaux artériels d'un pelil volume eldes capillaires. Un de ces petits vaisseaux passe au centre d'une granulation, ou celle-ci se trouve logée dans l'angle que forme une branche vasculaire qui émerge d'un vaisseau plus volumineux, ou bien on voit plusieurs capillaires entourer la périphérie de la granulation.

Il y a dans cette disposition des granulations tuberculeuses relativement aux vaisseaux, une certaine analogie avec la distribution des corpuscules de Malpighi de la rate relativement aux artérioles de cet organe. Tous ces vaisseaux sont remplis de sang et dilatés, ce qui montre qu'une fluxion sanguine, une augmentation de la pression du sang, sont nécessaires à la formation des tubercules. Assez souvent même cette hypérémie manifeste qui marque leur début est assez considérable pour donner lieu à des épanchements de globules sanguins autour des tubercules, à de petites ecchymoses, et à une pigmentation qui entoure d'une zone colorée en rouge ou en noir la granulation. Cette particularité se voit surtout sur le péritoine, où chaque granulation est entourée parfois d'une zone brune ou ardoisée. Cette congestion sanguine ne s'arrête pas toujours à celte lésion; il peut se produire dans les pseudo-membranes organisées qui précèdent quelquefois et accompagnent presque toujours la formation des tubercules sur les séreuses (voy. plus bas), des vaisseaux nouveaux à minces tuniques, dont les déchirures causent des épanchements sanguins ou sanguinolents, plus ou moins abondants. Virchow, Rokitansky, et bien d'antres après eux, ont insisté sur ces faits.

Avec un grossissement plus foi I (200 à 500 diamètres,,

ÛO ANAT0M1E PATHOLOGIQUE.

on peut étudier à la fois la granulation dans son ensemble et dans ses éléments. Quelle que soit sa petitesse, qu'elle ait 1/10 ou 1/20 de millimètre par exemple, elle est toujours constituée essentiellement par les mêmes éléments disposés de la même manière. Ce sont des noyaux ou de petites cellules sphériques, mesurant, les noyaux 0°"",00!i à 0n,n',006, les cellules de 0mm,007 à 0""",008, un peu granuleux, ne possédant pas habituellement de nucléole, peu modifiés par l'acide acétique, éléments que M. le professeur Robin a désignés sous le nom de cyloblaslions (variétés cellule et noyaux libres).

Fig. 1. — Granulation tuberculeuse de la plèvre. (Grossissement, 300 diamètres.)

Ces noyaux et petites cellules sont pressés les uns contre les autres de telle sorte qu'examinés en masse et réunis ils paraissent irrégulièrement polyédriques, à un fort grossissement. Ils sont séparés les uns des autres par une matière amorphe finement granuleuse, très-solide, et par les rares éléments du tissu lamineux ou élastique au milieu duquel ils se sont développés. Ainsi l'on voit entre les cytoblastions des fibres de tissu lamineux dans les membranes séreuses, et des fibres de tissu élastique dans les granulations tuberculeuses du poumon.

Aulour delà granulation, qui ne se distingue pas par un bord ni par une ligne de démarcation tranchée du tissu où elle siège, existe une zone que Virehow appelle zone de prolifération, où l'on trouve de nombreux éléments embrvoplastiques et fibro-plastiques, quelquefois même des cellules volumineuses sphériques contenant 4, 5 et jusqu'à 10 et 20 noyaux. La zone périphérique de la granulation, intermédiaire entre elle et le tissu où elle s'est développée, présente toujours des éléments en voie d'accroissement et beaucoup plus volumineux que ceux qui se trouvent à son centre (1). Bientôt en effet, lorsque la granulation perd sa demi-transparence en vieillissant, les éléments, noyaux et cellules de son centre s'atrophient et deviennent finement granuleux. Les bords de ces éléments deviennent moins distincts, se

(1) Pour l'examen microscopique des granulations, les membranes séreuses, et, en particulier, la pie-mère et le péritoine, sont les parties qui conviennent le mieux ; il suffit d'étendre ces toiles celluleuses fraîches sur une lame de verre pour avoir une très-bonne préparation. Si l'on veut étudier les éléments isolés, on doit dilacérer avec les aiguilles une granulation.

Pour bien préciser le Mége des granulations, soit dans le poumon, soit dans les diverses tuniques intestinales, soit dans les membranes séreuses lorsque surtout elles sont très-nombreuses et disposées en couches superposées, il sera très-utile de faire des préparations avec les pièces desséchées. Pour le poumon, on insuffle un poumon qui ne présente pour toute altération que des granulations tuberculeuses, et on le laisse sécher quand il est gonflé par l'air ; on bien on en étreint une partie par une ligature, ce qui produit le même résultat que l'insufflation.

Pour les membranes, l'intestin, les séreuses, on les étend sur une lame de verre ou de liège. Lorsque ces pièces sont desséchées, on en fait de minces tranches avec le rasoir, on les imbibe avec l'eau aiguisée par de l'acide acétique, et après les avoir humectées et gonflées, on les porte sous le microscope. On peut aussi faire usage de l'eau additionnée de la solution ammoniacale de carmin, puis les traiter par l'acide acétique. De cette façon on colore en rouge tous les noyaux de la granulation et du tissu où elle siège.

/(2 AN.VlOMIli PATHOLOGIQUE.

confondent en quelque sorte les uns avec les autres au milieu d'une substance uniformément granuleuse. Les granulations très-fines qui prennent la place de la substance propre des éléments préexistants sont de nature protéique et graisseuse. L'acide acétique les pâlit un peu, mais elles ne disparaissent que par l'action des dissolvants de la graisse (éther, sulfure de carbone). C'est dans cette partie en dégénération graisseuse que Lebert obtenait les corpuscules prétendus spécifiques qui, dans ce cas particulier, n'étaient autres que des noyaux ou petites cellules altérés. Plus tard, la dégénération granulo-graisseuse envahissant toute la granulation, ses éléments n'ont plus rien de leur structure primitive et sont réduits simplement à un détritus granuleux.

Par la petitesse de ses éléments histologiques dominants, la granulation tuberculeuse est une néoplastie pauvre: aussitôt formés, ses éléments s'atrophient et pendant que la périphérie de la granulation, en voie d'accroissement, présente de nombreux noyaux embryoplastiques et des cellules mères, les noyaux et cellules du centre, qui sont nés les premiers, sont déjà atrophiés et granuleux.

L'espace de temps que les éléments bistologiques d'une granulation tuberculeuse vivent de la vie organique, c'està-dire possédant les fonctions de naissance, d'accroissement, d'assimilation et de reproduction, est très-court relativement à la durée de la vie des éléments des autres tumeurs. Par exemple, une cellule d'une tumeur épithéliale s'accroît, de petite qu'elle est à son origine, elle devient énorme, elle reste à cet état de développement parfait, et avant de s'infiltrer de granulations graisseuses, elle donne

naissance par génération endogène à de jeunes cellules. Aussi, que l'on compare la granulation tuberculeuse dans son ensemble, composée de petits éléments dont la vie est courte et incomplète, aux tumeurs épithélinles dont les cléments s'accroissent, durent longtemps et se multiplient, et l'on s'expliquera parfaitement pourquoi la première reste petite, devient bientôt caséeuse, inerte, tandis que les secondes ont une tendance fatale à s'accroître, à envahir et détruire les tissus où elles siègent. C'est ce qu'a admirablement exprimé Virchow en disant que le tubercule est une production pauvre, une néoplastie misérable dès son début. Il est vrai que le nombre considérable, la dissémination des granulations et leurs poussées successives ne remplacent que trop la pauvreté de chacune d'elles prises isolément.

Un autre fait atteste l'infériorité de leur organisation ; c'est l'absence complète de vaisseaux. Si une granulation tuberculeuse s'est développée autour d'un vaisseau, si elle était elle-même à son début environnée de capillaires, ces vaisseaux cessent bientôt d'être perméables, et l'impossibilité de l'abord des matériaux nutritifs du plasma sanguin est bien certainement la cause de l'altération granuleuse si prompte des tubercules. Celte absence, cette atrophie des vaisseaux là où les granulations tuberculeuses sont nombreuses et bien développées, est un fait essentiel» constant, et qui leur appartient en propre.

Restait à donner l'explication du fait : voici celle que propose Colberg(l). Pour lui, comme pour beaucoup d'auteurs , et en particulier Deichler, Rindfleisch et Otto

(1) Colberg, Observationes de penitiore pulmonum structura. Halis,

Weber, la granulation tuberculeuse a son point de départ, son siège initial, dans les noyaux de la tunique adventice des vaisseaux, même des plus pelils et des capillaires. Les

Fig. 2. — Noyaux de granulations tuberculeuses groupées autour d'un vaisseau.

a a. Groupes de noyaux de nouvelle formation. — b b. Agglomérations plus considérables de ces noyaux constituant des granulations ù leur début. — c. Trois granulations réunies.

vaisseaux qui sont le siège de tubercules miliaires sont d'abord injectés; mais à mesure que la prolifération des noyaux devient plus considérable à leur pourtour, ils sont comprimés, leur calibre diminue et s'oblitère. Les matériaux de nutrition sont interrompus, et la nécrobiose (destruction moléculaire) commence. C'est une explication ingénieuse, sinon toujours vraie, d'un fait anatomique constant.

Pour résumer ce qui précède louchant la structure des granulations tuberculeuses, nous dirons qu'elles sont ca-

raclérisécs par une agglomération en un point d'un nombre considérable d'éléments anatomiques petits , d'éléments embryoplastiques et de cytoblastions, presque toujours à l'état de noyaux. Ces éléments pressés les uns contre les autres , amoncelés , réunis par une matière amorphe peu abondante et les éléments préexistants du tissu où ils se sont développés, s'atrophient et deviennent bientôt granuleux au centre du petit tubercule, qui ne tarde pas à subir *iC même sort dans son ensemble.

Chez la plupart des animaux, la granulation tuberculeuse se conduit exactement comme chez l'homme, et elle a la même structure. C'est ce qu'on voit chez le chien, le chat, plus fréquemment chez les singes et les animaux carnassiers enfermés dans les ménageries (1). Pour les chevaux, la question est encore discutée de savoir si les nodosités appelées tuberculeuses dans la morve, surtout dans la morve chronique, contituent une affection spécifique, ou sont les analogues des granulations tuberculeuses de l'homme. L'extrême ressemblance de ces productions, au point de vue de leur structure histologiquc et de leur apparence extérieure, plaiderait en faveur de celte dernière opinion (2), si nous n'avions pas dans l'étiologie et les symptômes, dans la contagion, etc., des différences assez tranchées pour séparer ces affections (3). Dans Yespèce

(1) Consulter à ce sujet les mémoires de Reynaud (De l'affection tuberculeuse des singes. Archives générales de médecine, t. XXV, 1830), et de M. Rayer (Fragments d'une étude comparative de la phthisie pulmonaire chez l'homme et chez les animaux. Archives de médecine comparée. Paris, 1843).

(2) Foerster, Handbuck. derpath. Anat. Ve livraison, 1863, p. 237.

(3) Gleisberg(Lrhro»/c/t der vergleichenden Pathologie, Leipzig, 1865,

/j6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

bovine il existe une maladie particulière qui a beaucoup de rapports avec la tuberculisation aiguë miliaire de l'homme, et qui fait surtout de grands ravages parmi les vaches laitières des nourrisseurs de Paris. Les tumeurs très-nombreuses, de volume variable, pouvant atteindre le volume d'une noix, siègent dans le poumon et dans les séreuses. Elles deviennent, comme le tubercule, caséeuses à leur centre, ou bien elles prennent une consistance osseuse par l'incrustation de sels calcaires ; c'est la maladie perlée (Perlsucht des Allemands). Elles diffèrent des granulations tuberculeuses de l'homme parce qu'elles sont très-riches en tissu lamineux, et qu'elles possèdent de grandes cellules fusiformes ; de telle sorte que Gùrtl (1) et Virchow séparent cette affection de la tuberculose, tandis qu'au contraire Foerster l'y fait rentrer.

§ 3 . — Ou siège et du mode de développement hlstologique de la granulation tuberculeuse en général.

La question du siège des granulations tuberculeuses n'a pu être sérieusement posée et résolue que lorsque la struc-

Traité de pathologie comparée) conclut aussi à la dislinction absolue de la morve d'avec les tubercules.

Nous de\ons à l'obligeance de M. Trasbot, chef de service à Alfort, d'avoir pu examiner souvent les nodosités morveuses du poumon des chevaux; il entre dans leur structure une quantité considérable de fibres élastiques, et de petits noyaux ovoïdes ou sphériques; ces éléments sont habituellement disposés autour des bronche., de telle sorte que sur une coupe qui passe à travers ujie granulation morveuse du pounipn, on voit au centre l'ouverture de la bronche, puis une zone circulaire tris-régulière, formée d'un réseau serré de fibres élastiques et de noyaux constituant la nodosité elle-même. Autour de celte zone apparaissent le^ alvéole» pulmonaires.

(1) Giirll, Handbuch. T. f, p. 283.

DE LA GRANULATION TUBERCULEUSE EN GÉNÉRAL. kl

ture des organes a été bien connue. Il était évident pour tous les anatomo-pathologïstes que les tubercules des séreuses, des plèvres, du péritoine, du péricarde et de l'arachnoïde naissaient dans le tissu conneclif; mais pour préciser leur siège dans les poumons, le rein, le foie, etc., il fallait examiner les choses de plus près. Ce n'est que dans un temps très- rapproché de nous que l'on put établir ce siège sur des données d'observation positive. Aussi voyons-nous dans l'esprit des observateurs du commencement de notre siècle une certaine hésitation et une reserve prudente. Laennec n'ose pas se décider; d'ailleurs cela lui importe peu; M. Cruveilhier place les granulations dans le tissu cellulaire de tous les organes, excepté du poumon, où il leur donne comme siège l'intérieur des vésicules, manière de voir adoptée par MM. Carswell et Luys.

Cependant M. Andral, guidé plutôt, il est vrai, par un raisonnement à priori que par l'observation directe, devançait les vérités qu'une analyse rigoureuse devait établir plus tard. L'opinion qui place le siège des granulations dans l'intérieur des vésicules ne lui paraissait pas soutenable : « Puisqu'en effet, dit-il (1), les tubercules peuvent également se développer dans tous les organes, et que partout c'est dans l'intimité de leur Irame qu'ils prennent naissance, on ne voit pas pourquoi l'on admettrait que, dans le poumon, ce sont les vésicules aériennes qui leur servent de matrice. Il semble beaucoup plus conforme à la vérité d'établir que partout où se produit du tubercule, il se développe dans la trame même des différents organes, et spécialement dans

(1) Andral, 3e eïlilion de Laennec, note, vol. U, p. 20.

/j8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

le tissu ceUulo-vascutaire qui, pour me servir d'une expression de Bichat, est le canevas commun où doivent venir également se déposer et les matériaux ordinaires des nutritions et des sécrétions normales, et les éléments morbides des nutritions et des sécrétions anormales. Il serait fort singulier que, tandis que partout ailleurs la matière tuberculeuse prend naissance dans la profondeur même des différentes trames organiques, il n'en fût plus de même pour le poumon, et que là seulement, contrairement à tout ce qu'on sait d'ailleurs, elle ne fût autre chose que le résultat d'une sécrétion viciée de la membrane qui tapisse les dernières extrémités des bronches. »

Celte opinion, que M. le professeur Andral émettait avec toute réserve, à savoir, que la granulation siège dans le tissu cellulo-vasculaire a été démontrée par Virchow. Ce dernier auteur a rigoureusement établi que le tissu conjonctif ou lamineux, non-seulement des membranes séreuses et muqueuses, mais aussi celui qui entre dans la composition de tous les organes, du poumon, des reins, du foie, des testicules, etc., est exclusivement la gangue où se développent les granulations miliaires. Ses idées ont été vérifiées par le plus grand nombre des observateurs qui ont sérieusement cherché, au microscope, le siège du tubercule, par Schroeder van der Kolk, Foerster, MM. Vulpian, Villemin, Martel, et par nous. Dans ces dernières années, Deichler, Colberg, Rindfleisch, Otto Weber, ont ajouté celte donnée que le tubercule se développe principalement autour des vaisseaux et aux dépens de leur membrane adventice.

Nous reviendrons sur cette détermination du siège précis des granulations dans les chapitres suivants, où nous

les étudierons dans les différents systèmes organiques et dans chacun des viscères en particulier; nous aurons aussi à discuter la nature des masses tuberculeuses qui se développent dans les tissus nerveux et osseux.

Nous voici arrivés à l'un des points les plus essentiels de l'histoire anatomique du tubercule, nous voulons parler de son mode de formation. Que se passe-t-il lorsque apparaît le rudiment d'une granulation? Les éléments qui la constituent se forment- ils de toutes pièces au milieu d'un liquide (blastèm e)venu du plasma sanguin? Sont-ils formés au contraire aux dépens des éléments préexistants du tissu ancien (|ui donnent naissance au produit nouveau par une activité formatrice exagérée (prolifération)? Telle est la question encore pendante, diversement résolue par les auteurs, et qui domine toute l'histoire des altérations morbides.

Autrefois on n'y regardait pas d'aussi près : on avait supprimé toute recherche en ce sens par la création d'un mot commode qui exprimait le phénomène visible à l'œil nu, mais qui n'expliquait rien. On observait au début de toutes les productions morbides, pus, cancer, tubercule, etc., une matière semi-transparente plus ou moins solide, et on l'avait appelée lymphe plastique, lymphe organisable. Plus tard, lorsqu'on connut l'histologie normale et qu'on appliqua le microscope à l'étude de la lymphe plastique, on fut étonné d'y trouver toujours des éléments anatomiques parfaitement définis, en sorte qu'on put substituer au mot de lymphe plastique un nom tiré de la nature, des éléments qu'on y découvrait. Presque en même temps s'effectuaient

lIKHAIil) ET CORNU., k

en France et en Allemagne des travaux de premier ordre sur le mode de formation des éléments anatomiques dans l'embryon, sur l'histogenèse, science nouvelle qui prenait son origine dans les travaux de MM. Remak, Kolliker et Robin. Appliquée à la pathologie, cette science lui ouvrait des horizons inconnus, l'enrichissait de faits positifs, et faisait surgir de nouveaux problèmes.

11 fut désormais bien démontré que les éléments anatomiques des altérations morbides et des tumeurs, ayant toujours leurs analogues dans les tissus physiologiques, reconnaissaient le même mode de naissance que ces derniers. La question du mode de début des formations pathologiques se trouva donc subordonnée à la façon dont elle était résolue relativement au développement des tissus physiologiques de l'embryon.

On vit alors se produire sur la naissance des éléments deux opinions opposées : l'une, adoptée par Remak pour l'embryologie et transportée par Virchow dans le domaine de la pathologie, qui fait dériver tout élément anatomique, physiologique ou morbide, d'une formation endogène et de la scission des cellules préexistantes, phénomènes continus remontant à la segmentation du vitellus; la seconde, défendue par M. le professeur Robin, qui admet chez l'embryon plusieurs genèses (1 ) successives

(1) On nous saura gré de définir ici les mots de genèse et de blastème suivant les idées de M. Robin. La genèse d'un élément est le premier moment de son apparition dans le monde sensible. La genèse des éléments est caractérisée par ce fait que, sans dériver d'aucun des éléments qui les entourent, ils apparaissent de toutes pièces, par génération nouvelle, à l'aide et aux dépens d'un blastème.

Par blastème, M. Robin entend une substance amorphe liquide ou demi-liquide, préexistant aux éléments d'un tissu ou interposée entre eux

d'éléments au milieu d'un blastème, et qui, dans les productions morbides, fait jouer à cette genèse d'éléments nouveaux le rôle principal, et à la génération endogène un rôle accessoire.

Puis vint se poser l'hypothèse émise par un des esprits les plus généralisateurs de notre temps, par Virchow, à savoir, que les cellules du tissu conjonctif sont le point de départ de toutes les productions morbides. Pour Virchow, comme pour Bichat, c'est le tissu cellulaire ou conjonctif qui est pour tous les organes la gangue commune où se font les échanges nutritifs; les cellules plasmatiques, ou cellules de tissu conjonctif (corpuscules étoiles, Robin), constituent par leurs anostomoses un réseau canaliculé destiné à la circulation des sucs nutritifs (circulation séreuse de Recklinghausen (1). Ce sont ces mêmes corpuscules qui, pour l'auteur de la pathologie cellulaire, fournissent, par suite de l'accroissement et de la segmentation de leurs noyaux, les noyaux nouveaux qui vont devenir les éléments soit du tubercule, soit du cancer, soit des produits, organisés ou non, de l'inflammation. Pour ce qui concerne en particulier le tubercule, les phénomènes qui s'observent au début de la granulation consistent dans une activité formatrice exagérée des cellules de tissu conjonctif, et ne diffèrent pas de

et qui peut donner naissance à des éléments nouveaux. Ce blastème provient ou bien du plasma sanguin, ou bien de la liquéfaction d'éléments préexistants, par exemple des cellules blastodermiques liquéfiées, lorsque naît, par genèse, le tissu embryoplastique chez l'embryon.

Dans le phénomène de la genèse, les matériaux du blastème se réunissent molécule à molécule et font ainsi apparaître un corps solide ou demisolide, de forme, de volume et de structure déterminés.

(1) Voy. Archives générales de médecine, t. I, 6e série, 1863. Revue critique faite par l'un de nous, p. 209.

52 ANVTOMIE PATHOLOGIQUE.

ce qui se passe dans l'inflammation. Ce mode de formation a été admis par MM. Vulpian et Villemin, par ce dernier surtout, de la façon la plus absolue.

Quels que soient la clarté, la simplicité, et même, on peut le dire, l'attrait des théories de réminent professeur de Berlin, on ne peut pas se dissimuler qu'elles soulèvent de nombreuses objections, et qu'il est impossible, actuellement du moins, de les faire entrer dans l'enseignement classique. Sur les figures, en effet, que donnent Virchow el M. Villemin comme les plus convaincantes, à supposer même qu'elles n'aient rien de schématique, on peut élever des doutes sur le rôle des corpuscules de tissu conjonctif dans la production des noyaux et petites cellules qui constituent la granulation tuberculeuse.

Pour nous qui tenons à ne donner que ce qui paraît certain, d'après nos recherches personnelles, et à faire la part de ce qui est démontré et de ce qui est douteux, voici ce qui nous a paru constant dans le début des granulations miliaires : Quelle que soit leur petitesse, alors qu'elles sont à peine visibles à la loupe, elles consistent en un groupe de noyaux ou de cellules de très-pelite dimension, répondant par leurs caractères physiques et micro-chimiques aux éléments appelés cytoblastions par M. Robin. Presque toujours le siège précis de ces éléments de nouvelle formation est le pourtour d'un petit vaisseau, le tissu cellulaire qui représente la membrane adventice. C'est dans l'angle que forme une branche collatérale avec le vaisseau d'où elle émane, ou bien dans un réseau anastomotiqtie de capillaires, plus rarement sur la continuité d'une pelite artère, que la granulation se montre tout d'abord. Alors ces vaisseaux sont,

distendus et remplis de sang'. Autour du groupe de petits noyaux qui est la granulation naissante, de nombreux noyaux naissent, restent d'abord un peu espacés, ou réunis en groupes de deux à cinq, puis s'unissent aux premiers formés, de telle sorte que la granulation s'agrandit peu à peu par leur adjonction. Cette formation de noyaux et l'hypertrophie des corpuscules préexistants du tissu conjonctif se continuent autour de la granulation, même alors qu'elle a acquis le volume d'un grain de millet et plus. Il en résulte que le processus qui aboutit à former des granulations tuberculeuses s'accompagne aussi d'un épaississement du tissu conjonctif voisin, dû à une hypergenèse de ses éléments. La nature des éléments qui composent la granulation dès son début, leur développement dans le tissu cellulaire ou lamincux, et spécialement dans la membrane adventice des vaisseaux, ne sauraient donc être mis en doute.

Mais si l'on veut pénétrer plus avant dans le secret des phénomènes, et savoir si les corpuscules du tissu conjonctif et de la membrane adventice sont le lieu de formation des noyaux nouveaux, on se trouve en face d'un problème insoluble avec les données que nous possédons actuellement.

Il est rare en effet de voir un corpuscule de tissu conjonctif (noyau embryoplastique de Robin) en train de se diviser ; et il est difficile de rapporter à ce processus unique la quantité considérable de noyaux qui sont agglomérés dans la granulation, ou disposés par petits groupes à son pourtour. Aussi la théorie de la prolifération ne peut pas remplacer complètement celle d'une genèse aux dépens

d'un blastème préexistant, et dans ces questions encore douteuses on doit attendre de nouveaux travaux pour se prononcer (1).

(1) Ces questions de genèse sont tellement à l'ordre du jour et si peu résolues, que ce que nous en dirions aujourd'hui pourrait très-bien être démenti, et très-prochainement, par les travaux de ceux mêmes dont nous adopterions les idées; aussi préférons-nous rester dans une réserve prudente. Cependant nous ne pouvons laisser passer, sans les rapporter ici, les dernières recherches histologiques faites sur le développement de la granulation tuberculeuse. Un excellent observateur, le professeur Rindfleisch {loc. cit., 1862), a représenté un mode de formation endogène de petits noyaux et cellules dans l'intérieur des éléments de la tunique adventice des vaisseaux, analogue à ce qu'on observe souvent dans les cellules épithéliales, et que nous y avons représenté à propos de la pneumonie. Dans la matière amorphe qui entoure le noyau (protoplasma de Max Schultze), se forment une ou plusieurs cavités génératrices qui contiennent un noyau ou une cellule ; ce sont les éléments de la granulation (cytoblastions de Robin). Plus récemment, le docteur Ludwig Meyer (Ueber Entwickelung der Tuberkel, in Archiv fur path. Anat. , 1864, t. XXX, p. lu) a cru pouvoir admettre qne les cellules épithéliales étaient quelquefois le point de départ des petits éléments du tubercule par une génération endogène analogue ; par exemple, que les granulations tuberculeuses de la surface du péritoine pourraient se former en partie aux dépens du revêtement épithélial de cette séreuse, opinion que, du reste, nous n'avons pas pu vérifier de visu, malgré nos recherches. En analysant les phénomènes qui se passent dans la génération endogène, et en les comparant aux idées de M. le professeur Robin sur le blastème et la genèse, on peut, du reste, s'assurer que l'opposition réside moins dans les faits que dans leur interprétation. Ainsi, lorsque dans la partie delà cellule qui entoure le noyau (protoplasma de Schultze), il se forme des granulations et un noyau nouveau dans un espace générateur, on est bien obligé d'admettre que ce nouvel élément s'est produit aux dépens d'une substance d'abord amorphe et semi-liquide dont les matériaux viennent du liquide nourricier, des parties liquides du sérum. Et cela revient évidemment à dire qu'il est né un noyau aux dépens d'un blastème intracellulaire par genèse : de telle sorte que le mot de genèse employé par M. Robin peut représenter le même fait que le mot de génération endogène employé par les auteurs allemands. La seule différence, fondamentale, il est vrai, au point de vue théorique, c'est que ces derniers regardent la cellule comme la cause active des phénomènes qui se passent dans son sein.

§ 4. — Du diagnostic anatomiquc différentiel de la granulation tuberculeuse.

Ce n'est pas assez de donner les caractères physiques et la nature histologique de la granulation tuberculeuse; pour que sa description soit complète, pour que son existence comme production pathologique particulière soit bien établie, il faut être en mesure de pouvoir la différencier toujours des granulations de diverse nature qui s'en rapprochent parfois tellement, qu'on est tous les jours exposé à les confondre, si l'on ne tient pas compte de tous les moyens d'étude dont nous disposons.

Nous allons essayer de poser les règles de ce diagnostic anatomique différentiel que nous aurons à faire avec : 1° les granulations cancéreuses; 2° les granulations purement inflammatoires; 3° les gommes ou tubercules syphilitiques; II" les tubercules de la morve; 5° certaines productions qu'on rencontre disséminées dans divers organes chez quelques leucémiques et dans les fièvres graves.

Quant à la distinction des granulations tuberculeuses avec les lésions du poumon appelées tubercule cru, tubercule infiltré, etc., nous la ferons dans un des prochains chapitres, à l'occasion de la pneumonie tuberculeuse.

1° Il est beaucoup plus difficile qu'on ne le croit communément de distinguer les granulations tuberculeuses des granulations cancéreuses, lorsque ces dernières sont Irès-petites, miliaires. Aussi M. le professeur Gruveilhier pouvait-il écrire dans son Anatomie pathologique générale (t. IV, 1862, p. 533), que « pour faire un traité exprofesso sur les tubercules en général, on devrait les diviser en

56 ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

deux grandes classes : 1° les tubercules strumeux; 2° les tubercules cancéreux ». Qu'on prenne, par exemple, le péritoine farci de granulations d'un individu mort de phthisie aiguë, d'une part, et d'une femme morte de la généralisation d'un squirrhe du sein, d'autre part, qu'on les présente l'un et l'autre à un anatomo-patbologisle très-exercé, et nous mettons en fait qu'il se trompera, dans la moitié des cas, à l'examen fait à l'œil nu. Il est vrai que, dans l'exemple que nous venons de prendre, l'existence d'un cancer primitif du sein empêchera la confusion ; mais supposons qu'on ait affaire à l'un de ces cas, qui ne sont pas trèsrares, où il existe une généralisation d'emblée du cancer, une multitude de granulations cancéreuses, sans qu'il y ait eu de foyer primitif, ainsi que Demme (1), Erichsen (2), MM. Charcot et Vulpian (3) en ont publié des observations; qu'arrivera-t-il? C'est qu'à un examen superficie! fait sans microscope, en ne tenant compte que de la forme, et négligeant la nature de la production morbide, on sera exposé à appeler tuberculose aiguë ou miliaire une carcinose généralisée. Bien plus, la tuberculisation et le cancer sont fréquemment unis sur le même sujet, ainsi que le prouvent les observations de MM. Broca, Bokilansky, Fuhrer, Concato (4), et celles qu'a publiées l'un de nous (5). A laquelle de ces deux affections rapportera-t-on les granulations qu'on observera dans ces cas? Mous nous sommes

(1) Demme, Schweizer Monatschrift fur praktik. Med., 1856, n" 7.

(2) Erichsen, Archiv filr path. Anat., 1861, t. XXI, p. 465.

(3) Observations consignées dans la thèse de M. C. Laporte, Sur la carcinose miliaire aiguë, 1864.

(4) Le professeur Concato admet en outre la transformation héréditaire de la phthisie tuberculeuse et du cancer.

(5) Journal de l'anatomie, de M. Robin, 1864, p. 655.

plusieurs fois trouvés en face de ce doute; il est de notre devoir de le signaler, d'autant mieux qu'on peut le lever toujours par un examen approfondi. Le plus souvent d'abord, certaines des granulations cancéreuses auront atteint le volume d'un grain de chènevis ou même d'un petit pois, et donneront alors sur une coupe, au raclage, du suc laiteux. — En outre, par l'examen microscopique des granulations cancéreuses, même de celles qui n'ont pas dépassé le volume d'un grain de millet, on verra, à leur centre, des noyaux volumineux atteignant 0,n"',009 de diamètre, tandis que dans les granulations tuberculeuses, les noyaux n'ont jamais plus de (Tm,006, et sont toujours, à leur centre, atrophiés, pâles et granuleux : cet état répond à une apparence opaque, quelquefois même jaunâtre de la partie centrale, tandis que les granulations cancéreuses de même volume sont toujours plus homogènes et semitransparenles.

2° Les granulations purement inflammatoires, décrites pour la première fois par M. le professeur Andral, et vérifiées depuis par beaucoup d'observateurs, en particulier par M. le professeur Monneret (1), se rencontrent sur plusieurs séreuses, particulièrement sur le péritoine, où elles sont causées par une inflammation chronique. Elles sont semi-transparenles et très-dures; il est difficile de les écraser, elles ont un volume variable depuis un grain de millet jusqu'à un petit pois, et elles ne sont jamais trèsnombreuses; leur siège de prédilection est la capsule de la rate, où elles existent très-souvent chez les vieillards. Elles

(l) Compendium de médecine pratique, article Péritonite.

ressemblent, au premier abord, à du cartilage; quelquefois elles sont incrustées de sels calcaires et pourraient être prises pour du tissu osseux. Mais ce sont là de simples apparences, car l'examen microscopique y fait découvrir la structure du tissu fibreux et du tissu élastique, quelquefois une incrustation par du carbonate et du phosphate de chaux. Ce tissu fibreux et élastique est relativement trèspauvre en noyaux, et cette absence presque complète de noyaux, comparée à l'abondance extrême des noyaux sphériques dans les granulations tuberculeuses, fait qu'on pourra toujours les en différencier sûrement.

3° Il sera plus difficile, dans certains cas, de distinguer une gomme syphilitique d'un tubercule. Cependant à la simple vue, la gomme est jaune, même lorsqu'elle est petite; elle est rarement semi -transparente, et, en vieillissant, en acquérant le volume d'une noisette ou d'une noix, elle conserve, en même temps que sa couleur, une grande densité. De deux petites tumeurs, dont l'une serait tuberculeuse, l'autre syphilitique, si elles sont toutes les deux jaunes et grosses comme un petit pois, par exemple, la première sera ramollie et caséeuse, tandis que la seconde, au contraire, sera très-dure, résistera à l'écrasement et à la dilacération, comme le ferait une masse de tissu fibreux et élastique. Cependant ces caractères ne suffisent pas toujours, parce que les gommes syphilitiques peuvent se ramollir à leur centre et contenir là une partie semi-solide, blanche ou jaunâtre, et molle comme un tubercule ; dans ce cas il reste néanmoins une coque très-résistante et jaune qui sera habituellement caractéristique. Dans les cas douteux, comme les gommes ne sont jamais isolées,

mais habituellement multiples, il faudrait, pour établir leur nature, se fonder sur les caractères non pas d'une seule mais de toutes. La difficulté est surtout grande, lorsque le tubercule existe en même temps que la syphilis, complication qui est loin d'être rare. Avons-nous dans l'examen microscopique un caractère spécifique ? Nous dirions oui, si les groupes de noyaux contenus dans des cavités isolées ou alvéoles, décrits par Ernst Wagner (1), nous paraissaient, aussi bien qu'à lui, caractéristiques de la gomme syphilitique ou syphilome. Mais nous croyons, avec Foerster (2), que ces îlots de noyaux se rencontrent dans toute production morbide, toutes les fois qu'ils naissent dans le tissu conjonctif. Les différences microscopiques du tubercule et de la gomme sont bien peu tranchées ; ce sont des nuances, mais non des oppositions. Ainsi, les noyaux de nouvelle formation dans la gomme sont ordinairement moins nombreux, moins pressés que dans le tubercule, mais ce sont exactement les mêmes éléments (cytoblastions) . Le centre de la gomme, qui est habituellement comme le tubercule en dégéneration graisseuse, présente une forme de dégénérescence qui diffère notablement de celle du tubercule. On trouve, en effet, dans la partie centrale de la gomme de gros corps granuleux, formés de granulations graisseuses, ou des amas allongés de granulations, tandis que dans les parties équivalentes des tubercules on rencontre seulement des noyaux atrophiés et très-finement granuleux. Ce ne sont pas là des caractères absolus, mais

(1) Wagner, Ueber das Syphilom (Archiv der Heilkunde, t. IV, p. 161, 356, 430).

(2) Handbuch der path. Anat. Vierte Lieferung, 1865, p. Û52.

60 ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

ils suffisent habituellement, joints à l'apparence extérieure et à la dureté des gommes aussi bien qu'à leur siège de prédilection dans certains organes, le foie, le testicule, le périoste, pour les séparer anatomiquement des nodosités tuberculeuses.

li° L'éruption de tubercules morveux dans le poumon ressemble beaucoup aussi, comme examen microscopique, aux granulations tuberculeuses ; c'est ainsi que Dupuy (1) confond complètement, et qu'aujourd'hui les médecins vétérinaires ont beaucoup de difficultés pour les distinguer l'une de l'autre. Au point de vue purement microscopique, à ne considérer que les granulations de la morve et du tubercule , il serait impossible de les différencier, d'après Virchow (2). Mais, si l'on tient compte des autres lésions que présenteront toujours les cadavres d'invidus morts de cette maladie, par exemple, des éruptions pustuleuses de la peau, des fosses nasales et du larynx, des abcès musculaires surtout, etc., il n'y aura jamais le moindre doute; aussi nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce point. (Voyez une note précédente, page 46.)

5° Il se produit enfin, dans le cours de plusieurs maladies, la leukémie (3), le typhus abdominal, la scarlatine^), la rougeole, etc., des granulations ou îlots siégeant dans le foie, dans les reins, la rate et les ganglions lymphatiques, qui sont composés d'éléments très -voisins de ceux

II) De l'affection tuberculeuse vulgairement appelée morve. Paris,

(2) Virchow, Handbuch der speciellen Path. und Thérapie, t. Il, 1855, lrc partie, p. &05, et Pathologie cellulaire.

(3) Virchow, Archiv fur path. Anat., t. I, p. 569 ; I. V, p. 58, 125. (Il) Beckmann, Archiv fur path. Anat., t. XIX, p. 537.

des tubercules, mais qui diffèrent de la granulation tuberculeuse parce qu'ils sont mous, friables et vascularisés. Ces productions sont désignées par Foerster (1) sous le nom de néoplasies lymphatiques. Les tubercules de la lèpre sont aussi composés d'élémenls analogues.

§ 5. — De la nature de la granulation tuberculeuse et de sa place en nosologie.

Nous pouvons maintenant, prenant les choses de plus haut, nous demander comment on doit comprendre d'une façon générale la granulation tuberculeuse, et dans quel groupe nosologique la classer.

Le mot de granulation luberculeuse est composé de deux termes, dont le premier spécifie la forme et le second la nature. Par leur forme, par leur généralisation et leur dissémination d'emblée sur une foule d'organes, elles appartiennent à la classe des tumeurs venues à la suite d'une modification générale de l'organisme, héréditaire ou acquise, une dyscrasie, si l'on veut, bien évidente quoique inconnue dans sa nature intime. Par leur petitesse, leur facilité à devenir opaques à leur centre et caséeuses, par leur siège de prédilection dans le poumon et les séreuses, par les altéralions analomiques qui les accompagnent le plus souvent, elles se distinguent bien nettement de toutes les autres tumeurs. Quanl à leur structure microscopique, bien qu'elles se rapprochent beaucoup de celle d'un grand nombre de granulations à leur début (ce que plusieurs auteurs, Otto Weber en particulier, appellent tissu de gra-

(1) Foerster, Hnndbuch derpatk. Anal., 6e livraison, 186Û, p. 565.

nulation (granulationsgewebè), elles s'en séparent par leur évolution ultérieure.

Beaucoup d'auteurs se sont demandé si les granulations tuberculeuses reconnaissaient une inflammation pour origine. Le mot inflammation, ainsi entendu, est la réunion non-seulement des états anatomiques les plus divers, mais aussi des maladies les plus différentes par leur étiologie. On pourrait aujourd'hui lui appliquer ces phrases, que nous extrayons textuellement d'une préface de M) le professeur Andral (1) : «Je n'ai pas décrit l'inflammation, parce que l'inflammation étant un état morbide complexe, il m'a semblé préférable de décrire isolément chacune des lésions dont la réunion constitue l'inflammation des auteurs. Je n'ai même pas employé cette expression vieillie; elle ne me paraît propre qu'à rendre le langage de la science vague et confus. » Si cette expression paraissait vieillie après l'abus que Broussais avait fait de l'irritation et de l'irritabilité elle a été rajeunie et remise en honneur par l'auteur de la Pathologie cellulaire, mais à un tout autre point de vue. Pour Virchow, peuvent s'enflammer tous les tissus qui contiennent des cellules, par exemple, la cornée et les cartilages, bien qu'ils ne possèdent pas de vaisseaux, et l'inflammation consiste essentiellement dans l'exagération des fonctions des cellules elles-mêmes. Comme il leur reconnaît, à l'état physiologique, trois propriétés : l'irritabilité fonctionnelle, l'irritabilité nutritive et l'irritabilité formatrice, il fait consister l'inflammation dans l'exagération de ces modes d'irritabilité, surtout du dernier, l'irritabilité formatrice, ou hyperplasie.

(1) Traité d'anatumie pathologique, t. I, 1829. — Avant-propos,

Les faits sont vrais, mais leur interprétation et la doctrine générale sont discutables. Il est certain que dans tous les cas appelés inflammation, la nutrition des cellules est augmentée et qu'il y a formation d'éléments nouveaux aux dépens des éléments préexistants. Mais au lieu de dire tout simplement génération endogène qui exprime le fait réel, Virchow suppose à la cellule une force qui lui est inhérente, une propriété vitale qu'il appelle irritabilité. L'irritabilité des cellules est l'hypothèse d'une force vitale des cellules qu'on pourrait accepter sans danger, si Virchow, s'appuyant sur elle comme sur une réalité absolue, ne lui faisait pas jouer le rôle principal dans tous les phénomènes de l'inflammation. Ainsi pour lui, c'est cette irritabilité des cellules qui entre la première en jeu et qui détermine un appel de liquides nutritifs aux dépens des matériaux desquels se forment les éléments nouveaux. C'est là que, suivant nous, son système, doctrine vitaliste nouvelle, est discutable, comme tout ce qui sort du domaine de l'observation pure pour entrer dans celui de l'imagination. On ne sait pas encore, en effet, si c'est aux liquides ou aux solides de l'économie qu'il faut rapporter les premières modifications qui amènent l'inflammation. Et les solidistes eux-mêmes discutent pour savoir si ce sont les nerfs, ou les vaisseaux, ou les cellules, qui entrent en jeu les premiers.

Revenons donc aux faits : la loi générale qui en découle, c'est que dans toutes les lésions appelées inflammatoires, dans les tissus, pourvus ou non de vaisseaux, il existe une nutrition exagérée, et une production d'éléments nouveaux par génération endogène ou par genèse dans un blastème.

Mais il n'y a rien là de particulier à l'inflammation, et cette irritabilité nutritive et formatrice des éléments anatomiques appartient au même titre à toutes les tumeurs. En outre, les produits de l'inflammation diffèrent dans les divers tissus et organes, ils diffèrent suivant l'espèce d'inflammation qu'on étudie. En un mot, l'inflammation n'a aucun caractère anatomique général qui lui appartienne en propre; on peut appliquer cette dénomination à presque tous les produits pathologiques, ce qui équivaut à ne lui prêter aucune valeur. Dans l'espèce, nous ne pouvons pas regarder les granulations tuberculeuses comme des produits d'inflammation, mais bien comme de petites tumeurs d'une nature et d'une forme déterminées.

Dirons-nous, avec M. Empis, que les granulations tuberculeuses sont le produit de l'inflammation parce qu'elles sont accompagnées souvent sur les séreuses d'exsudations de liquides, ou de fibrine, ou d'adhérences organisées? Évidemment non, car, pour être logiques, il faudrait regarder aussi comme inflammatoires les petites tumeurs cancéreuses ou de toute autre nature qui s'accompagnent aussi le plus souvent des mêmes exsudats à la surface de ces membranes.

Plusieurs anatomo-pathologistes allemands, Vircbow, Paulicky, Foerster, comparant les éléments anatomiques de la granulation tuberculeuse avec les éléments physiologiques, les ont regardés comme identiques avec les corpuscules de la lymphe ou globulins qui existent dans les ganglions lymphatiques, dans les corpuscules de Malpighi, de la rate, etc. Et de même qu'ils reconnaissent une classe de tumeurs hétérotopiques dont les éléments constituants

sont des cellules épithéliales, de même ils ont fait une classe de tumeurs caractérisées parla formation hétérotopique des éléments normaux des ganglions lymphatiques, tumeurs à cellules lymphatiques (lymphzellengeschwiïlste, Foersler, loc. cit., 4e livraison, p. 445, 1865). Dans cette classe se rangent les granulations tuberculeuses, les gommes ou syphilomes, les tubercules de la lèpre, de la morve, du lupus, les productions leucémiques et typhoïdes.

11 y a, en effet, une analogie telle entre les éléments de ces productions et ceux des ganglions lymphatiques, qu'il est impossible parfois, ainsi que Billroth (1) l'a vu avant nous, de différencier, par le microscope, les tubercules de la rate et des ganglions lymphatiques du tissu normal du ganglion, bien qu'on voie à l'œil nu une différence dans la forme el la couleur des productions nouvelles. Cette différence à l'œil nu tient à ce que les îlots de nouvelle formation contiennent des éléments pressés, qu'ils sont plus anémiques; mais il n'y a pas toujours de différence histologique entre eux et les corpuscules lymphatiques anciens. Dans les maladies qui ont pour effet l'hypertrophie et l'hypergénèse des ganglions lymphatiques, et même dans leur hétérotopie (adénie, leucémie, etc.), les éléments qui constituent ces tumeurs et qui ressemblent beaucoup à ceux de la granulation, ont, comme celle dernière, une tendance à passer à l'état granulo-graisseux lorsqu'ils sont plus anciens, à s'incruster même de sels calcaires. On dislingue alors à l'œil nu des masses jaunes, caséeuses et crétacées dans les ganglions ou les nodosités de nouvelle

(1) Loc. cit.

HÉKARU ET COMIL. 5

66 ANATUMIK PATHOLOGIQUE.

formation qui ont exactement l'apparence du tubercule. Ce rapprochement est encore autorisé par le fait de la participation si fréquente des ganglions lymphatiques et même des vaisseaux lymphatiques à la tuberculisation.

On voit que la classe de tumeurs à cellules lymphatiques est justifiable par certains faits, mais c'est seulement sur la nature de l'élément et non sur celle du tissu de la granulation qu'on s'appuie pour l'admettre : or, ce point del'identité des éléments anatomiques des granulations avec les corpuscules lymphatiques est parfaitement attaquable. Les corpuscules lymphatiques, en effet, ou leucocythes à l'état de noyaux (Robin), sont modifiés par l'acide acétique qui y fait apparaître des granulations, ce qui n'a pas lieu pour les éléments des granulations tuberculeuses ou cytoblastions, sur lesquels ce réactif est sans effet.

De plus, les éléments de la granulation tuberculeuse, étudiés dans leurs rapports réciproques, sont très-cohérents et agglutinés par une matière amorphe et les fibres lamineuses ou élastiques du tissu où ils se sont développés. Au contraire, les globulins lymphatiques sont libres dans les mailles d'un fin réseau de tissu conjonctif, ce qui fait que les ganglions lymphatiques sont loin de présenter la dureté et la cohésion des tubercules miliaires.

Ces caractères des éléments et du tissu de la granulation, comparés à ceux des ganglions lymphatiques, nous paraissent suffisants pour rejeter absolument le rapprochement qu'en ont fait les auteurs allemands que nous venons de citer.