GRANULATIONS TUBERCULEUSES DANS LES DIVERS TISSUS

Nous étudierons dans ce chapitre les tubercules des membranes séreuses, des membranes muqueuses, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des glandes vasculaires sanguines et des ganglions lymphatiques, du tissu nerveux, du tissu osseux, ceux du foie, des reins, du testicule, et enfin ceux du poumon.

§ 1 • — Granulation* tuberculeuses des membranes séreuse*.

Les diverses membranes séreuses ont une prédisposition toute différente à la tuberculose : par ordre de fréquence, il faut placer la plèvre, le péritoine, l'arachnoïde cérébrale et médullaire, le péricarde, la tunique vaginale. Quant aux séreuses articulaires, celles de l'endocarde et de la face interne des vaisseaux, nous ne connaissons pas d'observations où l'on ait rencontré sur leur surface des granulations tuberculeuses.

Ces granulations peuvent être limitées à une ou deux séreuses, ainsi que cela se rencontre habituellement dans la tuberculose chronique; d'autres fois elles envahissent un grand nombre de membranes à la fois : c'est la tuberculose miliaire généralisée des séreuses.

Cette tuberculisalion est presque toujours secondaire; elle vient à la suite de la tuberculisation des organes que ces séreuses recouvrent; et comme de tous les viscères, c'est le poumon qui est ordinairement d'abord affecté, la

plèvre est aussi la membrane qui est le plus souvent atteinte en premier lieu.

Dans quelques faits exceptionnels de tuberculose miliaire généralisée, la poussée granuleuse a paru se faire primitivement et exclusivement sur les membranes séreuses. En outre, dans des cas également fort rares de tuberculose des ganglions mésentériques ou des intestins chez les enfants, des trompes et des ovaires chez les femmes adultes, du testicule chez les hommes, les granulations peuvent se montrer d'abord soit sur le péritoine en rapport avec les intestins, soit sur le péritoine pelvien, soit sur la tunique vaginale. Mais ces cas, nous le répétons, qui font exception à la règle posée par M. Louis, sont extrêmement peu nombreux.

C'est sur les séreuses qu'on étudie le mieux l'anatomie fies tubercules miliaires; ce sont les granulations de ces membranes qui nous ont servi de type dans le précédent chapitre, ce qui nous permettra de les décrire ici plus rapidement.

Au début, la séreuse sur laquelle ils se développent est tout à fait normale, et bien souvent, après avoir enlevé la plèvre pariétale de sujets tuberculeux, nous avons pu constater des granulations semi-transparentes très-fines, à peine visibles à l'œil nu, sans qu'il y ait eu d'épanchement séreux ou iibrineux ni d'épaississement de la membrane.

Les nodosités tuberculeuses des séreuses sont ordinairement très-petites, comme un grain de semoule ou de millet, sphériques, et saillantes à la surface. Il est rare que celles de la pie-mère acquièrent un plus gros volume, et qu'elles deviennent jaunes et easéeuses à leur centre et dans

leur totalité. La marche aiguë et la terminaison funeste de la méningite qu'elles déterminent ne leur laissent pas le temps de se développer. Dans la plèvre on trouve quelquefois des granulations qui atteignent les dimensions d'un grain de chènevis, très-rarement plus, et qui sont en même temps jaunes, répondant à la description du tubercule cru de Laennec. Lorsqu'elles acquièrent le volume d'un petit pois, elles sont formées le plus souvent par l'agglomération d'un grand nombre de granulations.

Le péritoine, spécialement celui des enfants (1), montre parfois des masses tuberculeuses jaunes et volumineuses, soit à sa surface, soit dans le tissu conjonclif sous-séreux. Mais ces gros tubercules des séreuses, même du péritoine, sont relativement très-rares.

Lorsqu'on examine par transparence une mince mem brane séreuse, par exemple la plèvre costale enlevée, il est facile de s'assurer que les granulations siègent toujours autour des petits vaisseaux. M. le professeur Cruveilhier a parfaitement décrit ce siège pour les tubercules de la piemère (Atlas, 6e livr., pi. II, fig. 3 et 4) dont le lieu d'élection est à la base du cerveau, dans les scissures de Sylvius, suivant le trajet des divisions de l'artère sylvienne, de telle sorte que la méningite tuberculeuse est pour lui une piemérite tuberculeuse, et non une arachnilis (2). Ce siège des granulations autour des petits vaisseaux et des capillaires est le même dans toutes les membranes séreuses (voy. fig. 2). '

Les granulations sont plus ou moins nombreuses et

(1) Rilliet et Barlhez, Maladies des enfants, III, p. 772.

(2) Cruveilhier, Anat, path. qénér., t. IV, p. 686.

continentes. Lorsque la poussée est Irès-active, elles sont toutes au contact sur la surface delà membrane, siluéesau milieu d'un tissu conjonctif jeune très-riche en noyaux de nouvelle formation.il peut exister aussi dans une même séreuse des couches superposées de granulations tuberculeuses. La plèvre costale, par exemple, peut acquérir un ou deux millimètres d'épaisseur, et sur une coupe de cette membrane on peut voir à l'œil nu plusieurs étages de granulations qui se distinguent par leur forme arrondie, par leur centre opaque, et qui sont entourées par un tissu gris, semi-transparent. La séreuse et le tissu conjonctif sous-séreux sont dans ce cas épaissis et farcis de granulations.

La même chose a lieu dans le péritoine. Sa surface présente le relief des granulations; le tissu sous-péritonéal épaissi est infiltré des mêmes petites tumeurs. Les nodosités de nouvelle formation nées dans les feuillets du grand épiploon, et entourées là d'un tissu conjonctif épaissi, riche en noyaux, déterminent une rétraction du péritoine épiploïque qui remonte dans l'abdomen à mesure qu'il s'épaissit. Cette rétraction des parties infiltrées de nodosités tuberculeuses et d'un tissu jeune analogue au tissu cicatriciel se manifeste fréquemment aussi dans le mésentère, mais là, avec des conséquences importantes qu'il est facile de prévoir. Les intestins, en effet, ne peuvent plus librement flotter dans l'abdomen : ils sont rétractés du côté de l'inserlion fixe du mésentère et s'appliquent contre la colonne lombaire. Ils forment là une masse compacte qui ne se déplace plus, qu'il est facile de sentir à la palpation pendant la vie après qu'on a refoulé |e liquide épanché en

même temps dans le péritoine. C'est un signe important de la péritonite tuberculeuse sur lequel insiste avec juste raison M. le professeur Grisolle dans ses leçons cliniques. En outre, les mouvements péristaltiques de l'intestin sont gênés, les alternatives de constipation et de diarrhée, l'arrêt même des matières fécales peuvent être dus en partie à ce tiraillement et à cette fixité de l'intestin.

D'après ce que nous venons de voir, il y a toujours, lorsque la formation de granulations tuberculeuses est active et ancienne, une hypergenèse de noyaux dans le tissu conjonctif qui les entoure. C'est ce qu'exprimait très-bien Virchow dans son mémoire de 1852 (Actes de la Société de Vurzbourg). Cette multiplication diffuse de noyaux se montre surtout autour des vaisseaux, ce qui explique ces épaississements et ces traînées opaques que l'on remarque sur la pie-mère; telle est aussi la cause de l'augmentation de volume quelquefois considérable du tissu sous-pleural, du grand épiploon et du mésentère.

Nous ne reviendrons pas sur la structure de la granulation que nous avons donnée dans le chapitre précédent, mais nous devons en préciser le siège dans les séreuses. On sait que ces membranes présentent une couche d'épithélium pavimenteux à leur surface : c'est au-dessous de cette couche, dans le tissu conjonctif, que se développe le tubercule miliairc qui la soulève et fait saillie à mesure qu'il se développe. D'après Ludwig Meyer, les cellules épithéliales de la surface pourraient même contribuer à la formation des éléments nouveaux. D'autres granulations tuberculeuses se développent souvent aussi dans les couches profondes des séreuses qui, comme on le

sait, contiennent beaucoup de fibres élastiques. Ces granulations présentent alors dans leur structure les fibres élastiques du tissu où elles ont pris naissance.

Tels sont les phénomènes qui se passent dans les membranes séreuses où la granulation naît à la fois sous l'épithélium, dans leur couche profonde, et s'accompagne d'une formation nouvelle de noyaux qui cause leur épaississement. Voyons maintenant ce qui a lieu dans la cavité même de la séreuse.

Ces cavités .«ont habituellement le siège d'un épanchement séro-albumineux ou tibrineux, quelquefois même purulent, ou d'adhérences qui réunissent les feuillets opposés de la membrane. L'abondance et même le siège de l'épanchement varient suivant la séreuse qu'on examine. Ainsi dans les enveloppes du cerveau, c'est surtout dans les mailles du tissu sous-arachnoïdien de la base du crâne que se fait le dépôt peu abondant de sérosité louche ainsi que dans les ventricules cérébraux. Dans les plèvres et dans le péritoine, la sérosité épanchée peut être considérable et la péritonite tuberculeuse peut simuler uneascite. Ce liquide, bien que séreux, contient une grande quantité de substance fibrinogène. Nous ne voulons pas ici décrire les épanchements tibrineux, les fausses membranes fibrineuses ni les épanchements purulents qui se produisent assez souvent dans la plèvre consécutivement à la tuberculisation ; ces phénomènes en effet n'ont rien de spécial aux tubercules.

Il en est de même des adhérences qui s'établissent avec tant de facilité entre les surfaces qui sont presque au contact, par exemple entre les feuillets des plèvres au niveau des scissures interlobaires, dans la tunique

vaginale, dans le péritoine sus-hépatique, dans le petit bassin, etc. L'adhésion se fait par une végétation de noyaux et cellules de tissu conjonctif sur les surfaces dépouillées préalablement de leur épilhélium, et par les anastomoses de leurs vaisseaux. Lorsqu'il s'établit ainsi un accollement complet des deux surfaces, l'effacement de la cavité en est le résultat pur et simple. Mais s'il y a eu transsudation de fibrine déposée sous forme de fausse membrane molle, facile à détacher, il se forme une végétation de tissu conjonctif parcouru par des anses vasculaires venues des vaisseaux préexistants de la séreuse, sous forme de petits bourgeons situés sous les couches de fibrine. Ces végétations saillantes, constituées par du tissu conjonctif et des vaisseaux, s'accroissent et s'unissent après la résorption de la fibrine, avec des excroissances semblables venues de la face opposée de la séreuse. Il en résulte des adhérences longues, plus ou moins épaisses et résistantes, jetées comme celluleuses plus ou moins un pont entre les deux surfaces.

Ces adhérences celluleuses offrent dans la tuberculose une particularité très-inléressanle : elles se couvrent de granulations tuberculeuses qui prennent naissance dans le tissu cellulaire qui les constitue. Des adhérences purement inflammatoires peuvent se tuberculiser, de même que des granulations nées sur une séreuse sont le point de départ d'inflammations adhésives. L'inflammation simple et la granulation jouent tour à tour, l'une par rapport à l'autre, le rôle de cause et d'effet.

Il est une autre lésion qui se rencontre assez souvent dans la luberculisation des séreuses : c'est la présence de néo-membranes très-vascularisées, produisant par la rupture

des minces vaisseaux qui les forment, des épanchements sanguinolents ou séro-sanguinolents dans les plèvres, le péritoine et même le péricarde. Les granulations des séreuses sont, ainsi que cela a été dit plus haut, souvent entourées par des vaisseaux dilatés ; il peut même se faire des épanchements de sangautourd'elles, etl'on voit parfois à leur circonférence du pigment sanguin qui leur forme une zone rouge ou noire. Les néo-membranes qui se forment à la surface des séreuses, en même temps qu'elles donnent naissance à des granulations tuberculeuses, sont aussi parcourues par des vaisseaux extrêmement nombreux et minces, en connexion avec les vaisseaux préexistants de la séreuse d'où ils proviennent. Il n'existe pas une néo-membrane seule, mais plusieurs couches superposées de membranes semblables parcourues par des vaisseaux et criblées de tubercules miliaires. Les vaisseaux minces se rompent souvent, et le sang extravasé dans les mailles de tissu conjonctif des néo-membranes leur corn-» inunique une coloration rouge ecchymotique sur laquelle tranchent les granulations tuberculeuses blanches ou grisâtres. Au premier abord, ces néo-membranes formées de tissu lamineux et de vaisseaux, imbibées de sang, paraissent être des caillots sanguins; elles ont exactement l'apparence et la structure, réserve faite des granulations tuberculeuses, des productions analogues de la dure-mère qui causent les hémorrhagies méningées. Dans ces cas, l'épanchement qui se fait dans la cavité de la séreuse est coloré en rouge par du sang en plus ou moins grande quantité. Les épanchements de cette nature doivent toujours faire penser * des néo-membranes vascularisées, que celles-ci soient

formées dans une inflammation simple, ce qui est rare ailleurs que dans la plèvre et la dure-mère, ou bien qu'elles reconnaissent pour cause la tuberculisation, ou encore une affection cancéreuse de la membrane. L'observation suivante, remarquable par l'âge avancé de la malade, est un bel exemple de pleurésie hémorrhagique tuberculeuse :

Le 27 avril 1863, on amena à l'inlirmerie de la Salpêtrière, dans le service de M. le docteur Cbarcot, une femme de soixante-treize ans qui avait eu une perte de connaissance dans son dortoir et qui était tombée. Elle n'avait ni mémoire ni intelligence lucides : ainsi, quand on lui demandait son âge, elle répondait avoir trente-sept ans; elle ne put donner ni sur ses antécédents ni sur sa maladie actuelle le moindre renseignement. Elle se mettait à rire quand on l'interrogeait. On pensa avoir aftaire à une affection cérébrale, on examina sans résultat la sensibilité; on fit lever la malade qui ne put marcher qu'à la condition d'être soutenue, et l'on remarqua qu'elle traînait plus la jambe droite que la gauche. On apprit des personnes de service de son dortoir qu'avant cet accident elle ne pouvait marcher qu'avec une canne et en se tenant aux lits.

Du 25 au âO mai la malade s'affaiblit de plus en plus, et mourut le 30 mai sans avoir recouvré son intelligence.

A Y autopsie, l'ouverture du crâne montra de l'œdème de la pie-mère, une incrustation calcaire des artères de la base du cerveau, et au-dessous du sinus longitudinal supérieur une petite tumeur molle, cérébriformc, sphérique, de la grosseur d'une fève, attenante à la dure-mère. Celte tumeur était formée de cellules d'épithélium pavimenteux

très-long et mince, à noyaux ovoïdes. Le tissu cérébral luimême était sain.

L'ouverture du thorax nous montra des lésions aussi importantes qu'inattendues.

La plèvre droite renfermait un demi-litre de liquide sanguinolent circonscrit par des néo-membranes rouges piquetées de granulations miliaires blanches ou semitransparentes. L'épanchement et les néo-membranes existaient surtout à la base du poumon, entre sa face inférieure et le diaphragme. Il y avait là, sur la plèvre diaphragmatique pulmonaire, de nombreuses couches superposées de membranes rouges, infiltrées de sang, et présentant même entre elles ou dans leur épaisseur, des extravasations d'un rouge noirâtre. On pouvait les séparer en feuillets, et elles étaient tellement imbibées de sang qu'à première vue on aurait pu les prendre pour des caillots. Mais elles étaient résistantes à la traction, lorsqu'on voulait les dilacérer avec les doigts ou les aiguilles. Partout elles étaient criblées de granulations tuberculeuses blanchâtres ou grisâtres et semi transparentes. Entre les néo-membranes des feuillets diaphragmatique et pulmonaire existaient des tractus composés également de membranes rouges et remplies de granulations tuberculeuses.

Examinées au microscope, ces néo-membranes ont présenté de très-nombreux vaisseaux capillaires, à tuniques minces, passant dans un tissu conjonctif lâche contenant des noyaux et infiltré de globules sanguins épanchés hors des vaisseaux. Les granulations tuberculeuses possédaient leur structure habituelle.

Au sommet du poumon droit, on voyait une cicatrice

dure, enfoncée, et sur une coupe pratiquée en ce point, un tissu calleux au milieu duquel se trouvait une petite masse crayeuse, caséeuse, sèche. Dans tout le reste du poumon, depuis le sommet jusqu'à la base, existaient des granulations miliaires assez nombreuses, et des masses lobulaires d'infiltration grise.

Le poumon et la plèvre du côté gauche étaient tout à fait sains. Le larynx, la trachée, les bronches, le cœur, le péritoine, le foie, la rate, les reins, la vessie et l'intestin ne présentaient rien de particulier à noter; le col de l'utérus était ulcéré et toute la cavité de cet organe remplie et distendue par un liquide puriforme épais consistant en cellules épithéliales cylindriques.

§ 2, — Granulation» tuberculeuses des membranes muqueuses.

Les granulations tuberculeuses des membranes muqueuses sont loin d'être aussi fréquemment observées que les précédentes, car tandis que la présence des granulations sur les séreuses est la règle presque absolue dans tous les cas de tuberculose aiguë ou chronique, on en voit à peine dans la moitié des cas sur les membranes muqueuses. Celles qui en sont le siège le plus habituel sont par ordre de fréquence l'intestin grêle et le gros intestin, la trachée, les bronches et le larynx, la muqueuse des voies génitourinaires, et très-exceptionnellement l'estomac et l'œsophage. Nous les étudierons successivement dans ces diverses membranes.

Les granulations tuberculeuses de la muqueuse digestive ont le plus souvent pour siège, comme les lésions de la fièvre

typhoïde, la partie inférieure de l'iléon. Plus rarement on les observe dans le jéjunum et dans le rectum, très-exceptionnellement dans le duodénum, l'estomac et l'œsophage.

Dans l'étude des phénomènes qui se passent à la surface muqueuse de l'intestin, il est impossible de décrire isolément les altérations des vésicules closes et les granulations tuberculeuses. Très-souvent, en effet, les lésions multiples qui amènent les ulcères tuberculeux commencent par les vésicules closes de l'intestin, et les granulations tuberculeuses ne se développent qu'en second lieu. Nous étudierons ici ce processus complexe, afin de n'avoir plus à y revenir.

Les granulations tuberculeuses de l'intestin débutent ordinairement dans le tissu conjonctif situé au-dessous de l'épithélium, au niveau des culs de-sac des glandes en tube de Lieberkùhn. Mais lorsque des ulcérations se sont formées, des granulations tuberculeuses naissent à la fois dans le fond de l'ulcération et sur ses bords, entre les deux couches de fibres musculaires de l'intestin et dans le tissu sous-péritonéal. Elles font alors saillie à la surface séreuse de l'intestin sous forme de granulations semi-transparentes qui, constatées avant l'ouverture de cet organe, peuvent faire presque sûrement prévoir l'existence d'une ulcération tuberculeuse à leur niveau.

Les nodosités non ulcérées saillantes à la surface muqueuse de l'intestin reconnaissent deux origines différentes: les unes sont des granulations tuberculeuses, les autres des follicules clos hypertrophiés et altérés.

Les premières sont cohérentes, denses, difficiles à dilacérerel à écraser; elles sont grises, semi-transparentes,

ou blanchâtres et opaques, souvent jaunâtres à leur centre, elles ont une grosseur qui varie entre un grain de millet et un grain de chènevis. Lorsqu'elles sont anciennes et grosses, elles présentent au centre de leur partie saillante une petite dépression qui va s'agrandissant et devient le point de départ d'une ulcération. Les bords de la petite ulcération sont proéminents et assez durs. Les granulations récentes de cette nature étudiées au microscope sont composées des petits noyaux et petites cellules, cohérents entre eux, qui se rencontrent toujours dans les tubercules miliaires. En examinant des coupes faites sur des pièces desséchées ou durcies, on voit qu'elles se continuent sans ligne de démarcation tranchée à leur circonférence- avec le tissu voisin, qui est très-riche en cellules de tissu conjonctif et eu noyaux (zone de prolifération). Le siège de ces granulations est le tissu cellulaire sous-épithélial, au niveau des culs-de-sac des glandes. A mesure qu'elles se sont développées, elles ont proéminé sur la muqueuse; lorsque leur centre est devenu granulo-graisseux comme celui de tout tubercule miliaire, elles se sont affaissées dans leur partie acuminée, qui s'est détruite peu à peu, et qui est devenue le point de départ d'une ulcération.

Les secondes reconnaissent pour cause une inflammation des follicules clos. Elles se présentent aussi sous la forme d'un grain proéminent, transparent au début, puis opaque, blanchâtre ou jaunâtre. Ce qui les différencie à l'œil nu des précédentes, c'est qu'elles sont moins dures, moins résistantes à l'écrasement. Habituellement, en les piquant avec la pointe d'une aiguille, on en fait sortir un peu de liquide plus ou moins louche, blanchâtre ou jaune

80 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

et caséeux. Les éléments de ce liquide, ordinairement libres et non intimement unis, sont des globulins lymphatiques, des leucocythes mesurant 0mo,,008 à 0mm,009, des cellules épithéliales sphériques contenant deux ou un plus grand nombre de petits noyaux et même de gros corps granuleux remplis de granulations graisseuses. Ces éléments sont tout à fait différents de ce qu'on trouve dans les tubercules véritables. De plus, en examinant ces productions sur des coupes faites après la dessiccation des pièces, on peut voir qu'elles sont limitées à leur périphérie par un bord net, comme le sont habituellement les vésicules closes, ce qui n'a jamais lieu dans les granulations tuberculeuses. Nous avons obtenu souvent aussi des préparations sur des pièces sèches où le contenu du follicule transformé en petit abcès était tout à fait séparé de sa paroi.

Ces petits abcès folliculaires, dont le volume varie entre un grain de chènevis et une lentille, ont une paroi mince et saillante à la surface, qui finit par se perforer; le contenu se vide peu à peu et il en résulte une ulcération à bords plus ou moins minces, qui va s'agrandissant.

Cette inflammation spéciale des vésicules closes se montre simultanément sur plusieurs de celles qui constituent une plaque de Peyer, de telle sorte qu'une partie plus ou moins grande de la plaque ou même sa totalité peut être atteinte à la fois. Chacune des petites tumeurs nées de l'hypertrophie d'un follicule s'ulcère isolément, si bien qu'à un moment donné de la maladie, la plaque primitive présente un aspect aréolaire et réticulé très-remarquable. Ce qui distingue une pareille ulcération de celles de la fièvre typhoïde, c'est que sur ses bords il existe toujours quelques

follicules hypertrophiés et isolés ou de véritables granulations tuberculeuses.

Le mode d'ulcération que nous venons de décrire est certes le plus fréquent ; très-bien étudié par MM. Louis, Cruveilhier et la plupart des anatomo-patbologistes qui ont marché sur leurs traces, il est regardé par Rokitansky comme l'origine unique des ulcérations intestinales tuberculeuses. Mais M. Villemin a parfaitement indiqué et figuré les granulations tuberculeuses non ulcérées de l'intestin, et nous en avons nous-mêmes souvent rencontre qui n'ont pas laissé le moindre doute dans noire esprit.

La participation, admise par tous les auteurs, des follicules clos de l'intestin aux ulcérations tuberculeuses, rend compte de leur siège le plus commun, là où ces follicules sont le plus nombreux, sur les plaques de Peyer dans l'iléon et suivant des lignes transversales dans le jéjunum.

L'ulcération une fois formée, qu'arrive-t-il ? Qu'elle résulte de l'ulcération d'un tubercule ou d'un follicule clos, il se forme à ses bords et sur son fond des granulations tuberculeuses nouvelles ou des inflammations des follicules qui, passant rapidement à la période caséeuse, se ramollissent, et l'ulcération s'agrandit peu à peu. L'aspect à l'œil nu de l'ulcère est alors caractéristique et facile à distinguer de tous les autres, par exemple de ceux de la fièvre typhoïde. Ses bords, en effet, sont en quelque sorte festonnés et saillants, ebacune des granulations tuberculeuses ou les follicules clos hypertrophiés qui s'y trouvent produisent un relief isolé; de plus, le fond de l'ulcère est parsemé le plus sou vent des mêmes nodosités, et, en le regardant du côté du péritoine, on voit toujours

HÉKAItD ET CORNIL. S

82 aNATOMIE PATHOLOGlOl'Ë.

de petites granulations miliaires seini-transparenles sous la séreuse. Du péritoine ainsi altéré partent souvent de petits vaisseaux lymphatiques tuberculeux signalés pour la première fois par M. Andral, et dont nous étudierons bientôt les lésions. Lorsqu'on examine sur des pièces sechées ces ulcérations au moyen de coupes qui comprennent toute l'épaisseur des couches de l'intestin, on peut

Fig. 3. Coupe d'intestin tuberculeux. (Grossissement, 50 diamètres.)

(, I, i. Granulations tuberculeuses. — g, Glandes de Lieberkûhu. — h. Tissu cellulnirP snusmuqueux. — i. Couche musculaire a fibres annulaires. — k. Couche musculaire longitudinale. — p. Tissu eonjonctif du péritoine.

reconnaître parfois plusieurs étages de granulations tuberculeuses, un premier dans le tissu sous-épithélial, un second entre les diverses couches de fibres musculaires, un troisième sous la séreuse péritonéale. Ces granulations, confluentes dans le fond de l'ulcération, forment des plaques

DE La GRANULATION tUBËhCtLEBSË bEs MuqueUSËS. 8â

ou zones quelquefois diffuses, et leur destruction graduelle par gangrène moléculaire des parties en dégénération granulo-graisseuse aboutit en dernière analyse à la perforation de l'intestin et à la péritonite qui en est la conséquence, terminaison du reste assez rare.

En d'autres termes, les ulcérations tuberculeuses de l'intestin, nées souvent des altérations des follicules clos, amènent avec elles une poussée très-active de granulations miliaires. Or, on sait, depuis les relevés statistiques de M. Louis, l'extrême fréquence des lésions de l'intestin dans toutes les formes de la tuberculose aiguë ou chronique. Aussi n'est-ce pas sans une vive surprise que nous avons lu dans le livre récent de M. Empis la phrase suivante :

« Quelle que soit la forme prédominante de l'affection » (granulie, ou tuberculose miliaire), qu'elle 3e signale plus » expressément par les troubles cérébraux, par ceux du » thorax, par ceux de l'abdomen, ou par l'état typhoïde, » les membranes muqueuses restent indemnes de tout effet » morbide. » Cette opinion peut être vraie pour certains cas de tuborculisation miliaire généralisée, mais elle se trouve en désaccord avec les faits très-nombreux dans lesquels les altérations de la muqueuse intestinale s'observent en même temps que les granulations du poumon et des autres organes.

En outre de ces deux lésions distinctes, inflammation tuberculeuse des follicules clos et granulations, il y a constamment aussi, dans tous les cas de luberculose, une formation exagérée de cellules épithéliales à la surface de l'intestin, et une hypersécrétion liquide, un catarrhe intestinal.

8Zl ANATOMIE pathologique.

Dans la muqueuse des voies aériennes, les ulcérations développées, comme sur l'intestin, par un processus complexe, où les granulations tuberculeuses ne jouent pas toujours le principal rôle, siègent le plus souvent à la face postérieure de la trachée, dans les bronches auprès des cavernes tuberculeuses, puis, par ordre de fréquence, au point de jonction des cordes vocales, sur ces cordes, à la base des cartilages arythénoïdes, à la partie supérieure du larynx et à l'intérieur des ventricules (Louis). 11 est essentiel de ne pas confondre les altérations qui ont pour point de départ les petites glandes de ces surfaces avec celles qui résultent des granulations. On peut habituellement faire cette distinction à l'œil nu. Sur la muqueuse trèshypérémiée de la trachée et des bronches, on voit de petits points saillants blanchâtres-, en pressant la muqueuse à ce niveau, on fait sourdre une gouttelette de pus ; à la place de la saillie, après que le pus a été évacué, il ne reste plus qu'une très-petite dépression circulaire en godet. C'est l'orifice élargi d'une glande en grappe enflammée et suppurée. La circonférence de cette petite dépression folliculaire s'agrandit peu à peu, ses bords sont minces et blanchâtres; elle s'étend, acquiert 2, 3 millimètres de diamètre ou même davantage; son fond est blanchâtre ou rosé, peu déprimé; plusieurs lésions de la même nature nées en même temps se réunissent et constituent une large ulcération habituellement peu profonde, à bords sinueux et festonnés, qui siège le plus souvent à la partie inférieure et postérieure de la trachée, à la naissance des grosses bronches. Ces ulcérations sont aussi presque constantes dans les petites bronches qui se rendent à des cavernes

récentes. Telles sont à l'œil nu les ulcérations glandulaires ou folliculaires simples; mais elles peuvent, exactement comme celles de l'intestin, se compliquer de granulations tuberculeuses, soit à leur pourtour, soit à leur fond.

En outre, il existe assez souvent, chez les enfants et même chez les adultes, de véritables granulations tuberculeuses développées primitivement dans le tissu conjonctif situé sous l'épithélium du larynx, de la trachée et des bronches. Niée d'abord par M. Louis et le plus grand nombre des anatomo-pathologistes français, leur existence a été mise hors de doute par Rokitansky, Virchow, Foerster, etc. M. Villemin en a donné un très-bon dessin, et nous avons eu aussi plusieurs fois l'occasion de les étudier à l'œil nu et au microscope. Elles peuvent se montrer avant toute ulcération du larynx ou de la trachée comme de petites nodosités blanchâtres saillantes à la surface de la muqueuse. Lorsqu'elles sont de date récente, on ne voit pas de dépression à leur centre, même en se servant de la loupe ; de plus elles sont fermes, résistantes à l'écrasement et à la dissection avec les aiguilles. Ces caractères les distinguent bien nettement à l'œil nu des inflammations folliculeuses.

L'examen microscopique est aussi parfaitement concluant. Elles sont composées des petits noyaux et petites cellules cohérentes très-nombreuses qui constituent, dans tous les organes, la granulation tuberculeuse. Il est facile de bien préciser leur siège sur des coupes faites après dessiccation de la pièce à examiner (1); on s'assure alors que

(1) 11 suffit pour cela d'étendre et de fixer sur un liège, soit le larynx, tjosla trachée, puis, au bout d'un jour ou deux, lorsque la pièce est des-

ces granulations siègent dans le tissu eonjonctif situé sous l'épithélium de la muqueuse. Celte couche de tissu eonjonctif est, autour des granulations, plus ou moins épaissie par une production luxuriante de noyaux, et il peut y avoir aussi, dans les couches plus profondes de la muqueuse, d'autres granulations isolées ou groupées. Nous avons même vu, dans les faits suivants, des granulations tuberculeuses formant de petits amas en dehors du chorion muqueux, dans le tissu eonjonctif lâche qui entoure la trachée.

Le 12 mars 1865, nous limes l'autopsie d'un phthisique âgé de vingt-neuf ans, mort au n° 29 de la salle Saint- Landry (hôpital Lariboisière). Voici le résultat de l'examen des organes respiratoires.

La corde vocale inférieure du côté droit possède un bord supérieur épais et exulcéré. La muqueuse présente là une coloration grise, opaline, due. à l'épaississement de ses couches épithéliales ; à côté de ces parties épaissies, il y en a d'ulcérées. La corde vocale gauche est normale.

Sur la surface du larynx existent de petites granulations blanchâtres assez dures et légèrement saillantes; leur apparence les ferait prendre au premier abord pour des glandes; mais l'examen microscopique y démontre des noyaux et cellules très-petils, et l'absence de culs-de-sac glandulaires. Ce sont des granulations tuberculeuses.

En disséquant la partie postérieure de la trachée, on trouve, dans le tissu eonjonctif qui la sépare de l'œsophage, une dizaine de granulations grises semi-transparentes do

séchée, d'en faire des sections perpepdjculaifes * la surface muqueuse, dans les parties malades.

la grosseur d'un grain de millet à un petit pois. Ces granulations sont situées dans la couche externe de la trachée, couche formée de tissu conjonctif. Celle de ces granulations qui a le volume d'un petit pois est jaune, sa surface de section est homogène et un peu plus molle que les autres (caséeuse). L'examen microscopique de ces granulations démontre bien nettement que ce sont des tubercules miliaires.

A la partie inférieure du larynx et dans toute la trachée on observe, à la surface de la muqueuse, des ulcérations folliculaires et superficielles formées par un petit trou entouré d'un disque blanchâtre. En pressant, on en fait sortir une gouttelette de liquide puriforme, qui est composée, à l'examen microscopique, de leueocylhes. La glande, qui en est probablement l'origine, est détruite. Ces ulcérations folliculaires se réunissent de façon à former des ulcères superficiels irréguliers, sinueux et festonnés à leurs bords, lis sont surtout marqués à la partie postérieure de la trachée, où la muqueuse est en contact avec la tunique fibro-musculaire. Sur ces ulcérations existent de petites saillies vasculaires, villeuses, et de petites granulations grises miliaires. Ces dernières possèdent tous les caractères mieroscopiques des granulations tuberculeuses, petits éléments serrés les uns contre les autres, réunis par une matière granuleuse résistante et par des fibres de tissu lamineux ou élastique (l'examen en a été fait par plusieurs procédés, à l'état frais et après la dessiccation).

La couche superficielle de ces ulcères présente un liquide muqueux ou puriforme qu'il est facile d'examiner au microscope, après l'avoir enlevé par le raclage. Dans ce

liquide se trouvent: l°des cellules cylindriques à cils vibratils et. à un seul noyau (4 et 6, fig. &); 2° des cellules cylindriques à deux ou à plusieurs noyaux (9) : ces dernières sont gonflées et se rapprochent de la forme sphé-

Fig. à. — Éléments contenus clans les crachats, dans l'inflammation catarrhalc des voies respiratoires. (Grossissement, 500 diamètres.)

9. Épithélium cylindrique dont les noyaux se multiplient. — 40. Cellule cylindrique présentant plusieurs noyaux clans des cavités qui y sont creusées (espaces générateurs). — 2. Leucocythe avant l'addition d'acide acétique. — 3. Lcucocythe traité par l'acide acétique. — 5. Portion d une cellule cylindrique devenue spliérique, analogue à un leucocytlie, et ayant conservé ses cils vibratils. — G. Fragment d'une cellule cylindrique avec ses cils vibratils. — 4,4 Mouvements d'une cellule cylindrique expectorée. Les mouvements des cils vibratils lui faisaient exécuter un mouvement de bascule représenté par l'arc de cercle figuré. — 8. Grandes cellules cylindriques et leueoeytlies devenus vésiculeux ou colloïdes.

roïde, mais elles présentent toujours un bord bien net à double contour qui les fait reconnaître ; 3° des cellules à un ou deux noyaux qui sont vésiculeuses, gonflées, hydropiques, présentant parfois une cavité vide ou contenant un noyau (10); /)" des noyaux libres et de petites cellules

prismatiques contenant un noyau (1); 5° des leucocythes (3).

Les poumons présentent des granulations miliaires dures, saillantes, grises et assez grosses unies à de la pneumonie. Les petites bronches sont, comme la trachée, le siège d'ulcérations folliculaires plus ou moins groupées et étendues, à surface plus ou moins bourgeonnante ; ces ulcérations ou leur pourtour montrent souvent de véritables granulations miliaires tuberculeuses, en général très-petites.

Le 15 mars 1865, nous fîmes l'autopsie d'une femme de vingt-sept ans, couchée au n° 3 de la salle Sainte- Mathilde. (Nous n'extrayons de cette observation rpie ce qui est relatif à la muqueuse des voies aériennes.)

La muqueuse laryngienne est ulcérée au niveau du muscle arythénoïdien postérieur et soulevée là par une masse jaune de la grosseur d'un petit pois qui siège dans le tissu conjonctif sous-muqueux ; au niveau et au-dessous des cordes vocales inférieures, et sur la muqueuse trachéale, principalement à sa partie postérieure, existent de nombreuses granulations saillantes grises ou gris jaunâtre, dures, de la grosseur d'une tète d'épingle, et des ulcérations soit circulaires et très-petites, soit plus étendues et à bords festonnés.

Les granulations, recouvertes par les cellules épithélialcs normales de la muqueuse, étudiées au microscope après avoir été enlevées avec des ciseaux courbes et disséquées, montrent une agglomération de noyaux très-petits et très-nombreux (cytoblastions) au milieu de tissu conjonctif et élastique. Il n'y a pas de culs-de-sac glandulaires.

90 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

Plusieurs ulcérations circulaires, de 2 à 3 millimètres de diamètre, présentaient à leur centre une granulation miliaire jaunâtre, saillante. Ces granulations étaient composées des mêmes éléments que les précédents, mais en dégénération granulo-graisseuse. L'ulcération, c'est-à-dire la chute de l'épithélium de la muqueuse, s'était produite au niveau et au pourtour de granulations tuberculeuses qui étaient ellesmêmes en voie de se détruire par l'infiltration granulograisseuse.

Les ulcérations plus étendues montraient souvent des granulations tuberculeuses à leur bord et sur leur fond, ainsi que de petits bourgeons vascularisés.

La petite masse jaune et de consistance assez ferme située entre la muqueuse et le muscle arythénoïdien était constituée par une agglomération de granulations tuberculeuses en dégénération graisseuse.

Des granulations miliaires analogues à celles de lu trachée, et des ulcérations, existent sur la surface des bronches, et sont d'autant plus nombreuses qu'on se rapproche de la terminaison de ces canaux. On peut suivre la terminaison de l'une d'elles dans une dilatation bronchique sphérique dont la surface lisse et polie, en continuité directe avec la petite bronche, est tapissée par un épilhélium cylindrique et contient un liquide puriforme, bien lié, composé de leucoeylhes. Le tissu pulmonaire qui entourait cette dilatation était normal. Une autre bronche présentant de nombreuses granulations tuberculeuses et des ulcérations, communiquait, par une perforation de sa paroi, avec une petite caverne pariétale. La surface interne de cette cavité de nouvelle formation était irrégulière, et montrait des débris du tissu

pulmonaire, Les parois de cette cavité étaient formées par de la pneumonie tuberculeuse.

Comme cela résulte des examens anatomiques particuliers que nous venons de rapporter, les lésions de la muqueuse respiratoire ne se bornent pas aux granulations tuberculeuses; elles consistent essentiellement dans une inflammation superficielle qui donne lieu à la production de jeunes éléments épithéliaux et de leucocythes, formant un liquide puriforme (inflammation catarrhale) et à la fonte purulente des petites glandes de la muqueuse. Les éléments qu'on trouve à la surface de la muqueuse consistent alors en cellules cylindriques desquamées, parfois vésiculeuses, à plusieurs noyaux, et montrant même des noyaux et des leucocythes dans des cavités creusées dans leur intérieur (1 ). Les cellules cylindriques peuvent aussi se segmenter, et, dans les crachats on trouve quelquefois des cellules arrondies comme celles qui sont représentées dans la figure précédente (p. 88, fig. 4, 5 et 6); ces éléments sphériques possèdent une rangée de cils vibratils, et l'on peut observer des mouvements de ces cils et des cellules pendant un assez long espace de temps après l'expectoration. Les éléments les plus nombreux de ce liquide sont les leucocythes.

Les ulcérations de la muqueuse, conséquences du catarrhe et des granulations tuberculeuses, deviennent elles-

(1) Les phénomènes qui se passent dan» le catarrhe des muqueuses à épithélium cylindrique ont été bien étudiés par Buhl (Archiv fur path. Anat., t. XXI, 1861) sur la muqueuse des voies biliaires, par Eberth (même recueil, t. XXI, p. 1U6, 1861) sur la muqueuse intestinale, et par Riodfleisch (même recueil, t. XXI, p. Û86) sur la muqueuse des voies respiratoires. Ce que nous avons observé nous-mêmes et représenté dans la figure précédente s'accorde assez bien avec les travaux de ces médecins.

•JS VNATOMIK PATHOLOGIQUE.

mêmes, dans les petites bronches, le point Je départ de cavernes tuberculeuses, et, dans le larynx, elles peuvent aboutir à la laryngite sous-muqueuse de M . le professeur Cruveilhier (périchondrite laryngienne des auteurs allemands).

En outre, sous l'influence de la tuberculose laryngienne, les glandes en grappe si nombreuses qui se trouvent à la base des cartilages aryténoïdes peuvent subir une hypertrophie réellement considérable, qui va jusqu'à causer un rétrécissement de la cavité et des accès de suffocation. Nous avons vu un cas de ce genre : le larynx était rétréci par un boursouflement de la partie postérieure de la muqueuse et celte tuméfaction était due à une hypertrophie des glandes en grappe, qui formaient sous la muqueuse une couche de 3 à 5 millimètres. L'épithélium de ces glandes était aussi plus volumineux qu'à l'état normal, il était cylindrique, non-seulement dans les conduits excréteurs, mais aussi dans les culs-de-sac.

C'est sous une influence irritative analogue que se montrent, à la muqueuse pharyngienne, ces hypertrophies des glandes en grappe qui constituent la lésion la plus essentielle de la pharyngite granuleuse (l).Ces glandes hypertrophiées contiennent parfois de petits calculs de carbonate de chaux, et s'ulcèrent assez souvent à leur centre dans cette affection.

Il est très-probable, bien que le fait n'ait pas été constaté directement, que les ulcérations de la bouche des phthisiques, récemment étudiées par M. le docteur Julliard (2),

(1) Ces lésions, étudiées par MM. Sappey et Robin, sont relatées par M. fiueneau de Mussy dans son excellent Traité de l'angine glanduleuse,

(2) Des ulcérations de la bouche et du pharynx dans la phthisie pulmonaire, 1865, thèse inaugurale.

reconnaissent une cause productrice analogue, c'est-à-dire une inflammation purulente des glandes muqueuses hypertrophiées. D'après M. Julliard, ces ulcérations commencent par une saillie jaunâtre qu'il compare à une pustule.

La tuberculose de la muqueuse des voies génito-urinaires chez l'homme et chez la femme constitue aussi un processus complexe où sont associées et des inflammations catarrhales de la muqueuse, et de véritables granulations soit de la muqueuse même, soit du péritoine et de la tunique vaginale.

Mais l'élude de ces lésions ne rentre qu'indirectement dans notre sujet par la raison que d'après les observations de MM. Velpeau (1), Cruveilhier (2), Rokitansky (3), Gosselin, (Ji), Uufour (5), Bernutz et Goupil (6), Siredey (7), Brouardel (8), etc., ces lésions sont souvent indépendantes de l'affection tuberculeuse des poumons. Au point de vue anatomique, on y trouve des granulations miliaires qui sont les mômes que celles que nous connaissons déjà, et des inflammations catarrhales chroniques des muqueuses. Cette tuberculose particulière est limitée aux testicules, à l'épididyme, à la prostate, aux reins et même à la vessie et à l'urèthre chez l'homme, aux trompes, aux ovaires et à l'utérus chez la femme. Les lésions anatomiques qu'on y rencontre sont : 1° des gra-

(1) Dictionnaire en 30 vol., article Testicule.

(2) Ânat. path. générale, t. IV, p. 805.

(3) Lehrbuch der path. Anat., 3e vol., 1861. (h) Gosselin, Leçons orales.

(5) Dufonr, Thèse, 185/j, Paris.

(6) Bernutz et Goupil, Maladies de l'utérus, t. II.

(7) Siredey, Thèse, 1860.

(8) Thèse inaugurale, Paris, 1865.

9à ANAtOMlE t-AtHOLOGlOUE.

nulations luberculeuses siégeant dans la luniqtie vaginale, dans les cloisons fibreuses du testicule, dans le tissu Conjohclif du rein, dans le péritoine pelvien chez la femme; 2° des inflammations chroniques avec épaississement du tissu sous-muqueux qui peut être même le siège de granulations des muqueuses. Elles ont une grande tendance à la transformation graisseuse des produits épithéliaux ou du pus qui en sont la conséquence et elles ont pour siège les canaux spermatiques, l'épididyme, la vessie, l'urèthre, les trompes et l'utérus.

§3. — Des granulations tuberculeuses dans le système lymphatique.

(Vaisseaux et ganglions lymphatiques, rate, etc.)

Les lésions tuberculeuses des vaisseaux lymphatiques ne sont nulle part plus visibles que sur le mésentère. M. Andral (1) décrivit le premier ces altérations dans les lymphatiques qui partent des ulcérations tuberculeuses ; elles ont été vues depuis par tous les anatomo-pathologiques, Vulpian et Bastien (2), Virchow, Foerster, etc. Souvent, en examinant avec soin la surface péritonéale farcie de granulations semi-transparentes qui correspondent à une large ulcération tuberculeuse de l'intestin, on voit se dessiner sur elle de petites traînées blanchâtres sinueuses et moniliformes qui gagnent le mésentère en augmentant de volume, et se dessinent là sous forme de canaux qui ont l'aspect et la direction des vaisseaux lymphatiques ; on peut

(1) Précis d'analomie path., t. I, p. Zil9, 1829.

(2) Comptes rendus de la Société de biologie, 1861, p. 23.

bE la granulation itifeEnc. br système lymphatique. 95

même les suivre jusqu'aux ganglions. Ces lymphatiques paraissent remplis et injectés par une substance blanche ou jaunâtre qui en effet sort facilement de leur cavité après qu'on a coupé les vaisseaux qui la contiennent. Cette substance examinée au microscope montre des corpuscules de lymphe plus ou moins infiltrés de granulations protéiques et graisseuses. Mais ce n'est pas tout : les parois des vaisseaux sont épaissies, et présentent de petites nodosités semitransparentes qui font saillie à leur surface extérieure; ce sont là de véritables granulations tuberculeuses, ainsi que nous avons pu le vérifier plusieurs fois par l'examen microscopique. Ainsi, dans les canaux chylifères on trouve des granulations et un épaississement de leurs parois accompagnés d'accumulation dans leur cavité de lymphe qui subit la dégénéralion graisseuse; dans un cas, nous avons même conslalé l'oblitération complète d'un de ces canaux comme conséquence de l'épaississement tuberculeux de ses parois.

Des granulations tuberculeuses siègent dans l'enveloppe fibreuse des ganglions lymphatiques, ainsi que l'a montré M. Villemin. Cela est incontestable, et les tubercules présentent dans ce tissu fibreux les mêmes caractères que partout ailleurs. Mais en outre on peut assez fréquemment, chez les jeunes sujets surtout, constater dans la substance même des ganglions hypertrophiés, principalement dans la substance corticale, des îlots qui ont la forme et la grosseur des granulations, qui possèdent une couleur grise ou jaunâtre, qui sont semi-transparents ou opaques. Ces petites productions, qu'on pourrait regarder comme des granulations tuberculeuses, diffèrent néanmoins beaucoup

de celles des séreuses el des tissus fibreux. Elles sont friables, molles, ne font pas saillie sur la surface de section. Au microscope, elles sont constituées par les mêmes éléments que les ganglions lymphatiques, c'est-à-dire par des globulins pressés les uns contre les autres et séparés seulement par les minces fibrilles du tissu lamineux et les corpuscules étoiles qui entrent dans la structure des ganglions. Les îlots opaques et jaunâtres se distinguent seulement du tissu ambiant parce que leurs éléments contiennent de fines granulations protéiques ou graisseuses, ce qui change les conditions de réfringence et de réfraction de la lumière; mais il n'y a pas là, non plus que dans les hypertrophies plus ou moins considérables des ganglions qu'on appelle scrofuleux, il n'y a pas là, disons-nous, de nouveaux éléments figurés autres que ceux des glandes normales. Toute la maladie consiste simplement dans une hypergenèse plus ou moins active, soit générale et diffuse, soit par petites masses isolées, d'élémenls qui, plus ou moins infiltrés de granulations protéiques et graisseuses, donnent aux ganglions ainsi altérés leur coloration, leur hypertrophie et leur consistance anormales. Lorsque l'affection est ancienne, en effet, ces glandes prennent une coloration jaunâtre et une consistance caséeuse; elles peuvent aussi s'infiltrer par places ou en totalité de sels calcaires qui leur communiquent une apparence blanche et crayeuse. Parfois, ces ganglions se ramollissent à leur centre, les éléments devenus libres forment un liquide crémeux, puriforme, qui tend à se faire jour après avoir franchi la capsule fibreuse du ganglion, soit du côté de la peau, soit du côté des cavités internes, par des fistules qui

ME LA GRANULATION TUBERC. DES GANGLIONS LYMPH. 97

pourront communiquer avec les bronches, la trachée et le larynx, ainsi qu'il en existe plusieurs observations dans la science (Cruveilhier, Anal. path. générale, t. IV, p. 6û2). Le docteur Johnson (1) a même observé une perforation de l'aorte à la suite de tuberculose ganglionnaire.

Ces altérations des ganglions lymphatiques ne peuvent pas plus être assimilées aux granulations tuberculeuses du tissu conjonctif, que leslésions des follicules clos de l'intestin et des glandes en grappe des voies aériennes. Quoique causées par la même maladie et venues simultanément, elles empruntent au lieu où elles se développent, et à la nature des éléments histologiques qui les composent, des caractères propres. Bien que ces éléments des ganglions lymphatiques soient très-voisins, comme forme et comme dimensions, des noyaux et petites cellules des véritables granulations, bien que par leur groupement ils offrent parfois le volume et la forme sphérique de ces dernières, on ne peut pas en faire une seule et même lésion ; on doit les considérer simplement comme une hypergenèse de globulins. Ajoutons cependant que leurs transformations ultérieures, assez rapides, que leur passage à l'état caséeux, constituent des particularités très-importantes que nous retrouverons dans toutes les altérations, autres que les granulations, qui sont sous la dépendance de la tuberculose et de la scrofule.

Ce que nous venons de dire des ganglions lymphatiques s'applique également à la rate et aux capsules surrénales. Ainsi, dans la capsule fibreuse de ces deux organes on

(1) Médical Times and Gazette, 1865, n° 786.

HKBAHD ET CORMI.. 7

observera de véritables granulations tuberculeuses. Dans le parenchyme de la rate, on verra de petites masses, de coloration et de volume variables, grises ou jaunâtres, dont les éléments ne pourront pas être distingués, au microscope, de ceux de cette glande. C'est ce qu'a parfaitement vu Billrolh dans son mémoire cité plus haut, sur les maladies de la rate.

§ 4. — Granulations tuberculeuses dans le tissu osseux.

Dans les corps vertébraux, chez les sujets morts de mal de Pott, et dans la tête du fémur, chez un petit nombre de malades atteints de coxalgie, on rencontre quelquefois, au sein de cavités médullaires agrandies, des productions qui ont une grande analogie de forme et de structure avec les granulations tuberculeuses. Ce sont de petites tumeurs de la grosseur d'un grain de millet à une graine de chènevis qu'on peut énucléer, qui possèdent une coloration grise semi-transparente, qui deviennent opaques et jaunâtres à leur centre, et qui sont assez friables. Nous avons eu l'occasion d'en étudier deux cas au microscope, et notre distingué confrère et ami M. le docteur Ranvier en a examiné un très-bel échantillon, présenté par M. Léon Labé à la Société anatomique en 1865. Par leur forme, leur dimension, par l'état opaque et jaunâtre de leur centre, ces productions se rapprochent des granulations tuberculeuses.

Cependant l'examen microscopique révèle dans leur structure des différences réelles avec les granulations tuberculeuses qui se développent dans le tissu conjonctif. Ces productions des os naissent en effet dans un tissu composé essentiellement de médullocelles (Robin), et la non-

velle formation est constituée aussi par les mêmes éléments normaux de la moelle. La granulation tuberculeuse des os montre en effet, au microscope, une agglomération de noyaux mesurant 0""",005 à 0mm,007, homogènes ou finement grenus, nucléoles et de petites cellules, éléments un peu plus volumineux que les noyaux et petites cellules de la granulation développée dans le tissu lamineux. Ces éléments, au centre de la petite nodosité, passent à la dégénération granulo-graisseuse lorsqu'on en examine une peu récente. Quelle que soit donc l'analogie des médullocellesde nouvelle formation avec les éléments delà granulation des séreuses (cytoblastions de Robin), quelle que soit l'identité de groupement et de dégénérescence centrale de ces éléments, on ne peut pas les assimiler complètement. Là, comme dans les glandes vasculaires sanguines, les petites tumeurs, venues sous l'influence générale de la tuberculose, empruntent au tissu médullaire, dont elles sont une hypergenèse simple, des caractères spéciaux. Nous ne pouvons insister ici sur les lésions des os qui accompagnent ces granulations : telles qu'ostéite condensante ou raréfiante, cavernes, etc., que nous ne faisons que signaler, en renvoyant, pour leur étude, aux traités spéciaux de chirurgie, notamment à celui de M. le professeur Nélaton.

§ 5. — Granulations tuberculeuses du tissu nerveux.

Nous avons décrit déjà les tubercules de la pic-mère cérébrale et rachidienne; nous n'y reviendrons pas. Mais nous devons signaler rapidement les caractères visibles à l'œil nu et au microscope des tumeurs particulières appelées tubercules du cerveau et du cervelet, d'autant plus intéres-

santés à étudier que les anatomo-pathologistes sont moins d'aecord sur leur cause et sur leur nature. Ce sont des tumeurs sphériques, du volume d'un grain de ehènevis à un petit pois lorsqu'elles sont isolées, atteignant, le volume d'une noix ou d'un œuf de poule dans certains cas, et alors composées par l'agglomération de plusieurs d'entre elles, ou plutôt par une production continue de nodosités nouvelles au pourtour des premières formées. Elles siègent dans la substance nerveuse du cerveau et du cervelet, et arrivent par leur développement graduel jusqu'à la surface des circonvolutions. Lorsqu'on a isolé l'une d'entre elles, très-volumineuse, on peut constater que sa surface est mamelonnée et qu'elle possède une dureté élastique spéciale. La coupe en est uniforme, lisse et plane, jaune et opaque dans sa totalité, ou bien jaune dans sa plus grande partie, et grise, semi-transparente, à sa périphérie.

Ces tumeurs diffèrent par leur volume considérable, par leur marche lente, par l'ensemble de leurs caractères physiques, des granulations tuberculeuses que jusqu'ici nous avons passées en revue; ajoutons qu'assez rarement elles accompagnent la méningite tuberculeuse.

Leur examen microscopique en fait également une classe à part, les éléments qui les composent sont les mêmes que les noyaux et petites cellules appelés myélocythes par M. Robin [Eléments de la névroglie, Vircbow) et qui existent à l'état normal dans la substance nerveuse de l'encéphale et de la moelle, principalement dans la substance grise du cervelet. D'après M. Robin (Cours de 1865), les grosses masses appelées tubercules du cerveau et du cervelet seraient constituées par une hypergenèse de

ces éléments normaux particuliers el devraient être désignées sous le nom de tumeurs à myélocythes. D'après Virchow, elles résulteraient de la prolifération des éléments de la névroglie que cet auteur assimile au tissu conjonctif des autres organes, et ne différeraient pas, comme provenance, des granulations tuberculeuses ordinaires. Bien qu'il soit, dans un cas donné, assez difficile de distinguer au microscope les myélocythes des éléments des tubercules du tissu conjonctif, cependant on peut dire que les premiers sont en général plus gros, que leurs noyaux ellipsoïdes ou sphériques possèdent habituellement un ou deux nucléoles, et que les cellules peuvent atteindre 0mm,012 à 0mn,,015 de diamèlre, toutes particularités qu'on ne rencontre pas dans lus seconds.

Il est donc certain que les éléments du tissu nerveux impriment aux tumeurs développées à leurs dépens un cachet tout particulier, quoique ces tumeurs soient venues sous l'influence générale de la tuberculose. C'est un fait comparable à ce que nous venons de voir pour les productions nouvelles des glandes vasculaires sanguines et du tissu médullaire des os; les tumeurs constituées par une hypergenèsedes myélocythes doivent, aussi elles, être séparées des granulations tuberculeuses des séreuses.

Il y aurait d'ailleurs un inconvénient capital à faire de ces tumeurs une production appartenant en propre au tubercule, car des tumeurs constituées par les mêmes éléments, possédant à peu de chose près les mêmes caractères physiques, se développent souvent à la face interne de la dure-mère, dans le cerveau, dans la moelle épinière, dans ses enveloppes, chez des individus qui n'ont de

102 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

manifestations tuberculeuses ni dans les poumons ni dans aucun autre organe. Il est impossible de prononcer le mot de tubercule dans ces cas : ce sont des tumeurs appelées, tantôt embryoplastiques, tantôt sarcomateuses, ou même cancéreuses (1 .), et qu'on doit ranger sous la dénomination commune de tumeurs à myclocythes.

§ 6. — Granulations tuberculeuses du foie, du rein et du testicule.

Les granulations tuberculeuses du foie, du rein et du testicule présentent entre elles une grande analogie; elles se développent en effet clans le tissu conjonctif interstitiel de ces divers organes et possèdent exactement la même structure que les granulations des membranes séreuses et du tissu lamineux des muqueuses.

Les granulations du foie sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit généralement; comme elles sont le plus souvent très-petites, elles passent facilement inaperçues, et pour les voir il faut regarder de près avec attention. Elles se montrent surtout dans la capsule de Glisson et dans les couches du foie les plus rapprochées de sa surface. Sur une surface de section de la glande, elles apparaissent sous . forme de petits points blanchâtres et semi-transparents situés toujours à la périphérie des lobules et au pourtour des branches de la veine porte. On n'obtient de certitude sur ce siège précis des néo-formations qu'à l'aide de l'exa-

(1) MM. Rayer et Bail ont présenté à la Société de biologie, en 1863, une tumeur à myélocythes volumineuse développée dans la moelle d'un fœtus de six mois, et, en 1864, M. Depaul en a porté à la même Société une analogue, recueillie citez un enfant nouveau-né. Dans ces deux cas, l'examen microscopique a été fait par M. Robin.

men microscopique fait sur des tranches minces du foie préalablement durci dans l'acide chromique. Lorsque la partie enlevée a passé à travers des tubercules, on les voit, comme une agglomération de petits noyaux et cellules (cytoblastions), pressés les uns contre les aulres et entourant habituellement un rameau de la veine porte. Il existe par conséquent un petit amas d'éléments nouveaux limité à son pourtour par la circonférence des lobules hépatiques voisins. Ce siège de la granulation, indiqué par Virchow, a été trouvé exact par tous ceux qui se sont posé ce même problème, particulièrement par M. Yillemin. Nous l'avons vérifié nous-mêmes bien des fois. 11 est rare que les tubercules hépatiques acquièrent un volume plus considérable; cependant il existe des observations où sont notées des nodosités de la grosseur d'un grain deehènevis et d'un petit pois, quelquefois même plus considérables, caséeuses, jaunes et ramollies à leur centre. Ces tubercules peuvent même déterminer la suppuration du foie et la formation d'abcès.

En ce qui concerne le rein et le testicule, nous ne nous occuperons pas ici de cette forme de tuberculisalion isolée des organes génito-urinaires dans laquelle on observe parfois, sans que le poumon soit atteint, de grosses masses caséeuses dans les reins, l'épididyme, etc. Nous n'avons en vue ici que les granulations qui accompagnent ou suivent une poussée tuberculeuse du poumon. Les tubercules qu'on observe quelquefois alors dans le rein sont petits et peu nombreux; après l'ablation de la capsule rénale, on les voit proéminer comme de petites nodosités miliaires plus ou moins confluentes ou isolées à la surface de la substance

10?i ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

corticale. Elles sont, comme celles du foie et des séreuses, assez dures et résistantes aux tractions avec les aiguilles. Leur siège de prédilection est la substance corticale. Leurs rapports avec les éléments du tissu rénal et leur siège précis ont été très-bien dessinés par M. Yillemin ; nous avons vérifié souvent l'exactitude de sa description. On sait que sur une coupe du rein normal, on obtient des canalicules urinifères entourés de toutes parts et séparés les uns des autres par les cloisons fibro-vasculaires : sur la coupe d'une granulation tuberculeuse, ces cloisons sont épaissies par la formation de noyaux en grande abondance, et les canalicules ainsi englobés présentent une dégénérescence granulo-graisseuse de leur épithélium. Une granulation du rein est donc composée de deux lésions : l'une qui consiste dans une multiplication exagérée de noyaux du tissu intertubulaire, qui est primitive; l'autre, secondaire, qui consiste dans une altération de l'épithélium rénal.

Les granulations tuberculeuses secondaires des reins sont en général très-peu nombreuses, et insuffisantes à causer par elles-mêmes l'albuminurie qui, lorsqu'elle existe, reconnaît pour origine une affection tout autre du parenchyme rénal, une néphrite parenchymateuse ou une altération amyloïde.

Les granulations tuberculeuses du testicule siègent dans le tissu conjonctif qui sépare les canalicules spermatiques les uns des autres, surtout dans la région la plus riche en tissu lamineux appelée le corps d'Highmore, et au-dessous de la tunique albuginée. Elles sont alors petites, semitransparentes et possèdent tous les caractères visibles à l'œil nu et au microscope sur lesquels nous avons insisté

déjà bien des fois, et qui les assimilent complètement aux granulations des séreuses. Mais lorsque la maladie dure depuis un certain temps, l'épithélium des canaux spermatiques subit aussi une altération granulo-graisseuse analogue à celle des canaux urinifères, et le processus est complexe.

Les nodosités plus ou moins volumineuses et jaunâtres, qui font saillie sur une surface de section du testicule tuberculeux, et que généralement on regarde comme des tubercules; ces nodosités, disons-nous, examinées plus soigneusement au microscope, ne sont autre chose qu'un tube séminifère dont l'ouverture centrale se distingue même parfois à simple vue; le contenu épithélial du tube est en métamorphose caséeuse ; sa circonférence est entourée par des granulations tuberculeuses développées autour de lui dans le tissu conjonctif interstitiel de l'organe. C'est cet ensemble de lésions qui produit les petites masses jaunes saillantes qu'on observe habituellement dans l'affection tuberculeuse du testicule.

[.es granulations tuberculeuses n'ont jamais été rencontrées dans les tissus musculaire, cartilagineux, ni tendineux, ni dans la peau, ni dans la mamelle. On a pu les voir, mais très-exceptionnellement, dans les glandes salivaires et dans le pancréas (1).

D'après les faits qui précèdent, si nous cherchons à

(1) Ces faits de tubercules du pancréas et des glandes salivaires ne doivent être acceptés qu'a\ec réserve, parce qu'on peut prendre pour des tubercules des ganglions lymphatiques caséeux compris dans l'enveloppe celluleusc de ces organes.

jeter un coup d'oeil d'ensemble sur toutes les lésions de la tuberculose autres que celles du poumon, nous trouvons :

1° Des granulations tuberculeuses développées dans le tissu conjonctif et formées des petits noyaux et cellules qu'on trouve toujours au début des productions développées dans ce tissu (cellules indifférentes de Foerster, cytoblastions de Robin, prolifération des cellules du tissu conjonctif, suivant Virchow). Ce sont elles qui caractérisent le mieux le tubercule, parce qu'elles se développent avec les mêmes caractères dans toutes les parties du corps et dans la grande majorité des organes, tous possédant des enveloppes et presque tous une trame composée de tissu lamineux. Elles existent dans les membranes séreuses qui peuvent servir de type à leur description, dans les muqueuses, dans la tunique adventice des vaisseaux sanguins et des lymphatiques, dans la capsule des ganglions lymphatiques, de la rate, et des capsules surrénales, dans le tissu interstitiel du foie, du rein, et du testicule.

2° Des productions particulières, de forme habituellement sphérique, qui résultent de l'hypergenèse des éléments normaux, mais qui ont une grande tendance à passer assez rapidement à la métamorphose caséeuse, ce qui est un caractère des plus importants commun à toutes les lésions tuberculeuses. Ces productions constituent les altérations étudiées précédemment des follicules clos de l'intestin, des ganglions lymphatiques, de la rate (hypergenèse de globules lympathiques); celles du tissu médullaire des os (hypergenèse des médullocelles, Robin), et celles du tissu nerveux (hypergenèse des myélocytbcs, Robin).

3° Des lésions anatomiques qui ne diffèrent en rien de celles qu'on range dans l'inflammation : par exemple, sur les muqueuses, les catarrhes, la bronchite, l'entérite, la destruction par suppuration des glandules des voies aériennes, etc. ; sur les séreuses, des extravasations de liquide albumineux, de fibrine, des formations nouvelles de pus, de fausses membranes, etc.

Cette étude générale nous servira à mieux comprendre les phénomènes plus compliqués qui se passent dans' le poumon, phénomènes dont nous devons maintenant aborder l'étude.

§ 7. — CiranulatioMS tuberculeuses du poumon

Les altérations tuberculeuses des poumons sont beaucoup plus complexes que celles que nous venons d'étudier. On y trouve deux séries de lésions, soit isolées, soit réunies, qui sont : 1° des granulations tuberculeuses semblables à celles que nous connaissons déjà; 2° des lésions diverses assimilables de tout point aux différentes espèces de pneumonie. Nous étudierons les premières dans ce paragraphe et les secondes dans le chapitre suivant.

Les granulations tuberculeuses se développent dans le poumon, comme dans tous les autres organes, au milieu du tissu conjonctif et autour des vaisseaux. Indépendamment de celles qui se trouvent à la surface de la plèvre viscérale et interlobaire et à la surface muqueuse des bronches que nous avons déjà signalées, elles siègent dans le tissu lamineux qui constitue les cloisons des lobules, et surtout autour des vaisseaux artériels veineux et capillaires qui entourent les bronches. Leur développement dans le tissu conjonetif,

leur structure intime, les assimilent complètement aux granulations des séreuses.

Lorsqu'on examine un poumon criblé de granulations tuberculeuses, sa surface présente le relief, non-seulement de celles qui se sont développées sur la plèvre, mais encore de celles qui existent au-dessous de cette membrane. Une coupe de l'organe montre aussi des nodosités plus ou moins grosses, habituellement miliaires et n'atteignant que rarement la grosseur d'un grain de chènevis, semi-transparentes ou légèrement opaques à leur centre. Ce qu'il est essentiel de noter, et nous insistons sur ces caractères qui permettent habituellement de distinguer les granulations de la pneumonie lobulaire tuberculeuse (tubercules miliaires de plusieurs auteurs, Bayle, Laennec, Rilliet et Barthez, etc.), c'est que les premières sont dures, difficiles à écraser, et qu'elles font une saillie hémisphérique sur la surface de section. Les petites masses de pneumonie lobulaire, au contraire, sont molles, faciles à écraser, et présentent une surface de section planiforme. Bayle avait parfaitement saisi ces différences essentielles entre la granulation tuberculeuse et le tubercule miliaire (1). Les granulations du poumon, grises et semi-transparentes au début, présentent, au bout de quelque temps, un point opaque et jaune à leur centre et peuvent devenir jaunâtres dans leur totalité; elles sont tantôt isolées, tantôt groupées et réunies en plus ou moins grand nombre dans une masse unique.

(1) Le mot de tubercule miliaire, appliqué ainsi à la pneumonie lobulaire, est très-mauvais et ne doit pas être conservé : on se servait du reste alors de l'épithètc miliaire pour désigner des îlots beaucoup plus volumineux que les grains de millet.

L'examen microscopique de ces granulations les fait distinguer bien nettement des petites masses arrondies de pneumonie. Il suffit, en effet, d'enlever avec de minces ciseaux courbes une granulation semi- transparente et de la dilacérer pour y voir les petits noyaux mesurant 0mm,004 à 0mm,006 et les petites cellules (cytoblaslions) qui sont les mêmes dans toute granulation. Par le même moyen de préparation appliqué aux petits lobules de pneumonie tuberculeuse, on obtiendra uniquement, au contraire, des cellules épitbéliales pavimenteuses en général assez grandes, mesurant en moyenne 0mm,0\'2, et des leucocythes. La différence de grosseur et de forme de ces éléments est assez manifeste pour qu'il soit impossible de les confondre. Nous reviendrons, du reste, sur ce diagnostic différentiel, à propos de l'étude des diverses variétés de pneumonie causées par la tuberculose.

Il est impossible d'avoir une juste idée du siège des granulations dans le poumon, si on ne les étudie pas sur des coupes après avoir fait sécher ou durcir cet organe (1). Par ce moyen, on obtiendra souvent des préparations analogues à la figure suivante (fig. 5) où plusieurs granulations tuberculeuses entourent une bronche et se sont développées dans le tissu conjonctif qui l'accompagne. On peut voir aussi qu'autour de ces granulations existe un tissu dense très-riche en noyaux de nouvelle formation.

(1) Pour le faire sécher, on peut, ou bien l'insuffler cl le suspendre, ou bien en laisser séjourner tout simplement des morceaux sur une plaque de liége; il est plus difficile d'obtenir des poumons durcis avec l'acide chromique. Pour étudier la granulation tuberculeuse, il faut avoir soin de choisir des poumons qui n'aient pas d'autres altérations, ce qui se rencontre plus souvent chez les enfants que chez les adultes.

p,G. 5. Coupe passant à travers une bronche entourée de granulations

tuberculeuses. (Grossissement, 20 diamètres.)

iî. Bronche coupée transversalement. — T,T. Granulations tuberculeuses. — V. Coupe d'un vaisseau. Les alvéoles pulmonaires sont vides autour de ces éléments.

Les deux ligures suivantes représentent deux granulations tuberculeuses qui se développent autour de très-petites bronches.

Dans le tissu conjonctif qui accompagne la petite bronche b (fig. 6) et le vaisseau a, s'est développé un amas de petits éléments qui constitue une granulation tuberculeuse. Les alvéoles pulmonaires c ont conservé leur volume normal et sont vides : à côté de la granulation tuberculeuse on voit un alvéole c' qui est comprimé par le développement de cette dernière et dont la cavité est presque effacée.

La figure 7 représente à peu près la même disposition : c'est encore au pourtour d'une bronche un peu plus grosse que la précédente, que s'est développée une granulation tuberculeuse.

XU/

Fie 6. — Coupe d'une granulation tuberculeuse autour d'une très-petite bronche. (Grossissement, 200 diamètres.)

t. Petite veine. — a. Capillaire qui ae divise supérieurement eu deux branches. — b. Petite

bronche. — c, c, c. Alvéoles [pulmonaires normaux. — c\ Alvéole ( iprimô et rétréci. —

La granulation tuberculeuse occupa le centre de la figure.

Le développement des granulations tuberculeuses dans les tractus fibreux interlobulaires, dans le tissu lamineux qui entoure les bronches et les petits vaisseaux, ne saurait être mis en doute. Il a été vérifié par tous les auteurs qui depuis dix ans se sont occupés de cette question : Virchow, Côlberg, Deichler, Foerster, L. Meyer, etc., en Allemagne, et par MM. Villemin, Mord et Martel, en France; les préparations que nous en avons faites et dont nous venons de reproduire quelques-unes dans les figures précédentes sont aussi parfaitement convaincantes.

Mais une question a paru encore douteuse à quelques anatomo-pathoiogistes, à savoir, si une formation de noyaux pouvait s'effectuer dans les cloisons qui séparent les alvéoles.

Fie. 7. — Coupe de granulation tuberculeuse autour d'une petite bronche. (Grossissement, 200 diamètres.)

... Artériole. — <T. Capillaire. — b. Petite bronche. — c. c, c. Alvéoles pulmonaires normaux et vides. — La granulation tuberculeuse est la masse formée de noyaux qui se trouve au-dessus de la bronche.

M. Villemin fait remarquer que ces minces cloisons formées de tissu élastique et ne contenant pas de corpuscules de tissu conjonctif ne lui ont jamais paru être le point de départ des granulations. Nous ne saurions souscrire à cette manière de voir. Voici, en effet, ce que nous avons vu plusieurs fois et ce que Foersler indique (Handbuch, t. II, 1863, p. 227) : Les cloisons d'un alvéole s'épaississent par la formation de noyaux nouveaux en grande quantité, et à mesure que la cavité de Ualvéole se rétrécit par l'épais-

sissement de ses parois, les cellules épilhéliales qu'il contenait se remplissent de très-fines granulations protéiques et graisseuses. Maintenant est-ce bien le tissu élastique de la paroi qui est le point de départ de la nouvelle formation ? Nous ne le croyons pas, et il est plus logique de penser que là, comme dans tous les autres organes, c'est la paroi externe des petits vaisseaux qui doit être mise en cause.

Fig. 8. — Coupe de granulation tuberculeuse. (Grossissement, 150 diamètres.)

Cet épaississement des cloisons est bien manifeste pour les alvéoles qui entourent la granulation tuberculeuse dans la figure ci-dessus. Cette granulation assez volumineuse, située entre une artériole V et une cloison de tissu fibreux D, est formée d'un tissu de noyaux qui se continue avec les cloisons très-épaisses des alvéoles voisins d, d. Les cavités des alvéoles situés auprès du tubercule sont diminuées comparativement aux cavités c, c, qui ont conservé leur volume normal.

IIÉRARD ET COnNII.. 8

114 ANATOMIIÎ PATHOLOGIQUE.

Les granulations pulmonaires, dont nous avons parlé jusqu'à présent, naissent comme une végétation de noyaux et de petites cellules dans le tissu conjonctif, et ce sont là les plus nombreuses. Mais on trouve en outre des granulations qui se développent dans le groupe des alvéoles pulmonaires d'un infundibulum dont elles occupent la place. En les examinant sur des coupes minces, on voit qu'elles sont constituées par une agglomération de petits noyaux au milieu desquels on distingue les faisceaux de fibres élastiques des cloisons, et il est certain que la cavité primitivement vide des cellules aériennes est maintenant remplie par les éléments de la granulation. Comment expliquer le processus dans ces cas? Doit-on attribuer alors au tissu élastique des cloisons cette formation si abondante de noyaux? Doit-on dire avec M. Luys qu'il s'est épanché dans les alvéoles un blastème qui a servi de matrice aux éléments nouveaux, ou avec L. Meyer, que les cellules épithéliales du poumon leur ont donné naissance par une génération endogène ? Aucune de ces hypothèses ne nous satisfait pleinement, et bien que ce point particulier demande encore de nouvelles recherches, nous sommes plus portés à admettre que là, comme dans tous les autres tissus et organes, les éléments de la granulation prennent naissance dans la paroi adventice des petits vaisseaux des cloisons. Ces vaisseaux capillaires font saillie habituellement dans la cavité même des alvéoles, ainsi que le démontrent les injections du poumon (1).

(1) On pourra consulter, pour ce qui concerne les dernières reclierches faites sur la structure du poumon, et notamment sur la distribution des vaisseaux et leurs rapports avec les alvéoles, les mémoires de MM. Lefort, Zenker, Henle, Eberth, et de Théodor Badoky, qui en donne un résumé complet (Archiv fur path. Anat., t. XXXIU, 1805, p. 26Zi).

de la Granulation tuberculeuse du poumon. 115

Ainsi constituées, les granulations pulmonaires ne tardent pas à devenir opaques à leur centre, et leurs noyaux et petites cellules à s'infiltrer de granulations protéiques et graisseuses.

Les vaisseaux autour desquels elles se sont développées sont bientôt aussi comprimés par cette formation exagérée de petits éléments serrés les uns contre les autres, et finissent par s'oblitérer, ce qui ne contribue pas peu, par suite de l'interruption du sang, à précipiter la marche des altérations comparables à la gangrène, qui précèdent et amènent la destruction ulcéreuse du parenchyme.

Autour des granulations, les alvéoles sains d'abord et vides présentent une injection très-prononcée de leurs vaisseaux capillaires, et leur cavité se remplit d'un liquide teint par la matière colorante du sang; ils contiennent de grandes cellules distendues, souvent en formation endogène, et déjeunes cellules épithéliales. Ce sont là les lésions de la comjestion, reconnaissables à l'œil nu sur une surface de section du poumon à la couleur rouge, à la tuméfaction du parenchyme, et au liquide rosé spumeux transparent ou légèrement trouble qu'on obtient en pressant les parties encore crépitantes.

Autour d'un groupe de granulations, on trouve aussi fréquemment des alvéoles remplis complètement de cellules épithéliales pavimenteuses ou sphériques, lésion qui appartient à la pneumonie que nous étudierons dans le chapitre suivant, sous le nom de pneumonie catarrhale.

Dans un certain nombre de cas de tuberculose chronique, les granulations tuberculeuses se présentent au milieu d'un tissu complètement modifié, dur, résistant à la

manière du tissu fibro-élastique, privé d'air, habituellement ardoisé et calleux. Ce tissu, qui est le produit d'un mode particulier de pneumonie, la pneumonie interstitielle chronique, caractérisée par l'épaississement fibreux des cloisons des alvéoles et même l'effacement de leur cavité, se rencontre, soit aux sommets des poumons, soit par îlots irrégulièrement disséminés (voyez le chapitre suivant). Les granulations souvent très-nombreuses, qu'on trouve dans ce tissu, sont bien reconnaissables à l'œil nu; d'ordinaire jaunes et caséeuses à leur centre, elles semblent séjourner là, sans aucune tendance à subir de modifications ultérieures. Elles possèdent leur volume et leur forme ordinaires; seulement elles sont entourées habituellement par une zone noire (1), et quelquefois même leur partie centrale offre aussi un point noir. L'examen microscopique en est le même que celui que nous venons de donner, et ne démontre de particularité nouvelle que la grande abondance de pigment noir accumulé à leur pourtour et même parfois à leur centre. Enfouies là au milieu d'un tissu qui ne subit plus aucune modification, elles peuvent rester aussi, elles, pendant de longues années indemnes de tout changement, et l'on peut les considérer comme guéries ou tout au moins comme des corps étrangers inertes. Ce sont elles que M. Cruveilhier a parfaitement observées dans les poumons de vieillards, et

(1) Nous avons aussi renconiré plusieurs fois, dans le tissu interlobulaire on sous-pleural épaissi, des granulations qui paraissaient d'abord, à un faible grossissement, entourées d'une zone de pigment noir; mais en examinant leur pourtour avec un grossissement de 200 diamètres, on reconnaissait de nombreuses gouttelettes graisseuses, de 0,001 à 0,002, situées dans le tissu conjonctif voisin des granulations, et plus spécialement dans les corpuscules étoiles de ce tissu.

DE LA GRANULATION TUBERCULEUSE DU l'OUMON. 117

appelées du nom de granulations mélaniques de guérison [Anat. path. gén., t. IV, p. 617).

En résumé, la granulation tuberculeuse du poumon ne diffère en rien, au point de vue de sa structure, de ce qu'elle est partout : elle est toujours formée, comme élément essentiel, par de petits noyaux et de petites cellules (cytoblastions) agglomérés et pressés les uns contre les autres, séparés par une matière amorphe qui les agglutine et par les fibres élastiques du tissu qui leur a servi de matrice. Elles se développent le plus souvent autour des bronches et des vaisseaux, ou bien dans le tissu conjônctif souspleural ou interlobulaire, et alors elles sont tout à fait indépendantes des alvéoles pulmonaires; d'autres fois elles occupent la place d'un groupe d'alvéoles pulmonaires qu'elles comblent par la nouvelle formation des mêmes petits éléments.