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mença à tousser; on m'adressa alors le malade comme étant atteinl d'asthme: c'était une grave méprise. Il y avait des craquements sous la clavicule gauche, il n'était devenu franchement tuberculeux que vingt-trois ans après l'hémorragie.

Hl. Plititie hémoptoïque à évolution rapide. — 11 esl des malades chez lesquels il n'y a pas d'intervalle entre la série subintrante des hémopjtysies, et la caséification progressive ou ulcéreuse des tubercules; ce sont des cas dangereux; rien n'arrête ces hémoptysies qui sont dues à des cavernules tapissées par des anévrysmes, dont la rupture incessante provoque la perte de sang.

IV. De la phtisie dite ab hemoptoë; hémoptysie prètubervuleuse? — La soudaineté de l'hémoptysie au milieu de la santé la plus florissante, et l'apparition consécutive plus ou moins rapprochée des accidents pulmonaires ont depuis longtemps inspiré aux médecins l'idée de la transformation de f hémorragie en phtisie; c'était la pensée de Morton; elle a été relevée énergiquement par Niemeyer, suivie jusqu'à ces derniers temps surtout en Angleterre (Witkoski); c'était la phtisie ab hemoptoë; le sang répandu et séché dans 1rs alvéoles subissait, d'après Niemeyer, la caséification accompagnée de processus inflammatoire. J'invoque, contre cette manière de voir, la preuve expérimentale de l'innocuité du sang entravasé. Perl et Lipp, Peters, Sommerbrodtont constaté qu'en injectant du sang dans la trachée et les bronches du lapin, ce sang, qui d'ailleurs arrive jusqu'aux alvéoles, ne tarde pas à être résorbé sans avoir provoqué la moindre irritation, même chez le lapin, qui prend si facilement des inflammations à tendance caséiforme. Il y a une autre preuve plus convaincante encore : c'est l'expérience attentive des médecins, qui après la première surprise de l'hémorragie, chez des individus sains et robustes, ont fini par se convaincre

en lajugeanl par les signes phtisiques el surtout les antécédents scrofuleux anciens, que l'ordre qui paraissait interverti était parfaitement régulier. La plupart de ces malades étaient sous le coup de la tuberculose mal localisée, ou bien oubliée ou mal dessinée dans l'histoire pathologique du malade.

§ 61. — Diagnostic de I hémoplywie

1. Hémoptysie nerveuse. — Il est des femmes, qui tout en étant réglées mensuellement, sans aucune exagération ni diminulion du flux menstruel, expectorent une ou plusieurs l'ois, dans l'intervalle des périodes, des quantités de sangplus ou moins marquées; ces hémoptysies passent pour être d'ordre nerveux, ou nervo-vasculaire, et s'il s'agît d'une femme hystérique , elles sont qualifiées avec témérité du nom d'hémoptysies hystériques. Sans chercher le mécanisme de ers hémorragies qui sont indéniables, on ne saurait trop se tenir en garde contre ces singulières aventures. S'il s'agit bien réellement d'une hémorragie de ce genre, c'est que l'hystérie s'est déjà manifestée sous formes de spasmes ou d'anesthésie ; sinon elle ne lardera pas à fournir, sous la forme d'une série d'attaques convulsives, la preuve du nervosisme hémorragipare; et souvent cette preuve elle-même c'est-à-dire la crise hystérique met fin aux congestions hémorragipares. Mais tant que ces hémorragies n'ont pas leur certificat d'origine, tant qu'elles n'ont pas de témoins, ni de complices dans l'ordre cérébro-spinal, tant que la maladie se borne à cette manifestation unique, il est dangereux de lui appliquer une pareille qualification. La dénomination d'hémoptysie nerveuse ne s'impose qu'après les explorations les plus minutieuses, les plus répétées des poumons , après l'enquête la plus sévère sur l'état de la nutrition des malades;

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toute déchéance corporelle, toute altération du murmure respiratoire est une cause de revision ou de réforme du jugement prononcé.

II. Signes physiques communs à toutes les hémoptysies. — Quelle que soit sa cause, l'hémoptysie serait-elle menstruelle ou nerveuse, peut donner lieu comme nous l'avons déjà indiqué, à des râles généraux ou limités sous-clavicul aires qu'on peut prendre pour des râles muqueux sous-crépitants provenant d'un catarrhe en foyer, ou même pour des craquements provenant du ramollissement caséiforme des tubercules; mais n'oubliez pas que les râles qui sont dus à l'épanchement du sang dans les bronches n'ont ni durée ni limitation exacte, et qu'ils n'entraînent aucune modification dans le son de percussion; leur apparition subite pendant et après l'extravasation du sang ne correspond d'ailleurs qu'à la période prétuberculeuse, qui ne se traduit jamais par de pareils signes; les râles hémoptoïques sont précoces; les râles du catarrhe local, ou du ramollissement appartiennent à la phtisie confirmée; l'ordre chronologique diffère totalement, et suffit pour faire éviter Terreur.

III. Hémoptysies complémentaires. — Chez la femme il faut tenir compte encore de la déviation menstruelle, qui peut se (rai luire pendant de longs mois par l'hémorragie pulmonaire, sans que le poumon soit atteint; on voit des femmes qui perdent à la fois par les poumons et par l'utérus, quelquefois des quantités considérables de rang, de manière à présenter une double hémorragie; les malades vous déclarent néanmoins qu'elles se trouvent bien de ces pertes, qu'elles ont trop de sani;, tandis qu'en réalité elles présentent de bonne heure les signes physiques et les troubles nerveux de l'anémie posthémorragique; c'estdans ces cas que l'erreur se commet souvent au préjudice de la malade, qu'on déclare anémo-tuberculeuse.

Vf . Hémoptysie supplémentaire, — D'autres fois, la congestion hémorragique des organes respiratoires remplace celle des organes génitaux; c'est la vraie métastase des menstrues, quisemble devoir inspirer la plus parfaite sécurité à l.i malade el au médecin; cependant Louis se défie de cee hémoptysies supplémentaires (voir § 2G) et Andral dit ceci : presque toutes les fois que j'ai vu des femmes cracher du sang à chaque époque menstruelle Je me suis assuré qu'elles avaienl <lcs tubercules; en effet ce n'est pas toujours une déviation capricieuse des règles; loin delà; — le ilux menstruel est supprimé par la tuberculose pulmonaire; le poumon devient alors le siège d'une double congestion, c'est-àdire qui est due à la l'ois aux tubercules agissantsur les vaisseaux du poumon de manière à en compromettre l'intégrité, et d'une autre part à ce qu'on appelle le molimen hémorragique, sorte de pléthore résultant de la rétention du sang menstruel.

§ G-. — Phtisie latente, avec toux sèche, spasmodiqne

La toux est un des phénomènes les plus précoces de la maladie, un signe des plus embarassants pour le praticien, un des symptômes les plus pénibles pour le malade.

Elle se présente sous trois formes parfaitement distinctes que nous désignerons sous les noms vulgaires, de toux sèche, de toux avec vomissements, de toux catarrhale, la première finissant au bout d'un temps souvent très long par se transformer dans l'une ou l'autre des autres formes, la dernière dépendant du catarrhe bronchique localisé ou généralisé, qui nous servira d'occasion pour la décrire.

I. Définition physiologique de la toux. — Son mécanisme. — C'est un acte réflexe, généralement destiné à expulser les exsudats ou corps étrangers qui se trouvent dans les voies

respiratoires; c'est le genre de toux le mieux prouvé, bien qu'on admette encore d'autres origines, d'autres causes.

Tout acte réflexe suppose : 4° Une impression ; elle est perçue dans le cas présent par le seul nerf de sensibilité des organes respiratoires, par le nerf vague, — c'est-à-dire par le tronc? surtout par ses divisions ; — 2° La transmission aux centrés nerveux, où elle aboutit au bulbe, qui est le centre respiratoire; — 3" La réflexion, qui se fait sur les nerfs et les muscles expirateurs. — Finalement c'est donc un acte expiratoire qui s'opère d'une manière bruyante, à cause de l'obstacle que l'air expiré rencontre à sa sortie, c'est-à-dire à son passage par la glotte, qui est elle même spasmodiqucmenl contractée sous l'influence de la même excitation du bulbe.

II. Des régions ou zones tussigènes. — La toux ayant son point de départ dans une impression sensible, prend sa source dans tout le territoire du nerf vague , on dit môme dans les nerfs de la périphérie; ce qui nous importe c'est la série des zones tussigènes, qui provoquent cette expiration forcée, irrésistible, pénible, et bruyante.

1° Muqueuse laryngée. — La toux laryngée a pourpoint de départ le nerf laryngé supérieur qui fournit à la muqueuse du larynx ses fibres sensitives. Mais, comme l'a démontré Rosenthal, la faculté de provoquer la toux n'est pas départie d'une manière égale à toute la muqueuse; Notbnagel, en expérimentant sur les chiens, a démontré que l'irritation mécanique ne produit la toux qu'en agissant sur les cordes vocales inférieures, et en partant de là, sur la muqueuse jusqu'à l'anneau cricoïde; — il faut y ajouter la région interarythénoïdienne. — Ces faits ont été vérifiés sur l'homme par R. Meyer, qui ajoute ceci : quand certaines zones spasmogènes ont produit la toux, l'irritation peut gagner les zones indifférentes voisines.

5ÉMEI0L0GIE DK LA PHTISIE LATENT! LOI \lhli 109

-2 Muqueuse trachéale. — La muqueuse trachéale esl excitable dans toute son étendue. Nothnagel croil cependant qu'il faut une plus forte irritation que celle qui provoque la toux laryngée.

;', Muqueuse bronchique. — Toutes les parties de la muqueuse bronchique n'ont pas chez les animaux, d'aprèsNothaagel, la même impressionnabilité. — La région la plus irritable est près la bifurcation des bronches. — Toutefois l'expérience démontre que, chez L'homme, la muqueuse en- Qammée en quelque point que ce soit peut provoquer la toux, qu'il suffît alors des moindres irritants, et que l'hyperesthésie à « * 1 1 e t réflexe siège surtout sur les parties enflammées.

i Parenchyme pulmonaire. — La substance pulmonaire esl par elle-même incapable de produire ce résultat, les exsudats que la toux doit expulser ne sortent que quand ils ont atteint les bronches afférentes.

5° Plèvre. — Pour la plèvre, on est à peu près d'accord pour la déclarer incapable de produire la toux (Nothnagel, Koths, expériences sur les animaux). Toutefois il n'est pas rare de constater la toux dans la pleurésie sèche; il suffit pour la provoquer de comprimer les parties correspondantes du thorax.

0° Conduits de V oreille, pharynx. — L'irritation peut partir des conduits de l'oreille, du pharynx.

7° Estomac. — Toux gastrique. — Enfin on a admis une toux gastrique, le plus ordinairement sans la prouver.

§ 63. — Toux sèches quinteuses

I. Petite toux sèche. — Ordinairement la toux des poitrinaires est sèche, c'est-à-dire sans expectoration notable, sans raies d'auscultation, et d'un timbre sec; elle est brève,

170 LA PHTISIE BACILLAIRE

c'est-à-dire forméepar quelques courtes expirations sonore?, dont l'ensemble constitue des saccades, entrecoupées, et se répétant pendant une à deux minutes et plus. — Elle peut durer longtemps ainsi, immuable, irrésistible, sans être marquée par aucun autre incident.

Analogie avec la toux hystérique. — C'est dans ces conditions d'immutabilité qu'elle ressemble le plus à la toux hystérique, dont il est souvent d'autant plus difficile de la discerner, que l'auscultation et la percussion ne fournissent aucun renseignement sérieux décisif; dans les doux cas l'exploration physique est négative.

II. Toux quinteuse. — Dans un certain nombre de cas, elle procède par quintes longues, douloureuses, rapprochées, dont les efforts se terminent par une grande gène de la circulation, des sueurs.

Analogie avec les quintes de la coqueluche. — Elles présentent l'analogie la plus complète avec les quintes de la coqueluche; toutefois les expirations ne sont pas aussi rapprochées, et l'intervallequ'elles laissent permet une inspiration, qui n'est ni sifllante,ni traînante comme dans la coqueluche.

Moments de la toux quinteuse. — Souvent elles sont nocturnes et troublent le sommeil, surtout le premier sommeil; pendant la deuxième partie de la nuit, elles cessent pour se reproduire au réveil; dans la journée, elles reparaissent parfois sous l'influence des causes les plus insignifiantes; les malades ne peuvent pas prononcer une phrase, ni respirer un air frais ou poudreux, sans éprouver une sensation de chatouillement ou de grattement gutturo-laryngé qui les oblige à tousser; — c'est pourquoi la plupart des malades rapportant leur mal au larynx, se complaisent à soigner l'organe qui est généralement intact, du inoins au début, et dont l'envahissement primordial se traduit toujours par l'altération de la voix.

SKMI.loi.or.IF. DE I.A PHTISIE LATENTE LOCALISÉE 171

III. Mécanisme de la toux brève et de latouxqumteuse. — Qu'elle soit nocturne ou diurne, la toux constitue un phénomène réflexe, que produit le secretum bronchique ; ordinairement rare, sec, adhérent au début, un pareil exsudâtpeut-être contenant déjà des bacilles, produit sur la mu, queuse ou plutôt sur les nerfs sensibles des bronches, c'està-dire sur les filets terminaux des nerfs vagues, une excitation, qui va gagner par voie centripète le bulbe et se réfléchir là sur les nerfs moteurs expirateurs, entr'autres sur les nerfs moteurs des muscles de l'abdomen.

C'est l'exsudal bronchique qui est seul en cause; la toux en effet n'a aucun rapport, comme la physiologie le démontre nettement, avec la lésion pulmonaire ; ilest des malades qui, malgré les altérations les plus considérables des poumons toussent peu, surtout s'ils sont affaiblis, et d'autres, qui avec des lésions bronchiques méconnaissables à l'auscultation, sont tourmentés sans cesse par cette toux si grave qu'elle constitue un épiphénomène dominant. Il est possible qu'elle soit provoquée par l'adénite des ganglions du médiastin, qui compriment et irritent les nerfs vagues dans leur trajet, mais cette lésion qui est rarement initiale s'accompagne d'autres phénomènes, qui permettent de reconnaître l'origine de cette irritation.

Étant admis que la toux est un acte réflexe, on comprend qu'elle tourmente davantage ceux qui sont doués d'une grande excitabilité excito-motrice de la moelle allongée et de la moelle épinière; c'est pourquoi elle existe surtout chez les individus jeunes, excitables, chez les femmes.

Si elle est plus forte la nuit, c'est que l' exsudât s'accumule pendant le sommeil ; si elle cesse dans la deuxième partie de la nuit, c'est que, pendant le sommeil bien établi, l'excitabilité réflexe diminue, la toux reparaîtra le matin par suite d'une nouvelle accumulation de la sécrétion bronchique; les

172 LA PHTISIE BACILLAIRE

quintes diurnes proviennent sans doute des causes d'irritatation en plus, que provoque l'atmosphère froide ou l'air chargé de particules irritantes.

Influence des inspirations fortes. — Peut-être aussi, comme l'admet Edlefsen, y a-t-il à tenir compte de la force de l'inspiration; l'entrée de l'air dans les voies respiratoires, son passage sur la glotte et l'entrée des bronches seraient la cause principale des quintes de toux?

§64. — Toux quinteusc avec vomissements d ordre mécanique

Il arrive souvent que les quintes provoquent les vomissements; cette toux, dit Morton,est un des signes les plus certains de la phtisie initiale; elle se manifeste comme la toux quinteuse, le plus souvent le soir dans le décubitus horizontal, ou le matin au réveil, et présente avec la coqueluche une analogie encore plus marquée que la toux spasrnodique simple.

I. Caractères des vomissements. — Ces vomissements consistent en général dans les aliments restés intacts, ou bien dans le contenu de l'estomac à jeun, c'est-à-dire de mucus et de suc gastrique; ceci prouve qu'ils trouvent et laissent l'estomac intact; en effet ils ne s'accompagnent d'aucun trouble ni de l'appétit, car le malade prend aussitôt après des aliments, ni de la digestion, car, quand le vomissement est empêché ou éloigné, la fonction digeslive est régulière.

II. Indépendance des vomissements et de la dyspepsie. — Il importe d'insister sur la nature de ces vomissements; la dyspepsie peut sans doute, comme l'a démontré Bourdon, il y a un quart de siècle, marquer le début de la phtisie; des lésions de l'estomac peuvent servir d'accidents prémonitoires, mais elles ne sauraient être invoquées dans la circonstance

actuelle, car les vomissements ne constituent ici qu'un trouble moteur de l'estomac; c'est ce que dous tâcherons de prouver.

M. Origine dite réflexe des vomissement*. — On a dit de ces vomissements, sans plus ample informé que L'excitation de la branche sensible du nerf vague bronchique va retentir par voie réflexe sur le lilet moteur du nerf vague gastrique; ce serait donc une toux gastrique. Maisilesl impossible, de par la physiologie : 1° de produire une toux quelconque parles excitations les plusvariées Ar> branches gastriques; 2° il est encore plus impossible, à plus forte raison, d'admettre une excitation réflexe de ces bronches, qui proviendrait d'une irritation de la muqueuse bronchique ; 3» il est enfin antiphysiologique de considérer la toux comme le résultat du spasme des bronches. En effet ce n'est pas l'estomac qui vomit; son rôle est effacé, passif, ce sont les muscles expirateurs,Jes muscles de l'abdomen, qui, en se contractant, produisent le rétrécissement de la cavité abdominale, et l'expulsion du contenu stomacal.

La clinique est encore plus explicite, et juge nettement l'origine de ces vomissements, qu'il faut bien se garder de traiter comme dyspepsies.

IV. Origine mécanique des vomissements. — On ne peut donc songer qu'à un acte mécanique; les vomissements sont la suite t\a efforts expirateurs.

Origine physico-nerveuse du vomissement. — Peut-être aussi, ainsi que le pense Traube, les efforts de toux excitent tout d'abord le centre bulbaire expiratoire, c'est-à-dire le foyer central du nerf vague, qui préside à l'expiration; l'inaervation *\r< muscles expirateurs étant aussi mise en jeu, leur contraction soulève l'estomac, qui reste toujours passif. C'est donc un effet à la fois mécanique et nerveux.

V. Irritation parasitaire des nerfs de la sensibilité des poumons. — En résumé la touxtuberculeuse avec spasme des

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muscles expirateurs n'a d'analogue que la coqueluche; sauf le sifflement inspiraloire qui est spécial à l'enfant atteint de coqueluche, et le bruit dépendant de l'étroitesse de la glotte, les deux genres de toux ont la plus grande ressemblance, et présentent des caractères exclusifs qu'on ne trouve pas dans les bronchites soif aiguës, soit chroniques ; ne peuton pas supposer qu'il s'agit d'une irritation spéciale par le parasite tuberculeux, ou par le micrococcus de la coqueluche.

§ 05. — Diagnostic tle la phtisie latente, avec toux sèche

La tuberculose qui ne se manifeste que par des troubles fonctionnels pulmonaires, ainsi par la toux, sous diverses formes, doit être considérée comme latente, tant qu'il n'y a pas de modifications accentuées du son de percussion ou du murmure respiratoire.

Cet insidieux début peut faire croire : 1° à un rhume simple et donner lieu à de graves négligences ; — 2° à une toux nerveuse et inciter à des traitements d'une extrême imprudence.

I. Rhume. — Supposez que, sans motif avéré, si ce n'est la légende du froid ou de l'humidité, au milieu de la santé la plus parfaite, dans les conditions d'hygiène les mieux comprises, un adolescent ou un adulte de l'un ou l'autre sexe soit pris d'une toux sèche, répétée, persistante, résistant à tous les traitements, ou bien d'une toux pénible avec quintes, suivies ou non de vomissements, avec ou sans dysphonie bitonale, comme l'appelle Jaccoud, comment distinguer l'origine, la nature de cette toux? Si on se contente d'une approximation, on prononcera le nom de bronchite, ou de rhume opiniâtre; — et on maintiendra cette fallacieuse dénomination, jusqu'à ce que le malade soit surpris par un incident imprévu, comme l'hémoptysie, ou frappé d'un rapide

dépérissement. Pour ne pas avouer une erreur trop prolongée ettrop patente, on aura recours au subterfuge du rhume négligé, transformé tout à coup en phthisie pulmonaire.

La méprise est absolue, et elle n'a (l'excuse, que si par des explorations répétées, on s'est assuré de L'absence de toute modification du murmure respiratoire, el de tout vestige de râles localisés aux sommets des poumons. — Or il est bien rare que l'immunité dc^ poumons soit longtemps complète, et qu'on ne trouve pas un changement, c'est-à-dire un affaiblissement de l'inspiration, ou une respiration saccadée, ou une expiration rude el prolongée. S'il en est ainsi, si ces nuances des bruits respiratoires atteignent un individu en voie de dénutrition générale, craignez la tuberculose, et agissez en conséquence.

II. Toux nerveuse. — S'agit-il d'une femme ou d'une jeune fille, atteinte de la petite toux sèche et répétée, on ne manquera pas de traiter la malade pour une toux hystérique, et cependant il suffit de se rappeler les caractères et les conditions de celte toux pour échapper à la confusion; en général c'est un phénomène tardif de l'hystérie; il n'y a que les hystériques avérées qui ont cette toux, qu'on voit se produire généralement sans cause, mais quelquefois à l'occasion d'un rhume ou d'une laryngite; cet te circonstance peut embarrasser le jugement du médecin.

Mais voici ce qui la distingue nettement: 1° Elle est absolument continue el irrésistible, sans aucun des intervalles qu'on observe entre les quintes de la toux tuberculeuse. — 2° Elle cesse toujours là nuit, c'est le contraire chez les phtisiques. — :]■ Klle peutdurer des mois entier sans troubler en rien la santé générale, sans produire la moindre expectoration, ni la moindre modification du murmure, respiratoire. — -4° Son timbre est très aigre, la tonalité très élevée, et toujours invariablement la même.

176 LA PHTISIE BACILLAIHE

La phtisie esl bien souvent, bien longtemps caractérisée uniquement par une toux, qui après avoir été sèche, pénible, quinteuse au début, prend le caractère catarrhal.

Le malade rend quelques rares crachats composés d'un mucus qui ne diffère en aucune façon apparente des expectorations de la bronchite commune, si ce n'est qu'il est souvent marqué par quelques stries de sang. — Or que la phtisie prenne la forme catarrhale immédiatement, ou après avoir passé par la phase douloureuse et prolongée de la toux appelée d'irritation, elle présentera les analogies les plus complètes avec les bronchites, quelles que soient la marche, la durée, l'enchaînement, la répétition de ces inflammations catarrhales.

§ 06. — Diagnostic de la phtisie latente catarrhale et des bronchite*

La phtisie peut revêtir la forme de la grippe la plus simple, d'une bronchite subaiguë ou chronique, des bronchites chroniques ou à répétition ; il s'agit, dans ce dernier cas, de décider si la tuberculose est la cause du mal, la réciproque étant impossible ; les bronchites en effet ne peuvent pas engendrer la tuberculo-bacillose.

I. Grippe. — La grippe se caractérise (a) par un état fébrile initial, dont la courbe est graduellement ascensionnelle (b) un coryza prémonitoire (c) des râles disséminés, sers ou humides (d) une toux facile, suivie d'une expectoration

muco-purulente (o si la toux se prolonge, elle peul prendre la forme quinleuse, mais alors même elle conserve les

mêmes caractères.

La tuberculose, lorsqu'elle est fébrile au début, c qui est rare, ne présente jamais le tracé régulier, ni la marche bientôt décroissante de la grippe; les râles sont rarement sibilants, et s'ils sont généralisés, ils ne tardent pas à se concentrer aux sommets, démasquant ainsi l'irritât ion locale produite par les tubercules, dont le siège de prédilection est précisément aux lobes supérieurs. La toux, même s'il va des râles, est rarement suivie d'expectoration et plus rarement précédée de coryza (Louis, Walshe).

II. Bronchites subaiguës ou chroniques. — Diagnostic pur les antécédents . — Lorsqu'il s'agit d'une bronchite subaiguë ou chronique, tant qu'elle reste bilatérale, tant qu'elle se caractérise par la sibilance, il est impossible de lui reconnaître une origine tuberculeuse. — On a bien dit dit que si elle se manifeste chez un sujet vigoureux, sans antécédents héréditaires, on peut, en toute sécurité, écarter jusqu'au soupçon de la tuberculose; il semble qu'il faille, pour concevoir la moindre inquiétude sur la destinée du malade, que sa constitution soit détériorée, que sa santé s'altère de prime abord, et que la fièvre hectique se dessine dès les premières manifestations de l'irritation bronchique. — C'est là unepétitiondeprincipe;il est bien clair qu'on juge le malade sur ses apparences, et la maladie par des signes déjà trop nettement accentués; or, dans le dernier cas, le diagnostic .-'impose; dans la première éventualité il est impossible, attendu que la bronchite prétuberculeuse peut atteindre l'individu plein de forces, et muni des meilleurs certificats d'origine.— Ladiagnose ne devient possible, que quand la bronchite, après sa généralisation, se concentre aux sommets; le problème est alors résolu contre le malade quel qu'il soit.

sée. ■— Phtisie. i. — 12

178 I-A PHTISIE BACILLAIRE

IV. Des bronchites prétuberculeuses. — Une autre question intéresse le médecin au point de vue de la pathogénie plus que du diagnostic, c'est celle-ci : la bronchite idiopathi-r que, à répétition ou à marche chronique, peut-elle être suivie de tuberculose, c'est-à-dire donner lieu par sa persistance au développement de la phthisie. — Vous entendez sans cesse parler de rhume négligé, de bronchites qui se terminent mal. Laënnec répond avec sa merveilleuse perspicacité : « Cette antique opinion du rhume mal traité ou négligé, dégénérant en phthisie pulmonaire, n'est qu'une appréciation fausse de l'axiome post hoc, ergopropler hoc (Laënnec). » Si les premiers symptômes de la maladie sont ceux d'un catarrhe pulmonaire, c'est que la tuberculose existe déjà d'une manière en apparence latente, et marquée en réalité par tous les signes physiques des tubercules; ce sont de* catarrhes produits par l'irritation que les tubercules exercent sur le poumon, comme corps étrangers; on n'a jamais pu, le scalpel à la main montrer le passage du catarrhe qui est bronch ique, au tubercule qui est pulmonaire (Laënnec). — La plupart des phthisies, celles qui sont le plus franchement tuberculeuses, la phthisie granuleuse entr' autres, se développent sans le moindre incident bronchique, souvent môme évoluent entièrement sans provoquer la formation de la moindre congestion, ni de la moindre exsudation bronchique.

Toutes ces raisons sont irréfutables. Aussi je n'ai qu'une rectification à l'opinion de Laënnec; c'est que, si les catarrhes sont le produit de l'irritation par des corps étrangers, ne doit-on pas admettre aussi qu'ils peuvent être le produit direct de l'action du bacille, et que, par conséquent, la bronchite peut précéder le tubercule sous la forme de bronchite avant d'être la bronchite tuberculeuse; elle peut paraître simple au point de vue anatomique, bien qu'en réalité elle soit

spécifique au poinl de vue de la causalité; c'est une bronchite parasitaire, comme il y a une laryngite bacillaire, un catarrhe intestinal microbique; le tubercule ne tarde pas de suivre ces irritai ions toxiques. — Dans ers cas, ce n'est pas une bronchite qui détermine la formation du tubercule; c'est Ja préface des empreintes pins profondes ({ne le microbisme laisse dans l'organisme vivant.

V. Des bronchites péri tuberculeuses. — Autant la bronchite prétubercujeuse est discutable, autant la bronchite pérituberculeuse est fréquente. Quand le tubercule envahit les bronches, il enflamme la muqueuse dans les couches celluleuses, épithéliales, glandulaires, adventices et lymphatiques, c'est-à-dire partout, surtout des bronchioles; l'épithéliuin cylindrique, comme le l'ait observer Grancher, résiste longtemps, souvent encore quand la cavité de la bronche est déjà demi-pleine de cellules épithéliales et de pus; la tunique sous-épithéliale se tuméfie considérablement et se transforme en une lame rubanée.

Dans la bronchite chronique, celle-ci disparaît et l'épithéliurn repose à nu sur la tunique cellulaire qui est elle-même le siège d'une infiltration embryonnaire, de végétations granuleuses et d'ulcérations. La musculeuse est envahie à son tour, diminuée, ou même détruite, de sorte que la paroi bronchique ne résiste plus, et se dilate; mais cette dilatation des bronches n'a guère lieu que dans la phthisie chronique et fibreuse.

Ces bronchites sont généralement limitées au voisinage des tubercules et, par conséquent, faciles à reconnaître.

^ 07. — Phtisie latente dyspnéique

La dyspnée est un phénomène très inconstant, qui comprend l'accélération des respirations et l'énergie contractile

[80 LA PHTISIE BACILLAIRE

des muscles qu'elles nécessitent; elle a d'autant moins d'importance diagnostique, qu'elle dépend de causes dès diverses el très difficiles à apprécier.

I. Caractères de la dyspnée. — Le plus souvenl graduelle, elle se manifeste surtout sous l'influence de la toux, de la marche sur un sol ascendant, el de la réplétion de l'estomac, pour d isparaître au repos ou au lit, particulièrement quelques heures après la digestion. Il arrive toutefois qu'elle revêl un lout autre caractère; elle se révèle tout à coup par accès semblables à ceux de l'asthme, le matin ou pendant la nuit, sous l'influence des variations de température, ou du décubitus horizontal; la phtisie ressemble alors à l'asthme, non seulement par la marche de ses accès d'oppression, mais encore par les signes physiques, c'est-à-dire par les raies sibilants, el la sonorité tympanique, qui dénotent le catarrhe bronchique et l'emphysème; nous verrons comment on peut distinguer l'asthme, de ces pseudo-asthmes tuberculeux. Chez l'enfant des accès violents, avec une toux coqueluchoïde traduisent souvent l'engorgement des glandes bronchiques, el la compression qu'elles exercent sur les nerfs vagues; c'est encore un point de diagnostic obscur.

II. Causes. — Les véritables facteurs de la dyspnée graduelle, persistante, modérée, et exacerbante, sont d'une part le rétrécissement du champ de la respiration, et d'autre part l'excitation ou l'excitabilité des terminaisons du nerf vague. — La diminution de la surface respiratoire ne trouble la respiration, c'est-à-dire ne l'accélère ou ne la rend plus pénible, que si elle s'établit brusquement et dans une étendue appréciable. Ainsi s'il survient un catarrhe suraigu, il prend souvent la forme suffocante, et la dyspnée, qui est en rapport avec l'encombrement muqueux des bronches, a pour témoins la production des raies, la diminution du murmure respiratoire ainsi que d'autres signes révélateurs d'un

PHTISIE LATENTE CATARUHALE 181

obstacle physique à L'entrée de l'air dans les alvéoles pulmonaires; c'est une dyspnée d'ordre mécanique. Supposez

encore une congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules; qu'elle aboutisse ou non à l'hémorragie, elle restreint Taire de la circulation pulmonaire, et gêne les échanges respiratoires entre les gaz du sang et een\ de l'atmosphère; c'est encore une gène mécanique; — ce sont là des accidents fréquents, mais qui s'expliquent par la continuité de l'oppression, en tant qu'elle puisse exister sans ces conditions matérielles.

La tuberculose par elle-même est, en effet, la plupart du temps incapable de gêner la respiration, excepté lorsqu'elle s'établit brusquement et envahit une grande étendue des bronchioles ou des alvéoles ; c'est le cas de la granulie, et encore, dans ce cas, faut-il invoquer d'une part la non accoutumance, et d'autre part l'influx nerveux, car en réalité les granulations, quelque générale que l'invasion soit, n'obstruent ni ne compriment les bronches, et ne compromettent pas la circulation dans les capillaires pulmonaires.

Que ces granulations apparaissent lentement, à l'état de dissémination, quand même l'éruption finirait par devenir générale, elles laisseront la respiration libre; c'est donc une affaire d'accoutumance comme dans les pleurésies qui compriment lentement le poumon, sans se trahir par la gêne de la respiration, tandis que, dans le pneumothorax qui consiste dans l'irruption brusque de l'air bronchique dans la cavité pleurale, la compression brutale du poumon se traduit par une violente orthopnée; ce sont là les deux types de la granulie, — avec la nécessité en plus, dans la granulie à forme dyspnéique, de l'intervention du système nerveux.

L'excitabilité nerveuse, plus marquée chez les individus doués d'une grandi? excito-inotricité, chez les enfants, chez

182 la phtisie bacillaire

les femmes, chez les fébrieitants, produit d'ailleurs moins d'oppression objective, c'est-à-dire de difficultés d'inspiration ou d'expiration, que l'accélération des mouvements respiratoires, qui perdent souvent par leur superficialité, ce qu'ils ont gagné en nombre.

Dans la tuberculose à marche lente et classique, l'oppression est rare, à moins d'incidents tels qu'une bronchite intercurrente ou une poussée aiguë de granulations; il est même des malades, qui n'ont jamais accusé la moindre gêne de la respiration pendant tout le cours de la maladie. Quand la dyspnée se produit, on ne peut pas juger, par ce signe, de l'étendue de la lésion.

III. Diagnostic de la phtisie latente à forme dyspnéique. — La dyspnée reconnaît deux genres de causes: 1° les maladies intercurrentes, telles que les congestions, le catarrhe suffocant, qui se traduisent par leurs caractères transitoires, ainsi que par leurs signes respectifs habituels; il suffit de mentionner ces circonstances; 2° des causes permanentes et paroxystiques, qui produisent de tous points les mêmes effets que l'asthme; ce sont les catarrhes bronchiques et l'emphysème, qui ne se développent jamais que dans les périodes avancées de la maladie, dans les scléroses pulmonaires, dont nous donnerons la description au chapitre des phtisies cavitaires.

§ G i bis. — Douleurs tlioraciqucs

Encore un phénomène qui par sa variabilité et sa localisation mobile ne permet aucune conclusion diagnostique.

Caractères des douleurs. — Ordinairement elles occupenl le sommet de la poitrine en avant, au-dessous des clavicules; les malades accusent souvent dans la région scapulaire, et dans la région dorsale, des douleurs intermittentes ou

permanentes, des élancements augmentés parfois par la pression ou par la percussion, dos sensations de fatigue, s'exagérant par les mouvements, par la toux, sans que ces douleurs suivent le trajet anatomique des nerfs; il en est de même des douleurs thoraciques.

a. Nature et causes des douleurs. — Ce sont en effel rarement de véritables névralgies, encore moins des névrites; on ne retrouve en effet jamais les points fixes et classiques de la névralgie intercostale.

b. Dans le plus grand nombre des cas, les douleurs ont leur point de départ dans les adhérences pleurales ; le parenchyme pulmonaire n'y est pour rien; l'hyperéinie inflammatoire la plus intense du poumon ne se traduit que rarement par la douleur, si la plèvre n'est, pas envahie. Les pleurésies adhésives constituent la règle, particulièrement aux sommets de la poitrine; elles peuvent sans doute s'établir, sans provoquer la moindre sensation douloureuse; c'est ce qui a lieu généralement dans les pleurésies sèches sous-claviculaiivs qui occupent les points les plus ménagés par les efforts respiratoires, les plusimmobilespourlarespiration, lesmieux à l'abri des secousses de la toux; c'est pourquoi on voit si souvent des phtisiques qui n'accusent aucune douleur. Mais si l'inflammation pleurale s'établit de bonne heure, et surtout rapidement, on est en droit de supposer qu'elle irrite ou comprime les nerfs du voisinage; c'est là l'origine de la plupart des douleurs.

c. Myosalgie. Fatigue musculaire. — Mais n'oublions pas que même dans cette supposition la localisation nerveuse est difficile ; c'est pourquoi il est plus rationnel de rapporter ces douleurs surtout celles qui occupent la région dorsoscapulaire à la fatigue musculaire douloureuse, à la myosalgie qui est le caractère dominant de la débilitation en général; la plupart des rachialgies n'ont pas d'autre origine.

184 LA PHTISIE BACILLAIKE

— Supposez maintenant que la respiration soit accélérée ou profonde, ce qui a lieu assez souvent avec les douleurs, les muscles dorsaux et scapulaires ressentiront tout d'abord les effets de ces contractions exagérées ou multiples. — La preuve qu'il en est ainsi, c'est que les mêmes sensations se retrouvent parfois sur le périmètre de la poitrine, et aux attaches du diaphragme, particulièrement chez les malades qui éprouvent soit de la gène respiratoire, soit une toux pénible. — Ce sont donc surtout des myosalgies par fatigue fonctionnelle.

Dans ces conditions, la douleur nerveuse ou musculaire se combine avec la dyspnée, de manière à réagir réciproquement l'une sur l'autre; si la douleur est sous-claviculaire, le type féminin de la respiration sur-costale se transforme souvent en une respiration inféro-diaphragmatique. 11 se peut aussi que la douleur unilatérale entraîne de l'irrégularité dans les respirations, les amoindrisse et les restreigne du côté malade.