PHTISIE LATENTE

Bien souvent La phtisie ne se traduit que par les phénomènes de dénutrition (chlorose, dyspepsie, amaigrissement, fièvre) ou bien par quelques troubles fonctionnels des poumons (toux, hémoptysie, etc.); l'auscultation reste incertain'' dans la période initiale ; la certitude ne peut s'acquérir que par la méthode micro-chimique.

§ 54. — Phtisies latentes dénutritives

La dénutrition est une des marques initiales de la tuberculose; la chlorose ou l'anémie, avec ou sans troubles menstruels, la dyspepsie avec ou sans vomissements ; les sueurs, L'amaigrissement, la fièvre; voilà les premiers signes de l'infection bacillaire, qui semble agir sur tout l'organisme avant de provoquer les manifestations locales.

I. Chlorose. — Bien souvent la phtisie ne se traduit que par les apparences de la chloro-anémie, surtout chez les femmes, sans que ni la formation, ni le mariage y aient une part quelconque, sans que des conditions d'hygiène puissent être invoquées; ainsi, sans motif appréciable, elles deviennenl

sée, Phtisie. I. — tO

146 LA PHTISIE BACILLAIRE

pâles, d'une pâleur terne ou jaunâtre, d'un teint terreux qui diffère totalement de la décoloration verdâtre des vraies <hlorotiques. Elles se fatiguent avec une grande facilité, et accusent une lassitude douloureuse des membres, ce qui n'existe que tardivement dans la chlorose.

Les palpitations se manifestent aux moindres émotions morales, ou sous L'influence des moindres exercices musculaires. Dans l'intervalle des palpitations, les battements du cœur sont presque toujours accélérés, même au repos, et plus particulièrement le soir.

Les bruits du cœur sont accompagnés d'un cliquetis métallique, rarement d'un souffle bien caractérisé, et plus rarement encore du souffle continu dans les vaisseaux du cou, ce qui constitue la règle dans la chloro-anémie.

La respiration est souvent difficile; par une marche ascendante elle est impossible, tandis qu'elle se calme la nuit; c'est le contraire de la respiration tuberculeuse.

II. Troubles menstruels. — Ce qui frappe et tourmente le plus les femmes, c'est la perturbation menstruelle, qui constitue souvent un phénomène initial; les règles deviennent moins abondantes, irrégulières, et finissent môme par se supprimer totalement, quoique plus tardivement que dans la chlorose. Chez les jeunes filles, à l'époque de la puberté, la tuberculose latente empêche d'ordinaire rétablissement des règles ; en tous cas la menstruation est difficile et toujours incomplète. Dans la chlorose l'aménorrée est souvent complète dès le début de la maladie, laquelle se traduit et s'annonce précisément par la suppression ou l'absence des menstrues. Ainsi il y a de grandes analogies, mais aussi des différences assez accentuées pour permettre d'éviter Terreur qui est possible et fréquente. Après avoir épuisé le parallèle, faites attention à la petite toux sèche avec, ou sans quinte, avec ou sans vomissement; les phénomènes décisifs

vont se dévoiler; je veux parler Burloul dos troubles digestifs, de l'amaigrissement, dos sueurs, de la petite lièvre vespérale.

III. Dyspepsie primordiale. — La tuberculose est encore plussouvenl marquée par la dyspepsie que par l'anémie prétuberculeuse. Bourdon a noté les troubles digestifs dans plus des deux tiers des cas de tuberculose commençante; souvent ils se manifestent avant qu'il y ait le moindre signe physique, ou même le moindre signe fonctionnel de la respiration : je oefais d'exception quepourla toux qui précède la dyspepsie, surtout pour la toux avec vomissement ; or ces vomissements qui, au premier abord, paraissent dépendre de l'état de l'estomac, en réalité ne doivent pas être rangés au nombre des accidents dyspeptiques; ce sont des effets mécaniques de la toux, l'estomac fonctionnant comme à l'état normal dans l'intervalle de ces pénibles quintes.

La dyspepsie se traduit, dans la grande majorité des cas, (voir la Dyspepsie tuberculeuse dans notre Traité des dyspepsies), par la perte de l'appétit, qui ne se réveille qu'à l'aide d'une alimentation excitante, et dos éructations de gaz de décomposition indiquant le trouble digestif; la région épigastrique se soulève, et devient douloureuse soit par l'ingestion des aliments, soit par la pression extérieure ; les évacuations sont rares, et si des vomissements provoqués par la toux viennent compliquer cette dyspepsie, la déchéance fait de rapides progrès, bien que l'autopsie ne révèle que des lésions insignifiantes, ou tout au plus un certain degré de phlogose.

IV. Amaigrissement. — Dans les phtisies à marche chronique et apyrétiques, la nutrition du malade peut rester longtemps à l'état normal ; mais il n'en est pas ainsi dans la tuberculose qui éclate brusquement, ou qui suit une marche aiguë; dès les premiers temps de la maladie, avant

148 LA PHTISIE BACILLAIRE

même l'apparition des phénomènes pulmonaires, le malade éprouve un rapide amaigrissement, souvent une véritable fonte du tissu graisseux et musculaire, particulièrement de la poitrine.

Causes (a). — Lorsque l'appétit s'est perdu, lorsque la digestion s'est troublée, lorsque les aliments sont rejetés à la suite de la toux, l'inanition s'établit vite, et l'amaigrissement en est la conséquence inévitable. — (b) Si le début est marqué par la fièvre, c'est-à-dire par l'usure des tissus, et la perte des albuminoïdes, la déchéance est encore plus prompte et plus inéluctable. — (c) Le plus souvent le dépérissement arrive sans cause apparente, sans condition préalable, sans influence morale connue; craignez la phtisie latente: avec la petite toux sèche le danger est proche.

V. Sueurs. — L'apparition de sueurs profuses, surtout nocturnes, qui viennent se joindre à l'amaigrissement, à la toux, constitue un nouveau motif de crainte, sans qu'on connaisse cependant le mode de production ni la cause de ces diaphorèses, qui sont absolument indépendantes de la fièvre; habituellement on se contente de les attribuer à la faiblesse ce qui n'explique rien, attendu qu'elles sont souvent initiales. Quand elles coïncident avec la fièvre, elles se manifestent surtout lors delà rémission fébrile quia lieu dans la deuxième partie de la nuit. On les a expliquées aussi par une accumulation de Co2 dans le sang, ou plutôt dans le centre de sudation (Launder Brunton??).

§ 55. — Diagnostic de la phtisie latente chloro-nnémique

I. Phtisie latente cliloro- anémique. — Quand la phtisie se traduit sous les apparences de la chloro-anémie, on peut la caractériser par un seul mot, c'est une dyslrophie générale, tandis que la chloro-anémie porte principalement sur le

DIVERSES MODALITES 140

sang; tous 1rs oiganes, tous les systèmes, tous les liquides sont eu souffrance, en déchéance dès que la tuberculose a pris possession de l'organisme ; le sang est atteint au înènir titre et dans les mêmes proportions que les autres éléments de l'économie. — En voiei la double preuve. En comparant d'abord la phtisie et la chloro-anémie au seul point commun, c'est-à-dire de l'altération du sang, et de la série <\f< phénomènes qui en résultent, on peut s'assurer de leur prédominance dans la chloro-anémie primitive, et de leur moindre signification dans la chlorose organique. — 1° Les bruits de souffle vasculaires qui sont si marqués, et si caractéristiques de la diminution du nombre des globules rouges, et de leur déformation, manquent totalement dans la chlorose organique. — 2° Le souffle cardiaque des orifices artériels et auriculo-ventriculaires ne constitue presque jamais un souffle vrai ; c'est plutôt un bruit de claquement exagéré. — 3° La circulation est constamment accélérée dans la tuberculose anémiante, etles palpitations ne cessent pas, qu'elles soient ou non accusées par la malade; — chez la chlorotique la circulation a ordinairement son type normal. — i° Enfin la dyspnée des chlorotiques est bien plus tardive et plus complète en raison de la diminution de l'hémoglobine des globules qui sont l'organe respiratoire.

Voici maintenant la preuve positive de la dénutrition, qui frappe immédiatement la phtisique (a) la fatigue musculaire est précoce, complète; c'est elle qui empêche la marche, surtout sur un sol ascendant, ce qui exige plus d'efforts musculaires; les muscles paraissent d'emblée frappés de dénutrition; la dyspnée qui semble aussi être d'ordre musculaire, se produit par les moindres mouvements, dès le début et d'une manière permanente (b) la peau au lieu d'être décolorée présente une teinte grisâtre terne comme chez les cachectiques (c) la chlorose est apyrétique ou plu-

158 IA PHTISIE BACILLAIHE

loi «'lie ne présente jamais un véritable mouvement fébrile comme la tuberculose (d) l'amaigrissement se dessine dès le début, tandis que la chlorotique conserve ordinairement son embonpoint.

Au résumé l'état des muscles, de la peau, les oxydations et la nutrition générale, tout indique une déchéance immédiate, qui, chez la chlorotique, ne Trappe que le sang.

§ 50. — Phtisie latente dyspeptique

Le tuberculeux commence souvent sa maladie par une dyspepsie qu'il faut soigneusement distinguer de la dyspepsie simple, qu'elle soit suivie ou non d'amaigrissement. — En deuxième lieu, la chlorose prétuberculeuse donne lieu à des troubles digestifs, qui confinent également à la dyspepsie primitive. — Nous aurons ensuite à parler d'un phénomène dont on a souvent cherché l'origine dans l'estomac, c'est la toux gastrique. — Enfin il sera utile d'indiquer les troubles gastro-intestinaux, qui sont sous l'influence du ténia ou des lombrics, et qui, chez les enfants surtout, se développent souvent au point de simuler la phtisie.

Les distinctions minutieuses que nous cherchons à introduire dans le diagnostic paraîtront sans doute exagérées ou inutiles; pour me justifier je fais appel aux souvenirs des praticiens, qui se sont trouvés aux prises avec ces difficultés.

I. Phtisie à forme dyspeptique. — Abstraction faite des vomissements, qui sont d'ordre mécanique, nous relevons, comme indices de la phtisie à forme dyspeptique, l'anorexie ordinairement complète, absolue, c'est-à-dire s'appliquant à tous les aliments, la digestion lente, pénible, avec un sentiment d'ardeur le long de l'œsophage, de pyrosis au creux épigastrique, des régurgitations acides, des rapports

gazeux, contenant des gaz de fermentation de la m assealimentaire, des douleurs stomacales el dorsales, du gonflemenl tympanique des organes digestifs, avec constipation, plus rarement de la diarrhée, du moins au début. Ce tableau est rarement aussi sombre; les sensations anormales ne sont pas toujours réunies et associées en totalité avec les phénomènes de la décomposition chimique proprement dite; mais il suffit qu'il en [misse être ainsi, pour qu'on ait droit de mettre cette série morbide en parallèle avec celle qui ressort de la dyspepsie primitive. — Or il est à noter que jamais celle-ci n'est ni absolument caractéristique, ni si apeptique, ni m durable que la dyspepsie pré tuberculeuse i — Il faut qu'il en soit ainsi, et que le mal soit bien moins profond chez le dyspeptique que chez le phtisique, car il ne perd pas à beaucoup près ses forces, sa graisse, et sa musculature,. aussi rapidement ni aussi complètement que le tuberculeux ; de sorte qu'ici encore on peut dire que la dénutrition qui frappe tous les tissus, tous les organes, prend dans le développement de l'éthisie une part aussi grande que l'inanition par défaut d'assimilation ou d'alimentation; oxydations exagérées, réparations insuffisantes, voilà la double cause de la déchéance, tandis que chez le dyspeptique il n'y a que défaut d'assimilation.

II. PlUisie à la fois chloro-anémique et dyspeptique. — Dans la phtisie prétuberculeuse, il est rare que les fonctions digestives restent à l'état normal ; dans les chloro-anémies simples ce sont plutôt des troubles nervo moteurs, que des dyspepsies chimiques. Dans l'anémie d'origine organique c'est l'inverse, comme nous venons de le démontrer ; la chlorotique a des appétits capricieux, mais elle n'a pas d'inappétence absolue; elle éprouve des gonflements gazeux, mais les gaz sont formés par l'air atmosphérique qui s'est introduit dans l'estomac au moment de la déglutition des ali-

152 LA PHTISIE BACILLAIRE

ments, et non par les gaz de fermentation; les douleurs sont d'ordre physico-nerveux, et proviennent des dislensions du plan musculeux de l'estomac par ces gaz inertes; du reste, ce qui prouve qu'ils ne sont pas d'ordre chimique, c'est que l'assimilation des aliments transformés en peptone continue à s'opérer comme à l'étal normal, et que les malades ne maigrissent pas; c'est l'inverse dans l'état tuberculo-rgastrique.

I!I. Toux gastrique. — La toux gastrique est encore vivement discutée; la physiologie ne saurait la reproduire; la clinique est plus explicite; si cette toux existe, il s'agira de la distinguer de la toux du tuberculeux (voir § G3).

IV. Toux vermineuse. — Quant à la toux vermineuse, elle s'accompagne d'une série de phénomènes nerveux, qui rappellent les accidents hystériformes; par elle-même, elle ne présente pas de caractère spécial, bien qu'elle paraisse plus vraie que la toux gastrique ; l'expulsion des vers doit la faire cesser, tandis que rien ne fait cesser la fameuse toux gastrique ni dans la tuberculose où elle n'existe pas, ni dans les états nerveux, où il faut s'en défier.

§ 57. — Phtisie latente fébrile

I. Fièvre tuberculeuse. — La fièvre peut être initiale et se manifester par une légère augmentation de la température, avec accélération du pouls, sans être précédée de frissons véritables, ni suivie de transpirai ion. Elle débute dans un tiers des cas avec les premiers symptômes locaux, et même avant eux ; dans un autre cinquième des cas, elle se manifeste dans le cours de la première période (Louis). L'élévation de la température est continue, d'après Sydney Ringer, mais aussi elle est peu marquée, et le thermomètre ne dépasse yuère la normale de plus d'un demi-degré ou d'un

degré, à moins qu'ils ne survienne une recrudescence dans l'éruption tuberculeuse. Généralement elle paraît plus marquée vers le soir, et cette exacerbation coïncide avec l'élévation vespérale, qui a lieu dans l'étal normal. A ce momenl même elle est plutôt caractérisée par L'accélération

du pouls, ce qui la ferait juger comme plus intense qu'elle ne l'esl en réalité. L'application du thermomètre penne! d'apprécier exactement l'existence ainsi que le degré de la

lièvre, el de distinguer cet état de la chlorose, qui ne provoque (pie rarement une pareille excitation du cœur, ci jamais une hyperthernie. 11 y a là un danger à éviter, car si on traite ces pseudo-chloroses avec érélhisme de la circulation à l'aide du 1er, on peut être bien sûr d'en augmenter la gravité et de donner une impulsion fâcheuse aux lésions latentes de la tuberculose.

II. Fièvre intermittente. Diagnostic. — Il n'est pas rare de voir la tuherculose simuler au début les fièvres intermittentes. J'ai vu plusieurs faits de ce genre; une dame soignée par un médecin des hôpitaux Tut envoyée aux bains de mer pour une lièvre intermittente très rebelle; elle partit malgré mes conseils et mon diagnostic ; au troisième bain elle eut une hémoptysie, et bientôt après, tous les signes d'une pneumonie caséeuse aiguë.

L'examen thermométrique de la température des phtisiques prouve que la chaleur n'est pas matinale, qu'elle n'est pas franchement Intermittente, qu'elle n'est jamais élevée comme dans les fièvres paludéennes. Le sulfate de quinine n'y fait rien et la rate n'y est pour rien. Si actuellement un cas de ce genre se présentait à mon observation, la présence d'un crachat me suffirait pour faire le diagnostic par la présence du bacille.

III. Troubles vaso-moteurs. — Le système nerveux vasomoteur est singulièrement excité, dès le début; à la moindre

154 LA PHTISIE BACILLAIRE

impression physique ou morale, le visage s'anime, et les pommettes s'injectent soit des deux côtés, soit du côté malade.

IV. Troubles nerveux. — Le système nerveux cérébro-spinal est souvent troublé dès le début; les malades, lorsque surtout ils sont dans cet état d'éréthisme fébrile ou pseudofébrile deviennent hypocondriaques ou mélancoliques; la sensibilité s'exalte chez les femmes, particulièrement chez celles qui avaient déjà présenté des indices d'hystéricisme, bien que l'intelligence reste parfaitement intacte, et cela pendant toute la durée de la maladie.

Ainsi l'agitation morale, l'excitation vasomotrice, l'accélération du cœur, constituent un ensemble de phénomènes très remarquable, qui trouve souvent sa véritable signification dans une légère hyperthermie vespérale, et qui, de toutes façons, établit une délimitation très nette d'avec l'étal chloro-anémique.

La phtisie pulmonaire c'est la tuberculo-bacillose localisée dans les poumons, comme la phtisie miliaire envahit tout l'organisme. On ne discute plus aujourd'hui sur la question de savoir s'il y a plusieurs phtisies ; il n'y a pas six phtisies comme le voulait Bayle, ni deux, à savoir la tuberculeuse et l'inflammatoire, comme le veulent encore quelques anatomopathologistes allemands; il n'y a pas de différences entre les diverses phtisies dites diathésiques, c'est-à-dire arthritiques, scrofuleuses, etc., comme le soutiennent certains théoriciens français; la maladie est une, c'est-à-dire toujours tubercu-

leuse, comme le voulail Laennec; j'ajoute, toujours bacillaire comme I ;i démontré Koch.

I. Variations de forme. — Malgré son unicité, elle varie dans ses formes, dans sa marche, dans ses périodes, dans ses manifestations, mais c'est toujours la même phtisie. Sous ce rapport, on doil distinguer :

i° La phtisie commune ou chronique qui présente trois périodes,la période bronchique, la phase pneumo-caséeuse, l'étal ulcéro-cayerneux ayee ou sans transformation scléro-fibreuse.

2° La phtisie subaiguë, ou aiguë, ou galopante, qui peut évoluer en quelques semaines suivant les mômes phases produisant les mêmes Lésions que la phtisie vulgaire, dont elle ne diffère que par la rapidité de samarche; elle ue mérite point une description séparée.

S0 La phtisie gra.nuleuse, ou plutôt la tuberculose granuleuse exige seule une distinction catégorique, parce qu'elle conduit infailliblement à la mort, tout en restant habituellement granuleuse, c'est-à-dire sans passer par les périodes ulcéro-caverneuses.

II. Bacitloses et maladies prémonitoires. — Dans la grande majorité des cas la phtisie pulmonaire est primordiale; mais il n'en est pas toujours ainsi; il y a des bacilloses préalables, qui se font oublier par leur silence, leur concentration et leur transformation cicatricielle; leur souvenir doit être présent à l'esprit du médecin qui cherche à reconnaître la phtisie latente, au milieu de ses manifestations initiales souvent étranges et en apparence étrangères, comme la chlorose, la fièvre, la dyspepie, d'autrefois perfides comme l'hémoptysie ou la toux, ou bien enfin à double entente comme certains signes d'auscultation.

III. E numération des bacilloses extra-pulmonaires . — La phtisie sera latente tant qu'on ne constatera pas de signes certains, caractéristiques dans le poumon ; elle sera larvée,

156 LA PHTISIE BACILLAIRE

c'est-à-dire masquée par d'autres maladies, quand elle commence par les ulcérations du larynx, ce qui est fréquent, par la tuberculose de la séreuse pleurale, par la péritonite spécifique, par celles des organes génito-urinaires, qui guérissent si souvent pour se reproduire plus tard, enfin par des manifestations dites scrofuleuses et réellement tubereulobacillaires des os, désarticulations, des glandes. Il ne faut pas dédaigner ces graves avertissements, qui peuvent être bénins, éloignés, négligés, et qui s'imposent néanmoins à l'attention de l'observateur.

IV. É numération et mode d' 'appréciation des divers symptômes de la phtisie. — En étudiant les symptômes dont l'ensemble caractérise la phtisie, nous avons deux écueils a éviter, et une précaution à prendre. 1° Éviter la description générale d'un signe à propos d'une maladie quelconque ; le mécanisme seul trouble du fonctionnel ouphysique intéresse le praticien ; v2 Dans la maladie qui nous occupe, nous n'avons pas à faire l'histoire des symptômes depuis le commencement jusqu'à la fin des manifestations morbides; la toux tuberculeuse n'est pas lamême d'un bouta l'autre, la dyspnée diffère, l'expectoration peut être nulle au début, les signes physiques ne se retrouvent pas tous, ni avec les mêmes caractères dans la période initiale et à l'époque terminale; la revue synthétique des symptômes telle qu'on a l'habitude de l'exposer classiquement n'a aucune valeur pour le clinicien, qui ne recherche que les moyens d'assurer le diagnostic à chacune des périodes si diverses, si opposées de la tuberculose ; 3° Notre unique préoccupation est de déterminer la valeur diagnostique et pronostique de chaque symptôme dans la série des évolutions morbides de la phtisie, sans nous soucier d'une description générale, encyclopédique, qui ne s'applique à aucun cas, au moment des incertitudes du diagnostic. Au lieu de faire la synthèse du symptôme, il faut

l'analyser en son lieu et à sa place, c'est là la fonction du clinicien, il n'a pas à se substituer au pathologiste.

§ 58. — Hémoptysie

1. Hémoptysie en général. Fréquence. Hémoptysie initiale. — (a) L'hémoptysie s'observe aux périodes extrême.-de la maladie, au début, et dans la période ulcéro-caverneuse, plus rarement dans la période intermédiaire, de sorte qu'on peut dire d'une manière générale, qu'elle se rencontre chez les deux tiers des malades (Condie ne trouve que "1\ p. 100; Williams 70 p. 100). — Mais ce qui nous importe de savoir c'est que non seulement elle est plus fréquente àla première période, mais qu'elle peut constituera elle seule 1»' symptôme initial. — C'est un avertissement qu'on observe souvent au milieu de la plus parfaite santé, plus souvent encore chez des individus, qui ont depuis un certain temps une petite toux sans importance, selon l'opinion du malade. — On voit enfin des malades, qui font toute leur phtisie d'une ma n ière hém opto'iq ue .

(b) Expectoration sanglante. — Parfois il ne s'agit que d'une expectoration sanguinolente, mêlée plus ou moins entièrement avec les crachats salivaires ou muqueux, vitriformes, ou bien de quelques stries de sang qui résultent des efforts de toux.

Expuition sanguinolente buccale. — Dans l'un et l'autre cas et surtout dans le premier les malades sont pris d'angoisse physique, et surtout morale. Ils vous racontent souvent que le matin, au réveil, ils ont la bouche pleine de sang, ou bien ils observent des taches rouges sur l'oreiller. Aussi avant de partager les craintes du malade, inspectez la cavité buccale, et vous trouverez souvent la cause vraie de ces expuitions sanguinolentes, qu'il ne faut pas confondre avec l'expectora-

158 LA PHTISIE BACILLAIRE

lion; les gencives sont ramollies, saignantes; ce sont elles qui saignent la nuit, parles efforts de succion qui se Tout involontairement et inconsciemment pendant le sommeil; il s'agit dans ces cas de salive sanguinolente.

(c) Hémoptysie proprement dite. Sa marche. — L'hémoptysie véritable débute en général brusquement et sanscause, ou à la suite d'un effort souvent insignifiant, d'un bain froid, d'une marche forcée. Une petite toux, ou une simple titillation du larynx, et le malade rend 50, 100 jusqu'à 1000 grammes d'un sang rouge clair, ordinairement mousseux el généralement liquide. — Après que le sang est arrêté, l'expectoration continue encore pendant quelques jours à présenter le. caractère sanguinolent; puis une nouvelle hémorragie reparaît une ou plusieurs ibis, et tout semble rentrer dans Tordre. On prétend lui avoir trouvé le caractère intermittent (Gerhard, Brehmer); la preuve tirée de l'action favorable de la quinine ne prouve rien.

On a vu des malades chez lesquels rien n'a reparu; et rien n'a succédé à ces cracliements de sang; — on en a vu d'autres qui ont paru indemnes pendant longtemps, narguant pour ainsi dire la maladie qui les menaçait.

(d) Analogie avec Vhématémèse. — Nous supposons naturellement l'iiéinoptysie nettement reconnue, et séparée de l'hématémèse. — Comme à la fin des paroxysmes violents de toux, il survient souvent, particulièrement chez des tuberculeux des vomissements, et surtout lorsque le sang arrive à Ilots dans la bouche, les malades disent avoir vomi du sang, tandis qu'il ne s'agissait que d'hémoptysie. — Pour éviter l'erreur, il faut immédiatement après l'accident, s'enquérir de la nature de la matière expulsée; le sang épanché dans les bronebes reste en partie retenu dans ces conduits (connue le prouvent les râles bronchiques) et ne sort que par les quintes suivantes, et ce séjour passager donne au sang une

SEMÉIOLOGIE I>E LA PHTISIE LATENTE Localisée 169

coloration plus foncée, brun rouge; — toul le sang quiesl éliminé immédiatement esl rutilant. — S'agit-il au contraire de l'hématémèse, le sanru est rejeté en une fois, présentant une coloration noire, et une petite partie passe sous la même

forme, c'est-à-dire de meliena, par le- -flics. Le sane. de l'estomac esl souvent mêlé de sue gastrique, qui lui donne une réaction acide.

II. Origines diverses de Vhémoptysie. — Ce problème une ici- résolu, il s'agit de savoir la signification de l'hémoptysie. — Abstraction laite dr> maladies infectieuses, de l'hémophilie, 'le- lésions aiguës du poumon {pneumonies, abcès, gangrène) desanévrysmes de l'aorte, c'est-à-dire des circonstances dans lesquelles l'hémoptysie n'est qu'un épiphénomèneplus ou moins grave, se confondant pour ainsi dire avec la maladie qui lui a donné naissance, nous ne connaissons que deux causes réelles, avérées, de l'hémoptysie, à savoir les maladies du cœur, et la tuberculose pulmonaire; clie/. les femmes il faut ajouter une troisième cause possible et même fréquente, c'est le déplacement des règles et l'état hystériforme avec ses trouble., /aso-moteurs.

(a) Hémoptysies cardiaques. — L'hémoptysie peut être le premier signal (]<•> maladies cardiaques, surtout du rétrécissement mitral ; il suffit d'être averti de l'éventualité de ce phénomène, pour reconnaître l'origine de l'hémorragie qui est assez fréquente encore, et s'accompagne souvent d'infarctus sanguin, d'embolies dans les cas avérés et avancés des lésions delamitrale ou delà tricuspide (voir notre Traite des maladies du cœur, 1883).

(b) L'hémoptysie supplémentaire ou complément "ire des régies est indéniable; il est des femmes qui présentent tous les mois, pendant ou immédiatement avant ou après les règles, une bémorraeie pulmonaire souvent assez abondante, quoique rarement compromettante pour la vie ; si la

160 LA PHTISIE BACILLAIRE

coïncidence est exacte, et si dans l'intervalle des époques c'est-à-dire des hémorragies, la santé générale reste inlacte, le trouble pulmonaire nul, on a toutes sortes de raisons de croire à l'hémoptysie fonctionnelle.

Mais en général, il faut se défier de ces dérivations. Louis a observé l 'hémoptysie plus fréquemment de quarante à soixante-cinq ans, c'est-à-dire à l'époque de la ménopause cl après, que dans les vingt années précédentes; le nombre des hémoptysies supplémentaires n'est donc pas tel qu'il accroisse sensiblement le chiffre de l'hémoptysie chez la femme.

il en est de même chez les hystériques ; l'hémoptysie dite nerveuse, déjà reconnue par les anciens, et contrôlée parles médecins modernes, peut avoir son point de départ, dans une lésion authentique du système nerveux (OUivier, Bash, Labout, et Rosenbach) qu'on peut même reproduire artificiellement (Brown-Sequard, Nothnagel) ou bien dans un trouble fonctionnel du système nerveux comme l'hystérie. — Elle est ordinairement facile à reconnaître, et ne présente jamais d'importance.

(c) Hémoptysies arthritiques. — Dans ces derniers temps, Huchard revenant sur la question de l'origine des hémoptysies bénignes décrit des hémoptysies qui arrivent chez les arthritiques, et celasans retour; mais l'épreuve du temps n'y fait rien, les hémoptoïques guérissent souvent, très souvent d'une manière définitive des premières atteintes de la phtisie.

$ 50. — Mécanisme de l'hémoptysie tuberculeuse initiale

On a parlé vaguement d'hypérémie bronchique ou pulmonaire; on a admis une plus grande friabilité des vaisseaux. On a supposé enfin la diapédèse; or la congestion ne

SfiMÊIOLOGIE DE LA PHTISIE LATENTE LOCALISÉE 161

s'explique pas, et n'explique rien; la diminution de consistance des vaisseaux n'a jamais été vue, el quani à la diapédèse, elle ne saurait produire des énormes hémorragies, <pii mettent souvent la vie en danger. — 11 ne reste d'autre

explication (prune altération des vaisseaux. — Or Rindfleisch a démontré qu'on trouve constamment dans le tubercule granuleux primitif, la participation des artérioles et capillaires pulmonaires, dans la formation du néoplasme. — La tuberculose périvasculaire, ou plutôt la périvasculite tuberculeuse qui a été surtout étudiée sur les artères cérébrales se traduit par une néoformation de cellules dans la tunique adventice, par la tuméfaction fusiforme qui en est la conséquence; ces végétations périvasculaires peuvent accidentellement pénétrer dans les membranes profondes de l'artère, et leur faire subir la dégénération tuberculeuse.

Dans une figure très nettement dessinée, Rindfleisch montre l'envahissement d'une petite artériole pulmonaire, dont la tunique moyenne et interne est perforée dans un point circonscrit, par l'infiltration tuberculeuse périvasculaire. — Comment alors l'hémorragie se produit-elle? Rappelonsnous que les dernières branches de l'artère pulmonaire sont des artères terminales, c'est-à-dire qu'au delà d'un certain point, elles n'ont plus d'anastomose. — Si la lumière d'une de ces branches vasculaires vient à être rétrécie, par exemple, par un tubercule périvasculaire et saillant à l'intérieur, la pression générale du vaisseau va s'exagérer, se localiser dans le point rétréci, et la rupture a lieu. L'occasion est heureusement rare d'étudier ce mécanisme de l'hémoptysie initiale, qui s'arrête souvent par la formation d'une thrombose. Plus tard, lorsque l'hémoptysie signale la présence d'une caverne, il en est tout autrement; l'hémorragie est souvent irrésistible; l'origine et le danger proviennent de la rupture de ces anévrysmes cylimlroïdes qui se trouvent sur

sée, Phtisie. i. — 11

163 LA PHTISIE BACILLAIRE

la paroi des cavernes, ou de ces anévrysraes de l'artère pulmonaire qui ont la caverne comme kyste, dans lequel on trouve des caillots cruoriques, rarement décolorés (Ramussen, Uaynaud, Sevestre, Liouville, Damaschno).

§ 60. — Des phtisies liumoptoiques

I. Phtisie hémoptoïque à longue échéance. — Si L'hémoptysie chez l'homme est synonyme de phtisie, comme l'ont établi Louis et Grisolle, il n'en est pas moins vrai, et nous considérons cette vérité comme absolue, comme consolante en môme temps, que toute tuberculeuse qu'elle est, l'hémoptysie et par conséquent la phtisie hémoptoïque non seulement peut s'arrêter, mais se guérit bien souvent, plus souvent même qu'on ne pense. Qui de nous ne connaît des condisciples ou des clients qui ont, dans leur jeunesse craché le sang à pleines cuvettes à plusieurs reprises pendant des mois ou des années, et qui se trouvent au bout de vingt, trente et même quarante ans complètement, et j'ajouterai, définitivement guéris. 11 y a de cette donnée qu'on peut appeler humanitaire une double raison : les tubercules au lieu de progresser vers la caséifîcation subissent la transformation fibreuse dès le début, c'est-à-dire quand ils ne sont encore qu'à l'état granuleux (Grancher); cette métamorphose c'esl la guérison. D'une autre partie bacille se localise plus souvent qu'on ne pense; il s'entoure de néoplasmes qui ne peuvent pas infecter l'économie, tant qu'il n'y a pas une multiplication réitérée, persistante des parasites. Si donc nous constatons les bacilles dans ces cas, et nous les retrouverons presque toujours, ce qui prouve la nature parasitaire et par conséquent tuberculeuse de l'hémoptysie, ce ne sera pas une condamnation : le mal, c'est-à-dire le bacille, s'arrête dans son évolution.

Aussi, de ce. que les malades guérissent de l'hémoptysie, je m- vois là aucun argument plausible pour baptiser cette hémorragie du nom d'arthritique; que le crachement du sang arrive chez un goutteux ou chez un individu de race pure, il n'en esl pas moins bacillaire, et pas moins curable; c'est cette curabilité fréquente et absolue qui avait trompé Amiral, Hérard, et Gornil et en dernier lieu Huchard qui rejette l'origine tuberculeuse de ces hémorragies.

Causes d'erreur. — Ne vous laissez pas effrayer par les râles qu'on observe pendant ou après les hémorragies, au sommet de l'un ou de l'autre poumon, c'est le sang- qui remplit les bronchioles; il est ordinairement résorbé après quelques jours, et sa présence transitoire n'empêche pas la guérison, c'est-à-dire la transformation fibreuse des tubercules, qui ont provoqué l'extravasation du sang.

II. Phtisie hémoptoïque à étapes éloignées. — Au lieu de se guérir, la phtisie hémoptoïque procède quelquefois par des étapes tellement éloignées que l'hémoptysie, c'est-à-dire le premier avertissement a pour ainsi dire passé à l'état de légende; après une ou plusieurs hémoptysies qu'on attribue à tort à une lésion du cœur, on a un vaisseau rompu (sic) et qui sont pour ainsi dire oubliées, la maladie éclate pour suivre ensuite sa marche habituelle, aiguë ou chronique. On dit que ces temps d'arrêt, ces écarts entre l'atteinte hémorragique et l'attaque bacillaire décisive, se voient plus fréquemment chez les alcooliques; il semblerait même que l'alcoolisme fût un préservatif au dire de certains observateurs ; mais Lancereaux est d'un avis opposé, et Jaccoud croit que, chez le buveur, le mal fait de rapides progrès, sans doute à partir de la deuxième scène morbide.

J'ai vu récemment un prince italien (voir mon mémoire académique sur le bacille) qui à vingt et un ans eut des hémoptysies graves ; à l'âge de quarante-quatre ans il com-