DES PHTISIES DOUTEUSES \ L'AUSCULTATION

I bis. Affaiblissement intrinsèque du murmure vésiculaire. Inélasticité. — Lorsque le poumon a perdu son élasticité el s;i dilatabilité, Pair ne produit plus le remous, c'est-à* dire le murmure.

Obstacle* bronchiques à la diffusion de Vair intra-pulmonaire. — C'est la cause réelle, habituelle de la diminution du murmure vésiculaire. Dans les bronches la diffusion de L'air est défectueuse; la muqueuse bronchique est gonflée, ou le tuyau bronchique est comprimé, ou il est encombré de mucosités; le murmure est alors ou affaibli, ou masqué par des râles.

Application à la tuberculose. — Valeur de la respiration faible. — Si, après avoir écarté toutes les conditions extraorganiques susceptibles d'affaiblir la respiration, on arrive à constater un murmure très faible au lieu d'élection du tubercule, c'est-à-dire aux deux sommets, et surtout au sommet gauche, où il est naturellement plus faible, si d'un autre côté, en comparante murmure de cette région avec celui des parties postéro-supérieures, où il est sourd, on le trouve moins marqué ou même plus obscur, on doit conclure que la bronche supérieure est ou comprimée, ou le siège d'une sécrétion; or il n'y a que les tubercules qui puissent produire ces phénomènes.

II. Renforcement du murmure respiratoire. — Respiration rude. — La respiration rude, ne doit pas se confondre, ni avec la respiration puérile ou accélérée qu'on observe dans l'état nerveux, ni avec la respiration renforcée quia lieu lorsque le besoin de respirer est par lui-même plus considérable, comme cela a lieu dans la fièvre; ni avec la respiration supplémentaire qu'on observe d'un côté, lorsque le poumon du côté opposé ne fonctionne plus; ces divers types n'ont [tas de valeur diagnostique. — La respiration rude, c'est-à-dire qui remplace le ton moelleux et doux de la

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respiration pont an contraire acquérir une certaine importance au point de vue de ses causes et de son mode de production.— Pour la production de ce phénomène, il faut non seulement une respiration énergique, mais un obstacle à l'entrée de l'air dans les bronches, c'est-à-dire un gonflement de la muqueuse, ce qui est rare el même douteux, ou bien une compression, ou, ce qui est la règle, un exsudât qui remplit plus ou moins complètement le tuyau aérien dans une étendue restreinte; il se produit alors un rétrécissement qui donne à la colonne d'air l'occasion de produire la veine fluide gazeuse et par conséquent la formation d'un bruit plus intense qu'à l'état normal. — Dans ces cas l'expiration devient aussi plus perceptible, et par les mêmes raisons.

Application à la tuberculose. — Lorsque la respiration rude a lieu aux sommets, elle indique un catarrhe en loyer limité, qui se produit généralement dans la tuberculose; mais on ne peut attribuera ce phénomène une valeur réelle quant au diagnostic de la tuberculose imminente, par le catarrhe local, que s'il est limité à un seul côté; ce n'est que par comparaison avec le côté opposé, qu'on peut d'ailleurs le reconnaître; si la respiration est rude des deux côtés, il peut se rapporter au fonctionnement normal des sommets.

Dans ces cas, la respiration rude a généralement, comme le pense Grancber, un ton plus grave et plus bas ; la tonalité s'abaisse au point de donner la même note que le bruit expiratoire normal; il faut donc comparer l'inspiration dans les divers points indiqués, mais aussi avec l'expiration elle-même.

Variétés des respirations rudes. — Elle offre d'ailleurs divers degrés d'intensité, de sécheresse, de dureté, qui ne paraissent avoir qu'une médiocre importance. Hirtz décrit la rudesse très claire et se rapprochant de la respiration pué-

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tilc; c'est le contraire de celle que décrit Grancher. — Woillez insiste sur le caractère granuleux de certaines respirations rudes, comme si l'air passait dans (les voies à parois inégales. — Fournel a trouvé un bruit de froissement, variant depuis le frôlement jusqu'au frottement du cuir neuf; ce sont là encore des distinctions quintescensiées. — La respiration rude, généralement d'une tonalité inférieure, est un signe d'une certaine valeur.

III. Inspiration saccadée. — Un autre phénomène consiste en ceci : l'inspiration, au lieu de se faire d'un seulcoup par l'expansion simultanée des vésicules pulmonaires, est entrecoupée; elle se décompose en petits mouvements brusques et alternatifs, et s'accomplit en deux ou plusieurs temps séparés par un très court intervalle de repos (Raciborski, Zetmeyer, Bourgade). — Cette respiration saccadée peut du reste coïncider avec le caractère moelleux normal de l'inspiration, soit avec un certain degré de sécberesse et de rudesse, OU bien au contraire avec un murmure très affaibli.

Localisation. — Dès l'instant que la respiration saccadée si voulue, ainsi qu'on l'observe souvent chez les nerveux, elle est générale; si la respiration est entrecoupée par une douleur thoracique quelconque, les saccades sont unilatérales; si au contraire elle est localisée, elle acquiert une signification; mais il ne faut pas s'attendre à la trouver en permanence; — elle peut manquera certains moments ou à certaines heures de la journée.

Application à ht tuberculose. — Dès qu'elle est dûment constatée et limitée à une petite étendue du poumon, siégeant sous les clavicules, ou dans la fosse susépineuse d'un côté, on peut mettre ce signe en parallèle soit avec l'affaiblissement du murmure, soit avec la respiration rude, qui l'accompagne assez souvent; mais il ne faut pas oublier que ce signe est bien moins précoce que la respiration rude et

sée, Phtisie. i. — 13

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basse, et moins précis que la faiblesse respiratoire locale ; généralement passager, il ne tarde pas à être remplacé par L'expiration prolongée el soufflante (Bourgade).

IV. Expiration prolongée et rude. — Chez l'homme sain l'inspiration esl d'une durée sensiblement supérieure à l'expiration, dans le rapporl de 7 à ô ou de 3àl. Si la prolongation porte sur les deux temps, comme cela a lieu dans la respiration puérile, il n'y a pas de conséquence «à en tirer, mais si la durée des deux temps devient égale, c'est-à-dire si l'expiration esl manifestement prolongée, surtout si en même temps idle devient dure, rude, ce phénomène doil peser d'un certain poids dans la détermination du diagnostic ; il se peut, que le rapport normal drs durées soit interverti, atteigne 1 à 2 et même 1 à 3; c'est dans ces conditions qu'elle devient généralement rude (Jackson».

Modes de production. — Valeur diagnostique de Vcxpiration prolongée. — Nous retrouvons ici, comme la seule cause p ssible du phénomène, la compression des bronchioles pai les granulations; — mais il n'est pas propre à la tuberculose; il existe aussi dans l'emphysème et dans l'asthme. Ici or. doit invoquer une cause toute différente; on sait que la dyspnée caraclérisque de l'asthme consiste dans une expiration forcée, prolongée, qui nécessite le secours de toutes les puissances expiratoires, enlr'autres du diaphragme et des muscles puissants de la paroi abdominale. C'est tout simplement un genre spécial de dyspnée, qui trouvera son explication au chapitre de l'asthme. — Dans la tuberculose, l'expiration prolongée n'esl nullement dyspnéique. C'est un phénomène généralement localisé au point malade, et particulièrement perceptible aux sommets des poumons, soit en avant, soit surtout dans les fosses susépineuses et à la racine des bronches; — c'est là qu'on trouve cette expiration longue, rude, sèche, d'une tonalité élevée, tandis que chez l'asthmatique,

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outre que le phénomène s'étend â toutes les alvéoles distendues ou rompues par l'emphysème, l'expiration est infiniiii. mi! plus longue, plus sonore, plus grave, ei généralement accompagnée de sibilance, < est-à-dire de râles bronchiques

Application à la tuberculose. — Avant d'appliquer à la tuberculose le signe indiqué, il importe de savoir, comme l'a indiqué .M. Louis, qu'il peu! exister à l'état normal. Chez certains individus el surtout chez les femmes, on trouve au sommet du poumon droit une expiration manifestement prolongée; dans ces conditions il n'a qu'une valeur médiocre; au sommet à gauche il ne doit plus être mis en suspicion. Exagéré par Jackson, amoindri par Walshe, il vaut ce que valent tous les signes bien interprétés. Or les phénomènes d'auscultation sont bien déterminés: 4" la localisation à l'un des sommets: 2 les conditions mécaniques, et celle-ci sont telles, qu'il faut, pour la produetion de l'expiration prolongée et rude, une lésion ou plus étendue ou plus profonde, qui rétrécisse le calibre des bronches, que pour le développement des troubles inspiratoires ; c'est pourquoi l'expiration longue el dure se rapporte à une période plus avancée, et présente par conséquent une valeur moindre que les inspirations affaiblies, ou rudes ou saccadées.

§ (O. — Divers phénomènes physiques

Ce sont pour cette période presque latente de la tuberculose les seuls signes de quelque valeur; ils faut y joindre les râles bullaires en foyer dont nous avons à indiquer le mécanisme.

Les modifications de la voix ou de la toux n'appartiennent pas à la période de début; dès que la respiration à l'un ou l'autre temps prend le caractère bronchique, il n'est plus

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question de la période de granulations éparses; l'infiltration grise ou jaune existe; le diagnostic s'impose, il n'en sera question que dans la deuxième période.

Phénomènes pneumo-vasculaires. — Je n'insisterai pas sur certains phénomènes introuvables, et cependant déjà soumis aux théories les plus étranges. Que dire du bruit de respiration sous-claviculaire entendu dans L'artère carotide el l'artère pulmonaire (Alison), si ce n'est qu'il s'agit d'un souffle anémique oud'un souffle vasculaire par compression que signifie le murmure respiratoire systolique de Wintrich, c'est-à-dire coïncidant avec chaque systole du cœur? Il est inutile d'encombrer la science de pareilles futilités.

Résumé de V auscultation de la première période latente. — Par ordre de fréquence dans la première période, par ordre chronologique, et par conséquent en tant que valeur diagnostique, on peut catégoriser les signes tirés de l'inspiration; l'expiration prolongée et rude n'apparaît qui' plus rarement et surtout plus tard; elle n'a jamais servi à reconnaître la maladie quand le son de percussion et le murmure respiratoire n'étaient pas en défaut; elle est précédée toujours d'un des signes tirés du murmure inspiratoire.

Or les altérations du murmure vésiculaire à l'inspiration acquièrent une valeur considérable à la triple condition : 1° d'être localisées à l'un des sommets principalemenl à gauehe, soit sous les clavicules, soit dans la fosse susépineuse ; 2° d'être fixes, c'est-à-dire de persister dans le même point; 3° de ne pas être modifiées par la toux. Si l'une quelconque des modifications inspiratoires, soit l'affaiblissement Au murmure, soit sa rudesse, soit le type saccadé, arrive chez un individu présentant de la pseudo-chlorose ou de l'amaigrissement, ou des sueurs nocturnes, c'est-à-dire un indice delà perturbation générale de l'organisme, ou bien encore chez un scrofuleux, ou bien encore chez un malade qui pré-