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dans ces cas, ainsi que le fail remarquer Koch dans sa récente communication, on trouve des spores à la place du bacille ; si enfin chez le même malade les bacilles disparaissent définitivement, on peut espérer la guérison; deux cas de ce genre sont cités parGaffky.

b. Contre-épreuves probantes. — La contre-épreuve n'est pas moins vraie. Quand, par un examen répété et minutieux, on est arrivé à un résultat négatif de l'examen des crachats, on peut affirmer qu'il n'y a pas de tubercules. L'autopsie a démontré de la manière la plus formelle l'absence de tubercules dans certains cas rigoureusement examinés qui ressemblaient de tous points à la phtisie caverneuse c'étaient des syphilômes, des dilatations bronchiques; il n'y manquait que le bacille de l'expectoration; des observations soigneusement recueillies par Gornil, Debove, Féréol, Bucquoy, ne laissent pas de doute à cet égard.

c. Résultats contradictoires. — Depuis la publication de mon travail sur les phtisies douteuses, je n'ai eu connaissance que d'un très petit nombre de résultats contradictoires. — Déjérine a publié un fait de tuberculose qui ne s'est jamais révélée par la présence des bacilles pendant la vie, et qui, à l'autopsie, présentait des masses tuberculeuses très évidentes. Cela prouve que les bacilles ne sont pas constamment dans les sécrétions, et que, s'ils disparaissent pendant un certain temps, dans la dernière période de la phtisie, l'expectoration est presque impossible.

Grancher vient de publier quatre faits qui ont l'air de suspecter la valeur des crachats bacillaires dans les phtisies initiales; ils sont surtout destinés à montrer la supériorité t\r< méthodes d'auscultation et de percussion, que nous avons nous-inême si longuement étudiées, mais néanmoins si souvent trouvées en défaut; de ces quatre faits il en est un qui n'a aucune valeur; il n'y a pas eu de crachats; on

DES CRACHATS DANS LES PHTISIES IVÉRÉE8 261

ne peul pas en Paire un reproche à la malade. Une autre malade n'a fail que tousser toute sa rie; elle présente de la respiration rude, sans bacilles; cette respiration rude, que Grancher dédaignail naguère encore, ne me préoccupe pas

pour la vie de cette jeune fille qui tousse depuis si lon^temps. — Un troisième fait est caractérisé par de la submatité et une inspiration faible et rude, qui suffit encore à Grancher pour prononcer la condamnation. Enfin un quatrième fait semble complet; il s'agit d'une jeune malade, une habituée depuis deux ans et demi de l'hôpital Necker ; elle a eu des hémoptysies, puis de l'amaigrissement ; elle a actuellement encore une submatité très nette, et une respiration rude, presque soufflante; c'est toujours le même signe que Grancher lui-même a si mal mené autrefois, et rayé de son ingénieux schéma. ( lu sont donc les râles sous-crépitants, les craquements du sommet, et les autres signes qui indiquent une phtisie avérée? C'est précisément dans des cas de ce genre que l'examen négatif des crachats fournit une véritable sécurité pour le médecin et le malade

§ 05. — Des «'rachats dans les diverses périodes de la tuberculose

Comme dans la plupart des affections broncho-pulmonaires l'expectoration a une réelle importance au point de vue du diagnostic des diverses périodes de la tuberculose, leur composition chimique, leurs caractères apparents, leur histologie méritent un examen sérieux.

I. Composition des crachats. — La composition chimique des crachats présente des éléments communs à toutes les expectorations; ils ont été définis avec soin par Caventou en 1843, puis par Renk, par Eichhorst, et surtout par mon ami Daremberg. — Les observations de Renk portent spé-

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cialement sur trois phtisiques, arrivés à !a période d'état, qui rendaient en moyenne lu2ï grammes par jour. lia trouvé 94 à 95 parties d'eau, 5 à G parties solides, qui se décomposent ainsi : 4,13à 5,30 d'éléments organiques, à savoir 1,80 à2,84de mucine, 1,2<> à ~2 de matières extr actives, 0,11 à 0,49 d'albumine et0,30 à 0,52 de graisse. Parmi les matières inorganiques, dont le total est de 0,70 à 0,90, on note le chlorure de sodium et les phosphates, dont la quantité peut, dans ces circonstances, s'élever à elle seule jusqu'à deux grammes.

Moyennes.

Eau 94

/' 2 mucine.

Parties solides •. . 5, dont < 2 matières extractives

1 albumine et graisse.

1 de matières solides.

II. Composition histologique. — L'examen histologique, qui ne doit jamais être négligé, indique la présence d'éléments microscopiques dont quelques-uns sont communs à un grand nombre de cas morbides.

a. Éléments figurés communs. — On y trouve des globules de pus, des globules rouges, des épithéliums pavimenteux, des gouttelettes de myéline, très souvent (\o^ cristaux de clioleslérine. Les pblisies professionnelles se signalent en outre par diverses poussières métalliques ou végétales dans les cracbats (voir le chapitre desanthracosis).

b. Éléments morphologiques spéciaux. — Ces éléments comprennent les épithéliums alvéolaires et les fibres élastiques qui méritent une description spéciale.

c. Épithéliums alvéolaires. — Ces épithéliums alvéolaires n'acquièrent de significationque s'ils sont en grande quantité et s'ils coïncident avec un calarrbe des lobes supérieurs. Bfl général ils se présentent sous la l'orme de cellules arrondies plus ou moins anguleuses, dégénérées en graisse ou en myé-

DUS CRACHATS DANS I.KS PHTISIES 4V&RÉBS 263

line, qui peuvent se décomposer partiellement de manière à mettre en liberté «les granulations graisseuses on des gouttes de myéline. — Parfois elles constituent ia presque totalité des éléments figurés des crachats.

Valeur diagnostique. — Leur présence bien marquée dans L'expectoration signifie que dans les alvéoles il se fait une desquamation active des épithéliums, et que ceux-ci subissent en même temps une décomposition.

III. Parasites. — Les crachats contiennent presque toujours des parasites; on y trouve la sarcine, des champignons de moisissures, souvent des schizomycètes, qui se rencontrent dans les détritus granuleux, et contribuent singulièrement, d'après Buhl, à favoriser la transformation caséeuse; on a signalé des actines qui constituent cette forme spéciale de pneumonie parasitaire, appelée pneumomycosis.

IV. Débris du poumon. Fibres élastiques. — Un des caractères les plus constants des lésions pulmonaires, soit tuberculeuses, soit gangreneuses, consiste dansla'présence des fibres élastiques provenant du poumon en voie de destruction, souvent même avant que les signes physiques aient rien révélé du processus morbide. Dans les périodes avancées elles dénotent les progrès du mal.

Caractères hislologiques des fibres. — Elles se distinguent par leurs formes contournées, souvent branchues, qui portent parfois la marque originaire de leur provenance alvéolaire; comme dans la phtisie il n'y a qu'une exfoliation insensible du parenchyme pulmonaire, rélimination ne porte que sur des fragments microscopiques; ce n'est que dans la gangrène et dans les abcès qu'on rencontre parfois des débris visibles à l'œil nu.

V. Origines microscopiques des crachats. — Les crachats, qui sont assez généralementabondants, consistenten grande part if en matière muco-purulente. qui n'est pas toujours

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facile à distinguer de l'expectoration bronchique. En réalité une partie de l'excrétion provient de la muqueuse bronchique atteinte d'inflammation catarrhale concomitante. Une autre partie est formée par le secretum purulent des parois de la caverne, et dans ces cas les crachats ont une tendance à s'agglomérer en masses arrondies appelées crachats nummu- I n ires.

Souvent l'exsudat purulent est intimement mêlé au sang qui résulte du mélange du pus avec le sang provenant de la rupture de petits vaisseaux capillaires, et le mélange prend une couleur sale d'un brun rouge ou couleur de chocolat.