II. Examens positifs

Observation n" 17. — Phtisie subaiguë d'aspect typhoïde. — Saint- Christophe n" 1. Brochant Julien quarante-sept ans, entré le 19 février 1884, mort Le 2~i. Nombreux bacilles dans les crachats. Phtisie granuleuse des deux poumons démontrée à l'autopsie.

Observation n° 18. — Métro-péritonite probablement tuberculeuse avec quelques troubles pulmonaires et signes négatifs à l'auscultation du poumon. Salle Sainte-Jeanne 14, François Guillaume, Ironie ans, entré le 11 mars 1884. — Nombreux bacilles dans les crachats. La malade subit, depuis son entrée, un rapide amaigrissement.

Observation n° 19. — Pleurésie avec râles cavernuleux ou frottements au sommet droit. Saint-Joseph 6. La présence des bacilles permit d'affirmer qu'il s'agissait non d'une pleurésie sèche du sommet, mais d'une tuberculose aiguë, greffée sur un épanchement pleurétique récent.

III. Résumé. — On est ainsi en présence des pseudo-phtisies, c'est-à-dire de pleurésies, de néphrites, de toux spasmodiques, d'hémoptysies qui pouvaient à bon droit faire croire à l'existence de la tuberculose; l'absence des bacilles permet de s'inscrire en faux contre les premières suppositions, les premières manifestations de la maladie qui n'était qu'une fausse phtisie. — D'une autre pari, nous voyons dans les trois dernières observations la phtisie sous la forme d'une lièvre typhoïde, d'une métropéritonite, d'une pleurésie simple avec frottements; rien n'aurait pu faire soupçonner là nature tuberculeuse de ces cas si complexes; là constatation des bacilles permit seule une affirmation.

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^ 99. — \ Il «<i i<> n«. il ii larviiv. Rapports avec la tu Itorcu !«►««■

Le larynx, chez les tuberculeux, se modifie do diverses façons.

1<> Il peut être le siège d'une tuméfaction catarrhale, qui altère profondément la voix.

2 11 peul y avoir une anémie encore peu étudiée de la muqueuse, »'t surtout de la glotte.

.! La compression du nerf récurrent par les ganglions bronchiques intumescents est une des causes les plus fréquentes de l'aphonie. Dans ces cas, la paralysie du muscle arvténoïdien postérieur laisse la glotte respiratoire ouverte pendant la phonation. La paralysie du thyro-aryténoïdien interne détermine la béance de la glotte ligamenteuse lors de rémission de la voix.

Le nerf lui-même peul être comprimé par les adhérences cicatricielles de la plèvre avec ou sans sclérose pulmonaire. Toute- ces altérations ne sont pas spéciales à la tuberculose, et ne doivent pas être mises à l'actif de la phtisie laryngée.

i° La véritable laryngite ulcéro-tuberculeuse.

Toutes les affections laryngées, surtout la phtisie laryngée proprement dite, constituent une grave et fréquente complication delà tuberculose. — Willigh compte sur 1 317 tuber- ■ uleux, 1Ô7 altérations du larynx, c'est-à-dire 13,8 p. 100.

Corrélation avec la phthisie pulmonaire. — Mais il y a une question préalable à résoudre? Le processus ulcératif est-il,

•2Hï LA PHTISIE BACILLAIRE

peut être une manifestation primitive de la tuberculose, ou

bien n'est-il qu'un résultat secondaire, d'une tuberculose pulmonaire mal dessinée ou méconnue. La première opinion n'est pas douteuse; la maladie peul procéder du larynx aux poumons; Sommerbrod a démontré expérimentalement l'invasion progressive des poumons à la suite de l'irritation simple ou ulcéreuse du larynx. — On peut même dire qu'il n'est pas rare de voir la tuberculose pulmonaire s'annoncer par la laryngite simple ou tuberculeuse, qui reste isolée pendant un certain temps; il se peut aussi, lorsque la tuberculose porte manifestement sur les deux organes, que ce soit l'altération laryngée, qui domine au point de mettre au deuxième plan les lésions pulmonaires.

a. Lésions primitives. — La tuberculose laryngée primordiale a été niée pendant longtemps; mais l'observation démontre que des individus en apparence parfaitement sains commencent par présenter une modification de la voix, un enrouement plus ou moins complet, qu'on traite d'abord pour une laryngite vulgaire, mais qui résiste à tous les traitements; d'autres troubles se manifestent vers le larynx; l'état général devient plus mauvais; le laryngoscope ne démontre d'abord que de la congestion, un catarrhe simple de la muqueuse vocale; ce n'est que bien plus tard qu'on y découvre des ulcérations et l'infiltration de la muqueuse. Or pendant toute cette phase qui peut être longue, l'examen le plus minutieux de la poitrine ne fournit aucune donnée sur l'existence d'une lésion du poumon. Voilà la première opinion vérifiée.

Cependant l'immunité de cet organe n'est pas indéfinie ; tôt ou tard se révèlent les signes de la phtisie pulmonaire; et dès lors, par une sorte de vue rétrospective, on se prend à considérer comme simplement démasquée la maladie pulmonaire qui aurait précédé l'affection laryngée; en un mot celle-ci ne serait que la suite d'une tuberculose pulmonaire,

PHTISIES LARVÉES EXTRA-PULMONAIRES 888

qui ainait échappé à nos moyens d'investigation. Mais rien ne prouve que le poison tuberculeux m- puisse porter primitivemenl sur le larynx, y déterminer les premières manifestations microphytiques el n'atteindre »| m- plus tard l'organe respiratoire. Il est vrai que dans la plupart des cas l'ordre est interverti ; l'organe vocal ne subit d'atteintes qu'après te développement du tubercule pulmonaire. Dans ce cas ne peut-on pas admettre que ce sont les crachats tuberculeux, qui, en passant sur la muqueuse, produisent l'altération laryngée. On peut affirmer que dans des tuberculoses pulmonaires le larynx est envahi, soit par de légères irritations, soit par une tuberculose vraie, ce qui est beaucoup plus pare.

b. Enumération des lésions du larynx. Érosions. — Primitive ousecondaire, l'affection du larynx est généralementeonstituée par un simple catarrhe, absolument pareil au catarrhe vulgaire. Lors même qu'il se manifeste des ulcérations sur les cordes vocales ou entre les cartilages aryténoïdes, on ne saurait encore les considérer comme caractéristiques, comme spécifiques; peut-être ne sont-elles que le résultat de l'irritation mécanique produite par la toux, et surtout de l'irritation chimique produite parles crachats; pour être sûr de leur caractère spécifique, il faudrait procéder à la recherche du bacille dans ces catarrhes dits simples.

c. Infiltration tuberculeuse. — Ce qui est certain, c'est que l'infiltration tuberculeuse, quoique rare, est indéniable ; on a trouvé des tubercules miliaires muqueux et sous-muqueux, et, à la suite de la destruction des parties infiltrées de tubercules, des ulcérations étendues.

d. Ulcérations tuberculeuses. — Celles-ci siègent principalement sur les cartilages aryténoïdes, les cordes vocales, et sur l'épiglotte; ces ulcères s'accompagnent de tuméfaction œdémateuse des parties voisines, de péridiondrite, de paresie des cordes par immobilisation, souventd'une paralysie vraie.

281 LA PHTISIE BACILLAIRE

Nous étudierons successivement, le catarrhe laryngé, les paralysies des cordes vocales, la phtisie ulcéro-tuberculeuso.

I. Laryngite catarrhale aiguë et chronique. — Abstraction laite des causes locales d'irritation par les atmosphères ou les vapeurs irritantes, ou de l'impression de l'air froid, l'inflammation catarrhaledu larynx peut survenir sous forme d'altération de la voix, chez les individus affectés d'une toux bronchique opiniâtre, comme les tuberculeux; on a encore émis celte singulière opinion, que chez les dyspeptiques le larynx peut s'irriter par l'action des gaz acres, ranc.es, qui sont rejetés lors des renvois ou des régurgitations, et pénètrent en partie dans la cavité laryngienne; cette donnée serait applicable aux tuberculeux dyspeptiques. Quoiqu'il en soit, le catarrhe se traduit parles symptômes et les signes suivants.

1° Sensations de chatouillement et d'excitations dans le larynx, ou de déchirement, d'âpreté, qui porte les malades à tousser.

■2 Expectoration. — La toux est généralement sèche et sans expectoration ; ce n'est que plus tard que les malades éliminent un mucus transparent, vitreux, aqueux, qui, vu au microscope, contient quelques corpuscules muco-purulenls mêlés de cellules épithéliales, rarement des cellules d'épithélium vibratiles. Par l'addition d'acide acétique les globules de pus se gonflent, deviennent transparents, ce qui permet d'y reconnaître un a trois noyaux. En même temps la mucine précipite sous forme de nuage floconneux. Plus tard cette expectoration crue se transforme, diminue en mucine, gagne en corpuscules purulents, et augmente de quantité. Parfois il s'y mêle quelques stries de sang, surtout lorsque la toux esl violente et l'inflammation très prononcée.

3° La toux, au début comme dansle décours de la maladie

■-! généralement rude, parfois spasmodique ; lespasme, après

une inspiration stridente, semble être dû ,\ l'occlusion subite,

PHTISIES LARVÉES EXTRA-PULMONAIRES -jv

complète de la glotte, el se traduire par des secousses qui se succèdenl eu formant une véritable série. Nest-ce pas là aussi le caractère de la toux prétuberculeuse en général.

4° Voix. — La voix esl constamment altérée, elle i d'être pure, devient sourde, voilée, se termine quelquefois par un sifflement ; finalement elle perd son timbre; L'aphonie -Vu suit de façon à ce que la parole ne se traduit plus que par un susurras.

Causesde cette altération de I" voix. — Le laryngoscopi va nous fixer sur les divers mécanismes de cette dysphonie ou aphonie. La voix peut s'altérer de quatre façons diverses.

a. Gonflement el inégalité des cordes vocales. — Le plus souvent, au lieu d'une nuance blanche éclatante, la muqueuse examinée à l'aide du miroir présente une coloration rouge, d'abord sous la forme de stries ou veinules, plus tard une teinte dilïuse, couleur de chair, plus ou moins foncée, souvent entremèléede quelques taches sanguines isolées ou con- (luentes ; en même temps on constate, principalement sur les bords libres de la glotte, un certain degré d'épaississement, et des inégalités qui empêchent le rapprochement exact des bords libres île la glotte ; voilà une première cause.

b. Mie us interrjloltique. — D'autrefois on trouve les cordes vocales couvertes de mucus ou de mucopus, qui s'accumule de préférence entre les bords libresde la glotte, de sorte que, pendant l'écartement des cordes vocales, l'exsudat se place entre les lèvres glottiques sous forme de filaments allongécl visqueux. Cet exsudât n'est d'ailleurs pas toujours réparti uniformément sur la surface de la glotte; on le retrouve su: les prolongements delà glotte, vers les cartilages aryténoïdes, c'est-à-dire dans la région inter-arylénoïdienne; c'est là une deuxième cause de l'aphonie.

c. Intumescence des fausses cordes vocales. L'extinction de voix lient à un gonflement inflammatoire des cordes vocale.-

S86 LA PHTISIE BACILLAIRE

supérieures, qui peuvent, par suite de leur tuméfaction,

couvrir les vraies cordes vocales, de façon à les rendre presque invisibles au laryngoscope. Voilà une troisième cause.

d. Paralysies motrices et nerveuses. — Outre les effets mécaniques du catarrhe Laryngé, qui portent atteinte à la voix, il faut compter les paralysies motrices ou nerveuses. Les muscles Larygiens peuvent devenir le siège d'une infiltration séro-inflammatoire, et selon qu'il s'agit des muscles de la phonation, ou delà respiration, la voix ou la respiration s'altère profondément. On reconnaît le siège des paralysies à la position anormale que prennent les cordes vocales soit lors de la formation delà voix, soit pendant les mouvements respiratoires.

L'innervation joue dans ces paralysies un rôle moins considérable que l'altération musculaire elle-même; les paralysies d'origine nerveuse sont plus fréquentes, et plus efficaces pour troubler la phonation, comme nous le démontrerons dans l'article suivant.

e. Érosions superficielles. — L'altération de la voix dépend peut être encore des petites érosions superficielles provenant de la desquamation épilhéliale, qu'on observe surtout sur les bords libres des cordes vocales ; mais ces érosions ne se voient guère que dans les laryngites tuberculeuses, elles ne sont même pas admises d'une manière générale. M. Fauvel les nie (voir la thèse de M.Jousse-More).

II. Paralysies des muscles et des nerfs laryngiens. — Onpeut, d'après la nature des paralysies, les diviser en névroparalytiques, qui proviennent des lésions des nerfs laryngés, et en myopathiques qui sont dues aux altérations du muscle luimême; souvent cette distinction est difficile à établir.

a. Physiologie des nerfs. — Le nerf vague préside à la fois à la sensibilité et à la mobilité du larynx.

PHTISIES LARVÉES BXT H A-PULMONAIRES 287

Le nerf laryngé supérieur, par son rameau externe, anime le muscle erico-thyroïdien, qui esl le Lenseur des cordes vocales (peu< être aussi le musclé thyro-ary-épiglottique, qui esl le dépresseurde Pépiglotte). Le rameau interne <ln lan ngé supérieur fournit «l<s fibres sensibles à la muqueuse de toute la cavité laryngienne supérieure, jusqu'aux bords libres des cordes vocales.

Le nerf laryngé inférieur ou récurrent, d'après cela, cons* titue le nerf moteur par excellence; il pourvoit à la contractibilité <le tous les muscles, excepté du erico-thyroïdien.

Parmi les muscles, les uns président à la phonation, les autres à la respiration. Il ne faut compter comme muscles respiratoires, que les crico-aryténoïdiens qui ont la propriété d'écarter les cordes vocales pendant l'inspiration, de manière à laisser pénétrer l'air atmosphérique dans les poumons; c'est ce qui fait que leur paralysie est suivie de graves lésions de la respiration (Eichhorst). Tous les autres muscles participent à la formation delà voix, et leur paralysie n'atteint ipie la fonction vocale.

b. Causes des paralysies nerveuses. — Les maladies du système nerveux central (paralysie bulbaire); les lésions et compressions du tronc ou des branches du nerf vague par des tumeurs ganglionnaires médiastines qui nous intéressent le plus, par les anévrismes de l'aorte; puis les intoxications (plomb, belladone etc.,) les névroses (hystérie), enfin, les lésions du larynx lui-même, peuvent déterminer ces paralysies nerveuses, dont voici le tableau sommaire.

c. Symptômes. — Ils varient naturellement selon le muscle ou le groupe musculaire atteint; citons les types les plus importants.

1° Paralysie de tout le nerf récurrent. — La corde vocale paralysée est incapable du moindre mouvement, aussi bien pendant les inspirations profondes que par les efforts de la

288 LA PHTISIE BACILLAIRE

voix; elle reste immobile, dans une position qui tient le milieu entre la ligne médiane, et la limite externe de la corde vocale pendant l'inspiration ; c'est la position cadavérique (Ziemsen). La respiration reste intacte. Lors de la phonation, la corde vocale saine dépasse la Ligne médiane, cl se rapproche de l'autre jusqu'à la toucher. Tarée moyen la formation de la voix el delà toux est encore possible, bien qu'elle s'opère avec une perte de l'air nécessaire. La voix perd sa pureté el prend un caractère de rudesse, la corde paralysée étant incapable de vibrer. Les aryténoïdes eux-mêmes se croisent pendant la phonation. Lorsque la paralysie est double, les cordes sont immobiles sans gêner en quoi que ce soit la respiralion, attendu que la glotte est assez ouverte pour laisse passer la colonne d'air; toutefois dans les inspirations forcées, il peut se produire un bruit, de ronflement, qui est dû au flottemenl des cordes détendues. Les malades ne peuvent plus parler haut; la parole ressemble à un grognement inarticulé, el lentes les tentatives pour parler nécessitent, de grands efforts, parce que une partie de l'air est en pure perte. (Cette excellente description appartient textuellement à Eicbborst.)

4. Paralysies partielles des muscles innervés par le récurrent. — La paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs produit la dyspnée inspiratoire, par l'immobilisation des cordes vocales pendant l'inspiration, surtout lors des inspirations fortes; alors l'inspiration par suite de la prédominance des muscles constricteurs de la glotte devient sifflante, pénible, ne laissant plus pénétrer qu'une petite quantité d'air dans les poumons.

L'expiration reste intacte; la voix ne s'altère point, ou elle s'arrête tout au plus dans les tons élevés.

PHTISIES LARVÉES EXTRA-PULMONAIRES 289

Les principaux muscles de la vois sonl les aryténoïdiens ei les thyro-aryténoïdiens; la paralysie des premiers laisse le tiers postérieur de la glotte ouvert sous forme triangulaire et empêche la phonation de l'a et de 4'aé. Lorsque la paralysie frappe les thyro-aryténoïdiens internes également innervés par le uerf récurrent, les deux tiers antérieurs de la glotte (glotte vocale) cessent d'être rectilignes et rapprochés; ils laissent entre eux une l'ente ovalaire. Jeneparle pasdesnutius muscles phonateurs; leur paralysie partielle est difficile à reconnaître.

3° Paru lys ir il" nerf l<>r>ju<ic supérieur. — Cette paralysie est doubla; elle détermine i'anesthésie du larynx jusqu'aux cordes vocales et atteint même les régions inférieures du pharynx. D'autre part, comme le nerflaryn<;é supérieur donne des lilets moteurs aux crico-thyroïdiens et aux thyro-ary-épiglottiques, la paralysie des premiers, qui sont les tenseurs des cordes vocales, rend impossible la production des tons élevées; en outre le cartilage cricoïde ne se rapproche plus des thyroïdes. L'action des muscles thyro-ary-épiglotliques consiste surtout dans la dépression de fépiglotte lors de la déglutition; par la paralysie de ces muscles, les malades avalenl de travers; il en résulte une toux spasmodique et une dyspnée considérable (voir l'excellente thèse de Poyet).

III. Phtisie ulcéra-tuberculeuse du larynx. — Les lésions de la phtisie ulcéro-tuberculeuse, peuvent se rattacher à trois groupes. 1° Les tubercules et ulcérations tuberculeuses; 2° les ulcérations folliculaires et subépithéliales; 3° les érosion- superficielles.

Ulcérations simples et tuberculeuses. — Louis, dés l'année 1825, a décril h m- le nom d'ulcères laryngés, toutes l'es p. Tirs de substances qui s'observenl dans le larynx des tuberculeux; il y comprend même les érosions résultant du passage des crachats; Makensie oie la spécialité de ers éro-

sle, Phtisie. i. — 19

390 LA PHTISIE BACILLAIRE

sions, sous prétexte de l'innocuité des crachats, même des crachats gangreneux. Il n'en est pas inoins vrai que sous L'influence de l'expectoration, il se développe des érosions dans la trachée, dans le larynx el même dans le pharynx.

Après avoir mis en doute L'origine et la nature de ces érosions, on a élevé des objections d'une autre nature contre les ulcérations graves, profondes qui signalent la tuberculose, el par la simple raison, qu'on ne leur trouve pas le fond tuberculeux; les tubercules du larynx ont été niés ou à peu près jusqu'à ce que Virchow fit connaître le tubercule vrai du larynx; si les tubercules miliaircs ou casécux ne sont pas généralement reconnus, c'est que les irritations continuelles auxquelles le larynx est exposé, détruisent la muqueuse el les parties sous-jacentes, de sorte qu'il ne reste que l'ulcère, dont la plupart des médecins depuis Barth jusqu'aux auteurs modernes nient l'origine tuberculeuse. Hérard et Corail cependant l'ont prouvée, et Fauvel l'admet de la manière la plus formelle. Krishaber et Péter ne considèrent les ulcérations comme tuberculeuses, que si le poumon est lui-même atteint; jusque-là c'est la laryngite ulcéreuse

Signes des ulcérations. — D'une étendue qui ne dépasse souvent pas le volume d'une tête d'épingle, et peut comprendre une grande partie delà muqueuse, souvent arrondies plus souvent irrégulières, tantôt superficielles et n'atteignant que la couche épithéliale, mais le plus souvent profondes de manière à présenter la forme en entonnToir, ou en cratère avec des bords tortueux, des excroissances papill aires sur les bords d'un aspect jaunâtre ou lardacé rarement net el rouge, ces ulcérations occupent de préférence la paroi postérieure dans la région inter-ary-lénoïdienne, souvent aussi la muqueuse des cordes vocales, près leurs attaches postérieures, plus rarement les fausses cordes vocales, la muqueuse des cartilages aryténoides, et assez fréquemment l'épiglotte,

PHTISIES LARVEES EXTRA-PULMONAIRES 201

qui peul se détruire. Avec les progrès de l'ulcération, on voil se développer l'infiltration des i issus voisins, la périchondrite, la nécrose des cartilages, la séparation dr< attaches des muscles vocaux, enfin, ce qui esl plus grave, l'œdème de la glotte.

Symptômes des ulcérations. — Après l'examen laryngoscopique qui révèle toules les particularités de l'ulcère, à moins d'une petitesse extrême de l'ulcère, ou d'un ulcère de la paroi postérieure, ou bien enfin de la présence d'un exsuda! qui couvre momentanément la surface ulcérée, tous les autres signes sont sans valeur palhognomonique mais contribuent singulièrement à 6xer le diagnostic et en même Lemps à aggraver les prévisions. La voix s'altère jusqu'à s'éteindre, et si l'examen au miroir laryngé ne donne pas la raison de cette apbonie, s'il ne révèle pas un ulcère étendu on profond, c'est que l'aphonie est paralytique, ou bien c'est que dans la dernière période de la maladie, comme le disent Krishaber et Péter, c'est une voix épuisée. Les malades accusent souvent une sensation pénible de chatouillement qui provoque ou précède la toux, plus souvent des douleurs vives qui s'étendent jusqu'aux oreilles et s'exagèrent singulièrement par la déglutition. Une toux violente tourmente jour et nuit les malades qui finissent par expectorer du inuco-pus, quelquefois teint de sang, et contenant parfois (au microscope) des fibres élastiques, différentes de celles du poumon, en ce qu'elles sont plus fines, plus rectilignes que celles du poumon, lesquelles sont toujours flexueuses et contournées. Le symptôme le plus douloureux, le plus dangereux, c'est la dysphagie, résultant de la destruction (h l'épiglotte; l'introduction des aliments solides, plus encore des liquides, la provoque infailliblement en même temps que les quintes de toux; de sorte que le malade finit par refuser de se nourrir et l'inanition devient menaçante;

29Ï LA PHTISIE BACILLAIRE

un autre danger l'attend, c'est l'asphyxie ; l'œdème de la flotte vient mettre fin à ces cruelles souffrances.

^ 100. — ILes laryngites au point de vue «le I examen iiiieropliylaire du ni ne us

Déjà Frànzel avait signalé, dans dix cas de laryngite, l'importance décisive des bacilles I tuberculeux des crachats expectorés ou ramenés du larynx à l'aide d'un pinceau; le laryngoscope n'avait pu élucider la question. Cramer cite une observation analogue. Voici la nôtre :

Observation n° 20. — 8, salle Saint-Christophe. — lu homme de

quarante ans est atteint depuis quelques semaines d'une laryngite. Il s'agissait de savoir si on avait affaire à une laryngite simple, ou alcoolique, ou tuberculeuse. L'examen du poumon ne fournit aucune donnée, et le malade était sans fièvre. Quel ne fut pas noire étonnement de trouver dans les crachats, d'ailleurs très rares, quoique assez compacts, la présence de bacilles en très grand nombre. La question se trouva ainsi jugée d'une manière définitive, et un examen répété de la température, en nous montrant une fièvre vespérale, vint confirmer notre diagnostic de tubercules laryngés.

§ 101. — Phtliisie pleurale

On observe avant, pendant, et souvent au déclin de la phlhisie, des formes diverses de la pleurésie; elle joue un rôle important au point de vue de l'étiologie, de même comme lésion prémonitoire, enfin comme complication grave; dans toutes ces conditions elle peut compliquer le diagnostic, et c'est ce qui a lieu en effet quelle que soit la lésion qui caractérise l'inflammation pleurale.

PHTISIES LARVÉES EXTRA-PULMONAIRES 298

Orces lésions revêtent toutes les formes possibles. Il existe I une pleurésie sèche qui est souvent initiale; 2° une pleurésie avec épanchement séro 6brineux, purulent, hémorragique ; 3° la pleurésie dans l'un et l'autre cas peut être de nature tuberculeuse; i en dernier lieu une mention spéciale est réservée pour les adhérences pleurales qui sont la suite, el restent les vestiges de guérison des pleurésies sèches ou séro-fibrineuses.

1. Pleurésie sèche ou plastique. — Il n'est pas rare de trouver dans l'état de santé, et à plus forte raison chez les tuberculeux, des traces de pleurésie sèche, sous forme de pseudo-membranes plus ou moins étendues, sans adhérences Qxes, el siégeant sur les deux plèvres costale et pariétale.

Pleurésie sèche généralisée. — Le plus ordinairement elles occupent un espace assez considérable, sur les côtés de la poitrine et se traduisent par deux signes, à savoir, un son obscur, et le frottement pleural qui peut être facilement confondu avec les râles sous-crépitants, ou même les craquements humides de la tuberculose ; mais ces frottements râles, par cela même qu'ils occupent les côtés et souvent les deux bases de la poitrine, ne sauraient être confondus avec les râles sous-crépitants, et surtout les craquements qu'on ne trouve qu'aux régions sous-claviculaires ou sus-épineuses; c'est tout au plus s'ils pourraient faire croire aux râles de la bronchite; or quand même ces frottements humides rappelleraient par leur timbre les râles du même genre, ils ne peuvent pas induire en erreur, par cela même qu'ils répondent exactement aux deux phases de la respiration, et qu'ils ne cèdent nullement aux efforts de la toux ; tandis que les râles sont mobiles, et généralement plus marqués pendant l'une ou l'autre des deux périodes de la respiration. La diminution de sonorité, si elle était bien démontrée, serait une preuve

294 LA PHTISIE BACILLAIRE

<le plus en laveur de la pleurésie avec membranes plastiques molles et inégales.

Pleurésie sèche ilu sommet. — C'est dans la pleurésie plastique du sommet de la poitrine, qu'on constate le mieux, cette obscurité du son de percussion en raison directe de l'épaisseur de ces plaques membraneuses, qui coiffent pouf ainsi dire le poumon. — Mais, comment comprendre la possibilité d'une erreur, puisque les tubercules disséminés ne modifient pas le son, et au contraire donnent lieu à une de ces modifications quelconque du murmure respiratoire, que la plaque pleurétique la plus dense, la plus étendue ne saurait troubler.

C'est à ces pleurésies sèches, qui constituent, malgré tout, de véritables causes d'erreur, qu'on attache généralement les pronostics les plus sombres; on les considère comme le prélude, et le siège futur des tubercules; or je connais des malades, qui, depuis de longues années présentent les signes manifestes d'une pleurésie sèche, c'est-à-dire des frottements étendus à de larges surfaces, qui n'ont jamais offert le moindre indice de tuberculisation. — Les plaques pleurétiques du sommet n'ont pas elles-mêmes plus de signification pronostique.

Il y a dix ans j'eus l'occasion d'examiner avec deux distingués confrères, un jeune collégien, qui présentait de la submatité au sommet du poumon gauche; il passait pour être tuberculeux; il jouit aujourd'lmi encore d'une parfaite santé.

II. Pleurésie avec épanchement. — Les pleurésies avec épanchementssont tantôt l'indice prémonitoire de la tuberculose, tantôt l'effet de la maladie. — Il arrive souvent qu'une pleurésie avec épanchement plus souvent même que la pleurésie sèche, soit l'indice révélateur des tubercules. Les pleurétiques deviennent souvent phthisiques, mais il est bon d'ajouter que rarement la phtisie succède sans inter-

PHTISIES LARVÉES EXTRA-PULMONAIRES

ruptionà L'épanchement; il se passe parfois de longues anaées entre ce grave prélude el le drame; comment expliquer ci tic accalmie, si ce n'est en supposant les granulations de là plèvre guérissables el transformées en tissu modulaire, ou bien en admettant que le tubercule, qui vient plus tard, se fixe de préférence sur la partie de l'appareil respiratoire qui a déjà été lésée et qui est immobilisée; c'est là que le bacille se ûxe le plus facilement. Quoiqu'il en soit, il l'aui se défier des pleurésies, même de celles qu'on appelle rhumatismales; la pleurésie prétuberculeuse peut guérir en elîet aussi el même aussi vite que la pleurésie a frigore.

La même réflexion s'applique à l'épanchement qui se produit dans le cours même de la tuberculose; il peut être simplement séro-fibrineux, et susceptible de guérir rapidement soit d'une manière spontanée, soit après la ponction; — mais il n'en est pas moins vrai que la pleurésie tuberculeuse proprement dite, est souvent bémorrbagique et plus souvent purulente.

Diagnostic de la pleurésie el des cavernes. — Tous ces épanchements, surtout le séro-librineux peuvent simuler la phtisie caverneuse, et voici comment : Il y a trente ans, Chomel,puis Rilliet, Behier et d'autres observateurs ont signalé des pleurésies simples, qui, dans le cours et surtout au déclin de la maladie, ont présenté les signes cavitaires, c'està-dire le râle amphorique, la voix caverneuse, et parfois iiièiue le son métallique avec ou sans bruit de pot fêlé. Comme ces phénomènes se trouvent surajoutés à la pleurésie elle-même, on en retrouve les signes, particulièrement la matité absolue avec absence de vibrations dans une grande étendue d'une moitié du thorax ou dans sa partie inférieure; "ii parvient facilement à éliminer l'idée d'une vaste excavation qui envahirait tout un poumon dans sa partie déclive.