III. Pleurésie tuberculeuse. — La plèvre participe généra

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lement à la tuberculose, qui procède du poumon à la plèvre. — Dans ces tuberculoses miliaires disséminées ou agglomérées qui se retrouvent dans la plèvre, qui esl généralement

le siège d'un exsudât plastique — l'inverse peut se produire ; les granulations peuvent envahir les fausses membranes de la plèvre d'une manière primordiale; dans les deux cas, les signes physiques se rapportent à la pleurésie sèche, sans qu'on puisse reconnaître le mode d'invasion des granulations, c'est-à-dire le mode de pénétration des bacilles dans l'un ou l'autre tissu.

IV. Pleurésie adhésive. — Dans un grand nombre de cas il se forme des adhérences, soit au niveau du point malade, soit dans toute l'étendue de la plèvre du côté lésé ou même des deux côtés. Il est difficile de reconnaître ces adhérences, si ce n'est quand le poumon a subi la transformation librineuse ou sclérotique; dans ces cas on constate souvent la dépression des côtes supérieures, la déformation locale de la poitrine; la cage thoracique, la plèvre, le poumon, tout est entraîné dans cette rétraction générale des tissus, dans ce processus fibro-scléreux, qui amoindri! et atrophie le poumon.

§ 10-. — Diagnostic de la phtisie pleurale par le* bacille»

Phtisie a forme pleurale. — Phtisie pleurale à longue échéance. — Il se peut que la phtisie commence sous la forme d'une pleurésie; celle-ci précède souvent l'apparition des premiers signes de la tuberculose pendant un temps si considérable, qu'on se demande s'il y a un rapport véritable entre l'inflammation de la plèvre et la manifestation tardive des tubercules. On voit des phtisiques qui comptent dans leurs antécédents une pleurésie, remontant à dix, quinze ou vingt ans, comme d'autres comptent une hémoptysie; on se

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demande, en pareil cas, h la pleurésie a pu ôtre, à <ette longue échéance, la cause ou la première manifestation de la tuberculose.

a. La première hypothèse ne supporte pas un examen sérieux : <>ii ne s'explique p;is comment une inflammation plastique ou séreuse, ou même purulente, à moins d'être elle-même tuberculeuse et de s'être propagée au poumon, a pu déterminer le dépôt de la matière purulente dans le poumon el retenir ce dépôl secrètement.

h. La deuxième hypothèse esl bien plusplausible : oncomprend facilemenl qu'un individu, surtout de race tuberculeuse, soil atteint à deux reprises très éloignées de l'infection tuberculeuse : une première l'ois, de la plèvre; la seconde l'ois, du poumon.

Objections. — Un objectera, sans doute, qu'une inflammation tuberculeuse ne guérit jamais; mais on sait maintenant que le tubercule, partout où il se trouve, dans les os, dans les glandes, dans le testicule, dans les membranes séreuses, comme dans le poumon, peut se transformer en tubercule fibreux, et cette tuberculose, localisée d'ailleurs, devenue scléreuse, ne donne plus aucun signe de sa présence pendant le reste de l'existence du malade. Faut-il rappeler à celte occasion le> hémoptj sies qui sont si fréquentes dans le jeune âge, et qui, tout en provenant de tubercules plus ou moins avérés, finissent par se guérir définitivement? Toutefois, ici encore, l'hémoptoïque, comme le pleurétique, ne doit jamais oublier qu'il a été malade ; la guérison s'est faite une première fois, mais la réduite peut avoir lieu après un répit de longues années, et, dès lors, la phtisie pulmonaire éclate au milieu d'une vaut,'' qui parait inattaquable, l'incident primitif n'ayant point laissé de traces.

Phtisie pleurale immédiate. — 11 peut se faire, d'ailleurs, qu'entre la pleurésie et la phtisie pulmonaire il n'y ait point

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de lacune, et que Tune succède à l'autre d'une manière immédiate.

De toutes façons, il importe au médecin d'être fixé sur la nature et l'origine <lc l'épanchement pleural pour établir le diagnostic et par conséquent les données du pronostic. Comme souvent le pleurélique ne tousse ni ne crache, on est obligé, pour compléter les recherches, d'examiner le liquide retiré de la plèvre.

Observation n° 21, communiquée par M. Vulpian et son interne M. Babinski. — Il s'agit d'une pleurésie purulente opérée, à la suite de laquelle le malade resta pendant quatre mois dans un état assez grave, sans que toutefois l'examen des poumons révélât les signes de la tuberculose.M. Déjérine, chargé temporairement du service, après plusieurs examens microscopiques, ne constata qu'une seule fois, sur trois préparations, un seul bacille. Mais, trois semaines après cet examen, on crut entendre des craquements au sommet du poumon gauche, et celle fois, en effet, l'examen du pus pleural révéla nettement l'existence de bacilles tuberculeux. L'autopsie vint confirmer le diagnostic, c'est-à-dire l'existence de nodules caséeux et pneumoniques, avec ulcération à gauche.

Deux points sont à noter dans cette observation. Le premier est relatif à la difficulté de trouver le parasite dans les épanchcmenls, tandis que l'on constate si facilement le bacille dans l'expectoration ; la deuxième remarque porte sur l'obscurité des signes physiques pulmonaires dans la pleurésie, et leur apparition tardive; l'examen microscopique de l'expectoration peut donc être d'un grand secours. Observation 21 bis; de pleurésie ancienne (13 Saint-Christophe).

PHTISIES LARVÉES GASTRO-INTESTINALES PÉRITONÉALES 2 99

PHTISIES L A 1 1 V É ES G A S TR 0-1 N T E S T I N A L E S PÉRI T 0 N É A L E S , G É NITO-URIN AIRES

La phtisie peut prendre les apparences des affections des organes digestifs el de leurs annexes; plus rarement elle débute par les organes génito-urinaires.

§ 103. — Lésions baceo-^pbaryngées et stomat-alcs

Lésions bucco-pharyngées. — La tuberculose peut se manifester par les altérations de la bouche el de la gorge, (thèse de Barth); des laits nombreux cités par Guttman, Frànkel, sont venus attester la présence des microphytes dans ces néoplasmes; c'est souvent le prodrome éloigné de la phtisie pulmonaire.

Estomac. — L'estomac est souvent Je siège primordial de troubles digestifs prétuberculeux; on y a trouvé aussi [dus tard des ulcérations simples ou tuberculeuses.

I. Dyspepsies bacillaires. — Nous connaissons déjà les perversions des fonctions stomacales, constituant le début insidieux de la maladie, sans parler des vomissements qui constituent un simple trouble moteur dans la majorité des cas.

Nature de ces dyspepsies. — Faul-il attribuer ces dyspepsies chimiques à un catarrhe stomacal tel qu'on le décrit en Allemagne ou à une gastrite, avec saillies mamelonnées de la muqueuse, tel qu'il a été indiqué par les auteurs français, rien n'est moins certain; ce qui est le plus probable, c'est que l'irritation est due à la présence des bacilles.

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Quand la dyspepsie esl tardive, on peut supposer que les crachais bacillifères sonl avalés parle malade; quand elle est initiale, on est en droit de se demander, si les bacilles ont envahi l'estomac de par les aliments? On peut être certain, dans l'un et l'autre cas, que le microphyte ne peut pas fructifier dans le suc gastrique, dont l'acidité lui est absolument préjudiciable, tandis que, s'il passe dans l'intestin, il peut y provoquer la tuberculisation ; les matières fécales peuvent en effet contenir des parasites spécifiques.

II. Ulcérations tuberculeuses. — La meilleure preuve de la difficulté de vivre que le bacille rencontre dans l'estomac, c'est la rareté des ulcérations et lésions tuberculeuses; lorsqu'elles s'y trouvent, c'est dans les tuberculoses généralisées. La granulation n'y est presque jamais à l'état de crudité; c'est l'ulcération à bords indurés, qui est le seul témoignagi de la tuberculose; elle existe plutôt près du pylore, et s'accompagne souvent d'engorgement caséeux des ganglions voisins. On a vu ces ulcérations donner lieu à des hémorragies et même à des perforations mortelles. Bignon, Beneke, Paulick,Oppolzer, Lorroy, Rilliet et Barlliez,Duguet et Litten ont vu des exemples de ces perforations; l'observation de Duguet est probante, celle de Litten est remarquable par l'absence complète de tout travail ulcératif dans le reste du tube digestif.

III. Signes des ulcérations tuberculeuses. — Les hémorragies, qui sont le seul signe certain des ulcérations n'indiquent pourtant point qu'il s'agit d'ulcère tuberculeux ou d'un ulcère simple.

IV. Ulcèrerondet tuberculose coïncident souvent. — D'après les recherches el les statistiques deDietrich, Steiner, Volkmann, on peut admettre que sur 400 cas d'ulcère rond, 22 sont accompagnées de tuberculose. — Est-ce une coïncidence fortuite, étant donnée' la fréquence extrême de la

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phtisie*? 'Hi bien faut-il considérer l'ulcère comme une cause de la phtisie, ;'i cause «le L'inanition qu'elle provoque? C'est l'inverse qui paraît être la vérité (voir § I £9). En effet, en troublanl la circulation pulmonaire ainsi que celle de L'estomac, la tuberculose peut produire L'ulcère rond ou l'ulcère peptique, dont le point de départ est l'embolie, ou bien L'oblitération des petits vaisseaux. Dans ces conditions la muqueuse est attaquée par le sue gastrique, qui la détruit par autodigestion.

^ 104. — Des phtisie* larvées intestinales

Pour toutes 1rs membranes muqueuses (stomacale, laryngée, intestinale) nous pouvons, nous devons compter au nombre des affections prétuberculeuses, non seulement les tubercules et les ulcérations intestinales d'origine tuberculeuse, mais divers états morbides qui, au premier abord, paraissent étrangers à la phtisie.

I. Diarrhées prémonitoires ou précoces. — On voit en effet des malades ne présenter au début de la phtisie que la diarrhée simple à marche chronique, qu'on appelle catarrhe intestinal en Allemagne, entérite en France et qu'en réalité il faut souvent rattacher à un simple trouble moteur de l'intestin, comme les vomissements constituent un effet dynamique sans gastrite, au début et comme signe important de la tuberculose.

Comment se produisent ces diarrhées*] — S'agit-il de l'action locale primitive des bacilles introduits dans les voies digestives à l'aide d'une alimentation viciée, par exemple do lait des vaches pommelières? cette question d'origine n'est pas résolue définitivement (voir § 37), mais le fait des diarrhées initiales n'est pas discutable. Ne voit-on pas ces sécrétions exagérées, modifiées par l'irritation superficielle des

muqueuses, ne voit-on pas des flux diarrhéiques par excès «le contractilité ou de contractions del'rntestin, dès les premiers jours des fièvres infectieuses, la fièvre typhoïde, la rougeole, la malaria, avant par conséquent qu'on pût soupçonner une ulcération quelconque? l'analogie est frappante; chez les enfants surtout ces diarrhées préexistantes masquent la tuberculose ta son origine. Chez l'adulte, quand la diarrhée persiste avec fièvre el amaigrissement, il faut, dit Chomel, se délier de la phtisie; or il se trouve, lors même que la diarrhée se prolonge, profuse, continue et douloureuse, « qu'on ne constate à l'autopsie que des lésions insignifiantes » (Spillmann). Donc catarrhe simple, ou diarrhée spasinodique.

II. Diarrhées par ulcérations simples folliculaires ou peptiques. — Un autre genre de lésions intestinales, qui n'ont pas le tubercule intestinal pour origine, ni pour témoin, c'est l'état d'inflammation des follicules lymphatiques, qui commence par une tuméfaction, ou un œdème inflammatoire, continue par une hyperplasie inflammatoire des éléments cellulaires, et se termine souvent par des érosions superficielles. La muqueuse elle-même peut devenir le siège de ces ulcérations qu'on appelle catarrhales et qui envahissent généralement la fin de l'intestin grêle elle colon, tandis que les ulcérations folliculaires occupent habituellement le colon.

Ulcères peptiques. — 11 est un autre genre d'ulcères, qui, parfaitement analogue à l'ulcère rond de l'estomac, se produit fréquemment dans le duodénum; je l'appelle ulcère peptique, parce que, à la suite de troubles circulatoires de la muqueuse, surtout d'embolies intestinales, les sucs digestifs du duodénum attaquent et détruisent la muqueuse; c'est une autodigestion. L'attention n'a pas été portée suffisamment sur la corrélation de la tuberculose avec ces ulcères.