II. Quinine

a. Effets sur les éléments organiques. — La quinine est un poison pour les éléments histologiques; non seulement pour ceux qui, à la façon des muscles et des nerfs, remplissent des fonctions spéciales, mais aussi pour le protoplasma chargé de la nutrition et des mutations organiques.

Introduit dans le tube digestif, où il produit peut-être

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quelque excitation des muscles lisses, le sulfate de quinine, quand on en continue l'administration, finit par agir sur tout l'organisme, de manière à anéantir les fonctions principales, celles de la respiration et du cœur (chez les animaux supérieurs); sur les organismes inférieurs il arrête les mouvements; c'est ce qu'on voit chez les infusoires; il suffit, pour cela d'un liquide contenant un demi-millième. Les globules blancs se trouvent dans les mêmes conditions que les organismes inférieurs; ils perdent leurs mouvements amiboïdes; de plus on voit, par exemple chez la grenouille dont on a irrité le mésentère, que les leucocytes, au lieu de sortir des vaisseaux par diapédèse, ne quittent plus le sang sous l'inlluence de la quinine, qui agit en paralysant les corpuscules, ou en troublant la circulation.

Sur les micro-organismes fermentatifs et sur les bactéries, la quinine a moins d'action; leurs mouvements el leur multiplication ne cessent que si le liquide nourricier contient deux à huit pour mille de quinine.

h. Effets sur les éléments musculaires et le cœur. — Les éléments histologiques formés par un protoplasma contractile, comme ceux des muscles striés en travers, ne subissent pas de modification; il n'en est pas de même du muscle cardiaque; sa paralysie produit d'abord le ralentissement du pouls, et finit, chez la grenouille, par l'arrêt du cœur en état de diastole et d'inexcitabilité.

Chez les animaux supérieurs et chez l'homme, de petites doses de quinine commencent par produire une accélération des battements du cœur, et en même temps une augmentation de la pression sanguine.

Causes de ces phénomènes. — On attribue ces phénomènes suit à l'inexcitabilité du foyer central des nerfs vagues, soit à l'inaction des appareils périphériques terminaux de ces nerfs (Blok, Jerusalimsky). Cependant ce n'est qu'après des

doses fortes que ces appareils se paralysent et 'jamais d'une manière complète.

Quant à l'excès de pression vasculaire, qui n'est pas douh'iisc d'après nos recherches (Boehefontainc et Sée, voir Bulletin de l'Académie de médecine, 1888, janvier), elle est, comme la pression par la digitale, dépendante de l'action directe sur le muscle?

Par les doses élevées, le sulfate de quinine (1 à 2 grammes chez l'homme) produit d'emhlée un ralentissement du poul> et une chute de la tension vasculaire qui dépendent d'un commencement de paralysation du cœur.

Effets sur la rate et les fibres lisses. — On connaît l'effet du sulfate de quinine sur la rate, chez l'homme et les animaux. Elle diminue de volume sous l'influence de l'excitation de ses fibres lisses, et ce qui le prouve, c'est qu'après s'être distendue par la section de son plexus nerveux, elle se rétracte sous l'influence de la quinine.

c. Effets sur la température et les oxydations. — ' Par suite de l'action de la quinine sur le cœur et peut-être sur la respiration, la température et les mutations sont singulièrement diminuées; c'est une sorte de collapsus comme par la vératrine; mais tandis que celle-ci n'enraye les oxydations qu'au prix d'un trouble profond de la circulation, la quinine peut, même à doses thérapeutiques et indépendamment de son action cardiaque, agir sur les éléments nutritifs et produire ce phénomène de l'arrêt des oxydations. — On sait en effet, depuis Binz, que la quinine empêche la formation des acides dans le sang, avant ou après sa coagulation, et enraye particulièrement la synthèse de l'acide hippurique dans les reins. Il est donc vraisemblable que la quinine modère, dans l'organisme vivant, les dédoublements, les oxydations et les synthèses qui ont lieu dans les tissus, et diminue ainsi les mutations et la calorigénie.

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Ses effets sur la température on\ été diversement appréciés à cause des divers procédés d'expérimentation. Par de petites doses on observe souvent une augmentation (Duméril, Démarqua) et Lecomte, Waldorf, Bonnetsch); après de fortes doses la température diminue (Sée et Bo chef on tain e).

d. Ses effets oxydants. Acide carbonique. Urée. — L'acide carbonique est tantôt légèrement diminué, tantôt légèrement augmenté; sur les animaux trachéotomisés Strasburger n'observa pas de différences.

Pour l'urée, mêmes incertitudes; en général on note une diminution. Certains auteurs n'ont pas observé de modifications.

Résumé. On peut conclure que chez les animaux à l'état sain, les actions de la quinine sur la température et les oxydations sont très variables; ces dernières surtout semblent être l'effet de diverses causes qui se combinent ou s'annihilent. Ainsi la quinine produit sur les muqueuses de légères irritations catarr haies, par exemple, dans l'estomac, la dyspepsie catarrhale, de sorte que les aliments cessant d'être entièrement utilisés, il en résulte un déchet dans les mutatations organiques. Le même trouble digestif peut agir de telle façon, qu'il compense les suroxydations, qui devraient avoir lieu lorsque la quinine à petites doses produit, ce qui est assez fréquent, [l'augmentation de l'action du cœur, de la pression intra-vasculaire et de la température corporelle.

Les grandes doses diminuent constamment dans l'état normal et à plus forte raison dans la fièvre, la chaleur et la combustion. Quelle est la part d'action directe de l'alcaloïde sur les tissus, ou celle du collapsus, tel qu'on l'observe dans les fièvres ? C'est une question non résolue. Un sait mieux l'effet des petites doses répétées, telles qu'on les emploie dans la fièvre hectique des phtisiques; dans ces conditions

on ne saurait nier l'influence de l'alcaloïde sur les mutations organiques.

r. Effets de la quinine sur le* fièvres d'accès. — Dans Les lièvres d'accès il parait en être de même; elle n'agit pas ici en abaissant la température, mais en empêchant le retour périodique de la chaleur fébrile ; or un singulier effet se produit dans les lièvres intermittentes, après la suppression de l'accès par la quinine : à l'heure où l'accès devrait se produire et bien que la température du corps reste absolument normale, il se manifeste constamment encore un excès d'urée dans les urines (Sidney Ringer, Senator), et en même temps il y a une déperdition plus marquée de la température périphérique qu'à l'état normal (Naunyn et Hatlwich). Il reste à savoir si l'action curative dépend de ces productions exagérées d'urée dans les parenchymes, ou si elle résulte du trouble de la circulation et de l'innervation, ou bien si la guérison tient à la combinaison de ces effets qu'on observe dans toute la série chinolique.

III. Acide salicylique. — Les autres antipyrétiques, tels que l'acide salicylique ont ils un avantage quelconque sur les préparations chinoliques? rien n'est moins démontré; les effets réfrigérants des salicylates sont sans doute infiniment plus prompts ; mais, ainsi que j'ai cherché à le démontrer dans la discussion académique sur le traitement de la fièvre typhoïde, les salicylates ont une infériorité marquée sur la quinine, en ce sens qu'ils laissent le pouls indifférent ou le modifient en mal; ils dépriment l'action du cœur, au lieu d'augmenter son énergie, comme il ressort des courbes sphygmographiques que nous avons obtenues constamment dans le traitement des fièvres par la quinine. Il ne faut pas négliger cette débilitation du cœur salicylé, il faut connaître aussi les troubles respiratoires, les dyspnées que l'acide salicylique produit dans les conditions les plus diverses et les

plus imprévues. Aucun parallèle ne saurait donc être établi entre la médication chinolique et la salicylique.

IV. Conclusions. — C'est au sulfate de quinine que j'ai recours invariablement, mais en agissant avec énergie et brièveté; trois jours de suite un gramme de sulfate de quinine le malin à jeun; puis plus rien pendant trois jours, et une deuxième et dernière tentative de trois jours; l'effet de la première série peut se prolonger pendant la période d'expectation. Si la médication quinique ne réussit pas, le mieux est de prescrire l'arsenic sous les formes indiquées.

§ 179. — Traitement de la phtisie laryngée

Au début, quand il ne s'agit que de la laryngite catarrhale, il faut se borner aux mesures banales de précaution contre les courants d'air, les poussières, les vapeurs irritantes, la fumée de tabac ; — puis on prescrira : 1° les inlialationsavec le pulvérisateur à vapeur, chargé d'une solution d'eau de goudron, d'eau sulfureuse (Cauterets) ou arsenicale (Mont-Dore, La Bourboulc) ; 2° les attouchements directs de la partie phlogosée, avec des petites éponges imbibées de glycérine iodée ou simplement de laudanum, peuvent être utiles (Fauvel).

Dans la période ulcéreuse et œdémateuse, lorsqu'on voit se manifester la dysphagie si pénible, les douleurs si vives au niveau des aryténoïdes et dans les oreilles, la salivation si rebelle, il faut: 1° recourir aux injections hypodermiques de morphine, c'est la méthode la plus sûre pour enrayer la sécrétion salivaire, rendre la déglutition indolente et faciliter la respiration.

2° Les inhalations de liquides sédatifs, comme une solution de bromure de potassium, additionnée d'eau de laurier cerise et de morphine agissent efficacement contre les plié-

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Qoraènea douloureux, mais bien moins que les injections souscutanées de morphine.

3° Les inhalations aniisepti(jues, composées île liqueur de Van Swieten (une cuillerée dans un verre d'eau), c'est-àdire de sublimé au 1 3000, ont donné de bons résultats (Fauvel). Mais d'après les faits indiqués par Schnitzler, je n'hésiterais pas à préférer Piodoforme eu fumigation, qui câline les douleurs et jouit d'une véritable puissance antiseptique, ainsi qu'il a clé démontré par les chirurgiens autrichiens. — 11 reste aussi à mentionner l'acide borique indiqué récemment par Schech (Deutsche Woch.t 12 juin 188 i).

4° Les scarifications des régions œdémateuses constituent une opération dangereuse. Sans procurer le moindre soulagement, elles favorisent singulièrement le développement d'ulcérations traumatiques, qui vont se joindre à l'ulcération tuberculeuse préexistante, laquelle finit par gagner et nécroser le périchondre ou les os du larynx. — 11 faut proscrire non moins sévèrement les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent, les pulvérisations avecle peirchlorure de fer, etc. — Quant à la trachéotomie et quant aux opérations à pratiquer sur le larynx, je ne fais que les mentionner ; elles ne sont pas de ma compétence. (Voir les travaux récents de Gouguenheim.)

§ 180. — Traitement des diarrhées et ulcérations

tuberculeuses

11 n'y a pas de diarrhée sans que l'élément nervo-moteur de l'intestin ne soit mis en jeu (voir page 308); les évacualions sont dues à la contraction exagérée du plan musculaire ; elles entraînent tout le contenu normal du tube intestinal, auquel vient se joindre le produit morbide, l'exsudat diversement constitué selon qu'il provient d'une inflammation

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catarrhale, de la dégénérescence amyloïdc des vaisseaux, ou des ulcérations tuberculeuses elles-mêmes.

Il s'agit donc de combattre toujours l'excitabilité nervomusculaire, en deuxième lieu de remédier à la déperdition des liquides intestinaux digestifs et des produits de la digestion, en troisième lieu de modifier le fonctionnement morbide des glandes intestinales, qu'elles soient ischéiniées par la dégénérescence amyloïde des artères, ou qu'elles soient ulcérées par la tuberculose. — H y a donc là des conditions multiples de traitement et des indications thérapeutiques très diverses.

I. Médicaments nervo-moteurs. Opium; belladone; morphine. — Toutes indistinctement réclament l'usage de l'opium ou de ses principes, ou des composés atropiques. — Il importe de prescrire ces médicaments sous forme de préparations liquides et peu sucrées; la forme pilulaire convient d'autant moins que les pilules sont souvent entraînées au dehors avec et par les matières diarrhéiques. Une potion avec 0 gr. 10 d'extrait thébaïque pour vingt-quatre heures, avec 20 ou 30 grammes au plus de sirop, pour éviter la fermentation, suffît en général, au bout de quelques jours, pour arrêter les diarrhées catarrhales.

11 se peut que dans la diarrhée la musculature intestinale se trouve dans un état de tonicité ou de contracture; on a constaté ces faits par l'expérimentation. S'il en est ainsi, dans Tordre pathologique, la belladone et les atropines, qui augmentent le tonus des muscles lisses, ne présentent aucun avantage sur les opiacés.

Dans les diarrhées très intenses et persistantes, il est préférable de substituer aux préparations internes la morphine par voie hypodermique; on est sûr de cette façon que le médicament ne sera pas éliminé par l'intestin avant de pénétrer dans le sang.

II. Régime réparateur. Viande crue ci alcool. — Le moyen le plus certain pour arrêter la diarrhée, quand les opiacés u'\ réussissent pas, c'est l'usage de la viande crue, qu'il faul avoir le soin de prescrire d'une manière exclusive, à la dose journalière de 300 grammes par jour, délayée dans le bouillon chaud ; en même temps on ordonnera l'eau-de-vie ou le i lu i m dilué dans de l'eau chaude légèrement sucrée, comme boisson habituelle, en supprimant l'usage du vin, de la bière et des eaux minérales, à l'exception de l'eau de Fougues, qui est légèrement calcaire. La viande crue se peptonise en effet dans l'estomac.

Le lait de chèvre, qu'on a préconisé comme antidiarrhéique, n'est presque jamais digéré; il passe rapidement de l'estomac dans l'intestin, qui ne contient presque plus de sucs digestifs, pour métamorphoser la caséine et la crème. La cure de lait de vache, dont on abuse singulièrement, par analogie avec ses utiles effets dans certaines irritations intestinales, comme celles de Gochinchine, ne sert chez les phtisiques qu'à augmenter l'hypersécrétion intestinale, et à débiliter le malade. Quand la diarrhée tend à diminuer, on ajoute un aliment féculent au régime carné; les purées de légumes secs, et les pâtes d'Italie qui sont digérées et transformées par la salive ou par le suc intestino-pancréatiqin peuvent servir utilement à la réparation des forces.

III. Modifications des sécrétions. Médicaments astringents, absorbants, etc. — Sous cette dénomination multiple, je signalerai les médicaments absorbants, cathérétiques, tanniques, etc.

a. La poudre de sous-nitrate de bismuth, la craie lavée sovA. souvent associées aux préparation opiacées, le plus souvent sans avantage réel ; elles sont éliminées par suite de la périslaltique exagérée de l'intestin, sans avoir produit le moindre effet.

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b. Nitrate d'argent. — On a préconisé les pilules de nitrate d'argent, à la dose de 3 à 10 centigrammes par jour, dans le but d'agir sur les ulcérations de la muqueuse. C'est une illusion dangereuse, car le médicament pénètre dans le sang, avant d'atteindre la lésion; s'il en reste dans la cavité intestinale, il tend à produire lui-même une inflammation ulcéreuse. Quand il arrive dans le sang il s'élimine par les reins ou se dépose dans les organes et détermine une véritable argyrie rénale, glandulaire.

c. Astringents. — L'histoire des astringents, des tanniques en particulier, est faite; nous savons que les tanniques, quels qu'ils soient, se transforment avant d'arriver à lasurfaeedela muqueuse intestinale, et n'ont plus d'action astrictive ni sur les tissus, ni sur les vaisseaux (voir § 175).

d. Les thérébenthines associées à Vopium, me paraissent préférables de tous points aux astringents tanniques; je formule : sii'op de thérébentine et sirop diacode parties égales; on en prend 3 à 4 cuillerées par jour.

e. Désobstruants inertes. — Lorsque la diarrhée alterne avec la constipation, je prescris souvent des corps inertes désobstruants (graines de lin ou de psyllium); en même temps que l'opium ou la belladone à petites doses; cette combinaison réussit généralement.

f. Indications dans les diarrhées ulcéreuses et dégénératives. — La plupart des moyens astringents et absorbants refusent absolument leur service dans les diarrhées ulcéreuses, lorsque celles-ci s'étendent sur une large surface, envahissent le derme muqueux, et détruisent les glandes folliculaires en assez grand nombre pour constituer une plaie à fond ulcérotuberculeux; la guérison n'est plus possible. De temps à autre, néanmoins, la diarrhée s'arrête, mais pour reparaître sous l'influence des diverses séries médicamenteuses isolées ou combinées; et bientôt l'exsudation micro-tuberculeuse

reprend I»' dessus; c'est la plaie qui fait les irais de cette production morbide incessamment renouvelée; la diarrhée devienl alors incocrcible.il en est de même, à plus forte

raison; quand la diarrhée a son origine dans la dégénérescence amyloïde; les vaisseaux sont altérés, détruits, et ne fournissent plus les matériaux d'une sécrétion normal»;; comme dernière ressource j'ai souvent tenté, dans ces cas, la combinaison de quinine et d'opium, et ce procédé m'a paru parfois présenter quelques avantages temporaires.