IKMIKMKM DES I ORMES INITIALES 5S'J

ferrugineux. — Or si L'expérimentation perrael de pareilles déductions, la clinique est, sur ce point, en contradiction formelle avec la physiologie; pendant que le clinicien considère le fer comme provoquant (\t>> congestions hémorragipares (utérines, pulmonaires), le physiologiste conclut à son pouvoir hémostatique d'après la seule donnée «lu ralentissement de la circulation. — C'est précisément l'inverse qui a lieu; l'hémorragie se produit, loin de s'arrêter, par la lenteur et la faiblesse du pouls.

VIII. Alcool à hautes doses. — L'alcool à hautes doses constitue un des plus énergiques hémostatiques; la pratique obstétricale utilise journellement cette propriété de l'alcool ; dans les hémorragies du poumon il est à peine mentionné, et cependant, non seulement parce qu'il soutient les forces du malade, mais parce qu'il agit sur le système vasculaire, il mérite d'être pris en sérieuse considération.

Chez un phtisique qui a depuis deux ans une phtisie cayerneuse,et depuis un an des hémorragies presque quotidiennes, mon chef de clinique Albert Mathieu a eu l'heureuse idée d'un traitement par l'alcool à doses élevées; il lui faisail prendre 150 grammes d'eau-de-vie par jour, le malade guérit rapidement après avoir épuisé toute la série des antihémorragiques, et il s'applaudit si bien de ce traitement, qu'il continua la médication jusqu'à l'alcoolisme inclusivement.

IX. Glace ou boissons chaudes. — Comme moyens auxiliaires, il est de tradition de prescrire de la glace ou des boissons glacées; il est d'autant plus difficile d'en préciser les effets et le mode d'action, que les fragments de glace se fondent déjà partiellement dans la bouche, et très rapidement dans l'estomac. Dans le doute, on a prescrit les boissons très chaudes, imitant en cela les procédés des accoucheurs qui guérissent les métrorragies par des injections

.VJO LA PHTISIE BACILLAIRE

d'eau 1res chaude; il m'est impossible de souffler le chaud el le froid.

X. Hémospasies. Ventouses sèches. Saignées. — Je termine cette longue élude par l'énumération des moyens hémospasiques; je signale particulièrement les ventouses sèches appliquées sur la poitrine, qui ne présentent ni avantage ni inconvénient, mais je réprouve entièrement les saignées, dites révulsives, qui, dans l'imagination des anciens doctrinaires, devaient dériver le sang de la partie malade vers la veine basilique, et en réalité ne font qu'ajouter une hémorragie artificielle, à l'hémoptysie tuberculeuse.

Résume. — Les préparations de térébenthine, l'extrait aqueux de seigle et la morphine en injection hypodermique, L'alcool comme boisson; voilà les moyens qui paraissent devoir réunir les suffrages.

j^ 17G. — Traitement «les formes catarrhalc* et pseuduast lunatique*

Lorsque la phtisie revêt la forme catarrhale ou prend les allures de l'asthme, le moyen le plus efficace de traitement, c'est l'iodure de potassium.

I. Iodure de potassium. — A la dose d'un gramme et demi à 2 grammes par jour, et associé à 0sr, 05 d'extrait thébaïque, l'iodure de potassium présente une supériorité incontestable sur toutes les autres médications; en s'éliminant par les bronches il en modifie la sécrétion qui devient plus fluide et moins infectante; en agissant sur le eentre nerveux respiratoire il facilite la respiration entravée, et dégage le poumon encombré par les mucosités; en modifiant la nutrition des tissus, il renouvelle, pour ainsi dire, le revêtement épithélial de la muqueuse bronchique. Ses inconvénients ont déjà été indiqués (voir § 130), ils ne sauraient

TRAITEMENT DES FORMES INITIALES Ml

être mis en balance avec la multiplicité de ses actions physiologiques, si bien que, d'après mon expérience, il suffit à lui seul pour remplacer toutes les médications astringentes, expectorantes, qui se réclamenl de la traditionnel que la clinique réduit à leur juste valeur; ces remarques s'appliquent aux tanniques, surtout aux antimoniés, mais nonàl'apomorphine, II. Tanniques.

a. Chimie. — Le tannin, par son origine elsa composition, se rattache encore à la série benzoïque ei térébénthinée ; par ses applications il se rapproche des métaux, qui exercenl une action Locale astrictive sur les tissus, sans en présenh r les propriétés irritantes ou caustiques. Un grand nombre de plantes qui contiennent de l'acide tannique ou des substances tanniques possède la facilité de contracter avec les tissus qui fournissent la gélatine des combinaisons extrêmement solides (cuir) et de précipiter les matières albuininoïdes de leurs solutions, sous la forme de composés analogues, quoique plus lâches.

b. PJtysiologie. Action sur lés organes digestifs, absorption . Élimination. — Comme le tannin à la dose médicinale trouve dans l'estomac à se combiner immédiatement avec les albuminates, il ne peut pas atteindre l'intestin sous la forme active ou utile; s'il y arrive comme albuminate, il est là en contact avec des liquides alcalins, qui détruisent ce eomposé albumineux ; mais alors il ne peut plus être question d'action astringente; c'est pourquoi, pour agir sur l'intestin, il importe de prescrire à la place du tannin pur, des parties végétales riches en tannin, particulièrement des extraits de

es plantes; ces extraits n'abandonnent pas le tannin facilement. On peut aussi utiliser dans ce but des substances colloïdes, gommeuses et mucilagineuses, qui rendent l'absorption du tannin plus difficile, surtout lorsqu'on les prend mêlées à une décoction rnucilacineuse.

592 LA PHTISIE BACILLAIRE

Absorption. — L'absorption du tannin par le sang ne peu! s'opérer, si elle n'a lieu que sous forme d'albuminates alcalins ou dissous; or, dans ces cas, il n'est plus question d'action astringente sur les vaisseaux, ni sur les organes.

Elimination. — Finalement il se dégage et s'élimine par les urines, sous la forme de ses produits ordinaires de décomposition, c'est-à-dire d'acide gallique ou pyrogallique; en même temps il donne naissance à dt>* corps, qui précipitent l'albumine et la gélatine, comme le ferait le tannin lui-même.

c. Action sur les muqueuses. — Il est probable qu'il pénètre sous la forme gallique dans la circulation; il agit par l'intermédiaire du sang sur les muqueuses respiratoires, dont il diminue les sécrétions; il est donc indiqué dans ie catarrhe appelé broneborrbéique.

d. Action astringente sur les vaisseaux. — C'est Eurtoul comme astrictif dans les hémorragies, que le tannin a été administré; or il est démontré qu'il ne saurait agir sur les vaisseaux de façon à en déterminer la contraction; c'est le contraire qui a lieu; les vaisseaux se dilatent de la manière la plus manifeste par des applications locales de tannin; il faut en conclure que, si le tannin a un pouvoir hémostatique, e'esl en dilatant et non en resserrant les vaisseaux ; ce qui est impossible à concilier avec la théorie histologique, qui attribue les congestions hémorragipares à une dilatation atonique des vaisseaux.

I!I. Antimoniaux. — La médication antimoniale esl classée parmi les expectorants; elle comprend surtout le kermès, qui fait vomir dès qu'on dépasse Ogr. 10 ou Ogr. 15, el l'oxyde blanc d'antimoine, qui, pour être toléré, doit être fractionné de manière à pénétrer par doses de Ogr. (T> toutes les vingt à (rente minutes, sous peine d'agir comme émélique. Les précautions indispensables du modus faciendi indiquent assez l'usage restreint de cette médication, qu'il

est impossible de continuer au delà de deux à trois jours; toutes les préparations anlimoniées sont, pour ainsi dire, impraticables et doivent céder le pas à l'iodure alcalin, ou à l'arsenic, ou bien enfin à l'apoinorpliine qui est trop négligée.

IV. Apomorphine. — L'apomorphine, comme la pilocarpine, excite singulièrement la sécrétion bronchique, si bien qu'on perçoit alors des râles muqueux dans toute la poitrine; il est à remarquer que, pendantce temps, lesvaisscaux estent à l'état normal, et que, contrairement à l'ancienne opinion, l'hypersécrétion peut se développersanshyperémie.

De tous les moyens dits expectorants, l'apomorphine constitue avec l'iodure alcalin le plus sûr et le plus efiicace; les travaux de Vulpian, Jurasz, Kerman, Beck, Rossbach, qui ont trait soit aux propriétés hypercriniques, soit à l'action totale de l'apomorphine, prouvent qu'elle agit en fluidifiant la sécrétion et qu'elle facilite ainsi l'expectoration.

§ 177. — Traitement des formes sutlorales

Les sueurs des phtisiques ne doivent être combattues que par un seul moyen, c'est l'atropine ; il n'est plus question de l'agaric blanc ni du phosphate de chaux.

[.Historique et chimie de V atropine. — En 1870, Sydney Ringer, en 1873 Frânkel, et en même temps Vulpian préconisèrent l'emploi de l'atropine dans le traitement des sueurs des phtisiques ; sous la forme pilulaire selon 'la formule de Vulpian, l'atropine peut rendre de véritables services, sans présenter le moindre danger, tandis que les injections sous-cutanées d'atropine, indiquées par divers auteurs, présentent les plus graves inconvénients.

Depuis longtemps d'ailleurs la .belladone était d'un fréquent usage dans le traitement des bronchites et de la toux

>ee, Phtisie. i. — 38

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quelle qu'en lût l'origine. Voyons d'abord si l'action physiologique de ce médicament se prête à cette double indication.

Chimie de l 'atropine ou de[la tropèine. — L'alcaloïde de la belladone connu sous le nom d'atropine, consiste en une combinaison éthérée de l'acide tropéiquc avec la base t rapine. Celle-ci est peu active, mais si un atome H y est remplacé par un reste d'acide, alors les composés qui en résultent montrent les effets spéciaux de l'atropine. Les complexus d'acide tropique et d'un acide sont connus maintenant en grand nombi'e sous le nom de tropéines (Ladcnburg). L'atropine est un acide tropique combiné avec tropine ; rhyoscamine est isomère avec l'atropine. L'action de toutes les tropéines est la même, qu'elles proviennent de la belladone, de la jusquiame, du datura, ou de la duboisine.

IL Physiologie. — Admirablement étudiée par Bezold, il y a vingt-quatre ans, elle a fait le sujet de recherches très bien conduites par mon élève Meuriotet consignées dans sa thèse inaugurale (1804) qui est restée classique. Voici ce que nous apprennent ces travaux, qui, depuis les expériences de Kendell, de Schmiedeberg, etc., ont pris une curieuse importance.

a. Action physiologique sur'Je cœur. — La caractéristique de l'atropine, c'est l'énorme accélération du cœur; elle est déterminée par la paralysation du nerf vague terminal, c'està-dire identique aux effets de la section de ce nerf; car l'excitation des nerfs accélérateurs peut encore augmenter ces contractions précipitées.

En même temps il existe une élévation constante de la pression inlra-vasculaire; cette tension exagérée est due ellemême à l'excitation des centres vaso-moteurs, et à la constriction des vaisseaux, qui en est le résultat.

Peu à peu la paralysie gagne les centres vaso-moteurs ainsi que les ganglions intra-cardiaques ; il en résulte une faiblesse

de contraction et un ralentissemenl relatif des pulsations. I>. Action sur la respiration. — A petites doses, Labelladone paralyse les fibres sensibles nerveuses du poumon dans leur expansion terminale; toutefois les filtres centripètes du poumon et du larynx conservent leur excitabilité. Mais la respiration se ralentit, précisément parce que l'agent excitant de la respiration, c'est-à-dire le nerl' vague se trouve annihilé; puis, l'excitabilité du nerf vague pulmonaire reparaît et en même temps on voit augmenter l'excitation du centre respiratoire du bulbe où le poison tropéique semble s'accumuler; de là, une accélération et une grande intensité de la respiration, quel que soit l'état de la pression sanguine. On ne peut pas en conclure que la précipitation des mouvements respiratoires dépend d'un défaut d'oxygénation par suite de l'abaissement de la circulation ; en effet, le maximum de la circulation arrive au moment où la pression passe de l'état d'infériorité à un retour offensif.

c. Action sur lesorganes digestifs. — Tous les organes munis de fibres lisses, l'estomac, la rate, la vessie, l'utérus et surtout l'intestin sont vivement influencés par l'atropine; c'est surtout la péristaltique du tube digestif qui est enrayée , cependant la musculature reste excitable et se contracte sous l'influence d'une excitation directe, mais sans pouvoir arriver jusqu'aux mouvements péristaltiques. Quand ces mouvements, au lieu de se produire sous l'impulsion des ganglions moteurs, sont le résultat d'une action de contracture musculaire, l'atropine perd ses effets. Il est à remarquer aussi que de très petites doses peuvent exciter légèrement le tube intestinal et le resserrer ; on observe le même effet par la fève de Calabar, tandis que la muscarine, et la pilocarpine perdent entièrement leur pouvoir contractile sur les animaux atropinisés.

d . Act ion modératrice sur les sécrét ions salivai re et sudorale .

596 LA PHTISIE BACILLAIRE

— L'atropine diminue les sécrétions de toutes les glandes proprement dites: — La glande sous- maxillaire, lorsqu'on excite les nerfs glandulaires chez les animaux atropinisés, ne fournit plus de salive (Keuchel), bien que les vaisseaux de la glande soient manifestement dilatés avant et pendant l'excitation (Heidenhain).

Les glandes muqueuses ne fournissent plus de mucus. La sécrétion du suc pancréatique, qu'on peut préalablement provoquer par la muscarine, cesse d'avoir lieu, dès que la glande est atropinisée ; il enest de même de la bile (Prévost).

La sueur surtout cesse de se produire; l'excitation du nerf sciatique, pratiquée sur de jeunes chats atropinisés, ne provoque plus la moindre sudation aux pieds (Luchsinger).

Dans tous ces cas l'hypersécrétion résultant de l'action physiologique de la muscarine ou de la pilocarpine est promptement combattue par l'atropine; réciproquement lorsque sur des animaux atropinisés on injecte la muscarine ou la pilocarpine, ces deux alcaloïdes n'ont plus la moindre action; c'est ce qui ressort des belles recherches de Vulpian.

e. Suppression des sécrétions chez Vhomme. — Ces diverses actions sur les organes sécréteurs se traduisent chez l'homme pardes phénomènes très remarquables. Pendant que le pouls augmente de fréquence, devient plein et dur, pendant que la pupille se dilate et devient insensible à la lumière, on voit les sécrétions s'enrayer et se supprimer partout; la sécheresse de la bouche et du gosier, la dysphagie très accentuée sont l'effet de la suppression du mucus.

La sécheresse de la peau est encore plus frappante, et durable ; la sueur ne reparaît que par places dans les intoxications graves.

III. Action thérapeutique de V atropine sur les sueurs et la sécrétion bronchique. Sueurs. — C'est par suite d'une ingé-

TRA1TEMKNT DES FORMES INITIALES .r>'J7

tueuse application des données de l'expérimentation , que Vul-

l>i;in esl arrivé à prescrire l'atropine contre un des symptômes les plus pénibles, les plus précoces et les plus fréquents de la phtisie, je vru\ parler des sueurs nocturnes ou diurnes, qui épuisent si promptement les forces du malade. Loin d'imiter le dangereux exemple donné par Frânkel, qui pratiquait les injections sous-cutanées d'atropine, Vulpian l'administre simplement en pilules d'un milligramme, et les résultats sont aussi prompts qu'efficaces; la sécrétion sudorale se supprime, car on sait que l'atropine paralyse l'extrémité terminale des nerfs sudoraux.

Sécrétion bronchique. — Les mêmes hypocrinies se manifestent dans les glandes muqueuses des bronches que dans les glandules sudoripares de la peau; en enrayant la sécrétion muqueuse, l'atropine modère la toux.

Action thérapeutique sur lasensibilitéde la muqueuse bronchique. — On admet aussi que la toux cesse par le relâchement des muscles de Reiseissen; mais auparavant il faudrait démontrer que ces muscles puissent entrer en contraction, pour produire les efforts expirateurs qui constituent la toux; 01 c'est là une véritable hérésie (voir § 63). Si on parvient ainsi à calmer la toux, c'est que la belladone agit aussi bien sur le nerf vague respiratoire, en émoussant sa sensibilité réflexe, que sur les extrémités cardiaques de ce nerf en diminuant son pouvoir régulateur; en d'autres termes, si l'atropine empêche la toux c'est en l'arrêtant à son point de départ, c'est-à-dire dans l'impressionnabilité de la muqueuse respiratoire; on sait en effet que la toux ne saurait avoir lieu que si, à la suite d'une impression exagérée sur les nerfs sensibles des bronches, il y a une transmission centripète, vers le bulbe, et de là une réflexion sur les nerfs respiratoires expirateurs. — Il n'y a rien là de spasmodique ; c'est un acte réflexe sur et par les muscles expiratoires.

508 LA l'HTISIE BACILLAIRE

§ 1/8. — Traitement des formes fébriles

La fièvre des phtisiques peut constituer le début de la maladie, marquer ses diverses étapes vers la caséification, et traduire, d'après Popinion générale, les incidents inflammatoires, congestifs, hémorragiques du poumon, l'acuité des bronchites, les phlegmasies de la plèvre, les tubercules du péritoine et de l'intestin; il peut en être ainsi, mais dans la plupart des cas, il est impossible de découvrir l'origine du mouvement fébrile, et à plus forte raison d'expliquer sa marche continue, ou ses intermittences, ses rémissions matinales, ses exacerbations vespérales, qui caractérisent la lièvre appelée hectique. Il ne faut surtout pas s'attendre à trouver, à chaque recrudescence fébrile, les signes d'une bronchite aiguë ou d'une broncho-pneumonie; vous voyez des phtisies évoluer pendant de longues années sans provoquer le moindre signe ni d'une induration, ni du ramollissement du parenchyme tuberculisé. La preuve que la fièvre est indépendante de ces complications, c'est que la fièvre tuberculeuse la plus grave et presque toujours mortelle, qu'en un mot lagranulie parcourt rapidement ses périodes au milieu d'une fièvre continente, inocercible, sans se ramollir, ni s'ulcérer. Pourquoi donc cette fièvre? Il n'y a qu'une seule réponse à cette question; la fièvre tuberculeuse est le résultat de l'infection bacillaire : l'invasion des bacilles dans les divers tissus et parenchymes est marquée par le mouvement fébrile. Si c'est là la cause de la fièvre de la granulie, n'en est-il pas de même pour la fièvre vespérale de la phtisie chronique; tout porte à le croire; l'action des parasites est souvent intermittente, comme on le voit dans la fièvre de la malaria; dans la tuberculose il se produirait un phénomène analogue. Ce n'est pas là d'ailleurs le seul mode de production

TRAITEMENT IŒs FORMES INITIALES 580

de la ûèvre; dan- les phtisies cavitaires il peut y avoir rèV sorpt ion des produit s de sécrétion; les ptoniaînes elles matières de fermentation peuvent être absorbées et donner lieu à une auto-infection suivie d'hyperthermie régulière ou intermittente, par accès ou par périodes; sans doute ces divers mécanismes sont difticiles à reconnaître, mais il est encore plus difficile de vérifier les origines inflammatoires des recrudescences fébriles,

D'après ces considérations, on peut prévoir la difficulté, et présager le désarroi du traitement ; les antipyrétiques restent généralement sans effet, et s"il se produit une hypothermie, elle est incomplète, passagère. Voyons toutefois les médications aujourd'hui en usage, à savoir le sulfate de quinine, la kairine, le salicylate de soude.

I. Kairine. — Le chlorhydrate de kairine dérive de la quinoline ou méthylhydrurc d'oxyquinoline. Soluble, salée, arrière et souvent difficilement supportée, la kairine a été expérimentée par Filehne, puis par Hallopeau, Guttrnan, dans la pneumonie, la granulie, etc. Que ce soit un puissant antipyrétique à la dose de 50 centigrammes répétée d'heure en heure, c'est ce qui ressort surtout des expériences si précises de Hallopeau; mais que son action soit fugitive, qu'elle disparaisse au bout de quelques heures, laissant souvent un grave eollapsus et delà céphalée après la réfrigération, c'est ce qui résulte des observations de Hopfer, Riegel, Guttrnann, de Renzi. Il y a là de graves inconvénients.