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épaissie par endroits, légèrement fendillée, comme parcheminée ; on remarque de plus, dans le dos, une multitude de lésions de grattage, les unes récentes, les autres relativement anciennes, cicatrisées. Les ongles sont aussi le.siège de pigmentation. D'une façon générale, sauf à la face, à peu près indemme et où elle n'existe qu’en petits placards disséminés, près du cuir chevelu, la pigmentation très marquée aux régions cervicales et thoraciques, va en diminuant à mesure qu'on se rapproche des extrémités inférieures. |

L'état de la malade est débilité par privations. Elle n’a pas de température. L'examen dé l’appareil respiratoire et l’auscultation du cœur ne révèlent rien d’anormal; on remarque un certain degré de sclérose artérielle. Le foie est normal, non douloureux ; il n’y a aucun signe d'insuffisance hépatique. L'appareil urinaire n'offre rien de particulier à signaler. La malade présente des troubles digestifs caractérisés surtout par la diarrhée ; les mauvaises conditions de l'alimentation expliquent suffisamment les symptômes observés. :

Dans les antécédents héréditaires ou personnels, on ne note rien qui mérite d'être mentionné. On ne relève nisyphilis, ni alcoolisme.

L'intégrité des fonctions hépatiques, l'examen des urines permettent d'éliminer la possibilité d'un ictère ou d’un trouble du côté de la glande hépatique. Il ne s’agit pas non plus de diabète bronzé, il n'y a aucun symptôme de cette affection et le sucre fait absolument défaut dans les urines.

L'hyperchromie congénitale ou la possibilité d'une mélanodermie consécutive à des applications irritantes ou à l’ingestion de certaines substances comme l’arsenie, doivent également être rejetées.

Nous restons donc en présence de deux hypothèses : la maladie d’Addison et la mélanodermie parasitaire ou maladie-des vagabonds.

Si nous cherchons les signes de la maladie d’'Addison autres que la mélanodermie, nous voyons qu'ils font défaut; la malade présente bien un certain degré d'asthénie, mais il semble qu'il s'agisse là plutôt d’une asthénie par privations ; l’amaigrissement est notable ; d'autre part, les contractions musculaires restent relativement vigoureuses,

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Les troubles digestifs observés au début se sont amendés sous l'influence d'une alimentation plus saine et plus régulière, et les douleurs abdominales que présente cette femme sont dues en grande partie à un prolapsus utérin dont elle souffre depuis plusieurs années. é

Cependant, un point doit attirer notre attention : l'examen de la muqueuse buccale permet en effet de constater la présence de plusieurs taches pigmentaires, siégeant à la face postérieure de la lèvre inférieure, et à la face interne des joues. Ces taches brunâtres, légèrement ardoisées, sont analogues à celles que l’on observe chez les Addisoniens ; nous savons toutefois, que si l’hyperpigmentation de la peau et des muqueuses est le signe clinique le plus saillant des altérations surrénales, il peut manquer malgré l'existence de lésions assez accusées des capsules, et que, d'autre part, cette pigmentation de la muqueuse n’est pas spécifique de la maladie d’Addison, et a été observée notamment dans certains cas de mélanodermie parasitaire. : |

Signalons pour terminer que, depuis qu’elle est entrée dans le service, c'est-à-dire depuis deux mois environ, la coloration des téguments s’est beaucoup atténuée. L'examen histo-chimique, pratiqué après biopsie, au moyen du sulfhydrate d'ammoniaque, n’a pas révélé la présence de fer dans la pigmentation cellulaire.

Sur les 13 observations précédentes et sur notre cas personnel, nous pouvons baser la description de la pigmentation des muqueuses dans la maladie des vagabonds.

Le siège de cette pigmentation est divers : dans certains cas 1l est limité Au niveau des lèvres, dans d’autres cas elle occupe la face interne des joues, quelquefois on la voit au niveau de la partie postérieure de la voûte palatine et la portion adhérente du voile du palais, plus rarement les autres muqueuses sont atteintes. Le gland a été quelquefois le siège de petites taches brunes et même le prépuce a pu être pigmenté, mais les autres

muqueuses sont restées normaleset, en particulier, jamais la conjonctive n'a été atteinte.

Le degré de la pigmentation est variable : tantôt la pigmentalion est brune, tantôt elle est bleue, tantôt elle est jaune. On constate donc tous les degrés comme dans la mélanodermie ; de même la disposition de la pigmentation est diverse : parfois on trouve un simple’ pointillé, quelquefois il s’agit de simples taches, et plus rarement, 1l y a de petites plaques isolées; enfin on a pu voir dans certains cas des agglomérations de taches s'unir par leurs contours de façon à former un véritable réseau. Quelquefois une traînée pigmentaire se dispose sous forme de stries ou sous forme de coups de pinceaux comme l’a signalé Grisel. Les dimensions des taches ou des plaques sont très variables et vont de À millim. de diamètre à un diamètre égal à celui d'une pièce de 1! fr., quelquefois les traînées peuvent avoir jusqu'à 2 et 3 cent. de long.

A part ces troubles des muqueuses on a signalé également des troubles de la pigmentation des ongles. Dans une observation de Besnier, il existait de la pigmentation des ongles des mains associée à un hyperplasie très accentuée et généralisée du lit de l’ongle. Enfin il existait une striation de l’ongle et une pigmentation linéaire remarquable particulièrement au pouce, à l'index et à l’annulaire de la main droite et très nette encore quoique moins prononcée au même doigt de la main gauche.

L'évolution de cette pigmentation des muqueuses est moins nette que celle de la pigmentation de la peau : le début en a été moins étudié, quant à l’évolution, elle

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est variable suivant les cas. Dans un certain nombre d'observations on a signalé la rétrocession de cette pigmentation des muqueuses, c'est ainsi qu'elle se trouve dans les cas de Chatin ; mais, dans le cas de Duplantier, malgré les soins qu'on apporta au malade, il ny eut aucune rétrocession.

$ 3. — Cachexie et asthénie.

Après la pigmentation des muqueuses, on a retrouvé la cachexie et l’asthénie dans un grand nombre d’observations de la maladie des vagabonds et ce symptôme a pu, comme le précédent, prêter à confusion avec la maladie d'Addison. On observe tous les degrés de cette asthénie et de cette cachexie depuis la simple faiblesse et l’'amaigrissement qui résultent d’un manque passager de nourriture jusqu'à l’affaiblissement extrême qui peut amener le malade à la mort en quelques jours. Les observations suivantes rendront compte de la valeur de ce symptôme.

C'est ainsi que le malade de Greenhow avait une maigreur extrême, que ses pieds et ses jambes étaient légèrement æœdématiés. |

Le malade de Chomel présentait de l'æœdème des pieds, des jambes et des cuisses, de l'oppression légère, une sensibilité extrême à l’action du froid.

La malade de Martineau avait un abattement profond, de l’'obnubilation intellectuelle et une tendance marquée au sommeil, elle se refroidissait très facilement et avait une grande sensibilité au froid: elle eut de l’œdème

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des jambes, une diarrhée abondante et mourut dans le marasme.

Le maladè de Gillet avait une débilitation profonde, une oppression notable au moindre effort, il eut de la diarrhée pendant 6 semaines, les mains, les pieds et les jambes étaient œdématiés ; on constatait au niveau du cœur un souffle anémique qui disparut un peu plus tard.

Le malade de Fournier et Portalier avait de l’œdème des jambes et de la diarrhée.

Le malade de Bondet et Grisel avait une faiblesse extrême depuis 3 mois, à son entrée à l'hôpital il avait une asthénie complète, la station debout était difficile, la marche impossible ; au moindre etfort, il avait des douleurs erraliques s'irradiant dans les bras, dans les jambes et même dans la région lombaire, il avait un amaigrissement effrayant ; on constatait un œdème bimalléolaire mou, blanc, fugace, reparaissant à la moindre fatigue; les parois abdominales étaient le siège d’un œædème mou, 1l avait une soif vive, contnuelle, la langue était sèche, fuligineuse, son appétit était presque nul, 1l avait une diarrhée profuse et séreuse et des selles involontaires. La dyspnée était vive quoi qu'il n'eut rien au cœur ni aux poumons ; les reins étaient normaux. Pendant la nuit, 1l avait un subdélire, une agitation extrême, de l’insomnie, plus tard la faiblesse et l'insomnie persistèrent, l'æœdème reparaissait dès que le malade faisait quelques pas. Cependant, au bout d'un mois, les symptômes s'étaient un peu amendés et l'état général était passable quand le malade mourut brusquement de pneumonie. 1e

En résumé tous les symptômes que nous venons

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d’énumérer dans les observations précédentes montrent l'existence possible d’un état cachectique profond et d'une asthénie tout à fait comparable à celle de la maladie d'Addison. Il est done utile de connaître ces symptômes, asthénie et cachexie qui s'associent souvent à la pigmentalion des muqueuses et à la pigmentation

cutanée.