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Sa santé habituelle est bonne. On trouve seulement la trace d’un bubon suppuré qu’il aurait eu vers l’âge de 30 ans. Mais rien ne permet de supposer qu'il ait eu la syphilis.
Il ne tousse pas, et on ne trouve chez lui aucune trace de localisation tuberculeuse.
Ses fonctions s’exécutent bien. Il n’est pas sujet à la diarrhée. Etant jeune, il avoue avoir fait quelques excès de boissons ; mais il paraîitrait que depuis plusieurs années il est sobre, et son examen actuel ne dénote pas chez lui des signes manifestes d’alcoolisme. = Bien que ce malade se considère comme n’étant dans la misère que depuis deux mois, il est habituellement dans des conditions d'existence particulièrement dures.
Depuis un grand nombre d’années, en effet, il couche dans des écuries, manquant par conséquent de tous les soins les plus élémentaires de l'hygiène.
Pour lui, il n'aurait de la phtiriase que depuis peu de mois, et n’en aurait jamais eu antérieurement.
Il déclara avoir toujours été, ainsi que ses parents, brun de peau, mais il ne fait pas remonter à plus de deux ou trois mois le degré actuel de coloration vraiment noire.
Ce qui frappe lorsqu'on examine au premier abord ce malade, c'est une teinte brune de ses téguments à peu près générale.
A Ja face elle est relativement peu prononcée et ne dépasse pas beaucoup le teint halé des ouvriers de la campagne à la fin de la saison d'été. ;
Cependant on remarque que cette coloration domine aux oreilles, au col, à la nuque, et qu’elle se prolonge sur tout le haut de la poitrine, prédominant d’une manière très accentuée aux aisselles, à la région sus-scapulaire, et dans la rainure interscapulaire. D’autre part, à l'inverse de ce qu’on observe dans la pigmentation solaire, les parties couvertes sont plus teintées que les parties découvertes. |
Cette particularité est très évidente à la face, dont tonte la partie supérieure, la région frontale, est peu colorée, et aux avant-bras, qui sont moins foncés précisément aux points où se fait l'hyperpigmentation solaire,
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Les deux seins se décolorent un peu, mais l’aréole des mamelons présente une coloration tout à fait semblable à celle qu'on observe chez la femme dans sa grossesse.
La teinte brun foncé reparaît au maximum aufour de la ceinture au niveau de la crête iliaque, aux organes génitaux, à la face interne de la cuisse et des jambes.
Le quart antéro-inférieur de la cuisse reprend la coloration normale. :
Les cheveux autrefois très noirs, restent abondants, grisonnants ; il ne tombent pas. La moustache est noire, la barbe du menton blanche. Dans les aisselles, poils: absents, et au pubis très rares.
Aux mains dont la coloration, assez foncée à la face dorsale, est normale à la face palmaire, on constate une rétraction de l’aponévrose palmaire, très caractérisée, dans le point d'élection à la main gauche, maintenant dans la flexion l’annulaire et le médius.
A Ja main droite, même lésion qui atteint son maximum au bord cubital de l’arcade palmaire.
Ces altérations sont très anciennes; elles remontent à plus de vingt ans.
Mais ce n’est pas seulement la peau qui présente des pigmentations, mais encore les muqueuses.
1° Peau. - On trouve disséminées sur le tronc et les enr discrètes, quelques taches lisses ou légèrement saillantes absolument comparables à des taches d’encre, et qui sont des taches pigmentaires absolument distinctes des taches épithéliales proprement dites. Les quelques cicatrices que le malade porte sur le corps sont pigmentées, mais partiellement et très légèrement.
2 Muqueuses. — Les conjonctives et l'appareil oculaire n'ont aucune coloration pathologique, mais la cavité buccale présente un grand nombre de taches ; toute la portion molle du voile du palais est comme tatouée, ressemblant à de la peau infiltrée de grains de poudres ou d'acier.
A la face intérieure des joues, les taches sont plus larges, occupant la ligne interdentarre.
Elles n'existent pas manifestes à la face interne des lèvres.
La langue est altérée, mais sans aucune tache pigmentaire,
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présentant un état scrotal léger, et un peu de stomatite épithéliale diffuse.
Le malade n'est pas fumeur, mais il chique.
On retrouve les taches sur le prépuce dans sa portion cutanée et, dans sa partie dite muqueuse, sous forme. de petites stries linéaires, absolument noires, comme faites avec un pinceau chargé.d'encre.
3° Ongles. — Les ongles présentent des aältérations générales aux extrémités supérieures, lésions diverses affectant toutes les variétés possibles de trophiques. |
Aux mains, la lésion est plus intéressante ; elle consiste dans une
- hyperplasie très accentuée et généralisée du lit de l'ongle, lequel soulève la lame cornée dans son tiers inférieur, et laisse voir l’épaississement en moelle de jone du lit de l'ongle se continuant sans interruption avec la lésion unguéale. Mais ce qui est particulièrement remarquable, c’est que‘les striations normales de l’ongle, que l’exagération proliférative rend plus évidentes qu'à l'état normal, présentent en un grand nombre de points, une pigmentation linéaire des plus accentuées, particulièrement au pouce, à l'index, et à l'annulaire de la main droite, et très nette encore, quoique moins prononcée aux mêmes doigts de la main gauche.
Interrogé sur la chronologie de toutes ces pigmentations, le malade reste absolument muet. L
Il croit savoir que son père était brun de peau et lui-même semble croire qu’il n’a jamais été autrement qu'il n’est actuellement.
I ne sait pas davantage à quel moment les ongles se sont altérés et striés de noir.
On obtient une affirmation un peu plus accentuée à l'égard d’une petite tache noire que le malade offre sur le bord antérieur du grand pectoral gauche, et sur la coloration des mamelons qu'il aurait toujours eus de cette nuance.
Etat général. — I semble assez bon : le malade a de l'appétit; ses digestions se font bien. Il n’a pas de vomissements, pas de pituite, pas de diarrhée.
Depuis quelques mois, il a pâti, n'ayant plus de travail, continuant de coucher dans l'écurie, et depuis ce temps il aurait un peu maigri. Ses forces ont diminué. Cependant l'énergie musculaire
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paraît normale. Il peut marcher sans difficulté ni faiblesse, et poursuivre une assez longue course.
Les reflexes rotuliens sont normaux et la sensibilité tout à fait intacte.
I n’a ni douleurs de reins, ni sensibilité spéciale de Ja région lombaire, Rien d’appréciable à l'examen le plus attentif de cette région. : à
Il en est de même pour les viscères : foie, rate, cœur, poumons, corps thyroïde, qui paraissent normaux, aussi bien dans leurs caractères physiques, que dans leurs fonctions.
” Les urines, pâles, ont une densité de 1,020. Leur quantité de 1,800 à 1,900 grammes par vingt-quatre heures. Elles ne contiennent ni sucre ni albumine.
Le malade ne présente ni polyphagie, ni polvdipsie.
Le sang a été examiné par M. Jacquet; il n’y a aucune granulation pigmentaire dans les globules blancs, qui sont légèrement surabondants : { pour 350. |
Appendice. — Au commencement de juin, deux mois après son arrivée à | hôpital, le malade se porte toujours bien, et il a engraissé (66 kilos au lieu de 59). Il ne présente aucun indice morbide nouveau.
Observation IV (THIBIERGE, Société médicale des hôpitaux, 18 décembre 1891).
Deux cas de mélanodermie avec pigmentation de la buccale, chez des sujets alteints de phthiriase et ne présentant pas les signes généraux de la maladie d’Addison.
S..., Alfred, 59 ans, employé de banque, entre le 13 novembre 1891, à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de mon maitre, M. Ernest Besnier, que j'avais l'honneur de suppléer à ce moment (1).
(1) Observation rédigée en partie d’après les notes qui m'ont été remises par M, Bagan, externe du service.
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Cet homme qui appartient à une bonne famille et qui a fait dans les premiers [ycées de Paris une éducation classique complète à la suite de laquelle il à obtenu le diplôme de bachelier ès lettres, a mené après sa sortie du Iycée une existence des plus agitées. Au cours de voyages répétés en Amérique, il a été atteint d’une série nombreuse de maladies : rhumatisme articulaire aigu, fièvre jaune, blennorrhagie, syphilis en 1864 ; en 1863, étant à Saint-Nazaire, il fut atteint d'une maladie qui doit être spécialement signalée ici, l'infection paludéenne, dont les accès fébriles se renouvelèrent pendant deux mois environ et ne se sont jamais reproduits depuis.
Depuis 1867, le malade à cessé de faire des voyages en Amérique ; il est resté constamment en France, où il a été employé dans des maisons de banque, mais il a presque toujours été très loin de vivre d’une manière confortable et, depuis 1888 surtout, il est tombé dans la misère qui, depuis le mois d'avril 1890, est devenue de plus en plus noire.
C'est il y a un an environ que la pigmentation de la peau est apparue, mais le malade y a attaché d'autant moins d'importance - qu'il a toujours eu les téguments foncés en couleur. Il déclare que depuis cette époque la coloration des téguments s’est peu modifiée ; ce serait seulement depuis le mois de juin dernier que sont survenues les autres lésions des téguments ; mais.il les a considérées comme dues à un eczéma, analogue à celui qu'il à eu aux oreilles pendant toute sa vie et ne sen est pas autrement préoccupé ; d’ailleurs, il reconnait que depuis un certain temps déjà 1l était sujet à des démangeaisons, bien que ces démangeaisons soient devenues plus intenses depuis le mois de juin dernier.
Il n'a commencé à s'inquiéter de sa maladie que depuis trois semaines environ : à cette époque, il n’avait pas encore les pustules volumineuses dont il est porteur, au moment de son entrée à l’hôpital ; mais il éprouvait un prurit continuel avec des exacerbations revenant par accès toutes les deux ou trois heures.
Etat actuel (au 13 novembre). — $S... présente un aspect misérable ; ses vêtements sont sordides ; on constate la présence de poux dans les plis de ses vêtements et des lentes sont suspendues à tous les fils de leur tissu.
Les téguments offrent d’ailleurs tous les symptômes de phtiriase invétérée. Le dos est le siège dans sa partie supérieure, de lésions de grattage, d’excoriations linéaires caractéristiques. Sur la partie antérieure du thorax, sur le dos et sur le bras, on voit des pustules d'ecthyma peu nombreuses, mais quelques-unes volumineuses et rappelant l'aspect des furoncles, comme on observe chez des sujets misérables atteints depuis longtemps de phtiriase; les plus volumineuses de ces pustules sont situées à la partie antérieure du thorax, au voisinage des mamelons.
Ces lésions s’accompagnent d’un prurit intense, à Don ane nocturne, qui entraine une insomnie absolue.
Outre ces lésions, assez banales, de phtiriase, on est fappé en examinant cet homme, de l'existence d'un pigmentation prononcée occupant une grande partie de la surface cutanée. Cette pigmentation, d’un brun rouge, s'étend par larges plaques sans intervalles de peau saine.
Cette pigmentation occupe tout le tronc, avec une prédominance marquée, en avant, au niveau de la ceinture, en arrière à ce même niveau et surtout dans les régions sus-scapulaire et interscapulaire, ainsi que dans la région sacrée ; la région pubienne est également le siège d’une pigmentation prononcée ; le scrotum est de coloration foncée, mais n'offre pas la coloration noire habituelle dans la maladie d’Addison. :
Aux membres supérieurs, la région de l’aisselle, la portion adjacente du bras ainsi que la portion adjacente de la paroi thoracique antérieure, sont le siège d'une pigmentation assez prononcée ; sur les bras et les avant-bras, on voit quelques taches pigmentaires développées au voisinage des cicatrices de lésions de phtiriase, : d'autant moins nombreuses qu’on s'éloigne de la racine du membre. Les mains ne sont le siège d'aucune coloration anormale. Les ongles sont absolument imndemnes de pigmentation.
Aux membres inférieurs, la topographie des lésions est identique ; les régions inguinales sont le siège d’une coloration brune, diffuse, assez prononcée ; les cuisses et les jambes présentent des taches pigmentaires dé A. au voisinage des cicatrices consécutives à des pustules et à des excoriations de grattage, plus nombreuses
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sur les cuisses que sur les jambes ; les pieds sont de coloration normale.
La face est de coloration brune légère, beaucoup moins prononcée:
que celle du trone. Les téguments de la face sont légèrement œdématiés. Les cheveux sont gris, ne sont ni secs ni frisés comme il arrive souvent dans la maladie d’Addison ; la barbe et les sourcils sont rares. ;
La muqueuse buccale est le siège de pigmentations qui, par places, demandent ur: examen attentif pour étre bien constatées. Sur la face interne de la joue droite on voit sept ou huit taches d'un brun pâle mesurant de 2 à 3 ou 4 millimètres de diamètre, régulières, arrondies, nettement délimitées, disséminées irrégulièrement ; à gauche les taches sont plus petites, plus plates et moins nombreuses. La voute et le voile du palais sont d’une coloration pâle sur laquelle tranchent quelques dilatations vasculaires et des taches de coloration brun jaune, occupant la partie postérieure de La voûte palatine et la portion supérieure du voile, coloration constituée par une série de taches arrondies, de [ à 2 millimètres de diamètre disposées irrégulièrement en réseau.
On remarque sur la muqueuse voisine des commissures labiales, des plaques de Jeukokératose (psoriasis buccal de Bazin) de date ancienne et dues, sans doute, aux habitudes du malade qui a été grand fumeur pendant longtemps. Les dents sont presque toutes tombées ou gâtées.
Pas de coloration anormale de la conjonctive.
Le gland présente à sa surface du côté droit, trois taches brunes assez foncées, de 2 à 3 millimètres de diamètre régulièrement arrondies et, sur la portion droite, quelques petites taches plus petites et moins apparentes ; la face muqueuse du prépuce est également le siège de taches pigmentaires pâles et peu apparentes.
Pas de douleurs abdominales ou lombaires, pas de vomissements ni de diarrhée, pas de signes de tuberculose pulmonaire ; la mémoire ést bonne ; le malade, quoique mal nourri depuis longtemps, est encore assez vigoureux pour son âge et ne trouve pas que ses forces aient diminué depuis quelques mois. Les urines ne renfer ment ni sucre, ni albumine.
Observation V TaisierGe, Soc. Méd. Hôpitaux, 18 décembre 1891.
P... (Victor), âgé de 70 ans, né dans le département de Seineet-Marne, entre le 18 décembre 1891 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Ernest Besnier.
Cet homme n'a jamais eu ni syphilis, ni fièvre intermittente, ni rhumatismes ; il n’a pas habité les pays chauds.
Il a exercé pendant longtemps la profession de cocher ; mais depuis trois ans, il a cessé de travailler et, ses ressources ayant été épuisées par la maladie de sa femme, il a, depuis deux ans surtout, mené une existence misérable. Depuis trois mois, il habite un garni infect.
Il a eu pour la première fois, il y a un an, des démangeaisons semblables à celles dont il est atteint actuellement ; un traitement sulfureux l’en a débarrassé, mais elles ont reparu depuis trois mois. |
Il ne sait depuis quand s’est montrée la coloration anormale de ses téguments, qu'il n’a pas remarquée et à laquelle il aurait d'autant moins fait attention qu’il a toujours eu, depuis son enfance, le teint foncé.
Etat actuel. — Sur le tronc, la peau a une coloration légèrement brunâtre ; parsemée d’un grand nombre de petites taches de coloration brune variant de 1 millimètre de diamètre à la dimension d’une lentille au maximum ; la plupart de ces taches ont une coloration brun jaunâtre ; un petit nombre seulement sont plus foncées ; elles sont disséminées à peu près sur toute l'étendue de la partie antérieure et de la partie postérieure du tronc situées audessus d’une ligne passant par l’ombilic.
Au-dessous de l’ombilic, les téguments ont seulement une légère coloration brunâtre diffuse.
On voit, en outre, sur le tronc, et en particulier au niveau de la ceinture, des cicatrices, reliquats de pustules excoriées ; des lésions
