ART AUS PERS
ki :
Fe Ldisutées Fee nouvelles de de. our
nous avons Cru bon de mettre « en relief les avantages incontes-
tables de cette dernière ; tandis que la thoracentèse exige une.
série souvent nombreuse de ponctions, une perte de temps
considérable et même reste impuissante, la thoracotomie
constitue une méthode rapide, définitive et généralement sans
dangers, pourvu, toutefois, qu'on observe les règles de la plus
rigoureuse antisepsie.
L'empyème, que des maitres comme Dupuytren, Velpeau, Chassaignac, etc., considéraient comme un no me tangere qu'ils refusaient d'opérer, à la suite de leurs louables mais infructueux efforts, est aujourd’hui devenu une opération simple, facile, et que tout médecin doit entreprendre dès qu'il en à reconnu l'indication.
Nous n’avons pas l'intention de parler de la pleurésie purulente en général, c'est un sujet aujourd’hui trop vaste pour‘que nous puissions prétendre l'embrasser dans son ensemble.
Il y à plusieurs sortes de pleurésies. Elles sont aiguës ou chroniques par leur marche, limitées à la plèvre où compliquées de lésions des organes voisins, simples ou putrides, suivant la nature du pus.
Nous n’aurons en vue que la pleurésie purulente aiguë, simple et généralisée. Nous ne parlerons qu'accessoirement des pleurésies partielles ou enkystées, dont le traitement exige l’emploi de procédés différents et donne lieu à des indications spéciales. Nous ne nous occuperons pas non plus des pleurésies putrides, bien que les indications soient à peu près identiques ; nous n'avons pas d'exemple à citer, nous ne saurions en parler en connaissance de cause; d’ailleurs, tandis que, dans la pleurésie’ simple, on discute sur le mode d'intervention, tout le monde est d'accord pour recourir le plus rapidement à la pleurotomie et aux lavages, dans le traitement des empyèmes putrides.
Netter, dans une série de recherches très remarquables et
dans une suite de mémoires ({T janvier, 22 mai 1889), à étu-
Hp tra ail en itais parties
ee 2 Pare. =. “Étiologie et nature de Le | pleurésie ne : > ge Pari, - — Observations. ie BAR RE Fe ie Panne. == Pronostic, rattement. : .
Dans ce chapitre, nous nr les indications et
les contre-indications des lavages dans l'empyème simple, dont
l'emploi ou la suppression complète sont encore vivement
discutés.
— ne. > ne pré ésident de pe Association de to he encoura-
gements el l appui bienveillant qu'ils nous ont prètés, en toute & . : à
+ A circonstance, pour le plus grand bien d’une cœur re “louable, : : utile et déjà féconde en heureux résultats. Ë ee CS ss :
Fo ASUS ARS à x
5 HSE | La pleurésie purulente a des « causes et des origines fort ses diverses, si bien que, soit. pour en tracer histoire générale,” D soit seulement. pour « en "étudier le traitement, il est nécessaire |
ne ee de . on rte empyèmes sont le produit d’une inflammation primitive de la plèvre, que cette pleurésie initiale soit d abord s séro-fibrineuse ou qu'elle soit d'emblée purulente. | D’ autres paraissent être le résullat de la localisation one sive sur la séreuse pleurale d’une maladie générale infectieuse : ee = telles sont les pleurésies infectieuses qu'ont signalé Fraentzel,
un temps infini el
= ee à la mort.
les pleurésies putrides. — ——
Nous verrons ultérieurement que ces = relèvent de da
présence, dans la cavité pleurale et dans les exsudats, de
microorganismes définis et bien mis en lumière dans les.
recherches de ces dernières années.
Dans cette étude nous n avons en vue que |’ empyème proprement dit, à évolution simple, qu ‘il soit primitif ou secondaire,
et dans lequel le pus, qu'il soit homogène ou fibrineux, puru-
lent ou séro-purulent, ne donne naissance ni à des su putrides, n1 à des produits surajoutés.
Les collections purulentes pleurales sont, disons-nens, idio-
biooue ni Le comme the se ee souvent dans es se : résies secondaires : roussâtre, Sangrinslenr fétide, c comme dans L
Dans so Traité des be aiguës 2e r appareil réspiratoire, . Voillez (3)
siste sur leurs caractères cliniques : la latence initiale, la résistance à la résorplion, le caractère purulent. La purulence est la règle, : à quelques exceptions he Le Hans doit être
(4) Troisier, Soc. méd. des Hôp. de Paris, 17 janv. 1889, p. 7.
(2) Netter, Soc. méd. des Hôp. de Paris, 41 janv. 1889, p. 13.
(3) Voillez, Traité clinique des affections aiguës de KAPpaeE respiratoire, 1872,
e décrit, sous le. nom de pneumo- pleurésies, les pleu- = Le résies avec épanchement qui succèdent aux pneumonies, etin-.
St
extrémemeut réservé parce que, dit Woillez, la pleurésie est habituellement purulente et le plus souvent mortelle. Depuis lors, les travaux se sont multiplés.
En 4879, Reisz (1) de Copenhague, dans sa monographie de l’empyème consécutif à la pleuropneumonie, eonsidère. celle-ci comme une cause de pleurésie purulente. Un tiers des empyèmes qu'il a observés relevaient de cette origine.
. L'analyse des observations danoises lui donne 95 p. °/,. Le pronostic est relativement peu favorable. Le mémoire de Reisz a définitivement fixé l'attention des médecins scandinaves sur ce point étiologique, ainsi que le montrent les travaux d'Israël, de Brunniche, de Runeberg, de Ribbing.
Dans/sa communication à la Société de médecine de Würtsbourg, en 1881, Gerhardt (2) fait connaitre sa manière de voir sur les pleurésies consécutives à là pneumonie, qu'il désigne sous le nom de métapneumoniques. Elles sont presque toujours purulentes. Elles présentent une grande tendance à la production de fistules pleuro-pulmonaires,' d’où vomiques qui sont un moyen naturel de guérison.
Gerhardt se demande s'il ne vaut pas mieux abandonner à eux-mêmes ces épanchements, de facon à laisser se produire ces perforations.
Guillon (3) en 1883, sous l'inspiration de Netter, consacre
(1) Reisz, Om empyema som lit gang.of pneumonie. Fetskrift- Kjobenhavn, 1879.
(2) Gerhardt, Verhandlungen der physikalisch medizinischen Gessellschaft. Vürzhourg, 1881.
Le mot métapneumonique à été introduit en France par Troisier et a remplacé depuis celui de post-pneumonique créé par Woillez. Ce mot était mal formé.
(3) Guillon, Pleurésie purulente consécutive à la pneumonie. Thèse de Paris, 1883.
a, …. ne . er =
la vomique et souvent les un cu en quelque s sorte = PRÉ EORES spéciales à cette forme de pleurésie. de Dee CRÉES Mazotti(3) et Penzold (4) en 1888, reviennent sur la die .. | ee de la pleurésie purulente mé ‘lapneumonique, sur Eur bénignité RS et sur la fréquence des vomiques. | Te Re,
La hein est reprise. en France, en janvier os à la à ur ni
(1) Leyden, Verhandungen 1 Sn UE für ilnnere medicin,
z . 1885. ; (2) Netter, Pleurésie purulente à pneumocoques sans pneumonie. (Bull. de la Soc. anat., 1887.) r
(3) Mazotti, Della pleurite purulente secondarie alla Pneumonite acuta, fibrinosa. (Memorie del academe de Bolonia.)
(4) Penzold, Ueber das Empyem nach fibrineser Pneumonie. Münchener medicinische Wochenschrift, 3 avril 1888.
ST rer Société des hôpitaux de Paris, simultanément par Troisier (1) et par Netter (2), à deux points de vue différents.
M. Troisier pense qu'on a exagéré la fréquence du pus dans les pleurésies métapneumoniques et il n'hésite pas à croire la pleurésie séro-fibrineuse plus fréquente que la pleurésie purulente. L'auteur cite 4 cas personnels sur lesquels 3 sont des pleurésies séro-fibrineuses et un cas terminé par formation de pus. :
Le liquide séro-fibrineux, examiné dans un cas, ne contenait pas de pneumocoques et l’inoculation-est restée négative. ?
Chesseret (3), dans son travail inaugural, adopte les conelusions de Troisier.
Netter (4), au contraire, considère la formation du pus comme la règle dans les pleurésies métapneumoniques ; il se range à l'avis des auteurs précédents en ce qui concerne leur pronostic et juge que la ponction suivie ou non d'injection doit être préférée à la pleurotomie d'emblée. Il maintient sa première conelusion à ce sujet dans un nouveau mémoire lu à la Société médicale. Nous reviendrons sur cet important mémoire.
Telle n’est pas l’opinion de Catrin (5), répétiteur du service de santé militaire de Lyon ; il rapporte trois observations de pleurésies post-pneumoniques: l’une terminée par vomiques
(1) Troisier, Pleurésies métapneumoniques. (Bull. de la Soc. méd. des Hôp., 11 janv. 1889.)
(2) Netter, De la pleurésie purulente métapneumonique et de la pleurésie pneumococcique primitive. (4bid., 11 janv. 41889.)
(3) Chesseret, Thèse de Paris, 1889, n. 277.
(4) Netter, Utilité des recherches bactériologiques pour le pronostic et le traitement des recherches bactériologiques. (Soc. méd. des Hôp., 12 mai 1890.)
(5) Catrin, Contribution à l'étude de la pleurotomie dans les pleurésies métapneumoniques. (Lyon médical, 19 janv. 1890.)
7 formé, dans 1 née à la. même époque. Chez le malade | N°14, une ponction faite dans Je: premiers jours ne donne 7 pas de liquide, malgré la matité énorme, phénomène dont nous donnerons plus loin re en étudiant la nature de la
+ me résie.
Ce n’est que plus tard, alors que tout phénomène pneumoni- È que ayant disparu et voyant que le malade ne se remettait pas,
a) Kiener, Remarques sur “ja marche et le traitement de la pleu- résie purulente non septique. (Gaz. hebd. des se. méd, de Montpellier, 2 novembre 1889.)
Se
qu'on se risque à faire une seconde ponction ; le 21 juillet, on retire, avec l'appareil de Potain, 1500 gr. de pus.
= Chez le second malade (obs. I), la pneumonie apparaît la première ; elle est très grave, il y a des phénomènes méningitiques avec escarre profonde au sacrum, qui témoignent de la généralisation du processus morbide ; l'examen de la poitrine ne nous révèle pas d'affection de la plèvre.
Ce n'est que plus tard, plus d’un mois et demi après, que lou trouve un épanchement purulent qui s'est déveleppé sans bruit La fièvre avait pris, depuis la fin de la pneumonie, un caractère rémittent, état général mauvais, langue sèche, en un mot tous les signes de la cachexie ; la veille, on s'était aperçu que le malade crachait du pus, c'était là une vomique partielle : une thoracentèse, à l’aide de laquelle on enleva la plus grande partie du pus, mit fin pour quelques jours à cette expectoration purulente ; mais le pus s'étant reformé quelques jours après, elle reparut. Un peu plus tard, survint de l’œdème de la paroi costale et un abcès extérieur qui aurait donné lieu à une fistule pleuro-costale.
Dans notre troisième cas (obs. V), la pleurésie est reconnue trois jours après le début de la pneumonie ; l'existence manifeste du pus est révelée 26 jours après par une ponction aspiratrice à l’aide de la seringue de Koch. Néanmoins, l’opération ne devient possible que six semaines après, c’est-à-dire deux mois et demi à partir du début.
Dans ces trois observations, la pleurésie accompagne ou succède à la pneumonie sans interruption: les signes de la pneumonie disparaissent sans défervescence franche, sans phénomènes de crise; la fièvre persiste et prend un type d’abord irrégulier, puis franchement rémittent au moment de la formation du pus. L'état général du sujet, loin de s'améliorer, empire, l'émaciation fait des progrès et le malade ne tarde
(4). Wagner, Zur Behandlung der Empyem (Berliner Klinisehe -Wochenschrift 1878, et Volkmann’s Sammlung & Klinischer Vortrage, Ge 1881). . 2e :
(2) Loc, cit.
(3) Loc. cit.
A (4) Wilks, Local HORS (British medical journal, 1879.)
Elle est dar ant Quahe se semaines à tendre son maxi. num. Souvent même davantage, si nous nous en rapportons | “ à nos il faut attendre jusqu'à deux mois pour RE
: intervenir. : = RE
Nous nous trouvons ainsi quelque peu 6 en désaccord avec la
(1) Debove, un purulente latente et son traitement. (Soc. SRE ere méd, des Hôp., févr. 1887.) ee Sr
(2) Desplats (de Lille), Pleurésie purulente latente . son traite- S ment. (Soc. méd. des Hôp., févr. 1887.) |
coque de Talariob et de a ee Netter considère la pneumonie comme toujours causée par ce pneumocoque et l'aurait constamment trouvé dans ses recherches isolé ou mélangé à d’autres éléments figurés.
Dès 1883, Friedlander, : -Talamon, puis Senger, Weichselbaum, Cornil et Babès avaient déjà trouvé le pneumocoque dans les collections pleurales métapneumoniques suppurées.
Fraenkel signala, en 1885, deux cas dans lesquels il n'avait trouvé exclusivement que le pneumocoque. Rendu (1) rapporta,
(4) Rendu, Bull. de la Soc. clin., 1886.
en 1886, un fait analogue. Netter admet cependant qu'on peut trouver des streptocoques et des staphylocoques.
Le nombre de faits que nous avons pu relever ne sont pas assez nombreux pour servir de point de départ à une statislique : néanmoins dans quelques observations qui ont été prises depuis lors et étudiées, par conséquent, aussi complètement que possible, l’association des microorganismes pyogènes est assez fréquente. é
Dans l'observation V, on trouve quelques pneumocoques et de nombreux streptocoques.
Catrin signale le même fait dans deux observations métapreumoniques ; il a trouvé des streptocoques et des pneumocoques mélangés ; dans une troisième, pas de pneumocoques, au contraire de très nombreux streptocoques,
Antony (1) a trouvé aussi des streptocoques et des pneumocoques dans un premier examen, puis, à la suite d’une vomique, un nouvel examen ne montre que des pneumocoques.
Dans quatre cas de pleurésie purulente post-pneumonique présentés à l’Académie de Montpellier, en 1888 et 1889, notre maître, M. le professeur Kiener, a trouvé dans Fépanchement des pneumocoques, mais il à rencontré aussi des streptocoques. Il en conclut, néanmoins, à une pleurésie métapneumo-
nique.
(1) Antony, Pleurésie purulente à pneumocoques. (Bull. Soc. des Hôp., juin 1890.)
2 effet de la ue eo. | a = "Les observations de. Drasche, = Weichselbaum, hi Fa + nous montrent cette relation de la pleurésie purulente avec l’influenza ; le plus souvent, ilexistait en même temps des complications pulmonaires, pueunomie et broncho-pneu-
monie. | :
De l'avis de tous les médecins, ce fut là une complication des plus graves et généralement mortelle ; dans tous ces cas, il s’est agi de pleurésies à streptocoques, et c'est peut-être ce qui a fait croire à la nocivité de cet agent.
(4) Gaucher, Soc. méd. des Hôp., juillet 1887.
M Ps
Une observation de ce genre, communiquée par M. le professeur Kiener (Obs. VI), nous montre cette relation de cause à effet entre la grippe et la bronchopneumonie d’une part, la pleurésie suppurée de l’autre.
Le malade est atteint le 26 décembre, la maladie évolue vers la guérison, lorsque, le 11 janvier, la fièvre, qui avait beaucoup diminué, repart ; on trouve un épanchement dont on ne soupçonnait pas jusque-là l'existence, et, dès le 16, on note une abondante quantité de pus, contenant, ainsi que c'était presque normal, de nombreux streptocoques. Une intervention hâtive a guéri le malade.
Enfin, la tuberculose peut envahir secondairement la plèvre, c'estmême normal ; mais, dans la plupart des cas, elle ne détermine que des adhérences, et Ia marche des lésions pleurales suit, pour ainsi dire, celle des lésions pulmonaires: dans ces cas, la pleurésie reste limitée,le plus souvent sèche et adhésive ; d’autres fois déterminant des collections purulentes enkystées. Il arrive cependant que le bacille envahisse toute la plèvre et produise des lésions généralisées avec exsudat d’abord séro-fibrineux, puis purulent.
La littérature médicale est remplie de faits de ce genre.
Nous n'en avons pas au nombre de nos malades. Nous rapportons un cas de pleurésie séro-fibrineuse rebelle à la ponction (Obs. IV\, traitée par la pleurotomie. On peut considérer celle-ci comme secondaire à une tuberculisation du sommet du côté atteint, dont les signes, en partie masqués ou dénaturés par l’épanchement, furent perçus d’une manière indubitable après la guérison du sujet.
La pleurésie est toujours une complication fâcheuse : d’abord parce qu'elle restreint le champ respiratoire déjà bien diminué par la lésion tuberculeuse, ensuite parce qu'elle montre une tendance du mal à l'extension.
En raison de cet état précaire du sujet, nombre de médecins
arrivent dans la cavité pleurale. » I pense de même en ce qui concerne la pleurésie à preumocoques. 2
C'est évidemment chose possible ; mais nous ne nous expliquons pas cependant pourquoi l'agent pathogène n'arriverait pas directement à la plèvre par voie vasculaice sanguine ou lymphatique, sans altération nécessaire du poumon.
Nous admeftrons donc encore, jusqu’à plus ample informé, la pleurésie primitive en tant que détermination morbide isolée de la plèvre : c’est du reste le seul sens auquel on puisse prendre cette acception. La pleurésie comme la pneumonie, comme
. æ.) dit : « cl est probable que les pleurésies en apparence idiopa- = “thique sont presque toujours précédées | d'une lésion pulmo- — naire qui passe inaperçue et grâce à laquelle les: streptocoques : Se
En 1880, Landouzy, généralisant ces | pleurésie la plus franche en apparence est fonction de tubereulose etque la pleurésie idiopathique € est aussi rare. qu "on n per siste à la dire fréquente. ae ee
Grancher, en 18892, adopte fes mêmes idées.
Les recherches de MM. Kelsch et Vaillard sur les jeunes sol- dats montrent que, dans l'armée, la tuberculose et la pleurésie suivent une marche parallèle : les époques et les localités rithes en pleurésies le sont aussi en tubereulose.
En 1887, Mayor (1), dans son travail inaugural publie. XXV observations de tubereulose consécutive à la pleurésie.
(4) Mayor, L'avenir des pleurétiques. Thèse de Paris, 1887, n. IST.
du. déclara que ie es
nn
Ces idées, qui donnaient un corps à l'agent morbide jusqu'alors inconnu, furent généralement adoptées et en 1888, notre camarade et ami A. Séguret (4) développe la même thèse en ce qui concerne la nature de la pleurésie suppurée d’après les idées émises par M. le professeur Kiener.
Cependant Gombault et Chauffard, en étudiant expérimentalement la virulence du liquide pleurétique, déclaraient qu'elle ne doit pas être considérable.
En effet, ils ne rencontrent -jamais le bacille de Kock ; en outre, l'inoculation ne leur a donné de résultats positifs que dans la moitié des cas. à
Ces conclusions ne prévalurent pas tout d’abord; ce n'est qu'après que Koch, Kelsch, Talaman, Friedlander, Fränkel, Netter, Weichselbaum, etc., eurent découvert et étudié les staphylocoques, les pneumocoques, les streptocoques, microbes saprogènes divers, déterminé leur rôle dans la suppuration, leur présence dans le liquide pleurétique, leur action physiologique sur les animaux, leur isolement par les cultures, que lon put établir qu'il n'y a pas une pleurésie suppurée, mais qu'il y en a de plusieurs sortes suivant l'agent qui les a produites ; que leur pronostic et leur traitement sont loin de comporter les mêmes probabilités ultérieures. Quant au bacille tuberculeux, il n’entrerait plus comme facteur de la pleurésie purulente que pour une valeur de 15 p. 100 chez l'adulte et 20,7 p. 400 chez l'enfant.
Les pleurésies primitives peuvent être spécifiques ou infectieuses suivant qu'elles relèvent de tels ou tels agents morbides ; spécifiques, elles sont produites par le pneumocoque (Netter a démontré qu'il peut y avoir des pleurésies pneumo-
(4) A. Seguret, Nature et traitement de la pleurésie suppurée. Thèse de Montpellier, n. 59.
un mémoire mi Lu Hbéres an Nous ferons de larges emprunts à cette œuvre, qui jette. un jour nouveau sur la pathogénie des empyèmes et peut être
da re . instruetifs. : =
fécond en heureux résultats pour leur thérapeutique. Synthétisant les divers empyèmes, il les ramène à à la cause
productrice, le microbe, abstraction faite du terrain sur lequel évolue la maladie. Plusieurs oe de microbes sont suscep-
W) Netter. Bull. de la Soc. med. des Hôp., mai 1890.
Les dors ni rencontrés furent les suivants : sis Er. Le pneumocoque, slreptocoque pyogène, les done.
= ee ques pyogènes, le bacille de Koch, le bacille encapsulé des
= A = Friedlander, le microbe tétragène, un bacille assez semblable Fe | = au bacille d'Eberth, le leptotrix buccalis, diverses bactéries : vies, spirilles, etc. =. Se Il les a trouvés ordinairement, isolés, nr. associés. lis sont loin de se présenter avec la même fréquence. Netter n’a rencontré le tétragène et le bacille pseudo-typhique que - dansun cas, et deux fois seulement le bacille encapsulé. Le bacille pseudo-typhique existait à l'état de culture pure, dans le cas cité, mais le bacilleencapsulé et le tétragène étaient mélangés à d’autres microbes plus immédiatement en rapport peut-être avec l'origine de la pleurésie.
Les staphylocoques pyogènes, et parliculièrement le staphylococeus pyogenes aureus ont été plus fréquents, rarement
seuls. Hs étaient ordinairement associés au streptocoque, au preumocoque, au bacille de Koch; ils ne furent rencontrés isolés que dans un cas de pleurésie consécutif à une endocardite infectieuse.
S'appuyant sur ces résultats et sur ceux donnés par les travaux de pathologie expérimentale, l’auteur pense que les staphylocoques ne sont qu'exceptionnellement l'origine d’inflammations suppuratives des streuses.
Une pleurésie purulente dans laquelle on trouve les staphvylocoques pyogènes devra être ordinairement imputéé à d’autres germes qui leur sont associés. Ceux-ci peuvent être des streptocoques, des pneumocoques, des bacilles saprogènes, tous faciles à reconnaitre par l’examen microscopique et les cultures. Ces microbes sont-ils absents, on doit penser à d’autres dont la recherche est plus difficile : à celui de la tuberculose, par exemple.
Marfand {1}, dans une revue générale sur l’étiologie et le diagnostic des pleurésies purulentes, eroit que la plupart des empyèmes à staphylocoques sont d’origine externe par infection de la cavité pleurale ou bien consécutifs à des suppurations de l'organisme : antbrax, ostéomyélite, ete.
Fraenkel (2); en 1887, a montré qu'un empyème de cette nature avait son origine dans un abcès pharyngé méconnu.
L'observation VI de ce travail est un exemple de contamination d’une pleurésie séreuse tuberculeuse, par le staphylococeus pyogenes aureus.
La pleurésie à staphylocoques offre ordinairement le tableau classique de la pleurésie purulente ; c’est le véritable phlegmon
(4) Marfand, Etiologie et diagnostic des pleurésies purulentes. (Gaz. des Hôp., n. 99, p. 901.) (2) Frænkel, Soc. de méd. de Berlin, 1887.
rare et qui le deviendra
encore . dan. .. eni Je progrè ; de- l'antisepsie me 2
dicale et <chiruyg ele.-Les autres oggani mes : streplocoques, pheumocoques,. organismes saproÿ Ps et bacilles de Koch sont de beaucoup les plus fréquents el ce üuX don le rôle esties mieux mis en lumière par M. Netier, Sur 109 oe al trouve : ons eo
nn
Le eo . to Le pneumocoque. . . . . . . 32 — Les organismes saprog Fr onde — Le bacille de Koch. : . : . . 412 —
Le streptocoque de ces pleurésies purulentes est identique au streplocoque pyogène de Rosenbach. I se présente sous forme de chainettes de dimensions variables. Il forme sur fa
De gélatine de petites colonies d’un blane grisâtre. Inoculé à Ta souris, il fait périr l'animal, qui présente généralement une nappe de pus concret autour du point inoculé. Il y a de la tuméfaction, souvent de la suppuration des ganglions correspondants. Les séreuses sont humides, quelquefois remplies d'un exsudat sanguinolent: la rate est plus volumineuse, brune el contient souvent de petits abcès. Les cultures ont paru à M. Kiener de faible vitalité et leur entretien difficile ; 1l en est de même pour le prneumocoque,
Le pneumocoque se reconnait très facilement à sa forme lancéolée, à sa capsule facile à colorer ; le plus souvent, il a l’aspect de diplocoques, quelquefois en chaïnettes ; il ressemble alors au streptocoque ; les cultures sont transparentes, d’aspect luisant sur la gélose alcaline, de faible vitalité. L'inoculation à la souris amène la mort de l'animal ; on constate de l'œdème et une rate noire et gonflée,
Le bacille tuberculeux est beaucoup plus difficile à voir ; quelquefois, on réussit à déceler sa présence par le procédé d'Ebrlich. Netter l’a rencontré 3 fois. Le plus souvent, il a fallu attendre le résultat d'inoculation aux cobayes.
Dans deux cas, nous avons noté la présence du bacille tuberculeux qui fut recherché par les soins de M. Kiener.
Tous les auteurs sont d'accord sur cette rareté du bacille de Koch dans le pus pleurétique. Chauffard, Gombault avaient déjà fait cette remarque à une époque où l’on considérait toutes les pleurésies comme tuberculeuses; Kelsch et Vaillard arrivaient aux mêmes conclusions.
Erblich (1), sur neuf cas, ne les a trouvés que deux fois après
de longues recherches. Frænkel (2) les a trouvés si rarement,
(1) Ebrlich, Berlin. Klin. Woch., août 1887, p. 579. (2) Frænkel, Charité Annalen, XIII, p. 147.
7 voit, une à ee surtout en nl due € coin- :
position, avec. le pus légitime. + PS Sa formation est aussi tout autre : de pus ae ous
be ne se forme. pas d 'emblée par action nécrobiotique du microphyte sur les tissus où les éléments des tissus
“ambiants. Hs donnent d’abord naissance à une accumulation | de fibrine qui tapisse les parois pleurales et forme souvent des couches d’une épaisseur telle que, dans quelques cas, si l'on n'attend pas la fonte puriforme, elles peuvent amener des erreurs dans le diagnostic. RE ou
Dans l'Observation V, pleurésie métapneumonique dont le pus contenait des pneumocoques, la lame du bistouri, enfoneée à 6 centimètres, était encore perdue au milieu des fausses
(1) Gilbert et Lion, Annales de l'institut Pasteur, 1888.
5 — 36 — membranes ; on craignil d'être arrivé sur la paroi pulmonaire et l’on n'osa pousser plas loin la pointe du bistouri, de crainte «e-blesser le poumon. On avait cependant trouvé du pus quelques jours avant; il n'y avait pas de doute possible. D'où venait done ce fait inattendu ?
On s'était trouvé en présence d’une paroi costale, tapissée par une épaisseur extrêmement considérable de dépôts fibrineux de formation récente, et, par conséquent, encorerésistants, qui avaient pu en imposer pour une paroi sohde ; d'autre part, le pus était encore peu abondant, 1! valait done mieux attendre, pour aller plus loin, que tous ces dépôts dont la plèvre devait se débarrasser eussent subi la dégénérescence granuleuse et formé le pus, qui était leur moyen d'élimination. C'est ce qui arriva six semaines plus lard ; à ce moment, on trouva un pus abondant, une plèvre presque lisse et peu épaisse.
Le bacille tuberculeux amène aussi le dépôt de fibrine, la formation de fausses membranes, mais généralement moins épaisses ; le pus résultant contient, en outre, les produits nécrosés des tubercules pleuraux.
La formation du pus est lente, car 1! faut que les produits nécrosés subissent auparavant la dégénérescence ; la marche peut être extrêmement insidieuse, et c'est ce qui explique ces pleurésies purulentes latentes qu'on ne retrouve que par hasard, quelques années après. |
Il se dégage de là un précepte au point de vue de l’interven-
tion opératoire, c’est de ne pas intervenir trop tôt dans les empyèmes spécifiques : 1l faut donner au pus le temps de se former, où plutôt aux produits fibrineux de tomber en déliquium; si l’on se hâte trop, on peut se trouver obligé de renoncer à l'opération, ainsi que nous l'avons déjà montré plus haut, ou bien on arrive dans une cavité tapissée de fausses membranes très compactes, qui mettent un temps très long à serésoudre, et sont un obstacle à la guérison.
ie …
| Le peumocoque ou le aicrococeus ; pyogenes tenuis. É 9 soit 25 Le pneumocoque associé au Streptocoque… PR Re 18,8: Le streptocoque pyogène . . . . . ete 7: dl 00 Les ra. pyssenes Re DR A 43, 9
| raie Fe loue Pts “777
Les proportions, vraies en général, changeraient notable-
ment dans l’empyème des enfants : le microorganisme le plus
fréquemment décelé par l'examen était le pneumocoque. Sur 28 Cas, il y avait : le preumocoque 43 fois isolé ou
(4) Kiener, Gaz. hebd. des sc. méd, de Montpellier, nov. 1889.
er à chez ane et chez l'enfant, à sus . que = =
See les preumocoques et les streptocoques sont dans un. rapport E—
— A. UT ee ee is Dans à ee. a. =
te Ce travail très intéressant condense les données tn Re
Dee "jusqu à :ce. JOUR par l'étude des microbes pathogènes , et A
nous donne Ja clef du problème de la suppuration dans Re. 2
lésions inflammaioires ou spécifiques. de la plèvre . Ces EE ce
données satisfont l'esprit et le raisonnement, car on peut, a
| dès aujourd'hui, à coup sûr, incriminer dans un cas d' one : = un des agents figurés déjà étudiés et diriger ses recherches
dans un sens défini : la pleurésie purulente, quelle que soit son ù
étiologie, est toujours fonction de mierobe ; e’est done l'agent a
mes consistant en 1 toux et perte d' a la . s débdia, le 19 ue par une forte angine ; 2e homme dut immédiatement interrompre son ser vice et fut mis à la chambre des malades. l souffrait beaucoup de la -80r8ê; en même temps céphalée, insomnie CE rèves, anorexie se. - nausées ÉÉhatihée ao LR Ps PE
Admis à l infirmerie ler te made gorge « se mais la toux per- =
FE, siste; la constipation avait succédé à la diarrhée. Des ventouses furent
à appliquées deux j jours de suite aux deux côtés de la poitrine.
De $ ns a Le 26 au matin, vive douleur à la base du côté gauche, gênant la res-
Po | piration : les crachats sont, comme les jours précédents, SpHMEUX, VIS-
queux, mais non colorés. |
É FE UE Entré à l'Hôpital, le 27 : examiné le 28 : face rouge, lèvres sèches,
hébétude, mémoire et réponses nettes cependant; forte céphalalgie,
toux excessivement pénible, quinteuse ; crachats rares, spumeux, parfaitement colorés en jaune. Vive douleur intercostale occupant plusieurs espaces intercostaux à la partie latérale du côté gauche ; pleuropneu-
Fe ? line. Mêmes u urines. : — :
RAR FL fièvre, l'oppression, la cyanose de. k face et à pettesse du er es. pous étant très re ainsi se Ex voussure côté Rs se
: pas etment ee | Re ct re +: première ponction est faite dns à 6° space intercostal, sur la a verticale passant sur le bord postérieur de l'aisselle, avec le plus trocart de Potain. Elle ne donne issue qu’à 20 gram. de sang très coa- ne re = = gulable, très épais et probablement riche en leucocytes ; une 2° ponction Re est faite sans plus de succès. dans le 4°-espace, sur la verticale passant : : par le creux de l'aisselle. — Immédiatement après, vésicatoire appliqué : S à la région antérieure du thorax. ee ee 4. — Amélioration manifeste. Temp. 38°. Pouls 110. | Dyspnée et LE cyanose moindres. Respirations 32. Crachats plus abondants, plus mucopurulents, moins visqueux, mais toujours aérés. Le malade n'a pas craché de sang, bien que les deux ponctions aient traversé le poumon. On entend, surtout en arrière, du souffle et de la crépitation. Diarrhée
amaigrissement considérable. — Rs Tue
ee sont ne et ne spumeux. os Lee Ta côté
droit donne une sonorité normale. Diarrhée persistante, peau sèche,
Sa)
1® juin. — Bien que la fièvres soit tombée, matité et signes locaux
persistants, matité de haut en bas en arrière, avec souffle ; rales sous-
crépitants et frottements en haut. En avant, 6 égophonie rotable. déviation du cœur à droite. Quintes de toux incoercibles jour et nuit ; expectoration très spumeuse et très. purulente. Amaigrissement très prononce ; cependant l'appétit se réveille. -
14. — Le malade s'est levé hier pour la première fois ; il commence à manger : il est très amaigri, mais sans fièvre ; la toux persiste, les cra-
chats, peu abondants, sont visqueux, blancs et finement aérés.
Matité complète dans tout le côté gauche avec souffle tubaire, égo-
te et fes avec des He ce gaze ne ke creu de l'ais- S selle jusqu'au bas du thorax. Par-dessus ce premier pansement, on ee applique un deuxième, composé de plusieurs couches de coton, de makintosch et de nouvelles bandes. OT D te ne RL Après l'opération, quintes de toux avec expectoration spumeuse et ue teintée de sang. Cette toux dure toute la journée, Apyrexik complète es le malade, quoique fatigué, se sent asse2 bien. | 27. — Il s'est écoulé une grande quantité de pus pendant la journée d'hier ; il est grisâtre, séreux, un peu sanguinolent. Nouveau pansement. La plèvre est remarquablement épaissie, et revêtuecomme d'une incrustation sèche, blanchatre et fortement tuberculeuse. |
