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in 1876, Pu En 1877, Goodhart En 1881 Robert

Ponjoli. 2 5 — ee ss Le tableau IX porte sur les relations de la durée antérieure 2 : de la pleurésie avec la terminaison : Fri et RSR (1) Ce travail n’a pas encore été publié. Nous remercions = MM. Forgue et Aldibert d’avoir bien voulu nous permettre d'ypuiser = Se les renseignements qui nous étaient nécessaires ER TS

nous avons vu.

l'agent producteur, fi brineux, peu homogène, de formation

a nous s nous réportons à à un de no$ précédents chapitres, 5 … quelle était la nature du pus: variable selon

lente dans les pleurésies à streptocoques, à preumocoques, ä

bacille tuberculeux : leucocytique, homogène, de formation | rapide dans les ane: à stphylocoques ; sa production se

fait aussi avec une très grande rapidité dans es pleurésies putrides avec production de gaz en plus. res ” L'intervention doit, ainsi qu'il ressort des remarques de M. le professeur Kiener et de nos observations, se guider sur la nature du processus. juré,

Hâtive dans ces derniers cas, elle doit être plus réservée dans les pleurésies du premier genre. Les pneumocoques, les streptocoques et le bacille tubereuleux, avant de déterminer la

formation du pus, amènent un dépôt plastique de fibrine sur Lés | 19

feuillets pleuraux et la mortification des couches superficielles : nécrose plus ou moins profonde, suivant les cas. C'est ce magma fibrineux qui, comme nous l'avons déjà dit, tombe peu à peu en déliquium par l'évolution ultérieure du processus et en se mélangeant à la sérosité sécrétée par la plèvre, en grande quantité à ce moment-là, donne naissance au pus. Ce travail est, en général, assez lent : il peutse faire que l'on trouve une petite quantité de pus ; on croit le moment d'opérer arrivé et l'ou trouve une cavité vide, à laquelle on n'arrive qu'à grand’peine au travers de fausses membranes excessivement épaisses (Obs. V et VI). De deux choses l’une : ou il faut refermer (Obs. VI) et attendre que le pus ait eu le temps de se former ; ou bien maintenir la cavité béante et laisser le pus se former sous le pansement. Malgré la sécurité que donne la méthode antiseptique, nous pensons qu'il vaut mieux attendre que le pus se soit complètement formé, en raison de l'infection possible.

Enfin, en attendant, il peut aussi arriver que, malgré la formation de quelques gouttes de pus, le processus s'enraye, queles fausses membranes s'organisent par prolifération du tissu pleural et que le pus déjà formé se résorbe, ainsi que M. Kiener l’a observé dans un cas.

Quelle sera donc la durée de la période d'expectation ?

Donner une limite stricte nous parait chose difficile ; elle doit varier suivant les malades. C’est iei cependant que la ponction aspiratrice donnera de précieux renseignements. Lorsque dans une pleurésie purulente généralisée à toute la cavité pleurale, on aura retiré une quantité notable de pus, on pourra intervenir ; On sera certain, à ce moment-là, que la totalité ou la presque totalité des masses fibrineuses aura subi la fonte purulente, et, s'il en reste quelque peu, elles se résoudront vite sous le pansement.

Dans tous les cas où, tout en opérant rapidement, on a atten-

in faut : ici encore à pour re de cond +

4° La nature de la pleuré ésie : es 2" L'état des surfaces leurales. nie

1° La nature de la blenrésie, suivant ei e pus est à virulent ou non. Il ressort des faits acquis que le produit des pleurésies que l’on peut ‘appeler fibrineuses n'est pas virulent ; l'agent pathogène (pneumocoques, streptocoques. bacilles dé Koch) n’a plus de tendance à proliférer, et, sous l'influence du traitement, le pus s'évacue définitivement. On peut laisser à la nature le soin de la réparation ultime. Au contraire, dans la pleurésie à staphylocoques, le pus à une virulence

très marquée, ilse reproduit très vite, les microbes tenaces prolifèrent dans les culs-de-sac pleuraux, la guérison est lente à se faire, il y a des retours imprévus de la fièvre (Obs. IV et V); il faut agir, et les lavages sont alors le principal et même le seul moyen d’action directe. Is devront même être non-seule-

ment détersifs, mais surtout anliseptiques, afin d'aller atteindre les microorganismes, empécher leur prolifération ét favoriser leur élimination sous l'influence du processus réparateur. On ne saurait trop, dans dés cas de ce genre, avoir des moyens autiseptiques à son service, car il arrive souvent qu'un des agents employés devient impuissant et que l’on se voit obligé de recourir à d’autres.

Dans l'observation IV, le süblimé, après avoir donné d’heuroux résultats, devient absolument inefficace, et la guérison ne peut être obtenue que par l'emploi de l’éther iodoformé.

2° L'état des surfaces pleurales peut être aussi l'indication des lavages. Dans les pleurésies fibrineuses, il peut arriver que la fonte des fausses membranes ne soit pas complète, Le pus est floconneux, des détritus encombrent le sac pleural; il faut «lors avoir recours, pendant quelques jours, aux irrigations ; ül suffiva alors d'employer des liquides aseptiques, tels que les solutions boriquées, qui fassent le nettoyage de la plèvre et la meltent en état convenable pour ‘que laccolement facile des surfaces puisse se produire.

Il en est de même, lorsque, au cours de l'opération, une certaine quantité de sang s’épanche dans la plèvre et donne naissance à des caillots qui jouent le rôle de corps étrangers ou s'opposent à l'écoulement du pus par obstruction des drains.

C'est. dans ces circonstances que les lavages pleuraux doivent être employés et qu'ils nous ont paru rendre de grands services. Dans le premier cas,ils suppriment la cause morbide, par leur vertu antiseptique; dans le second, ils servent au net-

aux jus “ pus, ‘en même he lé bas était } pris d de ee

| toux quinteuse, fatigante il est vrai, mais qui, dans tous les cas, quelle que fût la faiblesse du malade, fut exempte de dan-

ger. Ces efforts ont. l'avantage de chasser au dehors les der-

nières parcelles de pus situées dans. les parties déclives : en outre, ils peuvent amener le décollement de fausses membranes encore adhérentes aux parois. ;

Au cours de l'incision, il peut survenir certains Alu

(4) Lagrange, De la blessuye du diaphragme dans l'opération de j'empyème. (Gaz. hebd. des sc. méd. de Bordeaux, oct. 1886.)

PEL N EEE dont le plus grave est, sans contredit, la blessure de l'artère intercostale. Le procédé suivant, mis en pratique chez un de nos malades (Obs. IT), a permis de mettre fin à une hémorragle de ce genre. |

Un tampon de coton aseptique et hydrophile fut introduit dans la eavité pleurale et, au moyen de fils préalablement enroulés autour ‘de ce dernier, fixé et attaché solidement à un tampon extérieur identique ; on put ainsi se rendre maitre de l'hémorragie ; les tampons enlevés 48 heures après, celle-ci ne reparut plus.

La plèvre ouverte, on l’examine avec le doigt soigneusement désinfecté, et cet examen peut être précieux pour l'indication des lavages détersifs. Si la plèvre est lisse, pas de lavages dans les cas ordinaires : si, au eontraire, elle estrugueuse, les lavages, dans les premiers jours, détergent la surface pleurale et la débarrassent des masses fibrineuses qui pourraient l’encombrer »endant un certain temps. Wagner et Starke conseillent la même pratique.

La plèvre débarrassée du pus, on met en place deux drains de gros calibre et résistants pour éviter leur aplatissement. On les fixe à l'extérieur à l’aide de tampons assez gros pour ne pas passer au travers des lèvres de l’incision, et-réunis au tube par un solide fil en anse. Grâce à ce procédé, nous n'avons jamais vu le tube s’égarer dans la cavité.

On applique ensuite un pansement antiseptique fait de doubles de gaze phéniquée, de coton et de makintosch, superposés en deux couches ; chacune des couches est serrée avec des bandes de gaze, avec autant de soin que le permetle jeu de Ja cavité thoracique.

Le pansement part des épaules et descend jusques aux crêtes iaques. |

Les premiers jours, écoulement considérable de liquide séropurulent, qui nécessite l'application quotidienne d’un nouveau

relève d’un état général nn int, oo sans I ess sel poids, indice de la restauration de l organisme, et prendre 6 des. forces. En ne ni | ILimporte de ne pas laissa les drains trop longtemps € en place, car leur présence est alors un empêchement à la guérison et peut même déterminer la formation de HquSs, persis- Lanese e e ns fe ik 1 ARE

ILest bon, à ce roue faire un examen idee du Hiquide ; l'absence de microbes montre l'innocuité de l'écoulement ou plutôt du suintement qui a lieu, à ce moment. par laplaie. S'il y a des microorganismes et surtout des staphylocoques, il faut attendre.

C’est pour avoir négligé cette sage ele . conduite que nous avons vu survenir chez l’homme de l’Observation V un nouvel abeëès pleural, à la suite de l'enlèvement prématuré des drains. On avait trouvé des staphylocoques dans les parcelles du pus qui souillaient le pansement à cette époque. En raison

de sa faible quantité, on crut pouvoir passer outre ; quelques

ee 0e jours après, la fièvre survint, on fut obligé de recourir à une nouvelle incision qui évacua le pus. La guérison! eut lieu un peu plus tard.

Chez ce malade, il s'agissait d'abord d'une pleurésie à streptocoques qui fut ultérieurement contaminée par des staphylocoques d’origine extérieure: c’est un cas identique à celui de. l'Observation IV, chez lequel une pleurésie séreuse, traitée par la pleurotomie et sur le point de guérir, fut transformée en pleurésie purulente par ces mêmes germes.

Ces deux faits mettent bien en évidence la nécessité de l’antisepsie et le soin méticuleux et constant qu'il faut apporter dans le pansement. Un pansement mal fait, c’est compromettre le succès de l'opération et la vie du malade: c’est transformer une intervention légitime et bienfaisante en une opération pleine d'’imprévus et de dangers.

Eofin quelle règle faut-il adopter pour le changement dt pansement ? Dans les premiers jours, il est traversé par l’abondance de l’écoulement, il faut donc le renouveler : mais lorsque la sécrétion commence à tarir, faut-il attendre que le pus se soit fait jour à l'extérieur, ou faut-il panser le plus rarement possible ?

C'est là une méthode préconisée par Debove particulièrement, etque M. Kiener avait adoptée tout d'abord. Mais il en résulta bien des inconvénients: ou bien les tubes tombaient dans le pansementet laplaie se fermait alors que la réparation de la plevre n'était pas parfaite, il fallait procéder à une nouvelle ouverture ; où bien, 1! y avait des phénomènes de rétention du pus par obstruction des drains.En somme loutes sortes d'incidents survenaient qui, sans avoirgrande gravité, retardarenttoujours un peu la guérison ; une méthode intermédiaire fut alors adoptée, qui : donna pleine satisfaction ; le pansement était défait tous les 4 jours, afin de se rendre compte de l'état de la plaie, lorsque

la marche de la réparation élait régulière, plus souvent si

He À l'aide de ee | traitement nat ie atteints

d'empyèmes cons idérables et ancie ns, ont ét guéris en très

| peu. de temps (4 jours S).

2° Procédé de Rise — Küsler a proposé un certain nombre de modification à la pleurotomie ordinaire.

Pour rendre superflus les lavages ultérieurs (qui sont non. seulement la cause de tourments, mais aussi un obstacle à la

guérison et une source de fanbers en raison des agents pyogènes qui pourraient être refoulés dans les tissus), Küster a

recommandé, dans les cas d'empyèmes peu considérables et

encapsulés, l'emploi réitéré de tampons de gaze iodoformée,

| savedté le . par be pue physique à

Fr. Gare 1. un qui nn one en.

dans le thorax à laide d’un trocart est ensuite enlevée, el le drain reste en place. Au moyen dun long tabe, ce drain est

mis en communication avec un vase rempli de liquide antisep-

tique. Le siphon, ainsi constitué, aspire la quantité de pus préexistant dans le thorax et celle qui se forme ultérieurement. D'autre part, l'expansion pulmonaire est sollicitée par la pression négative due à l'aspiration. Si le poumon offre peu de lésion, comme dans Fempyème récent, le: siphon suffit à ui seul pour rétablir l'état normal. S'il y à déjà, au contraire, quelques adhérences, on renforce l'effet de ce siphon à l’aide de flacons ou de seringues aspiratrices ; les caillots qui peuvent

obstruer 0 tube sont tantôt enlevés par: l'aspiration forcée, tantôt doucement repoussés dans le thorax.

Les statistiques provenant de Hambourg, Berlin, Gratz et Bâle et concernant des cas simples ou peu compliqués, de date récente où ancienne, permettent d'énoncer les résultats suivants : sur 53 malades, 8 morts (5 p. 100), 5 ont subi des optrations consécutives (9 p. 100), 45 ont guéri directement {86 p.100). Ces résultats sont aussi favorables que ceux de Küster qui combat ce procédé.

Symouds à eu 8 succès sur 9 opérés ; Schede 4 dans une pleurésie putride, consécutive à une gangrène du poumon. Seyder considère cette méthode comme un progrès.

Telles sont les modifications principales qu'on à proposées à la pleurotomie ordinaire. Les statistiques données par les auteurs leur sont évidemment favorables ; nous ferons toutefois remarquer qu'elles portent encore sur un nombre bien limité de cas et qu'un jugement quelconque risquerait d'être prématuré.

En général, les premières tentatives sont favorables, car elles ne sont appliquées par leurs auteurs que dans des cas donnés et particuliers. La généralisation du procédé à tous les cas similaires donne plus tard de mauvais résultats et discrédite une méthode qui peut avoir ses indications.

Un exemple frappant de ce fait, c'est l'opération d'Estlander, ies 26 premiers cas publiés farent 26 succès ; mais depuis combien de désastres ou d’insuccès! aussi en est-on venu aujourd’hui à lemployer avec plus de prudence. C'est une précieuse ressource, mais c’est la dernière à laquelle on doive recourir.

La plupart de ces procédés ont pour but d'empêcher l'entrée de l'air : nous ne pensons pas que la perrigation, ni le procédé de Küster arrivent à ce résultat ; celui de Bülau seul peut réussir, s'il est bien appliqué. |

des cas, ainsi. que n nous ste avons oi ds Le le lover

nent, la pleurotomie ordinaire permet un Tbvage. {rès suffisant :

Nous conclurons done de cet : EXPOSÉ rapide, jusqu'à plus ample informé, que par son application possible à la généralité des eas, par son manuel opératoire simple et applicable par tous, par les résultats qu'elle donne, la pleurotomie A Nb que ordinaire reste encore le procédé qi choix.

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SONCLUSIONS

La pleurésie purulente simple est rarement primitive ; elle est le plus souvent secondaire à des états généraux, où bien à des lésions du poumon ou des organes environnants. Elle est toujours fonetion de microbes pyogènes, soit que ces agents viennent de l'extérieur, directement par une ouverture trauma tique ou pratiquée dans un but thérapeutique, soit qu'ils viennent dans la plèvre par l'intermédiaire des lésions pulmonaires ou apportés par le courant sanguin.

Les germes pathogènes sont multiples ;: on en compte quatre variétés principales : les pneumocoques, les streptocoques pyogènes, le bacille tuberculeux, les staphylocoques. Eeur virulence est très variée ; les trois premiers forment du pus non virulent et ont peu de résistance vitale ; les staphylocoques sont, au contraire, doués d’une vitalité tenace et donnent un pus très virulent.

Le véritable traitement est la pleurotomie antiseptique. Elle nous a toujours donné des résultats excellents et rapides ; elle nous parait devoir être préférée à toute autre méthode quelle qu'elle soit ; tout au nlus peut-on essayer, en premier lieu, une ponetion aspiratrice ; mais, si le pus se reforme, il vaut mieux opérer,

Le moment de l'intervention est difficile à préciser ; il faut attendre que le pus soit complètement formé. Rapide et précoce, dans les pleurésies à staphylocoques dans lesquelles le

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VO BON À CMPRIMER: a Montpellier le 18 juillet 1440, Montpellier Je 48 juillet 1890. k

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