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Un argument qui lui parait des plus probants, c'est le résultat même de la pleurotomie antiseptique dans la pleurésie mélapneumonique et dans les autres variétés de pleurésie.

Dans 160 collections purulentes traitées à Helsingfort, à Berlin, Gottingen, Hambourg, Riga, par la thoracotomie antiseptique et la costotomie et la méthode de Bülau, 43 fois il s’agit d'empyèmes métapneumoniques, 117 fois d’'empyèmes d'autre origine. La proportion des décès, dans l’empyème métapneumonique, est de 2,3 */,, tandis que dans les autres elle est de 25 °/,. La pleurésie Suppurée métapneumonique serait donc A1 fois moins grande.

Entin, la maladie aurait une tendance naturelle à guérir par vomique. Elle apparait dans 26 p. 100 des cas et dans 26 observations elle a suffi à amener la guérison.

Steiger, en voyant ces heureux résultats, juge qu'on peut attendre, les bras croisés, l'apparition de cétte vomique, qui ne survient ordinairement qu'après un mois.

Netter est moins absolu, il pense que la thoracotomie n'est pas nécessaire et que la ponction simple ou suivie d'injections suffira ; il cite, à l'appui de son opinion, quatre observations d'adultes guéris par la ponction, dans le pus desquels on n’a trouvé que des pneumocoques.

Tout autre serait le pronostic des pleurésies à streptocoques, dont le microbe jouit de propriétés pathogènes très marquées ; tandis que le pneumocoque ne fait de pus qu'au contact des séreuses et pas dans les parenchymes, le streptocoque pyogène se rencontre dans un grand nombre de maladies générales infectieuses, à manifestations purulentes : 'érysipèle, le phlegmon diffus, l'infection purulente, la suppuration grave à tendance envahissante. À lui ressortissent la plupart des pyohémies.

Dans les empyèmes de ce genre, il importe de débarrasser la plèvre d'éléments aussi virulents et l'évacuation aussi rapide et

A cu qui n di pas admise par tous. he 5

anatomo-pathologistes. Fou se re Les recherches ultérieures n'ont pas conti irmé ‘complétement

les vues de Netter : on trouve des pheumocoques, des streplo- 5

coques, mais rarement isolés, le plus souvent mélangés : de. plus, on trouve également des streptocoques ou des preumoco- | ques dans les pleurésies métapneumoniques. Nous avons déja signalé ce fait, en ce qui concerne les observations qui : serv ent

(4) Vaté, Thèse de Naney. Pleurésies purulentes latentes, 1881.

PRG

de base à ce travail. M. Kiener l'a observé dans d'autres Cas antérieurs el n'a jamais remarqué de grandes différences dans l’évolution ultérieure de la pleurésie, quel que füt l'agent strep- 1ocoqué où preumocoque ; nous citons à l’appui des observations de pleurésies pneumococciques, dans lesquelles, à la suite de ponctions, il a fallu faire la pleurotomie suivie de lavage, et inversement, des Cas où on n'a trouvé guère que des streptocoques el dans lesquels la pleurotomie sans lavage à donné une prompte guérison.

Catrin se range à cet avis, et fait remarquer à juste titre combien il est difficile d'arriver à une conclusion définitive sur le rôle respectif des organismes pyogènes ; il s’est, de plus, fort mal trouvé dans trois Cas des ponctions et de l’expectation.

Dans le premier cas, malgré deux vomiques abondantes et une ponction, le malade n'est pas guéri après sept mois.

Dans le second cas, pleurésie métapneumonique, la pleurotomie débarrasse le malade en deux mois.

Dans le troisième cas, identiqué aux deux premiers, plusieurs ponctions n'arrivent pas à guérir l’homme. Il se fait une fistule pleuro-cutanée ; la pleurotomie pratiquée trop tard ne donne pas de résultat définitif. On est obligé de songer à pratiquer un Estlander.

L'auteur conelut que la pleurotomie est indiquée dans les pleurésies métapneumoniques purulentes comme dans les autres, qu'il faut opérer hâtivement, et qu'il y aurait certainement imprudence à compter sur le secours des vomiques pour amener la guérison, que dans les cas où la vomique amène une issue favorable, la guérison est plus tardive que si où intervient précocement, c'est-à-dire la présence du pus constatée.

Laveran (1) s élève aussi contre les ponctions et les injec-

(4) Laveran, Bull. de 1a Soc. méd. des Hôp., mai 1890.

a e ci 0 un aol qui il utne ' RTS EE Bouveret, dans son traité de l'empyème, on la: vomi- a | 1e ‘ De que pleurobronchique comme une complication bien plus que eu. | | comme un. moyen de guérison. 4 conseille l'ouverture du s sac pes dès qu’une à fistule. de ge. genre survient. | |

« La pleurotomie, dit- il, est. généralement suivie de la prompte cicatrisation des fistules pleuro-bronchiques, si bien que l'existence de ces fistules, loin d’être une contre-indicalion de cette opération, en constitue plutôt, s'il n'y a pas de tendance manifeste à la guérison spontanée, une “très réelle et très formelle indication. »

Les statistiques pour établir L proportion de guérisons à la

LP roue suite de ces vomiques font défaut. Saussier estime que cette ouérison survient dans la moitié des cas. Damaschino la dit tout à fait exceptionnelle dansles grands empyèmes de l'adulte : elle est un peu plus fréquente chez l'enfant et dans les empyèmes enkystés.

M. Kiener nous a communiqué deux guérisons par vomique pleurobronchique. Il s'agissait de deux pleurésies enkystées conséculives à la grippe et inopérables : l’une des poches était au sommet, en arrière, une autre médiastine. L'état des malades était très grave. Des vomiques survinrent, qui, après bien des vicissitudes de toute sorte, amenèrent la guérison.

M. Kiener, en présence des souffrances du malade pendant les vomiques, des incertitudes qu'un tel état de choses donnait pour l’évolution ultérieure du mal, n’eût pas un instant hésité à opérer, si cela eût été possible.

Notre observation If nous montre une fistule pleurobronchique au début enrayée par la pleurotomie.

Les vomiques aménent la guérison lorsqu'il s'agit de pleurésies enkystées, partielles, mais elles ont de graves inconvénients et peuvent même entrainer la mort, quand il s'agit d’épanchements très abondants.

Laveran cite un cas de mort en quelques heures, à la suite de vomique pleurale très abondante. Dans deux autres cas, des vomiques répétées n’ont pas réussi à tarir les abcès pleuraux : l’état général devenant très mauvais, 1l fallut pratiquer la thoracotomie : ces malades ont guéri, mais ils l’auraient été plus vite si l'opération de l'empyème avait été pratiquée avant l'apparition des vomiques.

Antony, Combhy (1) relatent aussi des observations de ce

(4) Comby, Bull. de Ja Soc. méd.{ 1890.

genre, dans lesquelles il a fallu, après avoir tenté les ponetions, recourir à la pleurotomie.

On le voit, nous sommes loin du quiétisme de Steiger en ce qui concerne les vomiques, de la bénignité absolue de Netter quant au pronostie et au traitement de l’empyème métapneumonique.

Enfin, 1l est une autre raison tirée même de la nature des recherches nécessitées par l'examen bactériologique que Comby et Catrin font judicieusement ressortir, c’est la lenteur et la difficulté des recherches nécessitées, non pas tant par la recherche des microbes, mais surtout par leur différenciation. Ces recherches peuvent être relativement faciles pour un médecin professant ou exerçant dans un centre d'étude. Mais pour le gros des praticiens, elles resteront bien longtemps encore chose à peu près impossible.

Certes, si les conclusions thérapeutiques tirées de cet examen avaient quelque chose d’absolu, cettè raison nous paraîtrait de peu de valeur: mais il n’en est rien. M. Netter lui-même reconnait que dans nombre de cas, à la suite de plusieurs ponctions, il a fallu recourir à la pleurotomie dans les pleurésies à pneumocoques (Netter, Sevestre, Laveran, Comby, etc).

Wilks, Reisz ont montré qu'il y a souvent des cloisonnements dans la pleurésie métapneumonique ; évacuation par ponction est alors impossible. Marfan, dans la revue déjà citée, est aussi de cet avis ; cedernier juge, dans ce cas, la pleurotomie nécessaire. Qu'on nous permette de faire remarquer combien ce diagnostic est difficile et le plus souvent tardif.

Dans toutes ces considérations n'intervient nullement le malade ; or, à part quelques rares exceptions, le premier signe de la production du pus dans la plèvre, c’est la fièvre, avec tout le cortège des symplômes de lhecticité, qui s'affirme de jour en jour; perte de l'appétit, émaciation, œdème rapides, fièvre subcontinue à exaspéralions vespérales. C’est là un en-

semble de signes que nous avons observés chez tous nos

MAMES | TOAUEL

malades ; l’état général s'aggrave le plus souvent avec rapidité et lorsqu'on s'aperçoit de la présence du pus dans la plèvre, le patient est à la période cachectique. C’est cet homme, qui meurt de son pus, que l’on expose à suppurer indéfiniment plutôt que de lui faire une incision libératrice.

M. Kiener, s'inspirant de toutes ces données bactériologiques et cliniques, regarde, dans tous ces cas. la pleurotomie antiseptique comme une opération de choix, bien plus, comme une opération d'urgence.

Tout au plus, peut-on tenter, à titre d'essai, en même temps que comme moyen de diagnostic, une ponction aspiratrice. Mais que le pus se reforme, il n’y a plus d’hésitation possible, il faut opérer vite plutôt que d'attendre que la maladie médicale ne se transforme en maladie chirurgicale, comme le dit Peter. Il faut opérer, de peur de laisser passer le moment opportun, le moment qui ne revient pas.

La terreur des opérations dites sanglantes n’a plus aujourd'hui de raison d’être : craindre l'ouverture large d’une cavité suppurante, lui préférer une ponction, curative quelquefois, palliative souvent, noscive rarement, mais pouvant l'être, c’est préférer les pratiques d'antan aux procédés actuels, c'est oublier les bienfaits ‘et les miracles de l’antisepsie. L'aspirateur est un excellent et précieux moyen de diagnostic; mais, en thèse générale, c’est un mauvais moyen thérapeutique pour la cure de l'empyème aigu généralisé.

M. Fernet (1), dans une récente communication à la Société médicale des hôpitaux, est, cependant, revenu sur les avantages de l'aspiration suivie de lavages antiseptiques, même dans les pleurésies purulentes métapneumoniques ; 1! insiste surtout

(4) Fernet, Pleurésie purulente traitée par les injections intrapleurales antiseptiques. (Soc. méd. des Hôp., mai 1890.)

om ce ‘suivie où non d’ injections one apération. de one ous essayerons d' ’élucider ce dernier point dans Ja. is 2 . de ce travail). Mais le débat recommence lorsqu'il s ue ne oo ee se. “établir les règles de. l'intervention. dans les pleurésies tuber- re. = = a … — ne # La plupart des nn à Déutoy, Cadet de Gassicourt, DÉSIR RE PA Netter, Baëlz, Playfair, Fræntzel, conseillent de ne pas inter Re 2 : - . venir autrement que par la ponelion. Netter s'exprime ainsi : Fe a «La survie peut être longue dans les pleurésies purulentes, 7 ee <. : | tuberculeuses, et les ponctions peuvent y amener sinon la guérison du moins une amélioration marquée.

» Nous savons, d’ autre part, que ces malades supportent mal des opérations plus sérieuses, la thoracotomie et l'Estlander: » Es Nous ne partageons pas cette manière de voir, cela pour - plusieurs raisons : nous avons deux cas de pleurésies tuberculeuses,fqui toutes deux, traitées par la pleurotomie antiseptique, ont parfaitement et rapidement guért. Chez le premier malade (Obs. VI), la pleurésie était primitive, le poumon complètement

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indemne ; la guérison fut parfaite, etlorsque le malade reçut son exéat, il partit exempt de toute lésion tuberculeuse.

Le second malade (Obs. IV) était en même temps atteint d'une lésion au sommet correspondant à la lésion pleurale : celte coïncidence fâcheuse n'empêcha pas M. Kiener d'appliquer sa méthode, et cela avec lé même succès, le malade guérit et la lésion du sommet subit, elle aussi, une marche régressive. Avant sa sortie, le malade fut examiné et l'on put constater que les signes morbides nese traduisaient plus que par de la rudesse et un peu de souffle.

Dans d’autres faits antérieurs, M.Kiener a observé les mêmes phénomènes [thèse de Poujol} (4).

Nous ne voyons pas les avantages de labstention : ne pas évacuer le pus le plus largement possible, c’est enfermer le loup dans la bergerie ; c'est l'exposer à l'infection de l’organisme par l'agent tuberculeux, si la pleurésie est primitive ; s'ilexiste des lésions pulmonaires, c’est afaiblir la résistance de ce même organisme par l'absorption des produits septiques.

Nous sommes donc d'avis qu'il faut intervenir£$ à moins toutefois que l’état des lésions pulmonaires ne soit trop avancé.

Laveran, Bouveret, Cabbot, Krabbel, défendentaussi cette manière de voir et de faire. Krabbelcite le cas d’un malade dont les deux sommets étaient atteints. On fit néanmoins la pleurotomie., Au bout de six semaines, le patient avait engraissé de six livres et demie. On put enlever les drains deux mois et et vingt jours après : le poumon était presque complètement dilaté.

Les partisans des ponetions citent, au contraire,rarement des ouérisons : des améliorations, tout au plus, et encore n'est-ce

qu'après des ponclions multiples répétées à intervalles plus on

(4) Poujol, Thèse de Montpellier, 1885.

ne A ion at tie dé la ; 2e mann s'exprime ainsi : © La thoracentèse même répétée, ne PET parvient pas à expulser nn du thorax les agents de la ee. suppuration, ce qui explique la reproduction du pus. Tout au plus, donne-t-elle quelques suecès dans les pleurésies à pueumocoques ; il ne faut pas oublier que, dans ce Cas, on note une * tendance très marquée à la résorplion. En revanche, la simple thoracentèse, périodiquement répétée, mérite d'être conservée à titre de médication palliative, dans les cas désespérés où tout moyen plus radical ne saurait être admis. »

- Ewald {de Berlir), cite 1000 empyèmes, d'après une statistique recueillie dans le service de Freriehs, dans lesquels il a fallu renoncer à la ponetion, qui se montrait insuffisante, el

recourir à l’ineision.

Loi Von Ziemssen (de Munich) recommande l'abandon de la ponetion pour la pleurotomie chez les tuberculeux. Reste à fixer le moment de l'intervention, le mode et le nranuel opératoire, les indications des lavages pleuraux. La pleurotomie antiseptique n'est pas autre chose que l'application rigoureuse au traitement de l'empyème de la méthode antiseptique, pendant l'opération elle-même et pendant toute la durée des phénomènes de réparation, jusqu’à complète guérison de la cavité purulente et de la plaie faite à l’espace intercostal. Elle permet à l'air de pénétrer dans la cavité purulente, mais il n'y pénètre jamais qu'après àvoir été dépouillé des germes infectieux qu'il tient en suspension. A tous ces germes dangereux, la pleurotomie oppose une barvière infranchissable : par des précautions minutieuses pendant l'opération, par un pansement vaste, épais, très soigneusement appliqué. Les lavages sont rares, ils peuvent être même supprimés tout à fait. Or,c'est là un sérieux avantage; il en résulte une marche plus rapide.

Lorsqu'on employait la méthode de Béhier et Moutard- Martin, que Bouveret appelle la pleurotomie incomplètement antiseptique, l'air entrait dans la plèvre, mais avec lui tous les germes infectieux : la septicémie était toujours imminente ; il fallait en arrêter ouen modérer ledéveloppement par des lavages antiseptiques de la plèvre, nombreux et prolongés. Leur multipheité était un élément essentiel de cette méthode de traitement. Le grand inconvénient de ces lavages était de distendre sans cesse le sac pleural, de s'opposer ainsi à l’accolement des feuillets ; aussi y avait-il souvent des fistules consécutives persistantes.

Tout en constatant que cette méthode fit faire un grand pas

au traitement chirurgical de lempyème (jusque-là il avait été

EE

ete. e Fe e D ni ee HR NE ee Voici, du reste, les prescriptions raies par les auteurs à qui J'on doit le plus grand nombre de faits où la guérison a été rapide et telles qu'elles sont résumées par M. Hache, d'après Wagner, Konig, Goschel, ete.: | =

(4) On n'osait plus toucher à la plèvre depuis Dupuytren, Velpeau, A. Cooper, et avec juste raison : Dupuytren, sur 42 opérés avait eu 10 décès. Aussi Chassaignac et J. Guérin, lors de la discussion de cette méthode à l'Académie, en: 1872, s'en montrèrent-ils les acharnés ennemis. ,

(2) Hache, Rev. de hat. ., 1883.

RS bu

1° L'opération etles pansements doivent être faits avec les précautions antiseptiques rigoureuses.

9° L'incision doit être faite dès que le didgnostice d'empyème est posé ; elle doit être large et permettre l'évacuation absolue et permanente des sécrétions pleurales.

3° Il faut faire un seul lavage désinfectant de la plèvre, à moins de circonstances exceptionnelles, et fixer solidement un gros drain qu'on retirera quand la sécrétion sera presque nulle depuis plusieurs jours.

Dans 17 cas, la guérison à été rapide el complète : 38 jours chez l’adulte, 33 chez l'enfant, en moyenne. S

Debove (1) rapporte un cas guéri par cette méthode en 21 jours.

Madame Kraft (2), en 1884, dans sa thèse inaugurale, apporte 19 cas nouveaux de pleurotomie antiseptique chez l'adulte, qu’elle divise en deux groupes :

1% groupe : 12 cas traités par des lavages répétés, 2 cas de mort.

2° groupe : T cass+traités par un seul lavage, T guérisons complètes.

L'auteur, dans un second relevé de faits emprantés à diverses sources, et qu'il divise en plusieurs séries, arrive aux mêmes résultats : ;

Tableau Premier. — Comprenant T cas de pleurésie complètement antiseptique tardive et à lavages répétés : relève deux cas de mort, un cas de guérison au 42° jour, deux gutrisons avec fistule: une guérison douteuse {il existe une fistule au 8° jour, sur le point de se fermer.

(1) Debove, Soc. méd. des Hôp., 1883.

(2) Mme Kraft, Traitement de lempvème par la pleurotomie antiseptique. Thèse de Paris, 1881-1885, n. 193.

quatre s Ace de dat le par lapleu- & rotomie antiseptique sans lavages : Fe cicatrisation eut Heu entre un et deux mois après l opération. La E: observation était ee

une pleurésie à streptocoques. |

En terminant, M. Bucquoy se ee contre des on

répétées, dont il était autrefois partisan ; la pleurotomie est de beaucoup préférable car elle abrège la maladie et amène la guérison, pourvu que l’antisepsie soit parfaite.

Au Congrès de médecine interne de Vienne (45 au 18 avril 4890), Immermann, dans un rapport sur le traitement de l’empyème, dit que le résultat général de la méthode radicale, c'est-

à-dire la pleurotomie antiseptique, donne 20 0/0 de léthalités.

(4) Bucquoy, Suppression des lavages dans l’'empyème, ete. Soc. méd. des Hôp., juin 1890.