De la pneumonie caséeuse

C’est depuis quelques années seulement que le mot caséeux a reparu dans le langage médical. Né au xvii" siècle, il était assez promptement tombé en désuétude. Déjà Portai lui avait substitué celui de tuberculeux; et, grâce à l’autorité de Laënnec, ce dernier terme était seul employé pendant toute la première moitié de ce siècle. Depuis lors, et quand il fut mis hors de doute que tout ce qu’englobait cette expression n’était pas du tubercule, on a senti la nécessité de revenir au vieux mot, peu relevé et peu précis, je l’avoue, mais qui a du moins le mérite de ne rien préjuger sur la nature de l’état qu’il flésigne.

Les créateurs de l’anatomie pathologiijue qui inventèrent l’épithète caséeux, ne connurent pas.

pour cela, la pneumonie caséeuse; car si Tanalogie avec le fromage était facile à saisir, il était, au contraire, malaisé de découvrir dans le produit morbide le résultat d'une inflammation pulmonaire. Cette filiation eût-elle été soupçonnée, Tanatomie pathologique ne disposait pas alors de moyens suffisants pour établir la démonstration. Sylvius (1), le premier en date des phthisiologues, qui résuma dans son livre les connaissances de son temps, et qui eut le mérite plus rare, à cette époque, d’ouvrir des cadavres, Sylvius, dis-je, ne contient aucun renseignement qui ait trait cà mon sujet. Bonnet (2) parle seulement de matière stéatomateuse, instar steatoinatum, et sébacée, « aliquid sebacei. »

Manget (3) prononce le premier le nom de matière caséeuse. Morton (4), le rival de Sydenham, dit que les humeurs du poumon se transforment par leur stagnation, en une matière « plâtreuse, lardacée, semblable à du miel. »

(1) Francisci Deleboe Sylvii, medicinæ praclicæ ia Academia Lugduno-Batava professoris opéra medica et Avenione, MDCLXX. Praxeos niedicæ, liber I, caput xxiv, 51.

(2) Theophili Bonneli Sepulchreturn sive anatoniia pracîica , tomus I, liber II, sectio i, édil. de Mangel, Genève, 1700, p. 697.

(3) Theophili Bonneli Sepulchreturn sive anatomica practica, etc. Edilio altéra, quam novis commentariis et observalionibus innumeris illustravit, ac terlia ad minimum parte auctiorem fecit Joh. Jacob, Mangetus, Genevæ, 1700.

(4) Richard Morton, Phlisiologie. Aus dem lateinischen ûbersetzt. llelmsiedt, 1780.

Van Swieten (1) a vu aussi la matière caséeuse, qu’il nomme tantôt gypseuse, tantôt crétacée ou pultacée; comme Boerhaave, il pense que la phthisie peut succéder à la pneumorrhagie ou à la péripneumonie; mais sur la question de savoir si ces alTections produisent directement la matière gypseuse, Van Swieten est moins explicite. Je passe à Portai (2), à Baillie (3) et à Vetter (4). Ils distinguent bien des tubercules Finfiltration, mais je ne trouve nulle part dans leur description la preuve qu’ils aient reconnu la nature pneumonique de cette dernière. Je n’ai pas à parler de Bayle, et j’arrive à Broussais et à Laënnec.

Broussais et Laënnec ne s’accordent que sur un point : avant eux la pluralité régnait dans l’histoire de la phthisie. Ils établissent l’unité; mais le premier n’y voit que l’inflammation des glandes lymphatiques du poumon, et pour Laënnec il n’y a que le tubercule. Ce tubercule est une production accidentelle n’ayant, au point de vue anatomique, rien

(1) Gerardi Van Swieten, Commentaria in Hermanni Boerhaave Aphorismes de cognoscendis et curandis morbis. Editio novissima. Wiirzburg, Slahel, 1789, tomus VIII, p. 96-102.

(2) Observations sur la nature et le traitement de la phthisie pulmonaire, par Antoine Portai, 2 tomes. Paris, chez Collin, 1809.

(3) Matthew Baillie, Anatomie der krankhaften Baues von einigen der wichtigsten Theile im menschlichen Korper. Aus dem englischen übersetzt von Sommering. Berlin, 1794 , Vossische Buchhdlg.

(4) Vetter, Aphorismen aus der pathologischen Anatomie. Wien, bei Schaumburg. 1803.

de commun avec la pneumonie. Quant à son étiologie, il résulte d’une disposition générale inconnue, d’une aberration de la nutrition.

Les classifications du Traité de r auscultation firent loi. La pneumonie était décrite dans le premier volume; la phthisie dans le second. La séparation absolue établie par le génie de l’auteur semblait définitive, car sur les ruines de la doctrine physiologique, la domination de Laënnec était solidement assise.

Mais il est une puissance devant laquelle toute autorité finit par s’incliner, c’est celle de la vérité; or, c’est l’évidence même qui s’impose dans ces paroles de M. Andral :

« Lorsque plusieurs lobules pulmonaires sont enflammés à divers degrés, de manière à contraster, par leur couleur et par leur consistance, avec les lobules environnants, on trouve quelquefois, au sein de ces lobules malades, de très-petits points blanchâtres, dont quelques-uns, formés d’une matière liquide, ressemblent à une gouttelette de pus, et sont, à l’instar de celui-ci, facilement enlevés par le dos d’un scalpel légèrement passé au-dessus d’eux. D’autres de ces points ont une consistance plus grande; la matière qui les forme n’est plus liquide : elle a un certain degré de consistance, et alors elle présente l’aspect de la matière dite tuberculeuse; 6n d’autres termes, elle constitue une petite masse arrondie, d’un blanc jaunâtre et d une notable friabilité, comme si les molécules qui la corn-

posent, primitivement séparées par une matière plus liquide, avaient encore entre elles un peu de

cohésion Ailleurs on n’observe, à la surface

des lobules ou dans leur épaisseur, que quelques points blancs, très-petits, presque microscopiques; ailleurs ils se multiplient, ils se réunissent; et enfin, il arrive un point où les lobules entiers ne semblent plus formés que par ces points agglomérés. Il en résulte alors une grosse masse blanchâtre, dite tubercule, qui n’est autre chose qu’un lobule successivement envahi par les points blancs.

Dans un cas récemment observé, nous nous

sommes bien assuré que la matière qui constituait ces points blancs était renfermée dans les ramifications bronchiques ténues, là où l’on conçoit qu’elles sont sur le point de former les vésicules. Ce qu’il y avait aussi de remarquable dans ce même cas, c’est que le lobe inférieur des deux poumons était enflammé, mais à divers degrés. A droite, l’inflammation était plus récente, et le parenchyme pulmonaire était seulement hépatisé en rouge : il n’y avait aucune apparence de ces points blancs , aucune trace de tubercules. A gauche, l’inflammation était plus ancienne; le parenchyme du lobe inférieur du foie était en induration grise ; il oflrait un grand nombre de ces points blancs, les uns liquides, comme une gouttelette de pus ; d’autres d’une consistance plus grande, et s’élevant par degrés, en quelque sorte, au rang du tubercule » (1).

(I) Andral, Clinique médicale, l. IV, p. 1-4, 1834.

C’est ainsi que M. Andral prouve la participation de la pneumonie.

Je dois cependant ajouter qu’il modifia plus tard sa manière de voir, et que, dans une note de son édition du Traité de Laënnec, il lui « semble plus conforme à la vérité, que, partout où se produit du tubercule, il se développe dans la trame même des différents organes, et spécialement dans le tissu cellulo-vasculaire » (1).

Écoutons maintenant M. Cruveilhier (2). D’après lui, les tubercules siègent exclusivement dans l’alvéole. (c Ils sont constitués, dit-il, non par un tissu pathologique, mais bien par un produit de sécrétion morbide solidifié, se présentant tantôt sous la forme de granulations, tantôt sous celle de petites tumeurs ou tubercules ; d’autres fois sous celle de masses, plus ou moins considérables, déposées au sein de nos tissus ou infiltrées dans leur épaisseur. L’observation et l’expérimentation m’ayant appris l’affinité qui existe entre la sécrétion purulente et la sécrétion tuberculeuse, je me suis décidé, après mûr examen, à considérer la matière dite tuberculeuse comme le produit d’un mode particulier d’inflammation qui assurément n’est pas séparé de la phlegmasie purulente par un plus grand intervalle que celle-ci n’est séparée de la phlegmasie pseudo-membraneuse (pages 532 et 535)... . L’in-

(1) Laennec, Traité de l’auscultation, note de M. Andral, t. II, p. 21, 4* édition, 1<S37.

(2) Traité d’anatomie pathologique générale, f. IV.

flammation aiguë ou chronique du tissu pulmonaire intermédiaire aux tubercules est un des éléments les plus actifs et les plus graves dé la phthisie pulmonaire ; on Fy rencontre à tous les degrés et sous toutes ses formes : pneumonie aiguë, pneumonie chronique, pneumonie en masse ou diffuse, qui envahit une plus ou moins grande partie du poumon, en englobant un nombre considérable de tubercules; pneumonie circonscrite ou lobulaire, bornée aux lobules tuberculeux, à la partie de ces lobules qui a échappé à la tuberculisation, ou qui occupe les lobules non tuberculeux intermédiaires; pneumonie œdémateuse, pneumonie gangréneuse (p. 585). — Je ne saurais assez insister sur ce fait que les tubercules, considérés en eux-mêmes, ne constituent pas tout le danger de la phthisie pulmonaire; que si Ton pouvait garantir les poumons tuberculeux de la pneumonie consécutive, on guérirait beaucoup de malades (p. 586). Le mot phthisie pulmonaire comprend donc deux choses : tubercules et pneumonie » (p. 588).

Rayer, mettant à profit ses études de médecine comparée, insistait de son côté sur le passage de Fétat d’hépatisation à l’état tuberculeux : a Dans ces derniers temps, dit-il, on est allé évidemment beaucoup trop loin en affirmant que l’inflammation du tissu pulmonaire était très-rare dans la phthisie. Non-seulement cette assertion n’est point exacte pour l’homme, mais elle est en opposition manifeste avec ce que l’on observe chez la vache phthi-

sique. Chez elle, on peut suivre autour des masses tuberculeuses ou dans leur voisinage tous les degrés de l’inflammation, depuis l’engorgement rouge du poumon jusqu’à son induration grise. »

Mais, malgré ces dissidences, la doctrine de ■ Laënnec régnait en souveraine. Au tubercule, on rapportait, non pas seulement toutes les lésions de la phthisie, mais mêmes celles de la pneumonie chronique : lorsqu’on trouvait sur les poumons de • vieillards quelques-unes de ces cicatrices qu’il est J si commun d’y observer, on croyait à la guérison de tubercules ; aussi quelques observateurs arrivaient à cette conclusion singulièrement paradoxale (ju’il n’est guère d’homme qui n’ait été tuberculeux à un certain moment de sa vie !

En l’année 1850, Reinhardt fit paraître son FAude sur l’identité des dépôts tuberculeux avec les produits | inflammatoires. Ce titre ne donne pas une idée B complète de son travail ; car ce que nous y trouvons surtout, c’est l’étude approfondie des lésions de la pneumonie chez les phthisiques. La marche de l’auteur est sûre : il commence par l’examen, aussi complet qu’on pouvait le faire à cette époque, des lésions de la pneumonie chronique (lésions intraalvéolaires, lésions interstitielles), et, passant à la t description des poumons des phthisiques, il montre i| la concordance des lésions. Voici, d’ailleurs, les conclusions de cet important travail :

(c Les états qui ont été désignés sous le nom d’infiltration grise demi-transparente, etc., ne sont

autres que des pneumonies chroniques interstitielles dans lesquelles se trouvent ou non de véritables granulations tuberculeuses, tandis que les parties jaunâtres correspondent à la transformation caséeuse du contenu des alvéoles. En effet, chez les individus qui ont succombé à une tuberculose aiguë, ou même à une tuberculose chronique i'pourvu que peu de temps avant la mort il se soit encore produit des dépôts), on trouve toujours le tissu pulmonaire hyperémié sur une étendue plus ou moins grande et rempli de ces exsudais clairs et gélatineux. Dans plusieurs de ces cas, on trouve des portions assez grandes affectées de cette manière, mais le plus souvent elles sont plus petites, grosses comme un grain de millet, ou de chanvre et ces parties de parenchyme pulmonaire sont séparées les unes des autres par un tissu sain et aéré. Trèsordinairement , on trouve en outre des masses tuberculeuses jaunes disséminées également à travers les poumons et entourées d’une aréole de pneumonie gélatineuse. Très-souvent enfin on voit des portions assez étendues d’un lobe pulmonaire tellement altéré, que les espaces intermédiaires aux tubercules jaunes disposés les uns à côté des autres sont occupés en entier par l’infiltration gélatineuse; de telle sorte, que ces deux dépôts constituent une infiltration compacte. ))

Reinhardt n’admet pas la transformation de l’infiltration gélatiniforme en substance tuberculeuse jaune. Pour lui, l’infiltration gélatineuse est

une phase antérieure de l’induration du tissu conjonctif et non du tubercule jaune. Comment naît donc le tubercule jaune ou caséeux? Quelle est son importance et quelle liaison a-t-il avec les exsudais de l’inflammation ?

(c Quand on examine au microscope le liquide jaune exsudé dans les vésicules pulmonaires, on lui trouve une grande ressemblance avec le pus. A partir de cet état, le tubercule jaune passe par tous les degrés jusqu’au foyer solide; en effet, tandis que le pus s’épaissit de plus en plus et se transforme en une masse à moitié solide, compacte et entièrement adhérente aux vésicules pulmonaires, les corpuscules de pus prennent des contours irréguliers, mais plus fermes et plus consistants. En même temps leurs centres perdent de leur netteté et s’évanouissent à l’œil, de telle sorte que toute la cellule paraît tranformée en une petite masse homogène solide, résistante à l’égard des réactifs et parfaitement semblable aux corpuscules dits tuberculeux (1). ))

Telle est la marche du progrès, que toute conquête scientifique se présente entachée d’une certaine part d’erreur. Comme Cruveilhier, Reinhardt a parfaitement vu que c’est à des lésions alvéolaires de nature inflammatoire qu’il faut rapporter ce ce que l’on décrivait auparavant comme un pro-

(I) Annalen des Charité-Krankenhauses zu Berlin, erster lahrgang, 1 quartalheft, p. 3G6-3G9. Berlin, 18o0.

duit spécial dit tubercule. — Mais il a eu le tort de nier la transformation de l’infiltration grise en infiltration jaune, et, comme M. Cruveilhier, de n’avoir pas reconnu l’existence de la granulation grise (ou vrai tubercule).

Dans plusieurs publications successives, M. Virchow rectifie les erreurs de Reinbardt : il maintient l'importance du processus pneumonique dans la phthisie, mais, de plus, il caractérise le tubercule et en fait le synonyme rigoureux de granulation grise. A l’exemple des auteurs actuels, je serai fidèle à cette terminologie.

M. Virchow nomme scrofuleuse la pneumonie de la phthisie et en fait une espèce spéciale. Selon Niemeyer, il n’en est rien : toute espèce de pneumonie peut, non-seulement se terminer par la caséification, mais devenir l’origine d’une tuberculose. (( Pour nous, dit-il, il n’y a pas une pneumonie spéciale à laquelle on soit en droit de donner le nom de tuberculeuse ou caséeuse. Vouloir établir une pneumonie de cette espèce, c’est ouvrir la voie à de nouvelles confusions. Nous soutenons que chaque forme de pneumonie peut, dans de certaines circonstances, se terminer par infiltration caséeuse, mais avec des différences sous le rapport de la fréquence avec laquelle le produit inflammatoire, au lieu d’être liquéfié et résorbé, s’épaissit et se transforme en une masse caséeuse. Dans la pneumonie croupale, cette terminaison est rare. Dans la pneumonie catarrhale

aiguë, on Fobserve assez Iréquemment. Dans la pneumonie catarrhale chronique , cette terminaison est presque la règle. Ces différentes formes (le peumonie peuvent donc toutes devenir caséeuses, mais aucune ne se termine uniquement et fatalement de cette manière. »

(c Nous proposons donc de désigner ce processus morbide du nom de pneumonie catarrhale chronique, en ajoutant que la raison pour laquelle la pneumonie catarrhale chronique est plus souvent suivie d’inhltrations caséeuses du tissu pulmonaire que la pneumonie catarrhale aiguë et la pneumonie aiguë, tient à la marche lente et traînante de la maladie qui détermine une accumulation toujours croissante de cellules dans les alvéoles et en détermine la nécrobiose par pression réciproque. — L’opinion de Laënnec et de ses élèves, d’après laquelle toute phthisie est héréditaire, niant ainsi l’influence des causes occasionnelles, me semble aussi peu motivée que dangereuse. Nous croyons, pour notre part, devoir compter au nombre des causes occasionnelles qui peuvent provoquer le développement de la phthisie pulmonaire, en cas de prédisposition, toutes les influences nuisibles entraînant à leur suite des hyperémies fluxionnaires du poumon et des catarrhes bronchiques : refroidissement, corps étrangers (poussières), sang retenu dans les bronches ou les alvéoles à la suite d’une

hémoptysie ou d’une pneumorrhagie

« Les processus pneumoniques sont la base ana-

il) —

tomique de la phthisie; la tuberculose reconnaît pour origine la résorption des matériaux caséeux : le plus grand danger auquel est exposé un phthique, cest de devenir tuberculeux. »

Nous aurons à revenir sur plusieurs des propositions de Niemeyer. Qu’il nous suffise de dire ici qu’elles ont conquis des partisans nombreux et convaincus (1).

M. Lebert soutient aujourd’hui une opinion qui ne s’en écarte pas sensiblement : il admet que la pneumonie existe le plus souvent seule sans tubercules et que, lorsqu’on en rencontre, ils sont généralement de date plus récente que la pneumonie (2).

En Angleterre se manifeste aussi une tendance analogue, quoique moins prononcée. L’unité rigoureuse de la phthisie, il faut bien le reconnaître, semble parfois s’accommoder mal avec les faits, et depuis longtemps quelques-uns des hommes qui font honneur à l’école de Paris avaient pressenti l’utilité d’un démembrement; mais je n’ai pas à parler ici des tentatives qui ont été faites dans ce sens, car elles ont surtout porté sur le tubercule et l’on s’est peu occupé de la pneumonie ; il me suffit de les rappeler. Je signalerai au même titre les lerons faites en 1858 par M. Gubler à la Faculté, et qui

(1) Voir: Aufrecht, Bcrliner klin. Wochenschrift, 1871, n"* 9,

(2) Lebert, Gaz, mod. de Paris, 18G7.

n’ont malheureusement pas été publiées. M. Perroud, dans son intéressant ouvrage sur la tuberculose, a reproduit en partie la distinction faite par M. Gubler entre les deux espèces de tuberculi- I sation.

Dans son cours d’anatomie pathologique, M. Vulpian admet que la pneumonie caséeuse n’est pas | toujours accompagnée de tubercules et qu’elle résulte d’une inflammation lobulaire, et quelquefois lobaire ou pseudo-lobaire.

M. Jaccoud, dans son ouvrage, donne un exposé : très-complet de l’état actuel de la science. « Il y a i nécessité, dit-il, à admettre une phthisie tuberculeuse et une phthisie pneumonique ou caséeuse... Les 'processus pneumoniques phthisiogènes sont multiples. )) Parmi ces derniers, il décrit la terminaison i de la pneumonie lobaire par caséification.

Je dois encore signaler, comme exposant d’une manière parfaite l’état actuel de la question et les [ tendances nouvelles , les articles publiés par M. Bouchard quelque temps avant l’importante discussion qui eut lieu à l’Académie de médecine. : Je reviendrai sur quelques-uns des discours pro- | noncés dans le cours de cette discussion.

Dans son traité d’anatomie pathologique, M. Lancereaux rapporte plusieurs faits intéressants de pneumonie caséeuse développée en dehors de la .diathèse tuberculeuse.

Cependant en France, la majorité des cliniciens reste fidèle à la doctrine de Laënnec. Elle est seule-

ment modifiée en ce que la réalité des lésions pneumoniques chez les phthisiques est admise ; mais ces lésions sont considérées comme nées sous Tinfluence de la même diathèse que les tubercules. M. Yillemin qui, dans une première publication, avait séparé étiologiquement et anatomiquement la pneumonie caséeuse du tubercule, a abandonné complètement cette manière de voir, entraîné surtout par ses idées générales sur la virulence de la tuberculose, et il est devenu un des adversaires les plus ardents de la « nouvelle doctrine » de Niemeyer. Même au point de vue anatomique, M. Villemin ne distingue pas absolument la pneumonie caséeuse du tubercule, parce qu’il ne croit pas à la nature épithéliale des éléments de l’alvéole ; mais c’est là un point particulier sur lequel je ne veux pas insister ici.

L’opinion de MM. Hérard et Cornil qui, dans leur Traité de la phthisie, ont consacré à la pneumonie un chapitre important, et qui la décrivent sous le nom de pneumonie tuberculeuse diffère trèspeu de celle de M. Villemin. Ces auteurs semblent cependant la considérer comme dépendant plutôt des granulations que de la diathèse. Dans les cas (( excessivement rares, où la pneumonie n’est pas accompagnée de granulations apparentes (ni d’aucune des inflammations tuberculeuses des autres organes, de la trachée, du larynx, des intestins) )), il admettent « que les granulations ont existé au début du processus morbide, et que, plus

tard, elles se sont confondues dans la dégénérescence caséeuse ou ulcérative du tissu pulmonaire. ))

En résumé, les travaux modernes ont démontré que la matière caséeuse des anciens ne caractérise pas nécessairement le tubercule et que, dans les lésions de la phthisie, les processus pneumoniques ont une part considérable. Mais si le débat ne porte plus sur le terrain de Fanatomie, il persiste sur la question de la nature : la plupart des cliniciens ne connaissent guère de pneumonie caséeuse étiologiquement indépendante de la diathèse tuberculeuse, tandis que, à côté d’eux, ceux qui s’intitulent la nouvelle école affirment avec assurance que la phthisie débute plus souvent par une pneumonie que par la tuberculose.

Nous aurons à nous expliquer sur ce point. Mais nous devons auparavant rechercher quelles sont les pneumonies caséeuses que l’on observe en dehors de la phthisie vulgaire.