CHAPITRE VI

Diagnostic.

Parmi les symptômes de la pneumonie caséeuse à marche rapide, quelques-uns méritent de fixer j;^ particulièrement l’attention. C’est, d’une part, le caractère des râles qu’on entend dans la poitrine ; et d’autre part, l’apparition très-tardive du souffle bronchique. Ces signes, joints à l’habitus des ma- ^ lades et aux hémoptysies, tendent à faire diagnostiquer plutôt cette pneumonie que la pneumonie aiguë franche.

Au reste, le début en est bien différent : dans la ||||

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pneumonie aiguë, le frisson est plus intense, le ^

point de côté plus violent, la fièvre est plus forte et surtout cette dernière affection a un cycle thermique bien nettement déterminé qu’on n’observe pas dans la pneumonie caséeuse. On sait maintenant, depuis l’étude précise qui a été faite de la marche de la fièvre dans les maladies cycliques que la défervescence dans la pneumonie aiguë franche

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. survient du troisième au septième jour inclusivement ; cette marche n’a donc rien de commun avec celle de la pneumonie caséeuse. Le plus souvent, ces signes seront suffisants pour conduire au diafci^nostic.

Est -il aussi facile de reconnaître certaines autres oneumonies qui, sans être caséeuses se prolongent lu delà des limites habituelles ? Plusieurs circons- .iances peuvent ainsi favoriser cette prolongation î le la maladie. Le développement d’un abcès pulmonaire, l’apparition d’une seconde pneumonie à la suite de la première, et sur un autre point, ’extension progressive de la lésion primitive, sont lutant de causes qui feront traîner la maladie en Dngueur, et le clinicien peut alors se demander i’il a affaire à une pneumonie chronique simple U compliquée d’un abcès pulmonaire, ou bien s’il sous les yeux une pneumonie caséeuse.

C’est ici que les caractères de la fièvre peuvent tre d’un utile secours. Chaque pneumonie nou- ‘Slle, chaque poussée ou récidive aura son petit fcle qui ne ressemblera en rien au cycle indéterliné de la pneumonie caséeuse. Dans cette derière affection on verra les râles sous -crépitants f.ns persévérer pendant longtemps avant de se I onvertir en un souffle. Ce qui ne s’observera as dans le cas contraire. Les sueurs nocturnes uelquefois profuses s’observeront de préférence ms la pneumonie caséeuse qui pourra s’accomt Ligner d’hémoptysie ce qui lèvera tous les doutes;

mais, malgré cela, ce ne sera le plus souvent qu’ui diagnostic approximatif. Dans la grande généralit des cas, on ne pourra affirmer qu’une pneuraoni est caséifiée qu’au moment où les cavernes se cons titueront.

La pneumonie chronique simple, la sclérose pul® monaire peut être confondue avec la pneurnoni caséeuse; la difficulté du diagnostic sera encor plus grande si la pneumonie chronique s’accom pagne de dilatation bronchique. Dans ces cas on î parlé d’enfoncement, de rétraction partielle d thorax existant au point où se trouve la scléros pulmonaire. Cette dépression partielle n’a rien d commun avec le rétrécissement de la partie supé rieure du thorax qu’on a signalé dans quelques ca« de la phthisie. Dans la sclérose pulmonaire essen tielle on a noté un amaigrissement quelquefois ra pide comme dans la phthisie, mais on y observa moins souvent des sueurs nocturnes, et ordinair# ment la sclérose pulmonaire ne se traduit que pa: du souffle et de la bronchophonie, ou bien il n’y a que quelques râles muqueux, mais jamais d’hé moptysies et pas de fièvre. Lorsque la pneumonie caséeuse sera arrivée à la période de ramollissement, il n’y aura alors de doute que pour les cas complexes.

11 est une autre affection pulmonaire à début brusque et à marche rapide, qu’on pourrait confondre avec la pneumonie caséeuse, c’est la tuberculose miliaire aiguë ; mais dans cette affection.

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linsi que le dit M. Jaccoud : « il y u souvent un contraste des plus frappants entre le peu d’inteni i»ité des signes physiques et la gravité des sympcornes généraux ; dans la caséification ces deux ordres de phénomènes marchent de pair. )) La forme catarrhale de la tuberculose miliaire aiguë Ibffre plus de chances d’erreur, mais dans cette lernière affection les râles sibilants et sous-crépiants sont généralisés et jamais on n’entend de ouffle bronchique, encore moins de souffle cavertieux.

Peut-on confondre la pneumonie caséeuse avec la pleurésie? Cette erreur pourra être commise Drsque la pneumonie occupe la base de la poirine ou bien encore s’il existe une pleurésie du ommet (Grisolle), mais jamais la matité ne sera ussi complète que dans la pleurésie; il n’y aura as dans la première de diminution des vibral'ons thoraciques ni d’ægophonie.

La forme subaiguë de la maladie que l’on trouve mrtout chez l’enfant dans les conditions précéemment indiquées, peut être insidieuse, et par ^ ela même difficile à diagnostiquer; il n’y a au coinlencement, aucun signe caractéristique, ce n’est n général, que lorsque les râles prendront le tim- ►re métallique et deviendront plus gros et plus hu aides en même temps que le souffle deviendra plus ligre et plus persistant, qu’on pourra admettre le développement de la phthisie.

Il serait sans doute delà plus haute importance de

pouvoir reconnaître, avec certitude, qu’il se fait chfi un individu atteint de pneumonie caséeuse ui:i poussée de granulations. Mais, sur ce point, noi i ^ sommes réduits aux conjectures. Il est cependacj quelques signes qu’on a cru pouvoir indiquer : « SH i fièvre, dit M. Jaccoud, est rémittente, il y a pneumc. nie caséeuse seule ; lorsqu’il y a des oscillations ék • vées, on doit supposer qu’il existe des tubercules; dans ce dernier cas, la rémission du matin n’égalt jamais celle de la pneumonie caséeuse, y) D’aprèi Niemeyer, les altérations laryngées prouven qu’i existe, non pas une simple pneumonie caséeuseJMé: mais des tubercules pulmonaires. « Lorsque b toux ne devient rauque et aphone que dans uni période avancée de la phthisie, on a affaire à unci | i tuberculose consécutive, lorsqu’au contraire elle a ‘ ce caractère dès le début, et surtout à une époque où les crachats sont encore visqueux et transparents, et où l’examen physique de la poitrine ne* révèle aucune anomalie bien marquée, il y a fortement lieu de soupçonner l’existence d’une phthisiet tuberculeuse primitive » .

Colberg dit que la plupart des ulcérations laryn-' gées qu'il a trouvées à l’autopsie de phthisiques j f morts avec « des pneumonies catarrhales chroni- 1 que s et ulcératives, ne résultaient pas de vrais i tubercules, mais d’une inflammation catarrhale t

(1) Colberg, Deulsches Archiv. für klin. Medicin. Il, Pet 4S2.

‘hronique de la muqueuse avec caséification des déments (1). Il tient, contre MM. Virchow et lokitansky, le vrai tubercule laryngé pour rare.

' Mais Golberg n’examine pas la question de savoir i ces lésions laryngées seraientplus communes dans ■ a tuberculose pulmonaire; il se contente de dire ju’il les a trouvées très-fréquemment, ainsi que es ulcères intestinaux, précisément dans les cas le pneumonie.

D’après M. Rühle, la constatation d’ulcères laryngés ne peut servir à déterminer la nature des 'ésions pulmonaires présentes ou futures.

On dit généralement que les antécédents héréitaires sont une présomption en faveur des tuberules. Nous ne sommes pas de cet avis, et nous vous montré au chapitre III que. l’influence e l’hérédité sur la production d’une pneumonie aséeuse est parfaitement admissible.

Quand la pneumonie caséeuse est de nature scroileuse, son évolution n’est généralement pas dif- 3rente de celle qu’on décrit pour la pneumonie uberculeuse. Elle peut se présenter soit avec la firme sub-aiguë, soit avec la forme chronique. Le lus souvent, on trouve dans les commémoratifs •es signes de scrofule; souvent les malades sont itteintsde maladies osseuses au moment où appa-

aît la maladie pulmonaire; mais ce début est d’or-

maire difficile à préciser. Il est presque latent.

(q V. ileinlier, Virchow’s Arch., Bd. V.

sans fièvre, sans douleurs thoraciques, sans dyspné(. notable ; rembonpoint, les forces, l’appétit peuvent n’être pas modifiés; il est même remarquable quej certains scrofuleux portent de vastes cavernes dansj les sommets, tout en gardant l’apparence d’uncl bonne santé; meme à une période avancée, lesl phénomènes hectiques sont peu prononcés. Cepen-; dant la cachexie s’accuse, mais suivant un type^ différent de celui qui appartient à la cachexie tuberculeuse. C’est dans ces cas surtout que l’on peut observer des urines fortement albumineuses; ’■ c’est aussi dans ce cas qu’on peut voiries différentes altérations amyloïdes des organes de l’abdomen.

Lorsque la pneumonie caséeuse est arrivée à la

période d’excavation, on a à faire le diagnostic avec a les dilatations bronchiques et avec les cavernes qui !

ont une autre origine; or, cela n’est pas toujours i facile, il existe même des cas dans lesquels, même j à l’autopsie, on est dans le doute : !;

Green (1) décrit un cas de cavités anormales dans il les deux sommets pulmonaires ; ces cavités ressemblaient extérieurement aux cavernes tuberculeuses et assurément pas aux bronchectasies; et pourtant aucun signe ne dénotait la tuberculose ou la gangrène. Je rappelle enfin que certaines pleurésies avec souffle caverneux peuvent simuler une excavation.

(I) Green Chronic, Pneumonie with the formation of cavilics of llie polh sac XX, 1870, Transac.