DU RÉTRÉCISSEMENT SPASMODIQUE

Les chirurgiens ont remarqué depuis longtemps que le canal de l’urètre est susceptible de sc resserrer brusquement en un point quelconque de son étendue et d'offrir une barrière insurmontable au passage des corps qui viennent de l’intérieur ou de l’extérieur. Tout le monde a

vu ou du moins tout le monde soit qu'une sonde qui tout à Nieure pénétrait avec facilité dans un urètre, se trouve lout-à-coup arrêtée dans sa course, on y substitue vainement un instrument plus petit, il ne parvient pas davantage à forcer l’obstacle. Quelques fois on ne peut ni le faire avancer ni le retirer, sa pointe est pincée comme dans un étau et si l’on fait effort pour l’arracher, on voit le pénis subissant l’influence de la traction s’allonger pour suivre la sonde, mais il ne peut l’abandonner. Si une sonde introduite dans un urètre irritable est abandonnée à clleinème on la voit sortir spontanément et avec rapidité sous l’influence de la contraction du canal. On sait encore que des personnes chez lesquel, les la miction s’était toujours exécutée avec la plus grande régularité se trouve lout-à-coup dans l’impossibilité d’évacuer leurs urines par suite de la contraction de l’urètre. C’est à ce genre de rétrécissement dont l’apparition est brusque dont la durée est généralement courte que les chirurgiens ont donné le nom de spasmodique. La contractilité musculaire produisant seule des effets aussi rapides, on a été naturellement porté à croire que ce rétrécissement n’était dù qu’à la contraction des muscles de l’urètre. Partant de cette idée un grand nombre de chirurgiens ont cru que le spasme n’était possible que là ou l’on rencontre des muscles, c’est-à-dire dans les régions membraneuse et bulbeuse. C’est l’opinion qui fù t défendue par Amussat, Gosselin, Rcniqué, sir B. Brodia, Gulhrie, et Phillips, nous voyons avec ces éminents observateurs que certaines observations soit morales, soit matérielles peuvent amener une contracture musculaire et porta obstruction du canal là ou l’urètre se trouve circulairemenl entourés par des bandelettes musculeuses, dont lu fonction essentielle est d’en < ffac« r l'air cl d’expulser les liquides arrivés à ce niveau. Sur ce point tout le inonde est à peu près d’accord; nous ne croyons pas qu’on ait jamais songé à nier la possibilité du rétrécissement spasmodique dans la portion musculeuse de I urètre. Mais cette slricture ne se rencontre pas seulement dans les régions membraneuse et bulbeuse, on peut la trouver en divers points du pénis. Son explication était acile pour ceux qui admettaient la présence de fibres musculaires dans toute l’étendue de l’urètre» mais ceux qui pensaient que depuis le bullo-caverncux jusqu’au méat ij n’en existait plus, imaginèrent les théories les plus invraisemblables , d’autres se trouvant dans l'impossibilité d’interpréter le rétrécissemen spasmodique en l'absence d'éléments musculaires, nièrent l’existence de celle altération.

Les faits doivent renverser celte négation ; nous pourrions en rapporter un grand nombre, mais nous n’en citerons que deux, se sont deux

tjpes parfaits des rétrécissements spasmodiques Dans un travail j ublic en 1857 dans le journal des connaissances Medico-chirurgicales M r Béniqué incntionnail l'observation suivante :

Louis René r iG ans, n’a jamais été atteint de syphilis ou de blennorrhagie. Il y a G ans il tomba sur une poutre; une violente rontusion du périnée, un rétrécissement traumatique furent la conséquence de celte chute. La sonde introduite dans l'urètre arrive aisément jusqu’à la portion membraneuse, mais là elle est arrêtée. Une bougie conique de petite dimension parvient aussi sans aucune difficulté jusqu’au rétrécissement son extrémité s’étant repliée, on la renplncc par une autre de même diamètre. Celte dernière fut arrêtée à un pouce du méat, on crut que son extrémité s’était engagée dans une des lacunes du canal, on la relira de quelques lignes et l’on essaya de lui donner une autre direction pour lui faire éviter le repli valvulaire de la membrane muqu< use. Tout fut inutile, on poussa la bougie plus fortement, elle n’avança que de quelques lignes, c’est alors que voulant la retirer du canal, on s’aperçut quelle y était violemment étreinte.

La constiiclion exercée par l’urètre sur la bougie était telle que tout le pénis s'allongeait pour la suivre, bien qu’elle n'eut pénétré qu’à 15 lignes au plus du méat. Les jours suivants, la sonde pénétra avec la plus grande facilité jus’qu’au rétrécissement de la portion membraneuse.

A l’époque où j’étais l’interne de M. le Professeur Soupart, un huissier d’Audenardc vint à la Clinique de l’IIôpital civil de Gand pour s’y faire traiter d’un rétrécissement ancien qui siégeait dans le bulbe de l’urètre. Depuis une quinzaine de jours j’avais l’habitude de le sonder et jamais je n’avais rencontré le moindre obstacle dans le pénis, ma bougie pénétrait avec la plus grande facilité jusqu’au bulbe. Un jour cependant elle fut arrêtée à un pouce environ du méat; jolis inutilement toutes les tentatives possibles pour la faire avancer, j’avais la conscience d’élrc en présence d’un obstacle insurmontable et je sentais que je déclinerais plutôt les tissus que de vaincre leur résistance. J’essayai de retirer la bougie, je n’y parvins pas d’avantage, le pénis s’allongeait pour la suivre, mais ne l’abandonnait point. Je ne la dégageais qu’après quelques inslants d’une traction devenue douloureuse pour le malade. Je cherchais vainement ce qui avait pu provoquer ce spasme, rien ne put nie l’expliquer, il apparut et disparut assez brusquement, le matin M. Soupaii ne l’avait pas rencontré et le lendemain il n’en reslail plus de trace.

Ces faits, je. le répète, ne sont pas excessivement rares ; j’aurais pris la peine de discuter les diverses théories qui ont été émises pour expliquer

le spasme de la portion pénienne de l’urètre, si elles avaient mérité un examen approfondi. Mais parmi elles, il en est une bien ancienne déjà quia reçu des recherches modernes, une consécration qui lui imprime une haute valeur. C’est à celle-là que nous nous rallions.

Depuis longlemps les chirurgiens croyaient que des fibres musculaires entraient dans la constitution anatomique de l’urètre. Hunier disait dans son traité de la maladie vénérienne «que la substance de l’urôlrecst mus- « eu luire et susceptible de se contracter comme l’intestin, que cette faculté « appartient à toute l'étendue du canal, mais d’une manière inégale. * Sir Evrard Home exprime la même opinion dans son ouvrage sur les rétrécissements urèlraux. Mais jusque là ce ne sont, en quelque sorte, que de simples vues de l’esprit, s'appuyant bien il est vrai sur quelques faits plus ou moins probants, mais non sur un examen sérieux des éléments histologiques de l’urètre. Ce ne fut qu’en 1818 que cette étude micrographique fut faite pour la première fois par M. Bauer, elle confirma les idées émises à cet égard par Hunier et Home. Les résultats de ces investigations furent contestés et j’avoue que s’ils n’avaient été confirmés depuis lors par des hommes de la plus haute valeur je n'aurais pas accepté comme absolument vraies des reclu relies faites à une époque où les instruments et les études histologiques étaient encore dans l’enfance.

Mais en 1848 un Anatomiste dont le nom fait justement autorité, Kolliker, publiait dans le « Zeitschrift für Wisscn » un article dont nous allons rapporter les points essentiels.

« La prostate et la portion prostatiqua de l’urètre sont riches en fibres

* musculaires, elles sont en si grande quantité dans l’épaisseur de cette « glande quMles constituent à peu près les trois quarts de son volume.

« Sous la muqueuse prostatique on rencontre les fibres longitudinales « jaunes du verumontanum qui renferme pou de fibres musculaires. Des « deux côtés de celte saillie on voitcos mêmes fikressc réunissant du côlédo « lavessieen un fort faisceau se joignant au sphyncter vésical et à quelques « unes des fibres musculaires longitudinales de la vessie. Mais sa plus « grande partie ne s’unit point à cet organe, elle est constituée par un

• tissu libro-eeulluleux renfermant des fibres nucléécs en grand nombre et « des fibres musculaires lisses. Au-dessous se trouvent d’autres faisceaux « constitués par des fibres musculaires et élastiques se réunissant en haut « avec le sphyncter vésical et s'amincissant comme les faisceaux supérieurs « à mesure qu’ils s’avancent vers la portion membraneuse. Dans celte « dernière région le tissu musculaire est moins développé ; au-dessous de « la muqueuse dont le tissu cellulaire est remarquable par l’abondance de

* fibres élastiques, on voit on faisceau de fibres longitudinales qui s'unilà « celui de la portion prostatique. Ces tissus consistent pour la plus grande « partie en tissu fi bro-rellulairc renfermant des fibres nuCléées et des fibres « cellules de la nature du tissu musculaire lisse que l’on peut en partie « isoler.

« Au dessous l’on rencontre des faisceaux constitués en grande partie « par les fibres du muscle urétral, mais on découvre encore en ce point des « fibres musculaires lisses ent remêlées avec du tissu fibro-cellulaire, des « fibres nuclééesetli s libres striées du muscle de l’urètre. Dans la portion « spongieuse, les fibres musculaires lisses sont moins développées, quel- « quefois on les voit affectant la même disposition que les fibres longilu- « dinalesde la portion membraneuse, mais parfois on ne trouve au milieu « de ces fibres aucune trace de tissu musculaire. Cependant à une certaine

* profondeur on retrouve au milieu des parties constitutives du tissu « spongieux un nombre, assez considérable de fibres musculaires lisses. *

Kolliker envisage l'entièreté des corps caverneux comme une membrane musculaire très - développée , abondamment pourvue de vaisseaux snn- \ guins, de nerfs et de tissu cellulaire, ce qui donne à ce corps une grande contractilité.

Henry Thompson déclare que ces libres musculaires sont surlout visibles dans la prostate et dans le gland, c’est dans ces deux points qu’elles sont lesplus nombrms s. Pour la facilité de ces recherches il examina 1 imtre de plusieurs fétus et il constata par l’examen microscopique la présence des fibres mus;ulaires liss *s ne dessous de la muqueuse de cct ogane Dans le XXXIX e vol. de MéJico. Chirurgicales transactions, le professeur Ellis de l’Université de Londres publie le résultat de ses investigations : il a vu sous la muqueuse urctrale des fibres musculaires lisses enveloppant tout l’urôlrc et se continuant avec 1s faisceaux sous muqu<\u\ de la vessie. Elles sont d’autant plus nombreuses qu'on se rapproche davantage des parties profondes de l’urètre; leur direction est longitudinale, elles n’uflectent une forme circulaire que dans la portion membraneuse.

S’il n’y a pas un accord parfait d ms celle description des fibres mus ulaires de 1 urètre, il n’en résulte cependant pas moins des travaux que nous venons d’exposer que ces fibres entrent pour une part dans la texture anatomique du canal. Ce point étant admis, le spasme de l'urètre inexplicable auparavant devient facile à interpréter. Le canal urinaire est entouré par deux puissances contractiles, l’une siégeant vers les régions membraneuse et bulbeuse appartient à la vie volürttaiYc, l’autre s’étendant à toulela longueur de l’urètre se soustrait à l'influence de la volonté. 11 suflil pour que

res éléments cnlréiù en action qU'uhc cause quelconque vienne les y solliciter et aussitôt le spasme urélral se produit. Ces causes sont nombreuses, mais parmi elles il en est une qui occupe le premier rang, c’est le rétrécissement organique de l’ urètre, les ulcérations, les déchirures du canal produite par des coups, des chutes, l’introduction malhabile d’instruments, l’abus des exercices équestres, des plaisirs vénériens le provoquent aussi fréquemment. Je signalerai encore parmi les causes du rétrécissement spasmodiqtfe fe passage sur la muqueuse urètrale d’une urine altérée soit par la concentration, soit par un excès d’acide ou d’alcali. Celle altération des urines sc présente sous l’influence de certaines diathèses, telles que la goutte, le rhumatisme, après l’absorption de certains agents tels que les cantharides, les aliments épicés, certaines liqueurs cl surtout le champagne, le genièvre et le punch. ïn parlant de la ponction vésicale nous verrons que les chirurgiens anglais provoquent à volonté la rétention absolue d’urine chez les individus atteints de. rétrécissements; l’ingestion d’une dose suffisante de genièvre chaud est le seul moyen dont ils sc servent pour arrivera ce but. Cette rétention totale survenant tout-à-coup à la suite de l’absorption d’un liquide excitant ne s’explique que par l'intervention d’un spasme musculaire. Les effections de la partie inférieure du rectum, telles que. les hémorrhoïdes, la fissure, la fistule anale amènent souvent aussi le spasme urélral : J’ai pu constater à diverses reprises dans 1< service de, DI. Chassa ignac que les operations faites avec f’écraseur linéaire sur la terminaison du rectum provoquaient la rétention d’urine.

Sir B. Brodie a rapporté plusieurs cas de spasmes de l’urètre présentant un type intenniitant et cédant à l’action du sulfate de quinine.

AI. le docteur Brun rapportait en 1857 dans le Moniteur des Hôpitaux un cas de spasme urélral provoqué par l’ingestion d’une forte dose de sulfate de quinine.

Les émotions morales, les affections nerveuses telles que l’hystérie sont encore signalées comme une cause assez fréquente de contractions spasmodiques de l’urètre.

La distension exagérée delà vessie par l’urine retenue volontairement est encore une cause assez commune de rétention spasmodique.

Le spasme, nous l’avons dit, peut siéger dans tous les points de l’étendue de l’urètre, mais son siège de prédilection c’est la région membraneuse , et toutes les fois que , survenu spontanément , il a produit la rétention d’urine , c’était là qu’il résidait. Quand il se présente dans la région pénicnne, c’est au niveau d’un point altéré ou irrité par le contact - d’un corps étranger.

Nous venons de démontrer l’existence du rétrécissement spasmodique, d'énumérer les causes qui le} produisaient, il nous reste encore à dire comment , sous l'influence d’un rétrécissement , d’une lésion ou d’une irritation de la muqueuse, le’spasme sc’produit.

De même que le rectum , la vessie se trouve fermée par un double sphyncter, l’un interne, l’autre externe, le premier auquel on donne vulgairement le nom de col vésical, n’est pas réellement un sphyncter. 11. est irrégulièrement et mal délimité, ‘les fibres qui le constituent, transversales et serrées’à sa partie inférieure s’amincissent , s’écartent l’une de l’autre et deviennent obliques à sa partie supérieure. Je pense qu’il y a en ce point un obstacle à la sortie de l’urine, mois je crois qu’il est faible et que la véritable barrière de ce Iiquidc’cst formée parje muscle auquel Vésnle donnait le nom de muscle du col de la vessie. Ce qui porterait surtout à le croire c’est que l'urine sécoule’dès que la portion membraneuse est ouverte. Entre autres preuves de ce que j’avance, je rapporterai le fait qui s'est passé en 1858 à l'hôpital; St Louis dans le service deM. Richet: « Un « homme portant un lourd fardeau fait une chute et se trouve serré entre « deux masses résistantes au niveau de la région abdominale gauche. Le

* cathétérisme fut impossible, l'excrétion de l’urine ne se faisait plus, le « malade avoue que depuis cinq-ans il est atteint d’un rétrécissement. « Toute la région sous ombilicale est occupée par une tumeur bien nct- « lement limitée, arrondie, douloureuse ô la pression, on croit y recon- « naître la vessie et l'on fait la ponction suspubicnnc. Rien ne sort par le

• canal du trocart, il ne s’échappe qu'un liquide séro-sanguinolent ayant

« une forte odeur urincuse. On reconnaît alors qu'on à affaire non è une « accumulation d'urine dans la vessie, mais à une infiltration urinaire. « Quelques jours après, le malade expire.

« Autopsie. La vessie n'est pas rompue; elle est. peu volumineuse; reve- « nue sur elle même; ne contient pas d’urine; sa muqueuse est saine; la tu- « nique musculaire est hypertrophiée ; nulle part on ne trouve de déchi- « rure. Rétrécissement très étroit dans le bulbe, en arrière l’urèlic est à « l’étal normal , à la limite de la région membraneuse en arrière du c muscle de Wilson on trouve la solution de continuité par laquelle s'est « produit l’épanchement d’urine. »

Ce cas semble prouver que le sphyncter vésical est impuissant à retenir l’urine quand il n’est pas appuyé par l'action du sphyncter externe ou muscle de Wilson. 4e vais citer un second fait à l’appui de celte idée. On sait que chez 'la plupart des individus atteints d’épispadias, l’urine ne peut être retenue dans la vessie,’ cependant le col existe chez eux

comme à l’clat normal. M. Dolbeau dans la séance de la société de chirurgie du 10 juillet 1802 rapporta l’autopsie qu’il avait pu faire sur un enfant dont la verge présentait celte difformité; il vil qu’il n’y avait pas de fibres musculaires dans la région membraneuse et attribua à l’absence du sphyncter externe Pincontinencequi avait lieu pendant i.i vie.

Le père de l’Anatomie humaine prolongeait le col de la vessie jusqu’à la jonction du bulbe avec la partie musculeuse, c’est là que le l gr il a décrit les faisceaux musculaires qui furent plus tard retrouvés par Wilson dont ils portent aujourd’hui le nom.

Ce muscle que nous nommons constricteur de l’urètre naît des faces supérieure et inférieure du ligament pubio prostatique et enveloppe toute la portion membraneuse; ses fibres supérieure externes sont transversales et se continuent en arrière avec celles de la prostate, on les voit même s’étendre sur les parois latérales de la vessie, en avant elles sc prolongent j usqu a la réunion des corps caverneux de la verge. Les fibres externes inférieures sont moins prononçées et ne s’étendent pas aussi loin; immédiatement en contact avec la partie membianeuse se trouve une couche de fibres circulaires. C’est ce muscle que nous considérons avec un grand nombre d’auteurs comme le véritable sphyncter. Les fibres longitudinales internes du réservoir urinaire se prolongent aussi jusque là, ce sont les dilatatrices du col. Nous avons vu parla description qui en a été faite par Kolliker, les intimes relations qui existent entre le muscle urélral et les fibres lisses de la portion membraneuse qui ne sont elles mêmes qu’une sorte d’expansion des tuniques musculeuses de la vessie. Les fibres musculaires de la région spongieuse se continuent avec celles de la région membraneuse.

Le constricteur de l’urètre touche à son origine le muscle périnéal profond avec lequel il est en partie uni d'une manière étroite et ce dernier qui par son bord postérieur touche au releveur de l’anis fait corps avec le sphyncter. Quelque fois selon le professeur Tbeile de Pei ne, le constricteur de l’urètre présente des connexions directes avec la partie antérieure du rectum, il a vu des faisceaux appartenant à ce muscle se dirigeant en arrière pour se réunir avec les fibres longitudinales de la face rectale antérieure.

L’exposé rapide que nous venons de faire montre qu’une intime relation existe entre les éléments musculeux de la vessie, les régions membraneuse, spongieuse de l’urètre et inférieure du rectum. Si ces parties sont unies par leur éléments constitutifs, elles ne le sont pas moins par leur source de vie, c est-à-dire par les nerfs qui les animent.

Les plexus vésicaux issus des parties latérales et inférieures des plexus hipognstriques envoient des rameaux nombreux sur les faces antérieures et postérieures de la vessie, on peut suivre quelques uns de ces rameaux A travers la prostate et les parties voisines de l’urètre jusque dans la muqueuse qui tapisse les corps caverneux.

Le sphyncter anal, le sphyncter vésical, le transverse du périnée, le bulbo et l’iscbio caverneux, le tissu caverneux, la muqueuse urètrale sont animés par les deux rameaux d’un même nerf, par les branches supérieure et inférieure du honteux interne.

Nous voyons se répéter dans les organes génito-urinaires la grande loi signalée par Jolm Hilton de Guy’s hospital à propos de la distribution des nerfs dans les articulations: c’est que les nerfs qui animent la muqueuse se répandent aussi dans les muscles sous jacents. De telle sorte que l’iritotion produite dans le tégument, c’est-ô-dire à la périphérie des nerfs est portée jusqu’à la moelle par les filets nerveux sensitifs et re\ient le long des fibres motrices des mêmes nerfs provoquer la contraction des muscles urètraux.

En présence de ces connexions intimes est-il donc étonnant qu’un rétrécissement urètrnl amène le spasme des fibres musculaires sousjncenlrs?Esljl surprenant que celle altération qui dans l’immense majorité des cas réside si près du constricteur de l’urètre sollicite celui-ci à se resserrer spasmodiquement ? Quand dans une vessie dont la susceptibilité est exagérée par quelque lésion siégeant en un point quelconque des organes génito-urinaires, s’accumule de l’urine altérée soit par sa concentration, soit par l’ingestion de substances surexcitantes, est-il étonnant que l’irritation se propageant de la muqueuse vésicale au tissu musculaire animé par les mêmes troncs nerveux trouve aussitôt un écho dans les fibres musculeuses de l’urètre qui ne sont que l'extension de la membrane contraetile de la vessie et qui puisent dans les mêmes nerfs la source de leur motilité?

Est-il étonnant que les oj ét alions qui s’exécutent sur la partie inférieure du rectum relent Usent dans les muscles de l’urètre, quand on réfléchit à l'union intime qui existe entre les fibres musculaires de ces régions, à la communauté nerveuse qui les relie l’une à l’autre?

Si l’a réserve le terme de spasmodique pour les rétrécissements dans lesquels la contraction involontaire des fibres musculaires constitue l’essence de l’état pathologique, pour ceux qui ne s’accompagnent d’aucune altération organique de l’urètre, il faut reconnaître que ce genre d’angustie est excessivement rare. Je n’en ai vu qu’un seul cas, c’était à la clinique de M r le professeur Sou part dont j’étais en ce moment l’interne.

Un soir se présenta un jeune garçon âgé de 15 à 10 ans, il n 'avait pu uriner depuis le matin malgré tous les efforts qu’il avait pu faire. J’introduisis une sonde et je fus arrêté vers la région membraneuse, j’y substituai des bougies, des^ sondes d’un calibre inférieur, l'obstacle resta insurmontable. Je le iis placer dans un bain pendant plus d’une heure, alors seulement une sonde assez mince put pénétrer dans le réservoir urinaire. Le lendemain M r Soupart dut le sonder encore, car il ne pouvait uriner spontanément ; au bout de trois à quatre jours d’un traitement anti-spasmodique inlus et extra ce garçon quitta l'hôpital loulà fait guéri; une sonde de gros calibre parcourait le canal sans rencontrer la moindre résistance. Jamais avant l’accident qui l’avait amené à la clinique il n’avait éprouvé du côté des organes génitaux aucun symptôme qui eut fixé son attention

Dans les recherches bibliographiques que j’ai faites à propos des rétrécissements j’ai très rarement trouvé des exemples de spasmes urèlraux essentiels; je n’en possède dans mes notes que cinq ou six cas, Gullirie dans toute sa carrière n’en rencontra qu'un unique exemple.

Dans l’immense majorité des circonstances le spasme se présente comme une complication de l’état inflammatoire ou d’un rétrécissement organique; c’est là un point essentiel sur lequel nous aurons occasion de revenir.