DE LA RÉTENTION D’URINE

La rétention d’urine est un état dans lequel ce fluide excrémenlitiel rencontrant un obstacle en quelque point de son parcours ne peut s'échapper de l’organisme. Celte définition est très vaste, car elle embrasse toutes les espèces de rétention, qu'elles aient pour siège le rein, les uretèresla vessie ou l’urètre; nous nous limiterons àl’étude de celle qui se produit dans la vessie sous l’influence d’un rétrécissement urètral. Preque jamais la rétention ne se présente d'une manière subite chez les individus dont l’urètre est rétréci; depuis de longues années déjà ils ont eu l’occasion de remarquer fréquemment des perturbations manifestes de la miction avant que n’éclate la rétention urinaire.

L’un des premiers troubles c’est l'amincissement du jet; tandis qu'à l’état normal il mesure à peu près la grosseur d’une plume d’oie, on le voit chez le rétréci se’fliler insensiblement, dans les premiers temps le malade ne s’aperçoit même pas dece changement dont ledébutest imper" ceptiblc et dont le dernier terme est la rétention absolue. J’ai dit que ces modifications progressaient d’une façon insensible, cela n’est pas toujours vrai : tel malade urinait aujourd’hui d’une manière très convenable qui demain sans l’influence d’un écart de régime verra le jet devenir filiforme et parfois même sera atteint pendant plusieurs heures d’une

rétention plus ou moins complète, cédant spontanément ou sous l'influence d’un traitement peu prolongé. Mais cette crise disparue, le jet reprend à peu près le même volume qu’auparavant et son amincissement continue à progresser.

Un des autres troubles de la miction produit par le rétrécissement, c’est la lenteur de l’excrétion urinaire; à l’état normal dès l’instant où nous nous préparons à uriner la vessie obéit à notre pensée et le jet se présente immédiatement au méat. Chez le rétréci il n’en est plus de même, le liquide ne paraît pas aussitôt que la volonté le sollicite à s’échapper, il faut un certain temps variant de quelques secondes à une minute et même davantage pour que la miction commence. A l’état physiologique l’effort que nous exerçons pour expulser l’urine. est si faible que nous n’en avons même pas conscience, la vessie seule se contracte et le liquide chassé avec violence sort en colonne serrée et va retomber à un mètre au moins en décrivant une courbe parabolique. Chez les individus atteints de rétrécis sement, la vessie pour surmonter l'obstacle doit déployer plus de vigueur et d'énergie, de là l’hyperlrophie de ses parois, mais plus tard ses forces deviennent insuffisantes et cet organe au moment de sa contraction appelle à son secours les muscles de l’abdomen et du périnée. A mesure que l’anguslie progresse, l’effort des muscles volontaires devient de plus en plus nécessaire, le malade arcboule les bras soit sur ses genoux, soit sur • les objets qui l’entourent, afin de pouvoir pousser avec plus de violence. • C’est au milieu de ces efforts excessifs et prolongés que surviennent les > congestions cérébrales et les hernies si fréquentes chez les hommes atteints de rétention urinaire. Malgré toutes les puissances qui concourent à l’expulsion de l’urine, celle-ci se fait lentement; tandis que l’homme sain vide sa. vessie en quelques secondes, le rétréci n’obtient ce résultat qu’au bout de plusieurs minutes; le jet est fin, il s’interrompt aussitôt que l’effort expulseur s’épuisant perd de son intensité. Pour que l’urine continue à s’écouler le malade ne peut donner un instant de reposa ses muscles, il faut qu’il pousse sans cesse de toutes ses forces, à celte condition seulement il parvient à satisfaire au besoin qu’il éprouvait. Mais tout à ses limites dans l'organisme et la contraction musculaire trouve rapidement les siennes, épuisée par son énergie et sa durée, elle s’arrête, le liquide cesse de couler et le malade croit avoir fini d’uriner, tandis que la vessie n’est pas vidée complètement. A peine un peu d’urine s’est-elle ajoutée à celle qui restait dans le réservoir que le besoin renaît aussi impérieux que tout à l’heure et les mêmes efforts douloureux vont se reproduire. Telle est la progression que suivent les troubles imprimés à la miction par

je rétrécissement ; mais ils n 'affrètent pas toujours cette marche lente cl insidieuse, parfois ils éclatent brusquement et viennent révéler par une rétention d’urine complète la présence d’une strie turc jusque là ignorée C’est là ce qu’un grand nombre de chirurgiens appellent rétentions spasl modiques, cette expression n’est juste que jusqu’à un certain point, car le •pasme n’est ici qu’un accident venant s’enter sur ur.e affection préexistante. Riais cette brusque apparition est un fait exceptionnel, car si le rétrécissement peut provoquer une rétention à toutes les périodes de son existence, il n’en est pas moins vrai que celte redoutable complication ne survient dans 1 immense majorité des cas que plusieurs années après le début de l'angustie. J’ai compulsé à ce sujet un assez grand nombre d’observations et j’ai constaté que la rétention se présente dans un délai oscillant entre 2î> ans au maximum et trois à quatre ans au minimum. Comme moyenne j’ai trouvé une dizaine d’années et dans une foule de cas la date de 1 apparition de la stricture n’étant point indiquée, le rapporteur se borne à dire que les troubles de la miction avaient été remarqués depuis plusieurs années déjà.

A mesure que le rétrécissement progresse la miction devient de plus en plus pénible et difficile et quelque jour sous l’influence d’un écart de régime, la rétention survient. Je m’explique sur la signification que j'attache au mot écart de régime: j’entendspar là les excès de boissons ou de fatigue corporelle. J’ai trouvé très fiéquenmont l’ingestion des liqueurs alcooliques comme la cause déterminante des rétentions d’urine et il ne faut pas croire qu’elles doivent être prises à très hautes doses pour amener d’aussi fâcheux résultats. Pendant que j'habitais Paris, un de nies bons amis et confrères fut pris d’une rétention presque totale d’urine après avoir bu six verres de champagne ; pendant plus d’un mois sa vessie devenue tonf-à. coup d’une sensibilité excessive ne cessa de le tourmenter; depuis trois années il était atteint de rétrécissement urètral.

Il est étrange de voir la fâcheuse influence que la marche trop prolongée exerce sur le canal de l’urètre enflammé ou malade. M. I.angh bert nous recommandait dans ses cours, do la défendre aux individus atteints de blennorrhagie avec outent de rigueur que l’usage des boissons. J’ai constn té qu’un certain nombre de rétentions ne reconnaissait d’autre cause qu’une longue marche et quelques fois au-si un voyage même de courte durée fait â cheval ou dans une voiture mal suspendue.

la rétention peut être complète ou incomplète; dans le \' T cas aucune goutte d’urine ne s’échappe, dans le second une faible quantité de ce fluide peut encore s’écouler, soit se us l’influence de la volonté, soit bien

plus souvent encore par regorgement. Le mécanisme de ce dernier genre d’excrétion s’accomplit de la manière suivante : la vessie est pleine, ses fibres se sont laissées dilater, mais quand leur élasticité est épuisée, quand elles sont arrivées au terme de leur distension, elles résistent et exercent sur le contenu de leur cavité une pression assez énergique pour en chasser le trop plein. La sécrétion étant incessante, une nouvelle quantité d’urine remplace celle qui vient d’étre éliminée et l’excrétion devient elle-même continue. Quelquefois il existe un équilibre parfait entre l’excrétion et la sécrétion et la première sc faisant goutte à goutte comme la seconde, les témoins inattentifs s’imaginent avoir à faire non point à une rétention, mais à une véritable incontinence d’urine.

Qu’il y ait rétention absolue ou que l'urine s’écoule par regorgement, la situation du malade est ù peu près la même, la vessie est pleine et il ne peut satisfaire au besoin de la vider qui le tourmente d’une manière incessante. Sa journée est sans repos, sa nuit est sans sommeil, à chaque instant il se lève poussé par le besoin le plus pressant, mais son espérance est toujours trompée car ses efforts restent vains ; parfois quelques gouttes, un mince filet d’urine s’échappe, quelques instants s'écoulent et la souffrance renaît aussi impérieuse qu’auparavant. Chaque minute accroît la distension de la vessie et les douleurs que le malade accuse dans les régions rénales et hypogastriques. A la recherche d’un bien-être qui le fuit, il s’agite, se remue, change à chaque instant de situation, son corps est fléchi afin de relâcher les muscles abdominaux et d’éviter la passions douloureuse qu’ils exercent sur le réseï voir urinaire. La physionomie profondément altérée revêt le masque d’une douleur cruelle, la respiration h chaque instant interrompue par les efforts violents et prolongés du malade est profondément troublée ; la face congestionnée est rouge et vuilueuse, les yeux sont injectés et brillants, le coeur bat avec violence, une sueur profuse inonde le malade, elle exhale une odeur fortement urineuse, le pouls s’accélère, la soif survient, la langue est sèche et brûlante, la fièvre s’allume. Le malade éprouve le besoin de se désaltérer, mais il comprend que ce’tc boisson deviendra bientôt une nouvelle source de souffrance et forcé de s’en abstenir il subit le supplice de Tentale. L’idée d’une mort prochaine et précédée d’affreuses douleurs obsède son esprit. Au milieu des efforts auxquels le malade se livre ou voit se produire des hernies, des congestion;- cérébrales et pulmonaires, le rectum faire procidence, des gaz, des matières fécales s’en échapper, enfin pour compléter ce sombre tableau, ajoutons que des nausées, des vomissements, le hoquet, la diarrhée surviennent, le malade e-t sujet à des rêvasseries ou à un délire continu et

enfin il e\pire parfois au milieu des symptômes convulsifs ou comateux. Si nous examinons maintenant les phénomènes locaux, nous trouvons le ventre méléorisé nous voyons la vessie se distendant peu, à peu faire saillie au dessus des pubis et continuant sa marche ascensionnelle arriver à l'ombilic, le dépasser quelquefois, s’avancer jusqu’à l’appendice xyphoïde et dans des cas exceptionnels refoulant au devant d’elle le diaphragme pénétrer jusque dans la poitrine. Quand le malade prend une situation bien horizontale, on voit se dessiner sous les muscles abdominaux une tumeur ovoïde, à grosse extrémité tournée inférieurement, elle est rénilente au toucher, donne un son mat à la percussion, est sensible à la pression et parfois le siège d’une fluctuation manifeste. C’est la vessie distendue. Son bas fond remplit tout le petit bassin et comprime violemment tous les organes renfermés dans celte cavité ; j’ai fait à diverses reprises sur des cadavres des injections forçées dans la vessie, j'ai peine à dire avec quelle puissance les parties ambiantes sont comprimées par cet organe distendu. De là le» souffrances que le malade accuse non seulement dans le petit bassin mais encore dans les lombes et les membres inférieurs, *dc là l’œdème qui envahit ces derniers. Les douleurs ont la région hypogastrique pour centre, mais elles s’irradient de là vers la région rénale, le périnée et tout le long de l’urètre dans lequel le malade éprouve des cuissons qui le portent à tirailler sa verge; sous l’influence de ces tractions incessantes cet organe grossit comme dans une érection incomplète.

Il arrive un moment où l’urine amenée par les uretères ne peut plus pénétrer dans la vessie tant ce réservoir est rempli, elle s’arrête alors dans ces conduits, s'y accumule, les dilate et de proche en proche remonte jusqu'aux reins. C’est en ce moment que les symptômes généraux les plus graves vont éclater dans toutes leur intensité ; la vie va être attaquée dans son siège; ce sont les centre nerveux qui sont atteints dans la période ultime de la rétention et leur souffrance s’exprime sous deux formes principales.

1° Comateuse;

2 Convulsive;

Parmi les observations de rétention d'urine dont j’ai connaissance, lu forme comateuse s'est présentée quelques fois, mais dans cescas le malade est arrivé insensiblement à cetétatou cessait pourlui toute relation avec le monde extérieur. La science enrégistre cependant des faits ou sous l’influence dune rétention longtemps prolongée les accidents urémiques se présentent tout-à-coup pendant que le malade se livre à scs occupations

habituelles. Dans les leçons que le regrettable Aran fit à l’Iiôtel Dieu en 1860 , le savant professeur nous rapprlla le cas dont il avait été récemment témoin à l'Hôpital St-Antoine. Une vieille femme passait devant cet hospice quand subitement elle s'affaisse sur le trotoirc, on l’emporte dans un état de résolution complète, mais sans trace de paralysie, elle ne répondit plus aux questions. Elle meurt, on découvre à l’autopsie une tumeur cancéreuse occupant tout le petit bassinet ayant amené une rétention d’urine dans les uretères et les reins, ces organes complètement détruits étaient convertis en une coque fibreuse.

La rétention qui durait depuis bien longtemps déjà, était évidemment in complète.

En parlant des altérations que le rétrécissement de l’urètre provoque dans les reins, j’ai dit combien il était rare de voir la destruction complète de ces organes, presque toujours il en reste quelques débris, c’est là sans doute ce qui fait que les accidents comateux ne se présentent jamais d’une façon aussi foudroyante que dans le cas rapporté par Aran.

La deuxième forme des accidents urémiques, c’cst la ferme convulsive; elle est surtout carractériséc par des accès de convulsions séparés les uns des autres par des intervalles de calme parfait. Mais à mesure que la rétention se prolonge, les attaques convulsives se rapprochent de plus en plus et le malade expire dans une de ces crises ou dans le coma qui Icursuccède.

Tous les auteurs signalent les convulsions comme un des accidents ultimes de la rétention d’urine, j’en conçois aisément la possibilité, mais je crains fort que la plupart desécrivains se soient plutôt laissés guider par leur raison que par le souvenir des faits dont ils auraient été témoins, quand ils ont rangé les convulsions parmi les symptômes de la rétention.’

J’ai lu une foule de relations détaillées de cas extrêmement grave derétenlion urinaire, trois fois seulement les accès convulsifs ont étésignalés parmi les accidents qui compliquaient cet état.

Parmi les phénomènes généraux qui caractérisscnt encore lesdernières périodes de la rétention d’urine, nous signalerons les éruptions cutanées, les abcès qui peuvent se manifester en différents points du corps et les douleursqui surviennent dans des parties fort éloignées du siège des désordres.

Si nous cherchons maintenant quelle est la source des dangereux accidents qui impriment à la rétention d urinc un cachctde si haute gravité, nous la trouverons dans les modifications chimiques que subildans -la vessie le liquide urinaire. L’urée, chacun le sait, est un des principes les plus importants de l’urine, cet agent dontla constitution est complexe présente une

composition si rapprochée de celle du carbonate d'ammoniaque que sous l'influence d’un léger changement le second deces selsce substitue aul r

I.e mucus altéré que l’urine rencontre dans la vessie malade, paraît être la cause de cette transformation, c’est le ferment qui provoque la décomposition de l’urée. Tandis que l’urée était un agent inoffensif dont la présence dans le sang ne pouvait troubler l’organisme, le carbonate d'ammoniaque est un sel qui porte l'irritation partout avec lui. Je sais bien que MM. Gallois et Hammond ont prétendu avoir produit des convulsions en injectant de l’urée dans les veines de plusieurs animaux, mais Stannius. Krericks et Cl. Bernard en répétant ees recherches n’ont jamais pu teproduire les résultats obtenus par les premiers expérimentateurs. Du reste dit Brovvn-Séquard en supposant que des convulsions surviennent après l’injection de l’urée rien ne prouve que ce sel n’ait pas subi de transformations dans le sang avant la production des phénomènes d’empoisonnement. Rien n’est rapide comme la transformation de l’urée en carbonate d’ammoniaque; à l’air libre l’urine qui était acide au moment de son excrétion, ne tarde pas à présenter une réaction alcaline et au bout de peu de temps l’urée a disparu pour faire place au sel ammoniacal.

Sous l’influence de la chaleur interne, en contact avec le mucus sécrété parla muqueuse vésicale altérée, la transformation se fait beaucoup plus rapidement eten quelques heures l'urine accumulée dans son réservoir a pris l’odeur et la réaction alcaline qui révèle la présence du carbonate d’ammoniaque. La formule chimique que nous donnons ici montre le mécanisme de celte transformation, il suffit pour que ce résultat se produise que l’urée agisse sur les éléments de l’eau.

C 2 az 2 IM0 2 * 240 — 2 (azU3Co 2 )

Chargé de sels ammoniacaux l’urine stagnante dans la vessie est résorhéeet se mêlant à la masse du sang, lancée dans tous les points de l'éco* nomic par la circulation, elle va porter partout le trouble et le désordre. I.itzmann, Rülhé, Frcriclis, Lehmann, Braun ayant analysé le sang dans les cas d urémie y tnt rencontré le carbonate d’ammoniaqine qui n’y existe jamais à l'état normale, il ont aussi quelques fois rencontré ce sel dans les matières gastriques cl intestinales. Braun vit survenir l'éclampsie urémique chez une femme atteinte de ré'ention d’urine à la suiied’une rétroversion de 1 utérus, Pièard fut témoin du même accident citez un jeune homme affecté d’un rétrécissement de l’urètre.

Dans ces deux cas l’analyse chimique révéla la présence du carbonate d ammoniaque dans l'urine et dansle sang.