DU DÉCOLLEMENT COMPLET DE LA MUQUEUSE VÉSICALE

Je me trouve ici en présence d’une altération pathologique mal connue encore , et dont les auteurs ne parlent point , tant elle a été rarement observée.

Peut-être l’élude à laquelle nous allons nous livrer n’a-t-ellc d’autre fondement qu’une interprétation erronée de quelques faits exceptionnels. Mais , quelque opinion que l’on se forme après la lecture de ce chapitre, que l’on accepte ou que l’on repousse l’avis que nous allons émettre, j’espère que l’on me saura cependant quelque gré d’avoir réuni les rares observations que la Science enregistre sur ce point et d’avoir facilité h de plus habiles que nous la solution d’une qucslion encore pleine aujourd’hui d’obscurités.

En 1827, M. Bosc, alors interne ù Bicôtre, présenta é la Société anatomique une observation et des pièces pathologiques dont je vais rappeler les particularités essentielles.

Un homme de 72 ans a plusieurs fois été atteint de blennorrhagie , un rétrécissement a élé la conséquence de ces affections ; l’excrétion de l’urine devint de plus en plus difficile , des fistules se forment au périnée. Pendant plusieurs années aucune goutte d’urine ne sortit par l’urètre, elle s’échappait entièrement par les fistules ; il arrivait fréquemment surtout vers la fin de son existence que le malade était atteint pendant plusieures heures de rétention complète d’urine ; cet accident cessait 'spontanément. Cet homme mourut ; l’autopsie montra la vessie distendue, noirâtre, ayant contracté des adhérences avec la paroi abdominale et les intestins grêles. Ces adhérences détruites, on aperçoit à la vessie des perforations multiples

occupant diverses régions. La vessie étant ouverte, on trouva une fausse membrane de la forme de cet organe, d'une épaisseur assez considérable, d’une couleur gris noir, simulant assez bien la muqueuse épaissie et détachée, sa surface interne est couverte de matière lithique. Quand A son autre surface il est probable qu’elle adhérait à la muqueuse, mais les points d’adhérence devaient être bien faibles, car la fausse membrane est sortie par une des perforations de la vessie avant que celle-ci n’eut été ouverte. Cette pseudo-membrane est perçée de plusieurs ouvertures qui ne correspondent pas exactement avec celles observées sur la vessie. On ne trouve pas d'ouvertures correspondant A celles des uretères.

M. Bosc considéra ce sac flottant dans la vessie comme une membrane de nouvelle formation, Bérard chargé de faire un rapport surce cas singulier accepta l’o| inion deM. Bosc et crut avec lui A l’organisation d’une membrane cou enneuse à la surface in terne de la muqueuse. Mais tous les membres de la Société Anatomique ne semblent pas avoir partagé cet avis et quelques uns émirent l’opinion que ce sac n’était autre chose que la muqueuse détachée. M. Blandin fit même remarquer à la surface de celle membrane d<s faisceaux fibreux ayantdela ressemblance avec les faisceaux musculaires de la vessie. Bérard reconnut la justesse de celte observation, mais ne modifia cependant point les idées qu’il s’était faites sur la nature de ce sac flottant.

« La membrane en question, disait-il, est très épaisse et celle de la « vessie est très mince, même dans les maladies les plus invétérées de cet « organe, je n’ai jamais vu l’hypertrophie porter ailleurs que sur le tissu « musculaire. >

Nous avons démontré dans le chapitre précédent combien l’opinion de Bérard était exagérée et l’objection qu’il faisait à Blandin est renversée par les faits d’hypertrophie de la muqueuse vésicale que nous avons rapporté.

« On n’a pas vu, disait-il encore, de perforations correspondantes aux « uretères, ce qui n’eut pas manqué de se rencontrer dans le cas ou la muqueuse se fut détachée. »

Cette conclusion ne me semble pas rationnelle; c’est un fait universellement accepté que les ouvertures, les canaux naturels ou accidentels se rétrécissent et se bouchent dès l'instant ou ils ne livrent plus passage aux agents qui les parcouraient autrefois.

De l’avis de M. Bosc lui-même, ce sac devait flotter dans la vessie depuis plusieurs mois déjà, puisqu’il explique l’intermittence dans la facilité ou la difficulté d’uriner que présentait le malade à lu fin de sa vie, parles mouvements de cette membrane qui poussée par l’urine bouchait le col dans certains moments et le laissait libre dans d’autres. Si la

muqueuse était décollée depuis longtemps, qu’y aurait-il d’étonnanl à ce que les ouvertures des uretères devenues inutiles, se soient oblitérées, et elles étaient assurément inutiles, puisque l’urine s’accumulait entre le sac et les parois de la vessie. Je conçois du reste assez malaisément l’organisation si régulière de cette couenne à la surface interne de la vessie. J’ai soigneusement étudié dans les musées pathologiques de Londres les maladies de ce réservoir, bien souvent j’ai vu des plaques exsudatives plus ou moins larges sur la muqueuse de cet organe, mais jamais elles n’envahissaient sa totalité, jamais elles ne présentaient ce cachet de régularité que l’on trouve dans le fait de M. Bosc et dans les autres cas analogues que je vais rapporter.

Des opinions conlradn toires, voila donc tout ce qui résulte de la discussion soulevée au sein de la société Anatomique par M. Bosc. Trente ans s’écoulèrent, trente ans pendant lesquels le silence le plus complet régna sur celte question, au bout de ce temps nous la voyons surgirdc nouveau, mais celle fois c’est en Allemagne.

Le Professeur Luschka de Tubingen rapporte dans les archives d’anatomo pathologie de Virchow (Virchow’s archiv. fiir patholog. anat ... et Gaz. des Ilopit. 1856) qu’une femme de 26 ans mourut au 3 e mois de sa grossesse. Depuis trois semaines elle était atteinte d’une rétention d’urine que l'on essaya en vain de combattre par des médicaments et le cathétérisme; les efforts violents amenaient l’expulsion de quelques goutte d’urine. Knfin les accidents devenaient graves, le cathétérisme ne pouvait soulager 1 . femme, on fait la ponction vésicale, l’urine est évacuée, au bout de 12 jours la femme meurt au milieu d’accidenls typhoïdes.

Actupsik. — L’utérus ne présente rien de paiticulier, si cen’esl un fétus de trois mois. La vessie était distendue par un liquide purulent sale, mêlé de flocons librineuxel par une poche close de toutes parts renfermant l’urine dnns son intérieur.

Voici donc un cas qui présentait avec celui de M. Bosc la plus grande analogie ; mais les temps étaient changés, la m crographie avait jeté sur l’anatomie pathologique de grandes lumières et il était bien plus facile en 1856 qu’en 1827 de préciser la nature de ce sac flottant.

RI. le Professeur Luschka constata qu’il n’existait nulle part de trace de muqueuse à la surface interne de la vessie, que partout la tunique murculeusc était à nu. L’examen histologique lit reconnaître nu célébré micrographe que les parois du sac élaicnlconxtituées par les éléments normaux de la muqueuse vésicule.

RI* Luschka croit qu’une inflamathn diphtéritique serait la cause de cette

Maladie, qu elle aurait provoqué l’épanchement d’un exsudât dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous muqueux; les modifications survenues dans ce tissu entraînant un trouble dans la nutrition de la muqueuse auraient déterminé sa séparation totale. Est-il bien nécessaire d’invoquer une inflammation diphtérilique pour expliquer le décollement de la muqueuse vésicale ? Un simple épanchement purulent ne pourrait il pas amener le même résultat, s’il se produisait dans les mailles du tissu sous muqueux ?

L’observation présentée en 1827 par M. Bosco la Société anatomique reçoit un grand éclaircissement à trente années de distance ; le fait du décollement total entrevu par Blandin se trouve, ce nous semble, confirmé par les recherches minutieuses du micrographe allemand.

J’avais a peu près oublié ces deux faits extraordinaires, quand j’allais visiter les Musées Pathologiques de Londres, si riches au point de vue des maladies des voies urinaires. J’ai rencontré dans les collections de cette ville trois specimens remarquables de celle singulières altération dont les annales françaises ne renferment qu’un exemple, et que Virchow croyait si rare, qu’il considère le fait de Luschka comme unique dans la science.

-On voit au Musée de l’hôpital St Thomas (Section BB. N* 25) une vessie dont la membrane muqueuse est complètement détachée, le tissu musculaire esté nu. La muqueuse flottait dans la cavité de cet organe comme un sac qui n’aurait avec elle aucun rapport d’adhésion,

Dans le musée de l’hôpital St Georges (sérié 59 sub sérié 8, N' 1) on voit la vessie d’un homme qui souffrait d’un rétrécissement depuis plusieurs années. Cet organe est hypertrophié, sa muqueuse est ép.aissie, ulcérée en plusieurs points, presque complètement détachée du tissu musculaire, elle n’adliérc plus à la vessie qu’a sa partie inférieure, vers le commencement de l'urètre. Celte pièce présente une grande importance au point de vue de la question que nous traitons en ce moment. U n’esl pas possible de croire ici à l’organisation d’une fausse membrane à la surface de la muqueuse et à son détachement consécutif. Séparée du tissu musculaire dans une grande partie de son étendue, la muqueuse a conservé près de l’orifice urclral scs adhérences physiologiques. La nature de ce sac n’est point douteuse dans ce cas, sa partie inférieure appartenant manifestement à la muqueuse urélro-vésieale, atteste l’origine de la partie supérieure devenue libre et flottante.

Au Musée du College Royal des Chirurgiens d’Angleterre ont voit sous le N° 1995, une couche de membrane sous formcdesac, elle a six pouces dans son plus long diamètre, quatre pouces dans son plus petit. Elle

s’échappa par une incision suspubienne qui fut faite au malade atteint en ce moment de rétention d’urine ; sa forme indique qu’elle tapissait tout l’intérieur de la vessie, elle est d’une seule pièce. Sa face externe est tomenteuse, sa suface interne est granulée et réticulée comme une membrane muqueuse, elle est superficiellement ulcérée. Elle varie d’épaisseur dans ses di\ers points, depuis une ligne jusqu'à un dixième de ligne et même une moindre fraction, elle est modérément résistante et toul-à fait semblable à la muqueuse vésicale qui se serait séparée d’une seule pièce.

Le décollement de la muqueuse \ésicale n’est donc point aussi rare que le croyait le professeur Wirchovv, nous venons d’en réunircinq cas, des recherches plus étendues que les nôtres en feraient peut-être découvrir d’avantage encore. Nous croyons que ces faits quelque restreint qu’en soit le nombre suflisenl pour établir la possibilité du décollement totu| de la muqueuse vésicale.

Dans les cinq observations que nous avons rapportées, on voitunsr e flottant dans le réservoir urinaire, ce sac avait la forme, l’aspect extérieur de la muqueuse, Blandin l’avait remarqué en 1827, Luschka en 1856 le prouva par l’analyse microscopique. Au dessous de celte membrane flottante le tissu musculaire était à nu, à sa surface externe Blandin avait aperçu des faisceaux musculaires. Au Musée St-Georges on voit qu’à sa partie inférieure le sac flottant se continue avec la muqueuse u rétro-vésicale.

Si le fait piésenté en 1827 à la Société Anatomique par M. Bosc, pou vait laisser des doutes dans l’esprit de l’observateur, si la nature de cette membrane pouvait être incertaine, nous croyons que l’obscurité qui planait sur (eUc question est dissipée aujourd’hui et que l’opinion défendue par Blandin est consacrée par l’exposé que nous venons de faire.

Quant à 1 étiologie du décollement de la muqueuse nous n’oserions encore nous prononcer d’une façon trop absolue, surles cinq observationsque nous avons citées, on voit que deux fois le décollement s’accompagnait de létiécisscment urèlral, une fois il avait été provoqué par une lésion traumatique (Collège R. Chirurg.), dans les deux aulies cas nous n’avons aucun renseignement sur les causes qui ont du amener celte altération pathologique. Dans trois cas le décollement s’est accompagné d’une rétention qui a nécessité deux lois la ponction de la vessie, le cathétérisme ne pouvait en effet vider ce réservoir puisque la sonde s'insinuant entre les parois vésicales et le sac flottant ne pouvait arriver au milieu du liquide.

Les cinq cas ont clé mortels.

URETÈRE ET REINS.

tes effets du rétrécissement ne se limitent pas seulement à l'urètre et k la vessie ils embrassent toutes les parties de l'appareil urinaire et s’élen* dent jusqu'aux uretères et ménie aux reins.

Les seules altérations que j’ai rencontrées dans les uretères, c'est leur dilatation qui peut s'étendre parfois jusqu'à donner à ces conduits le dou ble de leur largeur physiologique. J. Cross et Henry Thompson prétendent avoir rencontré l’hypertrophie de leur parois, je ne nie pas la possibilité de ce fait, je me borne à dire que je ne l’ai pas constaté et mes recherches concordent sur ce point avec celles de Ch. Phillips et de Civiale. Le plus souvent j’ai trouvéles deux uretères dilatés, mais quelques fois la dilatation ne portait que sur un seul de ccs canaux.

Le bassinet et les calices peuvent aussi présenter un haut degré d’élargissement, Henry Thompson montra en 1853 à la Société pathologique de Londres une préparation sur laquelle le bassinet du rein droit mesurait dans son plus grand diamètre sept pouces d’étendue. Dans un autre cas le célèbre professeur vit sortir d’un des calices distendus 20 onces d urine; ce sont là des cas très exceptionnels, rarement le bassinet et les calices prennent un tel accroissement.

La lésion des reins n’est pas une des complications les moins fréquentes des rétrécissements anciens de l’urètre; j’ai constaté que les altérations de ■ces organes se présen lent sous trois formes: le ramollissement, l'abcès l’atrophie. Dans un grand nombre de cas que j’ai examiné, ceslrois espèces de lésions coexistaient dans le rnèmeorgane, quand elles étaient isolées l’abcés se présentait plus souvent que les deux autres espèces d’altérations. Le ramollissement du rein est parfois tel qu’une simple pression réduit |a trame de ces organes en une pulpe mollasse et informe.

Les abcès, je le répète, sont très fréquents, ils sont disséminés à diverses profondeurs dans la substance propre de la glande et l’on voit autour d’eux une aréole inflammatoire plus au moins étendue. Leur nombre est très variable, il est en raison inverse de la grandeur de ccs collections purulentes.

L’atrophie peut naître sotis l'influence de l’inflammation chronique qui siège dans le rein ou delà distension de cet organe par l'urine dont l’excréa lion se trouve enrayée par des obstacles siégeant dans l'urètre. L'atrophie est partielle ou totale, j’ai vu ail musée de King’s Hospital en rein dans lequel il ne restait aucune trace de substance glandulaire, il était réduit en unevaste poche qui aurait pu contenir 23 à 30 onces d’urine. J'ai fait récemment

l'autopsie d'un homme mort dans le service de M. le professeur Soupart, les deux reins étaient complètement ramollis, le cinquième supérieurs du rein droit présentait une atrophie absolue, aucun élément sécrétoire ne subsistait en ce point, il n’y avait qu’une collection liquide renfermée dans In capsule rénale. L’atrophic de toute la glande est une chose assez rare, dans le plus grand nombre des cas cette altération est beaucoup plus limitée. Ce qu’il y a d’étrange dans les altérations rénales, c’est que leurs symptômes sont parfois si obscurs que le chirurgien peut-à peine soupçonner les graves désordres qui s’accomplissent dans ces organes.

Nous avons tracé l’anatomie pathologique des rétrécissements de l'urètre et nous avons décrit les principales altérations qu’ils amènent dans l’appareil urinaire. A ces désordres organiques correspondent des troubles fonctionnels qui ne sont ni moins nombreux, ni moins graves, mais pour en faire une élude complète nous aurions dû donner à notre travail une étendue qu’il ne comporte point. Nous nous bornerons à examiner une seule des conséquences du rétrécissement, mais ce ne sera ni la moins fatale, ni la plus rare, ce sera la rétention d'urine.