DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L’URÈTRE

Définition et Classification.

On donne le nom de Rétrécissement de l’urètre au resserrement anormal d’un point quelconque de ce conduit.

Ce resserrement peut cire le résultat d’un travail pathologique qui a provoqué dans les parois de ce canal pne altération dont la durée est illimitée; il peut être le produit d’un état congestif provoqué dans les tissus urélraux par rinfluminalion, il peut résulter encore de la contraction spasmodique des muscles qui entrent dans la composition de l’urètre.

Or la congestion et le spasme musculaire étant de leur nature essentiellement transitoires, ne sauraient produire que des rétrécissements tem-

poraires.

Les stricturcs urétrales se divisent donc en deux groupes : les permanentes et les transitoires.

Les rétrécissements permanents se développent soit spontanément, soit sous l’influence du traumatisme. Ils puevent envahir l’urètre dans toute son épaisseur mais le plus souvent on ne les rencontre que dans l’un des tissus qui constituent ce canal. Nous les verrons siéger dans l’épilhelium, dans la muqueuse et dans le tissu spongieux, se présentant dans les deux premiers sous la forme hypertrophique dans le dernier oflrunt une tendance incessante à l’atrophie. La surface de la muqueuse peut encore être le siège de deux autres espèces de rétrécissements : les valvules et les brides. Enfin soit son* l’influence de la blennorrhagie ou d’un rétrécissement, la muqueuse peut s’altérer elle tissu cicatriciel qui vient ultérieurement oblitérer celle brèche est une nouvelle source d’auguslie urétrale.

Les Rétrécissements transitoires u’aiïeclent que deux formes : la congestive et la spasmodique; toutes deux peuvent naître spontanément ou se développer aussi sous l’influence du traumatisme; le plus souvent le spasme urctral est lu conséquence de l’inflammation, ce n’est que dans des circonstances toutes exceptionnelles qu’il se présente en dehors de. cette complication.

des rétrécissements permanents.

Rétrécissements -par Hypertrophies de V Epithélium.

Il est une forme de rétrécissement qui n’a pas, je crois, élé signalée jusqu’à ce jour tant elle a dû se présenter rarement à l’examen des personnes qui se sont occupées des affections de l’urètre. C’est la slriclure par hypertrophie de la couche épithéliale de la muqueuse. Je n’ai rencontré qu’une seule fois cette altération pathologique, c’était au musée de l'hôpital S‘-Thomns, à Londres.

Sous le N° 40, (section DD.) on voit Un urètre rétréci en avant dtl lin Ibe. Depuis la striclure» la muqueuse se trouve tapissée sur une étendue d’un pouce et un quart par une membrane dense et mince, colorée en jaune ; les mouvements du canal l’ont forçéc à se plisser irrégulièrement. Son aspect rappelle celui de la corne; l’examen microscopique a démontré qu’elle était entièrement formée par de l’épithélium.

Si la présence de ce genre de rétrécissement à la surface de la muqueuse urèlrale constitue un fait unique dans la science, il ne se trouve cependant point en opposition avec les idées reçues en anatomie pathologique. Dans le chapitre qu’il consacre aux tumeurs hypertrophiques des muqueuses, M. Lehcrt distingue quatre formes d’hypertrophies oirconscrites de ces membranes : « la première consiste en un développement local « végétant et plus ou moins saillant d'épithélium, ce sont de véritables * excroissances épithéliales qui peuvent prendre un grand accroissc- « ment. »

Le rétrécissement du musée S'-Thomas doit être rongé, selon moi, dans le groupe des hypertrophies, c’est une des formes les plus superficielles de la slriclure de l’urètre.

RÉTRÉCISSEMENTS VALVULAIRES.

Le canal de l’urètre se trouve quelquefois rétréci par Un mince dnv phrngme membraneux qui occupe complètement Paire du conduit urèlral et qui ne laisse passer l’urine que par un ou plusieurs pertuis qui occupent tantôt le centre, tantôt un des côtés du septum. Je ne connais que trots exemples d’une pareille altération, l’une est rapportée par M. bernard l’autre par la Gaz. Médic. (18Ü4). Dans le premier cas le diaphragme membraneux siégeait près du méat urinaire, dans le second en arrière de la symphise pubienne.

Le 3® exemple a été présenté en 1840Û la Société Anatomique de Paria; M. Dard inet fit voir un urètre dont le premier rétrécissement siégeait à vingt cinq lignes du méat, le plus éloigné A deux pouces, trois autres étaient intermédiaires. Ils étaient formés par autant de brides linéaires^ blanchâtres, circulaires que la sonde traversait assez facilement, l’émis siou de l’urine était gênée. •

Les rétrécissements valvulaires de l’urètre ne sont pas constamment aussi complets, on ne les voit pas toujours s’étendre transversalement dans le canal et l’occuper en entier. Dans le plus grand nombre dé ras ce ne sont que des plis de la membrane muqueuse placés sur Pline bu l'autre paroi du canal, formant une sorte de croissant transversal où oblique, ayant un bord adhérent et un bord libre flottant dans l’urètre; Le nord adhérent se confond avec la membrane muqueuse sans ligne de démarcation sensible; le bord libre est très uni. Sa direction n’est pas sans importance, car s’il se dirige vers la vessie, le pli muqueux va ngirfcomme les valvules des veines, i’urine le soulèvera et sera arrêtée dans soti cours. Tel est le fait signalé par M. Dudd dans la Gazette Médicale (1840). Un jeune mariit meurt à l'hôpital en quelques jours; on fait l'autopsie et Port trouve à 1.1 région sous pubienne de l’urètre un rétrécissement valvulaire dont le bord libre était tourné vers le col vésical. On manqua dé renseignements sur ce malade, mais la disposition de ce repli qui rappelle si bien celle des Valvules sygmoïdos de l’aorte, la desirüctiori de la substance propre des t*cin# qui étaient convertis en une vaste poche, la dilatation des uretères* font rationnellement supposer que ce jeune homme succomba aux conséquences d’une rétention incomplète d'unne provoquée par là présence du rétrécissement valvulaire.

Ce genre de rétrécissement est constitué par urt simple soulèvement en forme do croissant de la membrane muqueuse dont les deux feuillets s’adossent l’un à l’autre par leur face externe cl deviennent adhérents.

Quelques chirurgiens prétendent que ces replis valvulaires ne sont pàs rares, j’ignore sur quels faits sc fonde une telle assertion, ce que je puis dire c’est qu’ayant soigneusement étudié les musées pathologiques de Londres je n’y ai rencontré que deux exemples de ce genre de rétrécissement.

On voit à Guy’s Hospital sous le N® 2402 o un pli valvulaire en arriéré d’un rétrécissement; il ressemble à la valvule d'une veine, Pouvertüre de cette valvule est dirigée vers l’orifice externe de l’urètre, il est assez largé pour loger le bec d’une sonde. Il a probablement été formé par l’usage dù Cathéter;

On voit an musée du Collège Royal des chirurgiens d’Angleterre (2537) l’urélrcd’un enfant de sept ans portant dans la région bulbeuse, un large pli de la muqueuse, d’une demi ligne de profondeur. 11 n’y a pas le moindre changement de texture. En arrière de ce pli, l’urètre est dilaté, la vessie hypertrophiée.

J’ai compulsé les bulletins de la Société Anatomique de Paris et dans une série très considérable de rétrécissements qui s’y trouvent consignés, je n ai rencontré que deux cas de rétrécissements valvulaires :

1834. M. Godarl montre dans le canal de l’urètre, sur un des côté? du vérumonlanum une valvule membraneuse, fine et délicate rappelant par sa forme un nid de pigeons. La portion libre regarde vers le col de la vessie, son bord adhérent est tourné en avant

1834. M. Boulard présente l’urètre d’un vieux sujet; on voit au-delu île la fosse naviculaire deux et peut-être trois valvules.

Le musée Dupuylrcn en possède un cas. C’est une valvule svgmoïdequi se trouve dans la région bulbeuse, elle occasionna la rétention d’urine.

Le petit nombre de rétrécissements valvulaires que nous avons vu ou dont nous avons lu la relation, nous permet de dire que c’est une des formes les plus rares de l’anguslic urélrule.

Quelques chirurgiens parmi lesquels nous citerons Sir Ch. Bell et Rokilansky ont cru que ces valvules étaient constituées par des fausses membranes qui s’exsudaient à la surface de la muqueuse urèlrale en proie à une inflammation très aigiie. L’idée est peut-être ingénieuse, mais elle ne supporte guère l’examen. Ces exsudais ne peuvent s’organiser à la surface de l'urètre, comme à la surface de canaux dont l’aire est sans cesse béante. L’urètre ne constitue pas un canal permanent; quand il n’csl dilaté ni par l’uriuc, ni par le passage des sondes, scs parois sont en contact elles ne sont séparées l’une de l’autre que par le mucus qui les lubrifie. Supposons qu’un exsudai se fusse, il agglutinerait donc les deux parois urèlrulcs. Si l’on nous ohjicle que l’urine en s’écoulant empêchera ccs adhérences, nous demanderons comment il serait possible que cet exsudât sans cesse décollé par l'urine put parvenir à s’organiser? Du reste la régularité des rétrécissements valvulaires s’accorde niai avec l’idée d’une transformation pseudo-membraneuse.

Les faits pratiques sont d’accord avec les idées que nous venons d’émellre. .Nous avons vainement cherché ù la surface de la muqueuse urètrale, ces pseudo-membranes, nous n’en avons trouvé aucun exemple; il n’ni n'existe pas dans les musées de Londres. M. Alphonse Guérin, chirurgien de l’hôpital de Lourcine a prés* nié à la Société de Chirurgie

dp Taris en 1837 un travail très intéressant sur les rétrécissement» de l’urètre. Il rapporte que sur une centaines de cadavres d’hommes ayant eu des urétrites dont il restait encore des vestiges, il trouva des rétrécissements sur cinquante d’entre eux. Il rencontra même des cas où l’urèlritc présentait encore les caractères d'une inflammation très aigiic » après un examen très consciencieux, ce chirurgien formule comme résultat de ses recherches « que jamais il ne trouva de fausses membranes sur la « surface muqueuse du canal de l’urètre. » Henry Thompson après de laborieuses investigations est arrivé aux mêmes conclusions. Le bulletin de la Société Anatomique de Paris ne mentionne pas qu'un rélrésissemenl de celte nature ait. été présenté à ce cercle savant.

Avec la possibilité pour les fausses membranes de s’organiser à la surface de l’urètre, disparaît l’idée de leur transformation en replis valvulaires. Quelle est donc la génèse de ces replis; sont-ils congénitaux ou acquis? Dans l’état actuel de la science, la solution de cette question présentera toujours quelque chose d’hypothétique. Kous l’avons dit déjà, ces valvules ne se sont présentées à l’examen des chirurgiens que dans des cas exceptionnels, nous n’avons pu en recueillir que fi à 7 exemples bien authentiques.

Quelquefois elles ne s’accompagnent d’aucune trace d’inflammation, simple dunlicalure de la muqueuse, on ne voit aucune trace d’altération pu point ou leur base se confond avec celte membrane. D’autres fois on a trouvé près d’elles un rétrécissement; tel est le cas de Gny’s Hospital. Mais alors même qu’elles s’accompagneraient toujours d’inflammation, il n’est pas certain qu’elles en seraient la conséquence comme le croyaient Morgagni cl Pucarnp, car ces valvules par l’obstacle permanent qu’elles apportent au passage de l’urine sont de nature à provoquer dans l’urètre ecs altérations inflammatoires.

Dans la plupart des cas où l’urètre est rétréci, j’ai constaté que la muqueuse en arrière du rétrécissement sc lrouve sillonnée au loin par des plis transverses ou obliques plus ou moins prononcés, plus ou moins étendus. Dans les cas où ces plis existent je puis concevoir que l’urine les refoulant d’arrière en avant, qu’une sonde les poussant d'avant en arrière puisse à la suite d’une pression longtemps continuée leur donner celle forme de nids de pigeons. Mais quand la muqueuse parfaitement saine est bien tendue à la surface du canal, j’avoue ne pas comprendre comment *c développent ces valvules. M. Budd les croit congénitales; mais la science manque d’éléments pour discuter une telle hypothèse.

Sir Ch. Bell l’un des premiers a étudié el décrit ce genre de rétrécisse-, mrnts constitués par une membrane d’une largeur et d’une longueur variable, s’étendant dans le canal de l’urètre dans une direction transver-! sale ou oblique, adhérente à ses deux extrémités, libre dans le reste de son étendue, il semble 'Jil Henry Thompson que les deux parois de l’urètre aient adliéié par un exsudai de lymphe, puis qu’elles se soient séparées l’une de l'autre en étendant la matière plastique sous forme d’une bride adhérente aux parois opposées de l’urètre par ses extrémités.

Le plus beau spécimen que j’aie rencontré de ce genre de rétrécissement se trouxe au musée de l'hôpital S'-Barthéleiny à Londres (N° 57). On voit sur la paroi inférieure de l'urètre depuis la portion prostatique jusqu'à deux pouces en avant du bulbe, douze cordes ou bandes distinctes, unies el étroites; la huitième mesure un pouce à un pouce el demi de longueur, leurs extrémités seules adhérent aux parois de l'urètre. Le catalogue porte que cet homme était atteint d’un rétrécissement pour lequel on a fréquemment passé des instruments dans l’urètre, /

Je \ ais rapporter quelques autres exemples de rétrécissements bridiformes que j’ai pu examiner dans les musées de Londres :

On voit à Guy’s Hospital (N° âiUô^ une bride étendue entre les deu* parois de la portion membraneuse.

Au Musée de I hôpital S‘-Thomas, j’ai trouvé sous le N° 52 dd un urètre dans les portions prostatique el membraneuse duquel on voit deux baixb s, l’une transverse l'autre longitudinale, elles ont emiron un pouce de long; leurs extrémités sont élargies.

L’une de ces bandes plus épaisse que l’autre est attachée par ses deux extrémités et une partie de sa longueur, tandis que l’autre plus mince est fixée seulement par scs deux extrémités. La muqueuse qui les entoure est ridée, plisséc et épaissie. Dans la portion spongieuse on voit deux rélré-. eisscmenls.

Le 34 g DI). X de ee Musée nous montre une large bande membraneuse étendue sur la paroi inférieure de l’urètre en travers du canal, au niveau de la partie inférieure du bulbe.

I.e N° 55 nous présente encore trois à quatre bandes semblables, les unes transversales, les autres obliques, elles sont situées vers la fin de 1» portion spongieuse et dans la région bulbeuse, Ces régions sont rétrécies et la muqueuse est épaissie et plisséc.

Au Musée S l -Barthélemy (série XXVII N“ 18) on voit une bande fibrt use d’un pouce de long allachée par scs extrémités seulement, elle s’étend de la partit antérieure du vérumonlanum à la région membraneuse de

yurèlre.

Au Musée de l’hépital S'-Gcorge (série 40 sub série 5 N° 4) on voit à la partie inférieure de la région prostatique, une bande membraneuse transversalement étendue, attachée parles deux extrémités et libre au centre, elle ne mesure pas moins d’un centimètre de longueur.

Au Musée de King’s College (N° 027) une bande transversale est située à un demi pouce de l'orifice externe.

Ce sont les seuls échantillons de rétrécissements bridiformes que j’aie rencontré dans les Musées de Londres.

La première idée qui me vint à l’esprit quand je vis pour la première fois cette lésion de l’urètre, c’est qu’elle était le résultat du passage maladroit des instrumeuts

La muqueuse qui est située en arriére et parfois aussi en avant du rétrécissement est très souvent ridée et plissée , on conçoit aisément qu’un instrument pointu venant butter contre ces replis plus ou moins friables, les perfore et fasse ainsi une véritable fausse roule sous muqueuse. Telle est la genèse du rétrécissement bridiforme. Henry Thompson avait du reste déjà proposé cette explication dans son beau traité des rétrécissements de l’urètre.

J’ai rencontré deux fails'qui viennent vérifier celle hypothèse.

On voit au Musée de l’hôpital S l -Georgcs (série 40 sub série 9 N® 3 deux bandes transversales, situées l’une derrière l’autre et produites dit le catalogue par le passage d’un instrument.

Au Musée du Collège Royal des Chirurgiens (N° 2572) on voit une fausse roule dans un urètre rétréci, mais la sonde qui la produisit fit d’abord une double perforation de la’ muqueuse et donna lieu ainsi à un rétrécissement bridiforme.

Alors même que la muqueuse de l’urètre ne présenterait aucun repli, je ci ois que l’introduction malhabile d’üne sonde pourrait encore produire ces rétrécissements bridiformes. Dans l’immense majorité des urètres rétrécis, j’ai rencontré les orifices des lacunes de Morgagni extrêmement dilatés, je suis convaincu que l’extrémité cftilée des instruments peut quelquefois s’y engager et passer sous l’influence d’un effort à travers la piuqueusequi tapisse ces ouvertures.

CARNOSITÉS DE LA Mt'QEl'SE (JRÈTRALK.

5i l’on parcourt les écrits des anciens chirurgiens , l’on voit qu’ils attribuent fréquemment les symptômes des rétrécissements à l'obstruction plus ou moins complète de l’urètre par des végétations qui se développent à la surface de la muqueuse urètrale. Admise d’une façon très large, peut-être trop large par quelques écrivains, l'existence de celle espèce de rétrécissement est repoussée par d’autres d’une façon absolue.

« Quelque diligence que j’aie fait, dit Dionis dans son traité des « opérations chirurgicales, en ouvrant des corps qu’on accusait d’en avoir, « je n’en ai point encore remarqué, et je n’ai trouvé aucun chirurgien « qui assure d’en avoir vu. J’er.lends parler de ceux qui sont dignes de « foi. Ce qu’on a pris pour des carnosités, ne sont que des cicatrices « d’ulcères, qui étant dures et de la nature des callosités étrécisscnl le c conduit de l’urine. »

Garangeot, Palfyn, de la Fnye, Petit, tiennent à peu près le même langage que Dionis, les recherches cadavériques auxquelles ils se sont livrés ne leur ont jamais montré ces carnosités dont il était si grandement question ù leur époque. J’ignore sur combien de faits se fondait l’opinion si absolue de Dionis, Garangeot, Palfyn et de la Fnye, mais quant à Petit il niait l’existence des carnosités parce qu’au dire de Palfyn « c’était le 12 e homme mort de suppression d’urine qu’il eut ouvert sans « lui trouver aucune carnosité de l’urètre. *

Il cul pu en ouvrir bien davantage encore sans en rencontrer et pourtant son assertion n’eut pas été plus fondée.

Desault, dans ses leçons sur les maladies des voies urinaires déclare que jamais il n’a vu de carnosités dans l’urètre, malgré les nombreuses ledicrches qu’il ail faites à cet égard.

Il y a eu dans les deux camps une exagération qu’un examen plus approfondi des laits aurait pu montrer bientôt aux partisans de ces opinions opposées. Non, il n’est pas exact que les carnosités urètrales soient dans la majorité des cas la cause des rétrécissements de ce canal; mais il est moins vrai encore de dire que les végétations de l’urètre « sont les filles de l’erreur ou de l’imposture. »

Avant de me livrer à aucune discussion sur celle espèce de rétrécissement, je veux en établir l’existence d’une, façon irréfragable.

Sons le N° 24 1 4 on trouve dans le Musée de Guy’s Hospital un urètre ouvert, monlrantun peu en avant du vérumontanum une large caroncule;

elle mesure 9 lignes de long sur 3 ou 4 d’épaisseur. Le malade âgé de 40 ans éprouvait tous les symptômes des rétrécissements.

Le N° 2409 du même Musée montre plusieurs petites caroncules situées un peu en avant de la portion membraneuse d’un urètre.

Daus le Musée de Midlcsex-Hospilal on voit une excroissance polypeusa dans la région prostatique, la vessie est hypertrophiée.

Musée S'-Thomas (section B B. N° 28) vessie et urètre d’un enfant. On voit plusieurs polypes attachés à la muqueuse vésicale; près du vérumontanum on voit un polype faisant saillie vers la vessie, s’il en avait été plus rapproché, il aurait obturé l'orifice vésical.

Collège Royal des Chirurgiens. N° 2000. Vessie et pénis d’un enfant, On voit des excroissances polypeuses sur la muqueuse du col vésical, mais dans la portion prostatique de l’urètre on aperçoit quelques unes de ces excroissances, elles ont un pédicule étroit, une foi nie ovale, allongée et mesurent un demi pouce de long. Vessie hypertrophiée, uretères dilatés.

Col. R. Chir. N° 2377. Caroncule ayant le volume d’une petite noisette située à deux pouces de l’orifice externe de l’urètre. En arrière le canal est dilaté.

Collège R. Chir. N® 2578. Excroissance pyriforme attachée au vérumontanum et remontant en arrière vers le col de la vessie. Elle mesure deux pouces de long. Son pédicule mesure un pouce de longueur et deux lignes de diamètre. Son extrémité libre à trois quarts de pouce de diamètre, sa surface est lisse, tapissée par une muqueuse semblable à celle de l’urètre. Les parties adjacentes du canal sont dilatées, mais saines dans leur texture.

Guy’s Ilospilal N" 2409. Caroncules siégeant dans la portion membraneuse de l’urètre.

Midlesex-IIospital I\’ e 2. Caroncules siégeant dans la région prostatique de l’urère. Ce sont les seuls exemples de carnosités que j’aie rencontré dans les Musées de Londres. Mais ce ne sont pourtant pas les seuls faits que je puisse citer, la science cnrégistre des cas incontestables de earnosités urèlralcs.

Dans la séance du 17 Nov. 1835 de l’Académie de Paris, M. Amussat montra l’urètre d’un vieillard parsemé de végétations polypeuses, elles s'étendaient du méat urinaire jusqu’au bulbe. En ce dernier point l’urètre était très rétréci par l’agglutination de ces excroissances. Amussat déclara avoir ouvert un très grand nombre d’urètres, mais il n’avait rencontré que deux cas semblable». . . . '

Dans la séance du 6 Mai 1857 de la Société de Chirurgie, M r Demat*quny signalait que chez un homme de 58 ans atteint autrefois de polypes muqueux des fosses nasales, il avait vu line fongosité grosse comme un grain de* millet en arrière du méat urélral. Quand on ramenait vers l’extérieur une sonde à houle, ou trouvait les yeux chargés de fongosités semblables à celles que I on avait trouvées dans la fosse naviculaire. La miction était troublée.

M r le D r Roger a consigné dans les annales de la Société Anatomo-Pathologique de Bruxelles. (Bul. N" 3-f8G0) un cas ou il avait rencontré l’urètre couvert de végétations papillaires depuis le bulbe jusqu'au méat. Fdles étaient globuleuses, ramilicés en forme de villosités de la grosseur d’un pois à celle d’une télé d’épingle. — Mort de rétention. — Dans une lettre adressée h l’Académie des sciences en 185(5, M r le D r Nicod rapporte qu’il a extrait du canal de l’urètre d’un officier d’état major uneenrnosité qui mesurait trois pouces et une ligne de long sur une ligne de large. Quelques jours après, il extrait encore du même canal une cnrnosité longue d’un pouce sur deux lignes de large. Dans une note sur les tumeurs de l’urètre publié en 1832 par Norman dans le London Journal of Medici- : ne on rencontre aussi quelques observations intéressantes.

La première a pour sujet un vieil officier qui depuis vingt ans souffrait d’une excroissance polypciise, sortant par l’oritice de l’urètre cl faisant au dehors une saillie de près d’un demi pouce. Celte végétation était rouge, fibreuse, molle et fermait presque complètement l’orifice de l’urètre, elle rendait la sortie de l’urine un peu doulourense et le jet du liquide était tourné en spirale. Après avoir duré environ trente cinq ans, elle finit par se dessécher spontanément et disparut pour ne plus revenir*

Le l) r Key rencontra deux carnosités urètrales, l’une derrière le méat, Pau Ire près du bulbe. M r Quain en vil une semblable derrière le méat. M* Eriehsencn rencontra une au même point chez un jeune homme. Il l’enleva deux fois, car après la première ablation elle récidiva.

Le Professeur Fiiz-Gerald de Montpellb r vit un cas qui présentait une grande analogie avec celui de Norman. La cnrnosité végétait si considérablement que le malade était; obligé de temps en temps d’emporter avec des ciseaux la partie qui sortait par l’urètre. Antoine Pascal dans son traité des gonorrhées parle de deux soldats morts en 1718 à l'hôpital de Mi-< lan, qui furent ouverts en présence de plusieurs médecins et dont on trouva l’urètre tout plein d’excroissances fongeuses et calleuses qui furent cause de leur mort en provoquant une rétention complète d’urine.

Chciius dit que chez un malade qui avait eu souvent des blenaorrha- ,

gies, il a vu le canal de l'urètre depuis la fosse naviculaire jusqu'à un pouce en arrière être rempli de petites excroissances rondes.

Mercier a rencontré un urètre dans lequel il constata la présence de 42 ou 43 excroissances de la grosseur d’un grain d’orge, ayant un pédicule étroit, elles siégeaient entre le méat cl la portion prostatique.

Phillips, Cixiale, Henry Thompson et Velpeau ont aussi rencontré des ta r nos i tés. Je me bornerai à l’exposé de. ces faits, j’estime que les observations que je viens de mettre sous les yeux du lecteur, sont assez convainquantes et qu’elles établissent d’une façon irrécusable, l’existence des, carnosilés urèlrales.

Ces excroissances du canal de l'urètre sc présentent sous la forme de petites masses assez régulières, sessiles ou pédiculées, généralement arrondies; leur couleur varie du rose pâle au rouge le plus vif. Leur surface est souvent unie, quelquefois elle est rugueuse et présente l’aspect granulé d’une framboise. Leur tissu est 1res vasculaire, aussi laissentelles suinter avec une grande facilité un sang rutilant; celte excessive vascularité s’explique par les rapports intimes qui existent entre ces caroncules et le tissu érectile sous jaccnl. Je ne saurais donner de meil-, leur exemple de la richesse vasculaire de ces tumeurs qu’en rappelant un accident arrivé à Lisfranc. Il venait d’enlever sur une femme une de ces caroncules urètralcs, une hémori liagic considérable sc produisit, le sang s'écoula dans la vessie et quand ou s'aperçut de ce qui sc passait ia femme était mourante.

Leur sensibilité paraît assez obtuse, M. Verneuil a constaté du reste que ces végétations ne renferment pas de filets nerveux.

Leur consistance est variable, quelques auteurs prétendent en avoir vu qui avaient la consistance d’une gelée; dans l’immense majorité des cas cependant, elles sont beaucoup plus résistantes. Sous le rapport de leur volume on peut dire qu’elles varient de la grosseur d’un grain de riz à . celui d’un noyau de cerise, nous avons cependant signalé «les exemples où la caroncule avait atteint des proportions plus considérables, mais ce sont là des faits exceptionnels.

Il existe dans le canal de l'urètre deux régions où les carnosités atteignent un assez grand volume, ce sont les parties où le diamètre du conduit urinaire a le plus de largeur : la région prostatique et la fosse naviculaire. Dans tous les autres points du canal, les végétations restent très petites; elles dépassent à peine le volume d’un grain de riz. Il semble que la pression exercée par les parois du canal soit un obstacle à leuf développement et qu'il faille à ces productions polypeuses une cavité

libre ou du moins à parois liés extensibles pour quelles puissent atteindre une certaine taille.

Les earnosilés peuvent siéger dans toute l’étendue du canal, mais d’après les observations que j’ai recueillies, il me parait que les régions prostatique et naviculaire sont le siège de prédilection de ces productions pathologiques.

Quant à la cause, je ne puis croire avec M. Velpeau que la Syphilis oit une grande influence sur la production de ces earnosilés. Le rôle de la Syphilis est immense en pathologie, j’en conviens volontiers, mais en retour on m’accordera sans doute, qu’on se sert trop souvent de celte diathèse comme d’une grande utilité chargée de masquer nos ignorances étiologiques. Je n’ai vu la Syphilis signalée comme cause probable de ces earnosilés dans aucun des cas que j’ai rencontré. J’ai vu bien souvent au contraire que la blennorrhagie accompagnait ces excroissances; si l’on réfléchit alors que les polypes urèlraux chez la femme s’accompagnent presque toujours d’écoulements vaginaux, on sera peut-être fondé à cioire que l’irritation de la muqueuse est le point de départ de ces végétations.

D’après Rokilanski l’inflammation chronique de la muqueuse et des tissus sous jacenls serait la cause de la formation des polypes : « Ces « parties s’hyperlrophiant en un point circonscrit, forment comme une • tumeur lisse et arrondie et se changent progressivement en tissu cellu- « lo-s| ongicux, peu à peu la tumeur fait saillie dans la cavité de l’organe « et la membrane muqueuse lui forme un pédicule plus ou moins mince « cl. allongé. >

Au point de vue anatomique ces earnosilés sont enveloppées par une membrane muqueuse très fine, qui se détache malaisément des parties i,oiis jneeiitcs constituées par une substance granuleuse et rosée renfermée dans des aréoles analogues à celles du tissu conjonctif ou des bourgeons charnus de plaies en voie de cicatrisation. Des filets vasculaires larges, à parois minces et ça cl là un peu dilatés, traversent en grand nombre ces divers éléments.

RÉTRÉCISSEMENT CIC \TRICIEL.

Il y a bien longtemps déjà que les chirurgiens ont reconnu les rapports » de cause «à effet qui unissent la blennorrhagie au rétrécissement. Mais comment l'inflammation urètrale amenait-elle ecltc coarctation ? Un certain nombre d’entre eux croyaient que c’était en ulcérant la muqueuse

et en produisant du tissu modulaire. Ce tissu possède une action rétractile trop évidente pour qu’on n’ait pas de bonne heure songé à lui attribuer la production des rétrécissements urèlraux.

Il est probable, dit B. Bell dans son cours de Chirurgie, que les causes les plus fréquentes du véritable rétrécissement sont les cicatrices que laissent d’anciens ulcères.

Aslruo, Dionis, Morgagni et Leroy d'Eliollcs émettent le meme avis.

Les solutions de continuité de la muqueuse urètrale, quelque soit leur cause, se cicatrisent comme les plaies extérieures par l re ou 2° intention. Dans ce dernier mode de guérison, des bourgeons charnus remplissent l’intervalle des lèvres muqueuses; d'abord ils sont mous, mais successivement, sous l’influence des transformations organiques qu’il subit, le tissu accidentel devient raide et inextensible. Dès l’instant du le tissu cicatriciel est arrivé à celte période de son existence le rétrécissement est constitué. Pour comprendre l’influence de celle cicatrice sur le diamètre de l’urètre, il faut se rappeler que le canal urinaire n’existe plus dès l’instant ou il se trouve dans l’état d'inaction ; ce canal est essentiellement transitoire, 'il s’établit quand le jet d'urine dilate ses parois et les force en passant entre elles de s’écarter l’une de l’autre, de s’arrondir en tube pour lui livrer passage. Mais à peine ce liquide a-t-il cessé de s’écouler qu’elles reviennent sur elles mêmes et le canal est tellement eflaçé et tellement inappréciable qu’il est impossible pour ainsi dire de l’apercevoir. Nous citerons «à l’appui de ce que nous avançons les précautions prises par les chirurgiens pour ne pas perdre le canal de l’urètre après l’amputation de la verge. Une partie des difficultés provient A la vérité de ce que l’urètre se rétracte, mais s’il restait visible au milieu des tissus qui le renferment cette rétraction serait peu de chose. Mais cela n’arrive malheureusement pas, car il disparaît si bien que les investigations les plus minutieuses ne permettent parfois pas de le retrouver. Cet accident survint daus une opération de ce genre pratiquée par Béclard de Strasbourg; il ne put retrouver l’urètre et fut obligé de ponctionner la vessie.

Le bulletin de Ferussac (1 827) rapporte que le même fait arriva à M. Barthélémy qui venait d’amput«*r le pénis d’un cheval.

L’existence du canal de l’urètre n’est fondée que sur l’élasticité des tissus qui constituent ses parois ; que celte propriété disparaisse et pas une goutte d’urine ne pourra s’écouler de la vessie. L’inextensibilité étant une des propriétés principales du tissu modulaire, il devient aisé de comprendre que la présence d’une, cicatrice dans l’épaisseur de la muqueuse détruit en ce point une partie de l'élasticité des parois du canal et qu’elle

l’oppose à ce que son diamètre acquiert tout son développement. Telle est la génèse, tel est le mécanisme du rétrécissiment muqueux cicatriciel. Les ulcérations de la muqueuse urètrale reconnaissent différentes causes.

4° Le traumatime. Sous l’influence d’une manœuvre inhabile, la sondo déchire la muqueuse ; la fréquence de cct accident est grande ; que de maladroits ne craignent pas de mettre la main au cathéter.

Le chancre. Cette ulcération spécifique ne se rencontre pas fréquennient dans l’intérieur du canal. Sur 824 chancres observés à la clinique de M. Rieord vingt seulement siégeaient dans le conduit urèlral.

5° L’urètrite. C était, nous l’avons dit déjà, une opinion assez généraient ent admise chez les anciens que les rétrécissements étaient produits par la cicatrisation des ulcères développés à la surface de la muqueuse urètrale pendant la période aigüe de la blennorrhagie. Celle opinion était rationnelle; au beau temps de la philosophie cartésienne, elle devait faire aisément son chemin, mais quand des hautes cimes de la raison, on descendit au terre «à terre de l’examen des faits, on trouva que l’évidence, ce critérium de Descartes, avait égaré les théoriciens. Les rétrécissements sont une conséquence fréquente delà blennorrhagie et pourtant les autopsies ont démontré que l'iirètrile aigüe s’accompagne rarement d’ulcérations.

Ces nécropsies n’ont pas été fréquentes, la mort d’un individu atteint de celle affection ne pouvant être qu’accidcntclle ; mais dans un certain nombre de cas ou le hazard permit d’examiner les lésions anatomiques qui accompagnaient l’urètrilc, l’ulcération se. montra comme une altération exceptionnelle,

4° Le rétrécisseinemt. Une des causes les plus fréquentes de l’ulcération de l’urètre c’est l’existence d’un rétrécissement dans l’intérieur de ce canal. Sous l’influence de celte altération, la miction devient plus fréquente et l’urine s’altère ; ce liquide vient heurter la striclure avec une force proportionnée à l'obstacle qu’il rencontre dans sa course ; bientôt le canal se dilate en arrière du point rétréci, la muqueuse devient rouge, ses follicules s’hypertrophient l’épithélium disparait, l’ulcération commence. Peut-on, dirons nous avec Henry Thumpson, imaginer des conditions plus défavorables à la cicatrisation que celles qui vont entourer celte solution de continuité?

flous avons examiné les collections des Musées de Londres et les bullens de la Société Anatomique, nous avons trouvé sur un nombre considérable de rétrécissements trente sept cas ou la muqueuse urètrale jtrnttipseé des ulcérations; dix neuf fois elles siégeaient en arrière du

rétrécissement, deux fols seulement en avant, dans sept cas elles environnaient le rétrécissement lui-même. Trois fois seulement j’ai vu l’urètre ulcéré indépendamment de toute stricture.

Ces ulcérations peuvent être plus ou moins profondes; elles peuvent intéresser la muqueuse en tout ou en partie ; leurs dimensions, leurs formes sont variables, parfois elles sont uniques, parfois multiples.

Le degré d’anguslie que les cicatrices de ces ulcérations peuvent amener dans le canal peut être très considérable. M. Lenoir présenta en 1826 à la Société Anatomique un rétrécissement annulaire de l’urètre siégeant à trois pouces du méat; constitué par la cicatrice d’un ulcère qui avait autrefois affecté la muqueuse, il avait rétréci le canal urinaire au point que le stylet d’une sonde de femme ne pouvait y pénétrer qu’avec difficulté.

Le rétrécissement provoque donc quelquefois autour de lui, plus souvent en arrière, exceptionnellement en avant une ulcération qui peut elle même en se cicatrisant augmenter la coarctation de l’urètre ; mais parfois aussi cette ulcération est devenue un bienfait pour le malade, car elle a détruit le rétrécissement dont elle avait été la conséquence. Je ne crois pas que celte heureuse issue se présente souvent, je n’en puis citer que quatre cas, l’un appartenant à Monro et l’autre à sir B. Brodie. J’en ai rencontré deux exemples dans le Musée de Londres :

On voit au Collège R. des Chirurg. Sous le X° 2543 un rétrécissement siégeant dans la portion membraneuse complètement détruit par une ulcération.

J’ai rencontré au Musée St-Barlhelemy un rétrécissement situé à la jonction du bulbe avec la portion membraneuse, détruit en très grande partie par une large ulcération.