V U O XL
de la relent on D'URINE.
L'urèlhre
est redevenu
| '< 1 IIH. <J Ul l« il
l'urine ou nu cathéter après
Résultat de 1° ration.
Observations.
Mort.
Mais il était mourant
au moment où on l'opéra.
75 ans.
Calculs vésicaux.
Guéri.
Traumatisme uréibral.
Mort.
L'infiltration fut la
suite de la déchirure uréthrale.
F raclure du bassin.
Neuf jours.
Mort.
Un mois après la ponction; l'autopsie prouve que ce n'est pas le fait de la ponction.
65 ans.
Hypertrophie de la prostate.
Onze jours.
Guéri.
Guéri.
ments multiples.
70 ans.
Encéphaloïde de la prostate.
Mort.
Au douzième jour ; l'autopsie prouve que
ce n'est pas le fait de la ponction.
80 ans.
Hypertrophie de la prostate.
Douze jours.
Mort.
Six mois après; mai.-
l'autopsie montre que ce n'est pas des suites de la ponction.
20 ans.
Amputation de la verge.
Guéri.
On fil plusieurs ponctions hypoga triques.
Admettons deux fois.
14 mois
Encéphaloïde dans le pelvis.
Mort.
Rétrécissement
Guéri.
ancien.
72 ans.
Inflammation du col.
Huit jours.
Guéri.
Guéri.
59 ans.
de la prostate et
Mort.
Affection rénale.
(Suite) Tableau synoptique des observations de ponction vésicale bypogaslriquc.
Age du MALADE.
CAUSE delà rétention D'URINE.
L'urethre est redevenu perméable a l'urine ou nu cathéter après
■ci o
cfl
Observations.
70 a ne lu dus.
Rétroversion utérine.
Idem.
Mort.
Guéri.
Guéri.
Affection rénale.
Tumeurs abdominales.
Peu de jours.
Guéri.
Chute sur le ventre.
Une demi-heure.
Guéri.
Pendant l'opéra lion césarienne.
Guéri.
72 ans.
Hyperibropliie prostate.
Six jours.
Guéri.
Observ. CLXXXVI b.
DE LA JONCTION DE LA VESSIE A L'AIDE DU TROCART CAPILLAIRE ET DE L'ASPIRATION PNEUMATIQUE.
Appliquant à la rétention d'urine ses belles éludes sur la ponction capillaire suivie d'aspiration pneumatique, M. le docteur Dieulnfoy eut l'idée de vider la vessie au moyen de l'appareil qui porte son nom et qui est assez répandu pour que nous puissions nous dispenser de le décrire. ' Examinons les avantages et les inconvénients de ce procédé qui a fait en 1871 son apparition dans la science.
Son premier avantage, dit M. Walelet, dans la thèse qu'il soutint devant la Faculté de médecine de Paris, consiste clans l'absence presque complète de douleur. Cela est vrai, la ponction capillaire est indolore, mais il nous faut recon-
l)E LA PONCTION UE LA VESSIE. 275
naître ntiasi que In ponciion par le troctn t ordinaire est également fort |feu douloureuse, Paclc-t-on jamais de la douleur que provoque la ponction abdominale clans l ascilc? C'est à peine si le malade l'accuse. La ponction de la vessie n'est pas plus douloureuse.
Le second avantage c'est que le trocart capillaire s'insinue dans les tissus sans les diviser. Nous avons admis précédemment que le trocart ordinaire divise les tissus, le troeart capillaire les écarte simplement. C'est un avantage que nous prisons fort, car les chances d'infiltration seront d'autant moins grandes que la trouée vésicale sera moins considérable.
Un autre avaniage de ce procédé, selon M. Watelet, c'est qw'il permet au chirurgien de ne plus craindre la lésion du péritoine.
INous ferons remarquer que les recherches auxquelles nous nous sommes livrés sur la position du cul-de-sac péritonéal, permettront toujours au chirurgien d'éviter la blessure de la séreuse.
y]. Watelet regarde comme un précieux avaniage de pouvoir répéter la ponction capillaire plusieurs fois par jour sans inconvénient.
La nécessité de ces ponctions réitérées nous parait plutôt un désavantage. Nous admettons que la ponction capillaire soit d'une parfaite innocuité, mais si l'on enlève la canule après chaque ponciion, le chirurgien sera forcé de répéter son opération aussi souvint que le besoin d'uriner se fera sentir et nous savons combien il est fréquent et impérieux chez les malades atteints d'affection de la vessie.
Le chirurgien devrait donc toujours se trouver à la disposition de son patient et cette situation pour le moins fort gênante, peut se prolonger des mois, des années, indéfini-
mon) peut-être si In perméabilité des voies uréthrales ne i rétablit pas.
Si le trocart capillaire reste à demeure les accidents d'infiltration signales précédemment peuvent se produire également.
Malgré ces objections, ce procédé est séduisant, il mérite de prendre place dans la pratique cbirurgicale, il est appelé à rendre de grands services, mais il nécessite un appareil spécial que tous les praticiens ne possèdent pas et si le retour de la miction physiologique se fait attendre, la multiplicité des ponctions capillaires peut devenir un grave inconvénient.
A moins que le malade ne se trouve dans un hôpital où il puisse réclamer à tout instant l'intervention d'hommes capables de le secourir, on conçoit ce que la nécessité d'attendre plusieurs fois par jour son chirurgien pour vider sa vessie peut entraîner de désagréments pour le patient et l'homme de l'art.
Nous dirons cependant de la ponction capillaire ce que nous avons dit de la ponction au moyen du trocart ordinaire :
1° Qu'elle constitue un moyen innocent de vider la vessie;
2° De soulager le malade ;
5° De permettre au chirurgien de tenter clans des conditions plus favorables le rétablissement de la perméabilité des voies uréthrales.
Exposons maintenant les faits.
Observation I. — * 72 ans. Rétrécissement du canal de l'urèlhre cl hypertrophie de la prostate. Rétention d'urine complète. Le il août 1871, M. Guyon fait la ponction vésicalc par l'hypogaslre. Le cours des urines ne se rétablit
que le 30 du même mois. En treize jours on fit vingt trois fois la ponction de la vessie. Le malade mourut le 2 septembre. L'autopsie établit que la mort était due à une affection rénale. La vessie n'avait contracté aucune adhérence avec la paroi antérieure de l'abdomen. »
Observation H, — « 60 ans. Hypertrophie de la prostate. Rétention d'urine complète. M. Labbé fait la ponction hypogastrique capillaire. Deux heures après on passe une bougie assez volumineuse dans le canal. Guérison.»
Observation III. — « 66 ans. Rétrécissement. Hypertrophie pro-tatique. Rétention d'urine complète. Le 25 février 1S71, M. Guyon fait la ponction capillaire. Trois ponctions furent faites. Cinq jours après le cathétérisme fut possible. Guérison. »
Observation IV. — a 83 ans. Rétrécissement. Du 10 juin 1871 au l i du même mois, M. Blache t'ait deux ponctions capillaires. Le li le malade succombe au milieu des symptômes de l'infection urineuse. »
Observation V. — « Traumatisme périnéal. Rétention d'urine. Le malade mourut le quatrième jour qui suivit l'accident. Dtns cet intervalle M. Labbé avait fait huit fois la ponction capillaire. »
Observation Vï. — « Le mardi 30 décembre 1873, M. G .., d Eecloo, âgé de 70 ans, se présentait à ma consultation vers trois heures et demie de l'après midi. Voici le récit qu'il me fit de sa situation : le dimanche précédent il se trouvait à l'estaminet festoyant avec quelques amis; il ressentit tout-à-coup le besoin d'uriner, mais il n'y céda pas, et quand [dus tard il voulut le satisfaire, il n'y réussit plus, la rétention était complète.
« Deux confrères habiles, MM. les docteurs Devos et De Zutter, d'Eecloo, furent appelés dans la nuit et parvin-
renl, non sans difficultés, à introduire une ppnde dans la vessie, elle y demeura jusqu'au mardi malin. A ce moment nos honorables confrères ayant cru devoir retirer le cathéter pour le nettoyer, ne purent le réintroduire malgré toute leur patience et leur habitude du calhélérisme. La rétention se reproduisant et les douleurs devenant assez vives, MM. Devos et De Zuiter envoyèrent le malade à Gand, et l'adressèrent à M. le professeur Souparl. En l'absence de notre honorable maître le malade vint chez nous. La vessie s'élevait au-dessus de l'ombilic, le besoin d'uriner était pressant, mais ce fut en vain que nous essayâmes d'arriver jusqu'au réservoir, pendant trois quarts d'heures nous employâmes inutilement des sondes rigides ou souples de toutes courbures.
« Le soir nous revîmes le patient avec M. Soupart. Pendant deux heures notre illustre maître essaya vainement d'arriver à la vessie; le temps consacré à cette délicate manœuvre fait sans doute comprendre que tous les moyens, tous les instruments possibles ont été employés et que le malade fut successivement placé dans toutes les positions qui peuvent faciliter le calhélérisme.
« En sondant le malade, M. Souparl fut frappé, comme nous l'avions élé nous-mêmes, de la facilité avec laquelle la sonde pénétrait à une grande profondeur, on se serait cru dans la vessie, mais vainement baissait-on le pavillon de la sonde, pas une goutte d'urine ne s'écoulait. Nous pensions que des caillots de sang bouchaient l'instrument, il n'en était rien. Nous constations cependant que la sonde n'était pas libre comme elle aurait dû l'être, si elle se fût trouvée dans le réservoir urinairc.
a MM. Devos et De Zut ter avaient fait la même remarque.
DE LA l")N(VIK)N DE LA VESSIE. 279
« Le lendemain matin, après un bon sommeil provoqué par le chloral, on purgea M. G... et on le mit au bain. Les tentatives de cathélérisme faites le matin éebouent encore ; mais le soir, M. Sonpart peut introduire la sonde dans la vessie et la vider, mais un mouvement du malade dérange le cathéter et nous ne pouvons plus le ramener dans le réservoir.
« 1er janvier 1S74-. Le malade n'urine pas, après quelques essais la sonde pénètre dans la vessie. Le soir nous revoyons le patient, il semble que la sonde laissée à demeure ne se soit pas dérangée, et pourtant elle n'a pas fonctionné, aucune goutte d'urine ne s'en est écoulée. Nous la relirons, aucun caillot ne la bouche, nous essayons de la replacer dans la vessie, nous n'y parvenons pas.
2 janvier. Nous croyons arriver dans la vessie, la sonde est maintenue en place, et pourtant elle ne fonctionne pas. Le soir nous trouvons le réservoir rempli et la sonde n'y pénètre plus.
5 janvier. Même situation. Le liquide que nous injectons par la sonde ne revient pas. La vessie est à l'ombilic. Le patient souffre beaucoup.
A midi nous plongeons l'aiguille creuse de l'appareil de Dieulafoy. mesurant deux millimètres sur la ligne médiane à deux pouces au-dessus du pubis. On sentit manifestement le moment où l'aiguille sortant des téguments, louchait la vessie. Les parois du réservoir urinaire présentaient une résistance plus grande que celle des muscles abdominaux. L'urine coulait goutte à goutte par le troc.rt. Nous l'aspirâmes assiz rapidement au moyen de la seringue qui se met en rapport avee le trocart au moyen d'un tube en caoutchouc. Plus de quatre litres d'urine furent extraits en quelques
minutes. Le soulagement fui immédiat. Le soir, tentatives inuliles de culhéiérisme.
4 janvier. La sonde pénètre dans la vessie et I on extrait une grande quantité d'urine. Mais pendant un mouvement que fait le malade, fort indocile de sou naturel, la sonde se dérange et l'urine cesse de couler. Le soir, nouvelles et infructueuses tentatives de calhétérisme. Cette opération fatiguait et faisait souffrir le malade, il était difficile d introduire la sonde dans la vessie, plus difficile de l'y maintenir. L'urèthre était très-irrité. Nous résolûmes de recourir encore une fois à la ponction capillaire. »
L'aiguille creuse fut enfoncée à côté de la première piqûre; deux litres et demi de liquide furent extraits. Dès lors le malade nous supplia de le soulager de cette façon et de laisser son urèlhrc en repos. Nous déférâmes d'autant plus volontiers à ce désir qu'il répondait à nos intentions.
Les S, 6, 7, 8, 9, 40, 11, 42 et (3 janvier, le malade fut ponctionné deux fois par jour, une fois le malin entre dix et onze heures, une fois le soir entre huit et neuf heures. Ces vingt ponctions capillaires furent pratiquées dans un espace de l'étendue d'une pièce de cinq francs. Les piqûres restèrent bien distinctes l'une de l'autre.
Le 8, nous Cimes une tentative très-modérée de catliétérisme. Elle échoua. Jusqu'au 12, le malade ne lâcha pas une goutte d'urine par le canal de l'urèlhre, mais dans l'après-midi du 12, quelques gouttes d'urine furent douloureusement expulsées. Le 13, le patient uri.ie un peu dans la matinée, avec moins de douleurs que la veille. Dans la soirée il urine à peu près un demi verre sans beaucoup de souffrance. Le 44, le malade urine devant nous, la valeur d'un verreà bière. Nous ne le ponctionnons
DE LA PONCTION DE l/A VESSIE. 281
l'as. Le lî), le malade urine quand il le veut. Chaque fois il expulse sans douleur une petite quantité d'urine.
A partir de ce moment la miction reprit rapidement ses allures physiologiques et le malade rentra bientôt chez lui complètement guéri. Avant son départ, nous introduisîmes très-facilement une sonde jusque dans sa vessie.
Vingt fois donc, M. Soupart et nous, ponctionnâmes la vessie de M. G...., le champ de toutes ces ponctions répétées deux fois par jour ne dépassait pas l'étendue d'une pièce de cinq francs, et pourtant il ne se déclara dans cet espace si restreint ni érysipèle, ni inflammation, ni douleur. Immédiatement après l'opération M. G — se levait et allait jouer au billard avec les autres malades et pensionnaires de l'établissement (Frères Chartreux à Garni).
Simplicité, facilité, innocuité tels furent dans ce cas les avantages de la ponction capillaire.
Pendant les dix jours que dura la rétention d'urine, la ponction capillaire a soustrait le malade à toute souffrance, à toute gène, elle lui. a donné le calme, l'aisance et le sommeil. A partir du dixième jour l'urine reprit son cours normal, la rétention avait cessé. La ponction de la vessie n'est donc pas seulement un remède palliatif permettant au chirurgien de gagner du temps, ce qui serait déjà beaucoup, car dans certaines situations morbides, le temps c'est la vie. C'est encore un remède curatif.
Une autre particularité fort curieuse de celte observation, c'est la difficulté du càthétérisme. Notre sonde s'égarait, mais où allait-elle? M. Soupart pense qu'il existait un décollement de la muqueuse vésicale. C'est aussi notre avis. La muqueuse qui tapisse la région prostatique et la surface interne de la vessie est reliée aux tissus sous-jacents par un tissu cellulaire, si lâche que l'un de nous a pu rappor-
ter dans sa thèse pour le doctorat spécial en sciences chirurgicales, cinq cas où la muqueuse vésicàle comp'étement décollée flottait dans ce réservoir, tantôt comme un sac qui n'avait avec lui aucun rapport d'adhésion, tantôt encore attaché vers le col.
Dans la région prostatique la muqueuse n'est pas unie plus intimement aux tissus qu'elle tapisse. C'est la laxilc de ces adhérences qui explique avec quelle facilité la muqueuse peut se décoller quand on pratique maladroitement le calhétérisme. C'est sans doute pour prémunir les chirurgiens contre un tel accident que notre honorable collègue M. le professeur Thiry, dans sa leçon clinique du 10 mars 1874, posait avec l'autorité qui lui appartient les règles qui doivent guider la manœuvre quand la sonde est arrivée dans la région prostatique. Si l'on ne baisse pas à temps le pavillon de la sonde, on risque de décoller la muqueuse qui tapisse la paroi inférieure de la prostate, si on l'abaisse trop on risque de décoller la muqueuse qui tapisse la paroi supérieure et la sonde va se perdre dans la paroi antérieure de la vessie. Dans les nombreuses recherches que nous avons faites sur le cadavre, nous avons remarqué avec quelle facilité le décollement s'opère même sur des organes génitaux sains. Cette facilité ne fait que s'accroître si une inflammation aiguë ou chronique a ramolli les tissus. Tout cela nous était bien connu et M^Souparl, un maître assurément dans l'art du calhétérisme, pas plus que MM. De Vos, De Zutter et nous mômes, ses anciens élèves, n'avions oublié les précautions qu'il faut prendre quand la sonde arrive vers le col vésical, Mais il ne faut pas croire, et c'est là ce que la leçon de l'éminçai professeur de Bruxelles ne met pas suffisamment en relief, que tout décollement de la muqueuse est produite par le chi-
rurgien. Ce serait une grave erreur. Le décollement peut exister avant le cathétérisme, ce n'est pas la sonde qui le produit, elle ne l'ait que le compléter et accroître son étendue. Les ulcérations de la muqueuse prostatique ne sont pas rares. Henry Thonipson dans son beau traité pratique des maladies des voies urinaires ( 1874) leur consacre un intéressant chapitre.
Sous l'influence de bien des causes celte muqueuse peut s'ulcérer : des abcès, des dépôts tuberculeux, des tumeurs malignes, des calculs enchatonnés, des rétrécissements situés en avant de la prostate, le séjour trop longtemps prolongé d'une sonde, des vieilles affections de la vessie peuvent provoquer des ulcères et des décollements de la muqueuse.
Nous avons il y a quelques années pratiqué dans le service de M. le professeur Soupart une autopsie où nous trouvâmes des lésions qui se rapportent si intimement au sujet que nous traitons que nous croyons devoir les signaler :
« La paroi de la vessie est hypertrophiée. On distingue quelques colonnes charnues.
» Au commencement de la région bulbeuse, on voit un rétrécissement circulaire, en arrière le canal est dilaté. La muqueuse de la région membraneuse et prostatique est complètement décollée. Dans la région membraneuse, elle adhère encore par quelques filaments aux tissus sousjacents. La partie centrale de la muqueuse qui revêt la paroi supérieure de la région membraneuse présente une large ulcération. »
On conçoit qu'en présence de pareils désordres, les judicieux conseils de MM. Soupart et Thiry, ne mettront pas la sonde du chirurgien, si habile qu'il soit, à l'abri d'une erreur de lieu et qu'il sera bien difficile d'éviter
28i UE LA PONCTION DE LA VESSIE.
qu'elle ne pénètre sons la muqueuse décollée et ulcère.-.
lîlait-ce le cas de notre malade? Nous le soupçonnons, mais nous sommes très-heureux pour M. G.... qu'une autopsie ne nous ait pas mis à même de répondre d'une façon plus absolue à la question que nous posions tout-à- • l'heure.
Nous n'in«isterons pas davantage sur la valeur de la ponction capillaire avec aspiration. Les faits que nous avons rapportés suffisent à démontrer son innocuité. Nous ne croyons pas devoir multiplier les observations relatives à ce procédé, elles ne nous apprendraient plus rien que nous ne connaissions déjà.
Ponction vésicule hypog. par le trocart capillaire et l'aspiration pneumatique.
Age du MALADE.
CAUSE de la
pu 1 inn 1 i. 1 < m i uni
D'URINE
L'urètlire e<t redevenu perméable à l'urine ou au cathéter a. rès.
Résultat de l'opéralou.
Observations.
72 ans.
Rétrécissement
hypertrophie prostatique.
Treize jours.
Mort.
Vingt-trois ponction* ; le malade nucconihe à une affection de reins.
Hypertrophie prostatique.
Deux jours.
Guéri.
Une ponction.
66 ans.
Rétrécissement et
hypertrophie prtis ta 1 1 q ne .
Cinq jours.
Guéri.
Trois ponctions.
83 ans.
Rétrécissement
Mort.
Deux pondions; infte lion urifieuse.
Traumatisme périnéal.
Mort.
lluitponciion»;la mort fut le résultat du trauuiai isme.
Hypertrophie rte la prostate et décollement prohahle de la muqueuse vésicale.
" Uuit jours.
Guéri.
Vingt pondions.
Nous nous trouvons en présence d'un total de 5'7 pondions capillaires avec aspiraiion pneumatique, sans que nous puissions relever le moindre accident à la charge de cette méthode.
