PARALLÈLE ENTRE LES DIVERS PROCÉDÉS DE PONCTION VESICALE

Passant au crible d'une critique sévère mais loyale, toutes les accusations portées contre la ponction de la vessie, nous croyons a\oir dépouillé celte opération du prestige effrayant dont on s'était plu à l'entourer. Nous appuyant sur un nombre considérable d'observations, nous avons démontré que la ponction vésicale était facile dans son exécution, bénigne dans ses conséquences et peu douloureuse poulie malade, qu'elle ramenait instantanément des portes du tombeau à une situation si améliorée que le chirurgien pouvait à son aise et sans exposer les jours de son opéré entreprendre la cure radicale des lésions dont la rétention d'urine était la conséquence.

Nous avons décrit six procédés de ponction et nous tenons à dire quelques mots sur leur valeur relative. La ponction périnéalè a disparu de la pratique et rien ne nous porte à la réhabiliter. Elle présente un cachet d'incertitude que n'offrent point les autres procédés. Se rappelant ses connaissances anaiomiques, le chirurgien doit enfoncer son trocart à travers des parties épaisses et très-souvent altérées. Au milieu de ces tissus déformés par l'infiltration ou le traumatisme, les points de repère fournis par l'anatomie normale ne présentent plus la même certitude et h' trocart au lieu de plonger dans la vessie, va s'enterrer dans les parties ambiantes. Nous avons pu signaler plus d'une l'ois cet accident.

L'bémorrhagie se présente parfois aussi à la suite de l'emploi de ce procédé ; les vaisseaux importants qui circulent clans le périnée, entoufé's par des tissus altérés ne peuvent fuir devant la pointe du trocart. Le traumatisme produit parla ponction, si léger qu'il soit, s'aggrave parce qu'il atteint des tissus déjà malades; si la canule doit séjourner dans la plaie, elle sera d'autant plus mal supportée que les parties ambiantes seront plus altérées. Enfin si une fistule persiste, et cela arrive, celte infirmité sera plus désagréable par son siège que celle qui résulte d'une ponction rectale ou bypogastrique.

Les ponctions rectale et bypogastrique ne présentent pas les mêmes inconvénients. Elles' agissent loin des tissus altérés et ne viennent ajouter aucune complication à toutes celles qui existent déjà. Leur exécution est aisée; ce n'est en effet, que dans des circonstances exceptionnelles que le doigt introduit dans le rectum n'ayant pas touebé la vessie, la ponction fut faite au hasard. C'est alors que l'on blesse la prostate, les vésicules séminales ou les conduits déférents. Dans la majorité des cas, l'index gauche introduit dans l'intestin perçoit nettement le globe vésical et guide sûrement le trocart jusque dans la cavité du réservoir urinaire.

La ponction bypogastrique met plus sûrement l'opérateur à l'abri de ces accidents, mais au point de vue de la facilité d'exécution, nous pensons que toutes deux doivent être placées sur le même rang. Sous le rapport de l'innocuité, la prééminence doit être accordée au procédé bypogastrique.

La canule est mieux supportée par l'bypogastre que par le rectum, et s'il fallait la maintenir longtemps en place, il est évident que le procédé rectal susciterait de vives souffrances au malade par le séjour prolongé d'un corps étranger dans le rectum. Des malades oui pu garder peu-

dant île longues, années une canule dans l'hjrpogaslre sans en être incomniotlés ; il ne saurait en être de même dans l'intestin, les sphynoters se révolteraient.

Nous reconnaissons que le séjour prolongé d'une canule dans la vessie, est exceptionnel, mais au moment où il va (aire choix d'un procédé opératoire, le chirurgien doit tenir compte de toutes les chances bonnes ou mauvaises que l'avenir peut accorder à son malade. Peut-être le canal ne recouvrera-t-il jamais sa perméabilité? Or dans cette hypothèse la ponction hypogastrique doit être préférée à toute autre.

Ce qui nous porte encore à préférer la ponction hypogastrique, c'est que l'ouverture artificielle pratiquée à la vessie en permettant le calhétérisme rétro-uréthral, facilite les manœuvres qui ont pour but de rendre à l'urélhre sa perméabilité.

C'est un précieux avantage que le procédé hypogastrique possède sur le procédé rectal. Au point de vue de l'infiltration urinaire, il semblerait d'après les statistiques que nous produisons, que la ponction rectale est moins souvent suivie de ce redoutable accident que la ponction hypogastrique et que dans les cas où elle s'est produite, les conséquences en ont été moins graves. Cela lient, pensonsnous, à ce que le tissu cellulaire qui unit la vessie au rectum est den<e et résistant, l'urine s'y infiltre malaisément, elle éprouve moins de résistance à s'échapper par le rectum. Le tissu cellulaire de la cavité prévésicale (ou prépéritonéale de Reizius) est lâche et soyeux, l'urine qui s'échiippe de la vessie s'y insinue avec une rare facilité et s'y accumule, car il n'existe pas là d'organe pareil au rectum dans lequel elle puisse impunément se collecier.

La ponction rectale expose davantage le chirurgien à blesser le cul-de-sac périloncal que la ponction hypogas-

irique. Le cuir de-sac recto- vésical n'occupe pus toujours la même hauteur 5 non seulement sa situation par rapport à la base de la prostate esl absolument variable, mais elle le devient encore relativement au volume pathologique que celte glande peut acquérir.

Nous préférons, pour ces raisons, la ponction hypogastrique aux ponctions rectale et surtout périnéale.

Quant à la ponction pubienne, nous la repoussons comme impraticable.

La ponction sous-pubienne nous parait d'une exécution dangereuse et beaucoup plus difficile que celle de tous les autres procédés. Son indication nous parait être des plus exceptionnelles.

La ponction capillaire avec aspiration pneumatique nous semble le plus innocent de tous les procédés de ponction. Mais la nécessité de sa répétition fréquente nous semble un grave inconvénient.

Au terme de l'étude que nous avons entreprise sur la ponction vésicale, nous allons résumer en un tableau les résultats obtenus par les procédés périnéaux, rectaux, souspubien, pubien, hypogastriqué et capillaire avec aspiration pneumatique.

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En résumé sur 328 cas de pondions vésicales exécutées par tous procédés, mous trouvons que cette opération a produit sept fois la mort du malade. Nous ne tenons pas compte du cas de Samuel Sharp où l'infiltration fut le résultat de la perforation de la vessie par la canule. Ce fut plutôt la faute du chirurgien que de l'opération.

Peu d'opérations chirurgicales se pratiquant au milieu des graves circonstances où s'exécute habituellement la ponction de la vessie donnent d'aussi brillants résultats.

Arracher le malade à une mort imminente, enlever d'une façon instantanée les souffrances qu'éveille la rétention d'urine, ramener le repos et le calme dans ces organes tout-à-l'heure encore surexcités, permettre qu'à la faveur de ce repos la nature rétablisse spontanément la perméabilité des voies uréthrales ou que l'art puisse choisir à son aise l'heure où son intervention sera la plus favorable pour rouvrir à l'urine sa route habituelle, tels sont les résultats de la ponction vésicale.

Si la perméabilité du canal ne se rétablit jamais, la route artificielle que l'on a créée à l'urine permettra au malade de vivre longtemps encore sans éprouver d'incommodités bien sérieuses. Ces avantages sont obtenus par une opération facile à exécuter et d'une innocuité qu'attestent les nombreuses observations rapportées dans ce travail. Nous appuyant sur l'étude théorique et pratique de cette opération, nous acceptons l'appréciation qu'en a faite J. L. Petit et nous disons avec lui : « Qu'au point de vue de son innocuité, c'est un coup d'épée dans l'eau. »>

La ponction de la vessie, qui a sauvé tant d'existences, mérite de conserver sa place dans la thérapeutique chirur-

gicale et d'être appliquée dans tous les cas où le chirurgien placé en lace d'un malade atteint de rétention d'urine, se sera rendu le témoignage d'avoir fait inutilement pour pénétrer dans le réservoir urinaire, tout ce que son intelligence et son habileté manuelle lui ont permis de faire.