U. DESCRIPTION ET STRUCTURE DE LV VESSIE

La vessie est une poche unique, musculo-mcmbraneuse élastique et contractile servant de réservoir temporaire de l'urine.

Sa forme, sa direction et sa capacité varient suivant des états fonctionnels ou pathologiques. Tantôt la vessie, vide d'urine, présente ses parois internes adossées, il y a vacuité de la vessie; tantôt l'urine, affluant dans son réservoir, dilate ses parois sans produire chez le vivant la sensation pénible du besoin contenu de miction et sans que la vessie déborde au-dessus des pubis, il y a réplétion; tantôt la vessie, s'emplissant davantage, distend péniblement ses parois, le contenu les repousse dans tous les sens, les refoule jusque au-dessus des pubis et, gagnant de proche en proche, les distend par un travail pathologique, au point que le sommet de l'organe arrive jusqu'à l'ombilic, le dépasse, dans quelques cas rares, et vient bomber dans l'épigastre. Ces phénomènes appartiennent à ce que nous nommons la distension de la vessie.

A l'état de vacuité, la vessie est inaccessible aux manipulations extérieures, rien ne peut nous révéler son existence; en ouvrant le cadavre, il arrive fréquemment que les intestins grêles et le rectum la cachent complètement dans le petit bassin. Pour voir la vessie vide, il faut la chercher. Alors elle apparaît cachée par le péritoine sous forme d'une grande figue, bien aplatie sans offrir cette forme globuleuse qu'elle acquiert par son développement.

A l'état de réplétion, la vessie est arrondie, oblongue à diamètres horizontaux inférieurs plus grands que ces mêmes diamètres supérieurs. Mais à mesure qu'elle se remplit davantage, quand la vessie, en état de distension,

s'engage dans le grand bassin et l'abdomen, sa portion supérieure se développant librement dans ces larges cavités, prend un volume plus considérable que sa portion inférieure.

La vessie fœtale est d'une forme un peu différente, en ce qu'elle se présente sous forme de cône dont le sommet parait se terminer dans Fouraquc.

La direction de la vessie, varie avec le degré de dilatation qu'elle prend. A l'état de vacuité, nous voyons la vessie presque accolée à la face postérieure des pubis , suivre la direction que ces os présentent, c'est-à-dire est dirigée de baut en bas et d'avant en arrière.

La vessie en état de réplétion, change complètement de direction, son diamètre longitudinal devient presque vertical.

La distension de la vessie change encore complètement cette direction Ici ce n'est plus une curiosité légitime, mais peu utile à la chirurgie qui nous pousse à ces recherches ; celte connaissance devient absolument nécessaire pour l'explication des phénomènes succédant à l'opération de la ponction vésieale. Aussi voyons-nous MM. VanKempen, Sappey et tout récemment, M. Pouliot, insister avec la plupart des anatomistes, sur cette direction el oubliant le reste, ne tenir compte que d'elle seule. Si nous admettons qu'à l'état de distension, le diamètre longitudinal de la vessie est dirigé de haut en bas. et d"avant en arrière, de telle manière que ce diamètre vient faire un angle trèsprononcé avec l'axe du corps, nous ne pouvons pourtant concevoir, avec MM. Sappey et Pouliot, le mécanisme

(i) Pour vérifier ces faits, il suffit d'injecter de cire une vessie, la cavité du petit bassin, de suif noirci à la suie, et de faire après refroidissement, la coupe antéro-postérieurc de l'ensemble.

qu'ils décrivent pour ce mouvement. L'illustre anatomiste parisien nous semble avoir expérimenté en dehors des conditions que rencontre la nature. Il ouvre un abdomen vers l'ombilic par une coupe horizontale complète, retire la masse intestinale et injecte par un uretère. La vessie se remplit et se rejette en arrière, se distend, et basculant sur le promontoire, se déjelte en avant pour prendre sa direction définitive.

Nous avons crû mieux faire en enlevant tantôt une moitié latérale de la portion sous-ombilicale des parois abdominales, tantôt nous avons laissé une lanière médiane de ces parois, d'environ quatre travers de doigt de largeur, en enlevant les portions latérales. Constamment le péritoine restait intact. Nous avons attaché peu d'importance à la voie que suivait l'injection, la pression subie par les parois vésicales restant la même par ces procédés, les différents obstacles que rencontre la vessie dans sa distention naturelle sont conservés ; les intestins engagés dans le petit bassin jusqu'au fond du cul-de-sac recto-vésical, repoussent la vessie en avant par leur poids et leur pression, et par suite, chez les vivants, par les mouvements respiratoires, l'effort et tous les mouvements naturels. Dans ces conditions, la vessie s'élève par un mouvement lent, refoule d'un côté l'intestin en haut, d'un autre côté le comprime en arrière, contre l'excavation sacrée (l). La vessie ne peut se développer en avant à cause des limites osseuses que lui offre le pubis. Mais à peine parvenue dans le grand bassin, la vessie trouve le champ libre pour se déjeter lentement contre les parois abdominales, elle s'y accole avec force et sépare violemment le péritoine de ces parois, pour le pous-

(i) N'est-ce pas la cause des fréquentes constipations dans la rétention d'urine?

se-r devant elle et le relever. En arrière, elle supporte alors tout le poids et la pression, toujours croissantes, des viscères abdominaux. La paroi abdominale cède, se distend et augmente encore l'obliquité antérieure de la vessie.

La vessie s'incline légèrement à gauche, à l'état de réplétion et surtout de distension.

Le volume et la capacité du réservoir urinaire sont trèsvariables d'individu à individu; mais celte variabilité se fait surtout remarquer dans ces différents états, cbez le même sujet.

A l'état de vacuité, la vessie offre un volume qui ne dépasse guère cinq centimètres, dans son diamètre longitudinal. Alors ses parois sont accolées et l'on ne renconire que quelques gouttes d'urine au fond de la cavité. Mais vient-elle à se remplir, ses parois s'écartent, sa hauteur devient environ de 7 1)2 centimètres, sa capacité variable est d'environ 1/4 à 2/3 de litre d'urine. Par la distension la vessie devient un réservoir énorme, pouvant s'étendre jusqu'à l'ombilic et même, tel que Hunter l'a figuré, jusqu'à l epigastre; elle contient de 4,500 à 1,800 grammes d'urine en moyenne, et dans des cas pathologiques jusqu'à 7,200 grammes (Krause).

La division de la vessie découle des trois états dans lesquels nous la considérons dans ce travail. A l'état de vacuité, la vessie présente une face antérieure, une face postérieure. Les faces ou parois latérales et le sommet sont représentées par un bord curviligne, plus ou moins épais, qui réunit la paroi antérieure à la postérieure en passant par le col de la vessie. Par suite de la réplélion, la vessie acquiert des parois latérales et un sommet. La considère-t-on au point de vue de sa masse, la vessie se divise en fond, en corps et en bas-fond.

La vessie est maintenue dans la cavité du petit bassin, par des ligaments et par des obstacles pbysiques. Ainsi ce ne sont pas seulement des ligaments qui maintiennent le bas-fond ou dirigent les mouvements du corps et du fond de la vessie, d'autres obstacles la retiennent encore ou par une pression toujours également dirigée, lui donnent des mouvements toujours identiques.

Les ligaments de la vessie proprement dits, sont les uns fibreux, les ligaments pubio-prostatiques, l'ouraque et le vestige des artères ombilicales oblitérées, les autres sont séreux, les plis semi-lunaires de Douglas.

Le ligament pubio-prostatique ou vésical antérieur est fréquemment unique, quelquefois double ou triple. Partant de la prostate il s'insère sur la face postérieure des pubis. Ce ligament est enlacé par le plexus veineux vésical et contient des veines de ce plexus dans son intérieur. Ce ligament fixe d'une manière invariable la portion antérieure du bas-fond de la vessie aux pubis.

Remarquons que le canal de l'urèthre concourt au même résultat.

L'ouraque et les artères ombilicales oblitérées concourent surtout à donner une direction constante au développement du corps et du fond de la vessie. L'ouraque ou ligament suspenseur de la vessie, naissant de la partie moyenne du sommet de la vessie, se dirige verticalement vers l'ombilic dans un repli péritonéal entre le péritoine et le fascia transversalis. Les vestiges de l'artère ombilicale ou ligaments latéraux de la vessie, sont deux cordons, un droit et un gauche, étendus depuis l'origine des artères vésicales supérieures, rasent les parois latérales de la vessie, se jettent entre le péritoine et le fascia transversalis et se dirigent obliquement vers l'ombilic pour s'unir à l'ouraque. Ces

cordes forment ainsi un triangle isocèle, divisé supérieurement en deux parties égales par l'ouraque. C'est dans ce triangle que se meut la vessie et c'est ce fait qui fait dire à Huschke : « La vessie n'est pas sujette à abandonner la ligne médiane comme il arrive si souvent de la matrice. »

Le bas-fond de la vessie est encore uni par du tissu cellulaire au rectum, dans sa portion non recouverte par le péritoine. EnGn le muscle releveur de l'anus et l'aponévrose pelvienne achèvent de fixer puissamment cette partie de la vessie.

Les ligaments séreux de la vessie sont constitués par les plis semi-lunaires de Douglas. Lorsque le péritoine est parvenu aux vésicules séminales, il abandonne ordinairement la vessie pour se jeter sur le rectum. Là se voit un cordon séreux, aminci vers la portion moyenne de la vessie, se développant sur les parties latérales, se dirigeant d'abord horizontalement en arrière, puis se relevant et allant se jeter sur le rectum en formant, à droite et à gauche, un pli demi-circulaire qui embrasse le rectum bien au dessus de l'endroit où il abandonne la vessie. Ces plis présentent deux portions rétrécies, une supérieure rectale, une inférieure vésicale, réunies par une portion plus large latéralement placée. Ces plis circonscrivent une fossette péritonéale qui est le fond rétréci du cul-de-sac recto-vésical que nous avons vu fréquemment s'engager dans l'angle d'écartement des vésicules séminales.

Quelques obstacles à ses • mouvements retiennent la vessie en place ou la forcent à prendre une direction constante dans ses mouvements. Dans sa portion inférieure, le viscère est, en avant, complètement arrêté par la portion antérieure du bassin, en arrière et sur les côtés, il peut s'étendre davantage, mais d'une manière limitée, arrêté

qu'il est par l'anneau postérieur du bassin et par les intestins qui s'engagent dans le cul-de-sac recto-vésical. En bas, les mouvements sont complètement arrêtés dans la portion comprise entre l'arcade pubienne par le ligament de Cnrcassonne fortement tendu entre celte arcade. Mais en arrière de cette aponévrose, la paroi devient mobile; la vessie peut refouler le rectum qu'elle touebe, et le muscle releveur de l'anus cède sous la pression de la vessie. Dans tous les cas ce dernier mouvement est restreint par la tonicité du releveur de l'anus. Par son segment supérieur, la vessie se développe librement dans la cavité abdominale, sauf que ses ligaments, le péritoine qui la revêt et les intestins qui pèsent sur elle lui donnent une direction constante, oblique d'arrière en avant et de bas en haut.

Structure de la vessie. — Quatre tuniques composent la vessie : une tunique séreuse, une tunique musculaire, une tunique cellulaire et une tunique muqueuse.

La tunique séreuse ou péritonéale n'enveloppe pas complètement la vessie; c'est pour cette raison que nous pouvons regarder ce viscère comme situé en dehors du péritoine. Ne discutons pas si cette membrane séreuse forme réellement tunique; c'est à l'occurrence le mur mitoyen sujet à procès. Il nous parait avantageux de reporter son étude à celle des rapports de la vessie, là, où surtout une connaissance exacte de sa disposition devient indispensable au chirurgien.

La tunique musculaire de la vessie présente trois ordres de fibres superposées. En comptant de dehors en dedans, nous trouvons des fibres longitudinales, des fibres circulaires et des fibres transverses. On rencontre encore quelques faisceaux spéciaux.

Les fibres musculaires longitudinales forment une couche

épaisse, très -apparente sur les faces antérieure ci postérieure de la vessie. Ce sont des fibres rouges plus apparentes que celles des autres viscères, sauf celles du cœur et de la matrice en état de gestation. Comme celles de l'intestin ces fibres sont lisses. Nées de la prostate et du ligament pubio-prostatique par lequel elles se fixent sur le pubis, ces fibres remontent sur la face antérieure de la vessie et s'y étalent en une membrane qui occupe surtout la portion moyenne de cette paroi. Les parois latérales ne présentent rien de semblable. Lorsqu'elles sont parvenues à hauteur de l'ouraque, ces fibres paraissent s'entrecroiser à la partie moyenne, les droites dévenant gauches et viceversa, pour passer sur la paroi postérieure du réservoir urinaire. Cet entrecroisement est évident pour les fibres longitudinales moyennes qui forment comme une espèce d'écbarpe autour de l'ouraque. Elles descendent sur la partie moyenne de la paroi vésicale postérieure jusqu'au col de la vessie et à la prostate, pour se terminer par quelques faisceaux jusque dans la crête uréthrale en formant le muscle de Guthrie.

Ces fibres enveloppent donc complètement la portion moyenne de la vessie, leur contraction diminue le diamètre longitudinal de l'organe, chassant les urines sous le nom de musculus delrusor urinse.

Fibres circulaires. — Ces fibres ne forment, pas plus que les précédentes, une couche continue sur toute la vessie. Par leur absence, elles laissent les fibres obliques apparentes sur les parois latérales de la vessie. Les fibres circulaires s'amassent surtout autour du col de la vessie. Là, elles se disposent régulièrement sous forme de sphincter recouvertes par les fibres longitudinales. Mais si elles affectent la forme d'un sphincter, en ont-elles bien l'action

DE LA PONCTION DE LA VESSIE. il

efficace, soni-ellcs capables de résister aux efforts du detrusor urinœ? Nous ne le pensons pas. Si l'on injecte de l'eau par l'uretère d'un cadavre dont la rigidité est forte, l'urine ne va pas couler par l'urèthre; la rigidité a-t-elle disparu, cet écoulement se fait sans tarder. Les muscles bulbo-caverneux et de Wilson n'offrant pas d'obstacle, l'occlusion n'offre aucune résistance. Ce sont eux que nous considérons comme les agents de cette occlusion. Et Qomme le fait si bien remarquer le célèbre Huschke, les courbures de l'urètbre et l'élasticité des tissus concourent puissamment à maintenir les urines dans la vessie. En effet, qui n'a rencontré, à l'amphithéâtre, la nécessité de vider une vessie d'homme, en la comprimant dans le bassin; qui n'a remarqué que, en tirant sur la verge, cet écoulement se fait plus facilement et qu'il ne se fait quelquefois pas du tout sans cette précaution? Remarquons que chez la femme, cette pression chasse immédiatement les urines. Enfin ouvre-t-on la portion membraneuse de l'urèthre, l'urine coule toujours. Nous croyons, en résumé, que le sphincter vésical peut retenir une petite quantité d'urine dans la vessie; mais que les muscles de Wilson et le bulbo caverneux doivent nécessairement agir pour conserver une grande quantité d'urine dans leur réservoir, surtout quand le besoin de miction devient pressant, ces muscles doivent se contracter volontairement et résister avec force quand la barrière du sphincter est déjà vaincue.

En partant de l'anneau des fibres circulaires qui porte le nom de sphincter vésical, nous voyons d'autres fibres circulaires moins régulièrement disposées, mais étendant leur courbure concentrique sur le bas-fond de la vessie et devenant d'autant moins apparentes qu'elles rayonnent plus au

ii DE LA PONCTION DE LA VESSIE.

loin. C'est à ces fibres qu"est dévolue l'action de chasser les dernières gouttes du réservoir.

Les fibres obliques, transversesauxspiraloïdes de Thompson occupent surtout les parois latérales de la vessie. Sans disposition bien nettement définie, elles forment un feutrage à mailles très-larges entre lesquelles peut se hernier la muqueuse vésicale et former des cellules permanentes qui ne peuvent plus, chez le vivant, se débarrasser du dépôt d'urine.

Enfin comme faisceaux spéciaux nous trouvons les muscles des urétères. Ce sont des faisceaux antéro-postérieurs qui occupent tout le trigone vésical et, partant de la prostate vont se perdre vers l'entrée des urétères, pour permettre, par leur action, l'accès de l'urine dans son réservoir quand il est déjà distendu.

Une couche celluleuse épaisse sépare la tunique musculaire de la tunique muqueuse.

Tunique muqueuse. — Dans tout ce que nous avons dit, nous nous sommes occupés de la conformation extérieure de la vessie; en étudiant la tunique muqueuse nous délimitons la conformation interne du viscère.

D'un aspect blanc jaunâtre, prenant une teinte légèrement bleuâtre dans certains cystocèles de la muqueuse au travers des fistules vésico-vaginales très-larges, et présentant toujours un liseré blanc dans ces fistules réduites à de petites dimensions; c'est sous cette couleur que nous l'avons généralement rencontrée chez le vivant. Remarquons que cette teinte devient rosée vers le col du réservoir. Lorsque la vessie est à l'état de vacuité, la muqueuse présente des plis nombreux irrégulièrement dirigés, plis qui disparaissent à fur et à mesure du développement de l'organe. Des glandes mucipares nombreuses se rencontrent

dans cette tunique, elles s'agglomèrent surtout au pourtour du col vésical et sécrètent en abondance des mucosités alcalines pendant le catarrhe vésical.

La muqueuse vésicale ferme en entier la face interne de la vessie, sauf en trois endroits : deux postérieurs, les ouvertures des urétères, où, pénétrant dans l'ouverture, elle se continue avec la muqueuse urétérale, et un antérieur : le col de la vessie qui lui ouvre la voie pour se continuer avec la muqueuse du canal de l'urèthre. Les urétères ne s'ouvrent pas directement dans la vessie, ils cheminent d'abord de haut en bas et de dedans en dehors entre les tuniques vésicales et ne s'ouvrent dans le viscère qu'après un trajet variable, mais fréquemment long de plusieurs centimètres. Ces orifices d'entrée des urétères sont toujours indiqués sur la muqueuse par des jalons qui ont pris le nom de plis urétériques et qui recouvrent toute l'étendue du trajet des urétères entre les tuniques vésicales. A partir de l'orifice d'entrée des urétères, partent d'autres plis qui viennent se réunir sur la crête urélhrale, en arrière du col vésical, pour former une petite éminence qui a pris le nom de luette vésicale. L'espace triangulaire que forment ces derniers plis constitue le trigone vésical de Lieutaud réunissant les deux orifices des urétères au col vésical. Nous croyons que c'est à tort que Krause délimite ce trigone par les plis urétériques. — Le col de la vessie est l'ouverture antérieure de la muqueuse, infundibuliforme, il est le commencement du canal de l'urèthre.

Chez le fœtus, la muqueuse vésicale présente une ouverture qui se prolonge clans l'ouraque et le suit jusque vers l'ombilic. Mais suivant Ruysch et Wriesbcrg, le calibre du canal est toujours très-petit, et ce n'est que par exceptions, telles qu'en ont rencontré Weber, Haller, Noreen, qu'on

a trouvé une large ouverture. Fréquemment ce canal est fermé chez l'enfant, à plus forte raison chez l'adulte.

L'adhérence de la muqueuse vésicale à la tunique susjacente varie suivant l'endroit où on l'examine. Peu adhérente vers le col, cette adhérence de la muqueuse diminue à mesure qu'on s'éloigne davantage de cet orifice.

Elle est lâchement unie au corps et au fond de la vessie, de telle manière qu'elle peut faire procidence dans l'intérieur du réservoir urinaire.

La solution de questions essentielles se rattache à ce paragraphe de notre travail. Quel est le trajet du trocart entre les tuniques vésicales dans la ponction hypogastrique, quel est le mode d'occlusion de l'ouverture faite par l'instrument quand on le relire, comment l'instrument reste-t-il suffisamment serré dans la plaie vésicale pour empêcher tout suintement d'urine si la canule est laissée à demeure?

Nous avons démontré que la vessie, distendue dans ses dernières limites, se dirige d'avant en arrière et de haut en bas, d'autant plus que les parois abdominales sont plus flasques, c'est-à-dire qu'elles ont été plus fréquemment développées. Nous concevons que la portion supérieure de la paroi antérieure de la vessie est plus bombée que sa portion inférieure, retenue par l'anneau inextensible des pubis. Ce fait augmente considérablement la déclivité antérieure de l'organe. 11 forme donc un angle considérable avec l'axe du corps. Si donc, suivant les règles indiquées, on ponctionne avec le trocart courbe dans une direction perpendiculaire à l'axe du corps, la courbure du trocart s'ajoutant à celle de la déclivité du réservoir urinaire, la plaie devient fortement oblique par rapport aux parois vésicales. Mais ce n'est pas tout, le trocart marchant toujours,

atteint obliquement la tunique musculaire et la traverse dans celle direction, dont l'obliquité augmente avec la plus grande étendue décrite par la courbure du trocart. Avant d'atteindre la tunique muqueuse, le trocart chemine entre les tuniques musculaire et muqueuse et ne la traverse que bien au-dessous de l'ouverture d'entrée. Il s'est ainsi fermé un trajet analogue à celui de l'entrée des uretères dans la vessie. Mais la tunique musculaire n'est pas sans réagir contre le puissant stimulant que le trocart porte sur elle; comme une main, elle l'étreint avec force et réagit sur toute la vessie. Retire-t-on le trocart, la canule projette un jet puissant d'urine. La vessie se vide, et les muscles vésicaux étreignent encore de toute part, l'instrument qui les irrite. Si, vidant la vessie, on retire la canule, la plaie n'est pas bayante, le parallélisme manque et, dans une distension subséquente de la vessie, la pression des urines ferme l'uréthère artificiel. Mais le traitement du mal exiget-il que la canule reste en place, les muscles toujours stimulés se contractent en permanence et sauvent le petit bassin des infiltrations urineuscs, jusqu'à ce que des adhérences aient eu le temps de se former. Ce n'est en général que lorsque le malade est tombé si bas, que la vie et son expression l'abandonne, que ce défaut de contraction se remarque, ou bien lorsqu'un travail d'ulcération a détruit l'action musculaire en rongeant les adhérences qui s'étaient déjà produites.

D'autres causes président encore à l'occlusion de la plaie du trocart; nous aurons soin de les exposer plus loin.

§ H. DE LA SITUATION DE LA VESSIE DANS LA CAVITÉ ABDO- MINALE ET DE SES RAPPORTS , SPÉCIALEMENT AVEC LE PÉRITOINE,

La vessie, à l'état de vacuité, est profondément enfouie dans le petit bassin, derrière le corps des pubis, reposant en arrière sur le rectum et sur le péritoine, aux côtés, sur le releveur de l'anus, en bas, sur la prostate et les couches qui forment le périnée ; de telle manière que ce réservoir semble avoir été poussé, par le périnée, dans la portion antérieure du petit bassin. Les rapports de cet organe nous démontreront qu'il doit être considéré comme exlrapéritonéal.

La vessie est contenue dans une espèce de cavité, la loge périvésicale , qui devient surtout évidente lorsque la vessie, à l'état de réplétion, écarie les parois de la cavité qui les contient. Si la vessie, pressée davantage, passe à l'état de distension, il apparaît une nouvelle cavité, communiquant largement avec la première, c'est la cavité prépéritonéale de Retzius.

De la loge périvésicale. — Si nous supposons une vessie modérément remplie, d'urine et développée jusqu'à la hauteur du bord supérieur des pubis, si nous supposons cette vessie extraite, nous obtenons les parois de la loge périvésicale. Peu importe le nom, nous n"y tenons guère ; mais la chose étant réelle, nous tenons à en faire la description.

La loge périvésicale présente six parois : une antérieure, une postérieure, deux latérales, une supérieure et une inférieure.

Paroi antérieure. — Cette paroi est toute entière formée par l'anneau osseux antérieur du bassin : la symphyse pubienne et le corps des pubis. Cette paroi n'offre pas d'accès à l'instrument du chirurgien, vers la vessie. Nous avons fait de nombreuses expériences sur le cadavre, pour pénétrer par cotte voie dans le réservoir urinaire. Inutiles efforts, les trocarts les plus étroits refusaient le passage et même, le scalpel ne pénétrait qu'avec difficulté, quoique l'habitude des travaux d'amphithéâtre nous aient appris à ne jamais manquer d'atteindre la symphyse au premier coup de l'instrument. La ponction pubienne n'est facile, que disons-nous, possible que chez la femme, chez l'homme cette articulation est trop serrée et, bien que le cartilage intra-articulaire ait quelque étendue, il se fait qu'un certain engrènement des surfaces articulaires osseuses rend la pénétration dans la symphyse, par un instrument plus épais que le scalpel, une opération des plus difficiles, sinon impossible.

Parai postérieure. — Correspondant à toute la paroi postérieure de la vessie, elle est formée en entier par cette portion de péritoine qui constitue la face antérieure du culde-sac recto-vésical au-dessus des plis semi-lunaires de Douglas. Celte paroi est donc constamment en rapport avec le paquet des intestins grêles et la portion supérieure du rectum. Par suite elle est dépressible, variable d'étendue et de forme en suivant tous les mouvements de la vessie par les efforts que le poids du paquet intestinal fait sur elle. C'est en grande partie par cette paroi que la vessie commence son développement.

Parois latérales. — Elles sont formées, en arrière, par le péritoine, en avant, par les muscles rcleveurs de l'anus et obturateur interne recouverts par l'aponévrose pelvienne.

La portion postérieure de cette paroi est donc mobile, susceptible de s'agrandir pour offrir un plus grand espace à h portion antérieure formée par les muscles que nous venons de nommer. Ceux-ci sont couebés sur des plans osseux et par conséquent, empêchent tout mouvement de latéralité lorsque la vessie est parvenue aux limites de la cavité pelvienne.

La paroi supérieure de la loge périvésicale est constituée en entier par le péritoine. Rien ne s'oppose au développement de la vessie dans ce sens; le péritoine cède, livre passage au développement presque illimité du réservoir urinaire et se transforme en une ouverture considérable qui fait communiquer la loge périvésicale avec la cavité prépéritonéale.

Ainsi voyons-nous le péritoine constituer les parois postérieure, latérales, supérieure et, comme nous allons l'indiquer, une portion de la paroi inférieure de la loge périvésicale.

Rendons-nous bien compte de la forme de l'ensemble de ces parois ; c'est une espèce de calotte séreuse, comprenant les deux tiers de la surface externe de la vessie, c'est une voûte surplomblant au-dessus de l'organe et la refoulant en avant par son élasticité.

Tout autour des limites de ces parois se trouve un repli péritonéal que M. Fort a nommé cul-de-sac périvésical. Il donne ce nom, dit-il, « à la dépression circulaire du péritoine qu'on trouve autour de la vessie », lorsque quittant ce viscère, il va se jeter sur les parties environnantes.

Nous attachons une importance extrême à ce cul-de-sac, parce que c'est lui qui limite le champ de la vessie accessible à l'action du chirurgien, mais nous renvoyons à son

élude au cas de distension vésicale, alors que le chirurgien est appelé à trancher la question de vie ou de mort.

La paroi inférieure de la loge périvésicale présente d'arrière en avant, trois zones : 1° une zone péritonéale, 2° une zone rectale et 3° une zone périnéale.

Zône péritonéale. — Le péritoine, suivant le plus grand nombre d'anatomistes, se termine à la hauteur des vésicules séminales, s'arrêtant ainsi au niveau de la paroi inférieure de la loge et formant la portion tout inférieure du cul-de-sac périvésical. Mais au point d'origine des plis sémi-Iunaires de Douglas, nous voyons naître, clans le cul-de-sac recto-vésical, un enfoncement infundibuliforme contenant une anse d'intestin grêle même pendant le développement de la vessie et d'ailleurs toujours retenu en place par l'insertion, qu'il reçoit, de l'aponévrose prostato-péritonéale. Quel que soit donc le développement de la vessie, elle reste toujours dans de certaines limites, retenue qu'elle est par son aponévrose. Le seul changement que puisse subir l'infundibulum, C'est de prendre une position plus inférieure par rapport à la vessie distendue. Cet infundibulum s'engage dans l'écartement des Conduits déférents et se termine à une hauteur variable sur la paroi inférieure de la vessie, mais ne disparait jamais complètement par le développement du viscère (Huschke)» C'est de son amplitude Variable que résulte le plus ou moins d'accessibilité de la Vessie par le rectum et, remarquons ce fait important, les anomalies d'étendues de cet infundibulum sont fréquentes et ne fournissent aucun moyen de diagnostic sur le vivant. Déterminer cette étendue, c'est décrire la zône rectale.

Zône rectale. — Ici le péritoine manque au-devant du

bord inférieur du cul-de-sac périvésical, en d'autres termes, au-devant de la portion inférieure et antérieure du cul-desac recto-vésical, la paroi inférieure de la vessie se trouve directement en rapport avec l'ampoule rectale; celle-ci constitue donc la portion moyenne de la paroi inférieure de la loge périvésicale. Sur les côtés , cette loge est constituée par le muscle releveur de l'anus recouvert par l'aponévrose pelvienne. La zone rectale est remarquable en ce qu'elle loge une portion notable de la paroi inférieure de la vessie, paroi que nous avons vu quelquefois se développer en ampoule et se déprimer profondément vers le rectum. Sur les côtés de cette paroi vésicale la vessie porte les vésicules séminales, qui, en partant de la prostate, s'écartent à angle aigu et inscrivent dans cet angle, les conduits déférents.

Un problème intéressant pour le chirurgien, est de se rendre un compte exact de l'étendue surtout antéro-postérieure de ces points de contact. Suivant presque tous nos livres d'anatomie descriptive, le péritoine abandonne la vessie au niveau des vésicules séminales, ce serait donc la limite postérieure de la zone rectale. La limite antérieure est formée par la base de la prostate. Là n'est pas l'expression réelle et constante de la vérité. Nous voyons l'infundibulum s'engager dans l'angle d'écarlement des vésicules séminales • nous avons souvent remarqué que l'endroit de réflexion du péritoine est placé au-dessous de l'origine des vésicules. D'un autre côté, si le péritoine se laisse déprimer en cet endroit, cette mobilité ne produit jamais une augmentation proportionnelle des points de contact entre la vessie et le rectum. Voici le résultat de nos recherches.

Mensuration antèro- postérieure, sur la ligne médiane, de la base de la prostate jusqu'au cul-de-sac recto -vèsical, chez l'adulte et le vieillard.