A. LA VESSIE ÉTANT MAINTENUE DANS LE BASSIN
1° Vacuité de la vessie 0,05 centimètres.
Réplétion 0,05 »
Distension 0,0G »
2» Vacuité 0,02 »
Réplétion (i) 0,02 »
S» Vacuité 0,01 »
RéplétioD. . . . , 0,01 »
Distension 0,02 »
4° Vacuité 0,005 millimètres.
Réplétion 0,053 »
B. Vessie extraite du bassin.
5° Vacuité incomplète naturelle (2). . . 0,015 millimètres.
6° Vacuité de la vessie 0,01 centimètre.
Disteusion 0,015 millimètres.
7» Vacuité 0,02 centimètres.
Distension 0,05 »
8° Développement naturel 0,06 »
9° Réplétion naturelle 0,025 millimètres.
Distension artificielle 0,052 »
10° Vacuité de la vessie 0,02 centimètres.
Distension 0,055 millimètres.
11° Vacuité 0,05 centimètres.
Distension 0,05 »
12" Réplétion naturelle 0,05 »
Distension artificielle 0,04 »
Ce tableau nous démontre combien il y a d'irrégularité dans le développement de l'étendue de la zone rectale et combien de fois il peut être imprudent de ne pas lenir
(0 La vessie, atteinte d'inflammation, éclate pendant le travail de distension. (2) La vessie se rompt pendant l'insufflation.
compte de ces fréquentes anomalies. Déduisons-en cette leçon : sans tenir compte des mesures maxima 5 et 6 centimètres, prenons la mesure moyenne qui est inférieure à 4 centimètres au maximum et qui ne présente au minimum guère plus de 2 centimètres. Mais remarquons que, en arrière de la base de la prostate, se trouve l'angle de juxta-position des vésicules séminales et des conduits déférents et que, suivant des mensurations nombreuses, cet angle mesure, d'arrière en avant, 1 1/2 centimètres. Nous obtenons ainsi, dans les cas propices, un espace de 2 1/2 centimètres au plus, de contact de la paroi vésicale avec l'ampoule du rectum. Donc, l'anatomie nous démontre que tout est doute pour le chirurgien quand il veut se frayer une voie par le rectum vers la vessie ; mais l'opération reste possible et fournit, anatomiquement, des chances de succès. Nous verrons, plus loin, combien l'hypertrophie de la prostate peut diminuer le champ de la ponction rectale.
Zone périnéale. — Au moment où le rectum abandonne la vessie et cesse de faire partie de la face inférieure de la loge périvésicale, cette Loge change tout-à-coup de caractères. La cloison étant mobile, formée d'une paroi en partie splanchnique en partie musculo-aponévrotique , elle deviem tout-à-fait musculo-aponévrotique et inextensible. Elle correspond exactement à la région périnéale, par où la vessie devient accessible à ciel ouvert, elle correspondait d'abord à une cavité splanchnique et n'était accessible que par une voie profondément cachée dans les tissus.
En étudiant les diverses couches du périnée, nous aurons décrit la zone périnéale qui correspond à la partie antérieure du bas-fond de la vessie et à la prostate.
La région du périnée est circonscrite par trois lignes, formant un triangle isocèle : la ligne bi-ischialique, en
arrière, elles branches ascendante de l'ischion et descendante des pubis, sur les côtés, se réunissant en un angle antérieur, l'arcade pubienne. Huit couches la constituent. On trouve de dehors en dedans : la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose périnéale superficielle, une couche musculaire, l'aponévrose périnéale profonde, une couche musculaire, l'aponévrose pelvienne et le tissu cellulaire qui la recouvre.
La peau et la couche cellulo-graisseuse qui la double, se continuent de toutes parts avec les parties environnantes, surtout avec le scrotum, en avant, et l'anus, en arrière, particulièrement relié par l'aponévrose ano-scrotale, qui se forme aux dépens du tissu cellulaire de cette couche.
L'aponévrose périnéale superficielle prend pour points d'appui, les bords latéraux de la région ; en avant, elle se continue avec le scrotum et la verge, en arrière, elle se continue avec l'aponévrose profonde, en contournant le bord postérieur du muscle transverse. La couche musculaire est constituée, de chaque côté, par trois muscles : le transverse du périnée, le bulbo-caverneux et l'ischiocaverneux, formant un triangle qui livre passage au trocart pour la ponction périnéale. En arrière, se trouve couché le muscle transverse, étendu de la tubérosité ischiatique au point d'union des muscles sphincters de l'anus et bulbocaverneux, sous forme de lamelle musculaire, triangulaire, à sommet externe. Le côté interne du triangle ischiobulbaire est formé par le muscle bulbo-caverneux, étendu depuis le raphé, commun avec le sphincter anal, jusqu'au bulbe de l'urèthre. Quelques fibres musculaires, contournant l'urêthre, vont le saisir à sa face supérieure et former le muscle de Houston. Les deux muscles bulbo-caverneux forment une espèce de gaine, située autour de l'urèthre et
séparant les deux triangles ischio-bulbaires. Il est d*une importance capitale de toujours éviter celte gaine dans la ponction périnéale.
Le côté externe du triangle ischio-bulbaire est formé par la racine du corps caverneux doublé du muscle ischiocaverneux. Ce muscle, partant de la tubérosité iscbiatique, se termine sur la racine du corps caverneux et sur le ligament suspenseur de la verge.
Le triangle, que nous venons de décrire, est bourré de tissu cellulo-adipeux et traversé par l'artère bulbeuse et le tronc même de l'artère honteuse interne, qui, comprise dans l'aponévrose périnéale profonde, longe le côté externe de la région.
Le ligament de Carcassonne ou aponévrose périnéale profonde, donne la solidité à cette paroi de la loge périvésicale. Il s'insère sur la branche ascendante des iscbions et descendante des pubis, jusque sur l'arcade pubienne, solidement fixé dans ce triangle osseux et livrant passage au canal de l'urèthre environ à 2 centimètres au dessous de l'arcade pubienne.
Cette aponévrose, renfermant un grand nombre de fibres musculaires organiques (Sappey), est en rapport, inférieurement, avec les triangles ischio-bulbaire, supporte la prostate et relie la coque qui engaine cette glande à l'infundibulum du cul-de-sac recto-vésical, le maintient en place et rétrécit la zone rectale par une expansion que M. Denonvilliers a nommée aponévrose prostato-péritonéale. L'aponévrose périnéale profonde présente deux feuillets qui contiennent l'artère honteuse interne, sur les côtés, vers les arcades ischio-pubiennes, le muscle de Guthrie dans sa partie-moyenne, et sur la ligne médiane
la glande de Cooper. Des veines nombreuses, restant béantes à leur section, s'étendent en réseau, entre les deux feuillets du ligament de Carcassonne.
Au dessus de l'aponévrose profonde du périnée, se trouvent trois muscles, formant couche et la prostate.
Le muscle releveur de l'anus part d'un épaississement de l'aponévrose qui recouvre le corps de l'obturateur interne, descend, en formant sangle à concavité supérieure, pour se perdre vers l'anus, son sphincter et l'anneau qui l'entoure dans la région qui nous occupe, ses fibres antérieures se dirigent d'avant en arrière et forment la cloison latérale de la zone péritonéale. Le bord antérieur de cette portion du muscle est en rapport avec le deuxième muscle de la couche musculaire : le muscle de Wilson. Muscle de la vie organique, comme le démontre M. Sappey, il se présente sous forme de trame, en feutrage au milieu de la loge prostatique.
La prostate est contenue clans une loge hexaédrique. La paroi inférieure est formée par l'aponévrose périnéale profonde, la supérieure, par les ligaments vésicaux antérieurs avec leur plexus veineux, les latérales, par l'aponévrose latérale de la prostate, l'antérieure, par le pubis, la postérieure, par l'aponévrose prostato-péritonéale. Celte loge, ne s'appliquant pas exactement sur la surface de la glande, nous croyons que le trocart doit l'éviter autant que possible.
L'aponévrose pelvienne s'applique immédiatement sur les muscles intra-pelviens et prend origine avec eux. Son ensemble représente très-bien une écuelle, à concavité supérieure et suit exactement la courbure décrite par le muscle releveur de l'anus. A sa portion inférieure, celte aponévrose envoie une expansion, qui, se rendant en
avant sur les pubis, puis, plus en arrière, contournant la face latérale de la prostate, va se confondre avec la face supérieure du ligament de Carcassonne, c'est l'aponévrose pubio-rectale décrite par M. Denonvilliers.
Au dessus de l'aponévrose pelvienne, se trouve le tissu cellulaire de la loge périvésicale. Plus ou inoins abondant, suivant la portion de la loge qu'il occupe, il est plus épais en dehors des parois recouvertes par le péritoine. Il est surtout abondant vers la paroi antérieure de la loge ; il y prend un aspect fibrillaire, soyeux à longs filaments et s'amasse en petit tas, à la partie supérieure de la loge, en arrière du bord supérieur du pubis.
Remarquons que les nerfs principaux de la région accompagnent les artères que nous avons citées, et s'évitent avec la même facilité.
Il nous reste à décrire un petit espace compris entre le ligament suspenseur de la verge et l'union des corps caverneux, espace par lequel se fait la ponction sous-pubienne, dont le trajet commençant dans la région périnéale va aboutir dans la paroi antérieure de la vessie. Si l'on tire avec force sur la verge, en l'abaissant, un instrument peut se créer une voie entre le ligament suspenseur de la verge, en dedans, la partie supérieure de l'arcade pubienne, en avant, le corps caverneux, en dehors, et, en arrière profondément située, la prostate. Eviter la loge prostatique, les ligaments vésicaux antérieurs est problématique; le chemin est étroit et la route difficile. Après avoir traversé la peau, le tissu cellulaire adipeux et l'aponévrose superficielle du périnée, le trocart rencontre le ligament de Carcassonne, eu devant de son ouverture pour^ le canal de l'urèthre. Là, il n'y a guère qu'un espace de deux centimètres, et c'est de tout le trajet l'espace le plus grand.
PRE P. PAN AUG. VANWt TTER
DESS. PAR. Gv? MIRf.
Le trocart perfore la loge prostatique, le plexus (l).
1° Vessie développée a moitié hauteur de la distance qui sépare les pubis de l'ombilic.
2° Masse des intestins grêles, recouverte du péritoine, pressant la paroi postérieure et le sommet de la vessie.
5° Union des franges de Douglas avec le fascia transversalis, relevée par un crochet, faisant voir la portion supérieure de la cavité prépéritonéale.
4° Zone de Douglas.
5° Ombilic.
6, 6° Muscles droit de l'abdomen.
7° Aponévrose du grand oblique uni au feuillet antérieur du petit oblique de l'abdomen.
8° Feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique uni à l'aponévrose du transverse de l'abdomen.
9° Muscles pyramidaux, droit et gauche, apparaissant au travers de l'espace formé entre les muscles droits.
10° Attache inférieure des muscles droits de l'abdomen.
11, 11, 41° Bourrelet périvésical après légère insufflation du péritoine, pour compenser la pression atmosphéque.
12° Ouraque en partie caché par le péritoine. ,
13, 45° Muscles grands obliques.
14, 14° Aponévroses des muscles grands obliques unies au feuillet antérieur de l'aponévrose des muscles petits obliques.
1d, 1d° Les cordons fibreux, qui remplacent les artères ombilicales, sont cachés dans les plis séreux qui recouvrent les parois latérales de la vessie.
(i) Cavité prépéritonéale de Retzius démontrée par distension de la vessie dans l'abdomen fermé d'un adulte de haute taille, (1/4 grandeur naturelle).
Veineux vésical antérieur, les ligaments vésicaux antérieurs et, par suite de sa courbure, il court risque de ne pas attaquer suffisamment la paroi vésicale et de se perdre dans la loge périvésicale. Mais plus que cela, la moindre déviation de l'instrument attaquera l'artère dorsale de la verge située en dehors du ligament suspenseur de la verge, ou le canal de l'urèthre, qu'il doit effleurer.
Supposons maintenant la vessie distendue. Dans quels rapports la vessie se place-t-elle dans ces conditions ?
Les parois inférieures, latérales, antérieure et postérieure de la vessie ont pris le développement que leur permet l'espace circonscrit par le petit bassin, la distension se fait dans tous les sens et par suite, le sommet de la vessie s'élève vers la seule partie encore extensible, elle s'engage dans l'abdomen. C'est ce mouvement qui doit nous faire étudier la cavité prépéritoneale.
La cavité prépéritonéale de Retzius, est un espace qui n'a qu'une existence virtuelle, pendant l'état de vacuité de la vessie, et se trouve représenté par un petit amas de tissu cellulaire soyeux, qui sépare le péritoine du bord supérieur des pubis et qui recouvre le fascia transversalis. Le tissu cellulaire communique inférieurement avec celui de la loge périvésicale, supérieurement, avec le tissu cellulaire qui sépare le péritoine du fascia transversalis, sous le nom de fascia propria ou de tissu cellulaire souspéritonéal.
Théoriquement, on concevrait six parois à la cavité prépéritonéale ; le fait nous démontre tout autre chose. La loge périvésicale acquiert, par la distension de la vessie, un étage supérieur, et la cloison qui les séparait, devient la paroi supérieure de la cavité prépéritonéale, avec quelques modifications propres au mouvement de la vessie et
dont nous aurons à nous occuper dans Tétudc de la paroi antérieure. La paroi postérieure de la loge périvésicale, toujours séreuse, s'étend davantage, s'incline plus en avant et forme la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale. Les parois latérales font suite aux parois latérales de la loge; la paroi inférieure n'existe pas. La paroi antérieure est la seule que nous ayons à étudier.
D'une importance extrême pour le chirurgien, l'étude de la paroi antérieure de la cavité prépéritonéale a donné naissance à la taille et à la ponction hypogastriques. Elle est formée par la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale antérieure. Nous y trouvons quatre couches : la peau, le tissu cellulo-adipeux formant le fascia superficialis, les gaines aponévrotiques fournies aux muscles droits, le fascia transversalis et le tissu cellulaire qui le revêt à l'intérieur.
La peau prend un développement, nous dirons, illimité, en rapport avec le développement des parties contenues dans la cavité abdominale et l'épaisseur de la deuxième couche qui se charge plus ou moins de graisse.
La troisième couche est musculo-aponévrotique, formée par la ligne blanche et les muscles pyramidaux, tenseur de cette ligne, au milieu et aux côtés par les muscles droits enveloppés dans la gaîne que leur fournissent les aponévroses des muscles larges de l'abdomen. La ligne blanche abdominale s'étend dans la portion sous-ombilicale de l'abdomen, depuis l'ombilic jusqu'à la symphyse pubienne. Mince et étroite, chez les sujets maigres, elle s'étend en largeur chez les sujets obèses. Dans la portion hypogastrique, la ligne blanche donne attache au sommet des deux muscles pyramidaux, qui s'attachent, par un corps charnu, épais, sur les côtés de la symphyse pubienne et
augmentent, en cet endroit, le volume de la paroi abdominale.
Aux côtés de la ligne blanche et laissant, entre elle et leur bord interne, un espace variable, se trouvent de chaque côté, les muscles droits de l'abdomen. Un fait essentiel, dans l'étude de ces muscles, c'est le mode d'engainement qui sert à leur fournir une enveloppe aponévrotique complète dans laquelle ils glissent. Ce fait, si connu dans l'école, n'a pas produit toutes ses conséquences. Quatre feuillets constituent cette gaine. Le premier appartient au muscle grand oblique, le deuxième et le troisième, au muscle petit oblique, le quatrième, au muscle transverse. En thèse générale, les deux premiers passent devant les muscles droits, les deux derniers derrière ces muscles et, tous quatre, se réunissent à la ligne blanche. Mais au quart inférieur de la hauteur de l'abdomen, souvent plus haut, cet ordre change : tous les feuillets passent devant les muscles droits, et s'unissent à la ligne blanche. La gaine fibreuse manque donc postérieurement, à la partie inférieure de l'abdomen ; mais elle est remplacée par le fascia transversalis, qui, se confondant, sur la ligne blanche avec les aponévroses abdominales, complète la gaine des muscles droits.
A l'endroit où les aponévroses abdominales viennnent toutes s'appliquer au-devant des muscles droits, se voit une ligne nettement tranchée, tantôt horizontale, tantôt plus ou moins oblique, c'est la ligne demi-circulaire ou la zone de Douglas. La zone de Douglas, est en réalité, formée par le bord inférieur de la portion postérieure de la gaine des muscles droits fournie par les muscles larges de l'abdomen, et, que cette ligne soit horizontale ou plus ou moins inclinée de chaque côté, de telle manière que la
DE LA PONCTION DE LA VESSIE. Cl
gaîne musculaire les accompagne, en dehors, il se fait toujours, que de la portion externe de la ligne demicirculaire, descendent des prolongements fibreux qui vont se confondre avec les aponévroses abdominales et transforment l'ouverture, laissée par les gaines musculaires, en un espace ovoïde ou triangulaire. Ces prolongements fibreux sont les franges de Douglas; l'espace qu'ils circonscrivent est le champs habituel de la ponction hypogastrique. Le fascia transversalis bouche cette ouverture et se met en rapport direct avec la vessie.
A partir du diaphragme, au devant du péritoine, en arrière du muscle transverse et de son aponévrose, se voit une lamelle celluleuse, le fascia propria des auteurs. Mais à mesure que ce feuillet descend, il s'épaissit et prend une couche antérieure fibreuse, forte, au niveau surtout de la zone de Douglas, sous le nom de fascia transversalis. Le fascia propria double celui-ci sous le nom de fascia transversalis celluleux de M. Richet. Le fascia transversalis présente un bord supérieur qui naît du fascia propria, deux bords latéraux, confondus avec la portion externe et inférieure de la gaîne des muscles droits, et un bord inférieur, qui s'attache, en dehors, sur l'arcade crurale, sur l'aponévrose iliaque et, en dedans, glisse sur la face profonde des pubis, pour former le septum crural de Jules Cloquet. Sur la ligne médiane, sa face antérieure se confond avec la ligne blanche.
La cavité prépéritonéale est intérieurement doublée d'une couche de tissu cellulaire, surtout abondante sur les parois que le péritoine ne touche pas et présentant ce caractère de pouvoir se distendre fortement.
La cavité prépéritonéale présente ce singulier phénomène, de pouvoir contenir une grande quantité de pus
sans que le péritoine soit affecté par contiguïté des tissus. Le bulletin de la société anatoraique de Paris, année 1862, renferme un intéressant travail à ce sujet, fait par M. Constantin Paul et qui démontre combien le péritoine reste réfractaire à l'inflammation, quand un phlegmon a noyé de pus toute la cavité, et combien ces phlegmons prépéri tonéaux donnent lieu à confusion dans le diagnostic. Mais, sans nous arrêter à ce fait si probant, nous lisons une observation remarquable de ponction hypogastrique (Annales de la Société de Médecine de Gand, 1865) rapportée par notre confrère le savant aliéniste B. Inghels. Un vieillard aliéné est atteint de rétention d'urine. Malgré les soins les plus assidus et les conseils d'un confrère des plus expérimentés, pénétrer clans la vessie est impossible. La ponction hypogastrique est pratiquée. Le vieillard meurt; autopsie. Toute la cavité prépéritonéale, la loge péri-vésicale sont farcies de pus ; mais quelle que soit la destruction qui s'est faite, le péritoine est resté intact, il n'offre aucune trace de phlogose.
La paroi antérieure de la cavité prépéritonéale est une route sûre pour atteindre la vessie ; éviter de léser le péritoine, c'est donc offrir toutes les garanties à la ponction vésicale, garanties de sécurité et garanties de facilité dans le manuel opératoire. Mais pour fournir ces garanties de sécurité, il nous reste à examiner l'étendue des rapports immédiats de la vessie avec la paroi antérieure de la cavité. La paroi antérieure de la cavité prépéritonéale est limitée, en bas, par le bord supérieur des pubis, aux côtés, par les franges de Douglas, toutes limites invariables. La limite supérieure est seule mobile et varie avec le développement du réservoir urinaire. L'expression de ces variations est représentée par l'étendue de la verticale qui sépare le bord
supérieur du corps des pubis de la portion médiane supérieure du cul-dc-sac périvésical, dans les divers degrés de distension de la vessie.
Mensuration verticale, médiane de la paroi antérieure de la cavité prépéritonéale. — Cette question résume à elle seule toute l'étude de la ponction et de la taille hypogastriques. Mais que d'oublis, que de divergence d'opinion; tout semble confusion et mystère ; M. Pouliot seul, frappé de ce fait étrange, après des recherches soignées, déduit une conclusion franche et dûment démontrée. Nous lisons dans l'excellent Traité d'anatomie descriptive de M. Fort : « Lorsque la vessie se distend , le péritoine l'accompagne et le cul-de-sac qui l'entoure ne s'efface pas. » M. Sappey soutient que, dans l'état de distension de 1a vessie, le cul-de-sac périvésical se déprime de manière « à former un cul-de-sac qui n'est distant de la symphyse pubienne que de trois à quatre centimètres à l'état de distension extrême. » Lisons M. Fort, à l'article péritoine. « Comme le fait très-bien observer M. Sappey, le sommet de la vessie s'élève et le cul-de-sac séreux, qui se trouve entre ce réservoir et la paroi abdominale, se prononce davantage tout en remontant, de telle sorte, que le fond de ce cul-de-sac est séparé du pubis par un intervalle de deux à trois centimètres, lorsque la vessie est moyennement dilatée et de cinq à sept centimètres, lorsqu'elle est très-volumineuse. » Les chirurgiens, s'exprimant moins explicitement, se guident par des mesures analogues, pour préconiser la hauteur à laquelle doit se faire la ponction hypogastrique. M. Bell ponctionne à 1 J/2 pouce au-dessus du pubis, quand ses contemporains, comme le faisait S. Cooper, ponctionnaient à 2 ou 3 pouces au-dessus du pubis; Malgaigne indiquait quatre centimètres, Velpcau, deux centimètres, ce que
combat Sharp, comme étant une ponction trop inférieure. M. Pétrequin recommande de ponctionner à un ou deux centimètres au-dessus du pubis, en suivant l'exemple de Desault, Bichat et Richerand (Examinateur médical, 1842).
Les témoignages de l'autorité nous faisant défaut, ayons recours à notre expérience, et sans vouloir répondre de ce que la maladie peut porter de trouble dans l'organisme, sans généraliser les causes d'erreurs, qui pour être l'exception, n'infirment pas la règle, démontrons les résultats auxquels nos recherches nous ont conduit.
En examinant expérimentalement la question, nous regrettons de devoir combattre les opinions du savant anatomiste Sappey. Son erreur nous paraît provenir du procédé vicieux qu'il emploie dans 1 "élude de cette question. Le procédé de M. Sappey consiste à lier le canal de l'urcthre, à ouvrir l'abdomen par une section horizontale, en la conservant intacte inférieurement et à injecter par un uréthère. Sous l'effort de l'injection, on voit la vessie remonter et, circonstance qui ne se présente que par ce procédé, le cul-de-sac périvésical descendre entre la vessie et la paroi abdominale, dans un rapport d'étendue proportionnel au développement de la vessie. Si beaucoup d'anatomisles se sont trompés, pour avoir admis un espace trop étendu de rapport direct avec la paroi abdominale, M. Sappey se trompe pour lui en avoir accordé trop peu. Dans ces expériences sur le cadavre, il faut reproduire exactement les conditions dans lesquelles se fait le développement chez le vivant : laisser la paroi abdominale intacte et injecter par l'urèthre, ou, si Ton désire voir l'ascension de l'organe, ne mettre à nu qu'une partie latérale de la vessie, en enlevant une moitié de la paroi abdominale; si l'on veut de plus constater le développement de la paroi vésicale inférieure,
il faut enlever la symphyse pubienne et la région périnéale, faire, en un mot, ce que nous nommons la fënêtrc pubiopérinëale. La vessie, distendue dans ces conditions, présente toujours les mêmes phénomènes et nous fait accepter les idées de M. Pouliot qui, en provoquant des recherches nouvelles de notre part, ont entraîné notre conviction.
M. Pouliot arrive à ces résultats qui sont à peu près les nôtres. Je cite :
Hauteur de la vessie.
0,12 centimètres 0,11 »
A ce tableau si consolant par sa précision, nous ne pouvons faire qu'un reproche, c'est que la nature n'est pas cet architecte, qui mesure toujours par centimètres, l'édifice qu'il élève à la gloire du Créateur. Nous avons rencontré quelques anomalies, qui pour être inexplicables, n'en étaient pas moins réelles, et notamment celle-ci. La vessie d'un adulte étant développée à i5 centimètres au-dessus des pubis., le cul-de-sac péritonéal était à 4 centimètres au-dessus de la symphyse. Ce fait ne se présente pas seulement physiologiquement, nous verrons plus loin, combien les lésions pathologiques peuvent concourir au même résultat.
De nos recherches il résulte :
1° Que le cul-de-sac périvésical s'élève dans cer-
Hautcur du cul-de-sac.
0,075 millimètres.
tains rapports déterminablcs suivant la distension de la vessie.
2° Que le cul-de-sac périvésical ne dépasse guère 7 centimètres (environ quatre travers de doigt) au dessus des pubis dans la distension extrême, mais toujours sousombilicale.
5° Que le contact des parois abdominales et vésicales est immédiat dans la cavité prépéritonéale ; mais que vers sa partie inférieure, il se trouve un petit triangle suspubien, qui n'a guère plus d'un 1 à 1 i/i centimètre de hauteur, où du tissu cellulaire rend ce contact médiat.
4° Que le trocart du chirurgien peut atteindre avec sécurité la paroi antérieure de la vessie à 1 i/2 centimètre au dessus de la symphyse pubienne, comme limite inférieure, et à 5 centimètres au dessus de la symphyse, comme limite supérieure, et, en résumé plus pratique, disons que le cul-de-sac périvésical se trouve toujours à mi-hauteur de la paroi vésicale distendue dans la cavité prépéritonéale, est en rapport direct avec cette paroi.
Résumons, au point de vue du chirurgien, cette trop longue élude. Le trocart de l'opérateur peut atteindre soit la paroi inférieure, soit la paroi antérieure de la vessie; le péritoine défend tout autre accès vers l'organe. Ainsi le champ de la ponction vésicale se limite, d'un côté, sur la paroi vésicale inférieure, d'un autre côté, sur la paroi vésicale antérieure, le col vésical sépare les deux parois.
La paroi vésicale inférieure offre deux routes à l'instrument : la zone rectale, sous le nom de ponction rectale, et le triangle ischio-bulbaire, sous le nom de ponction péri-
néale. La paroi vésicale antérieure présente un accès par le triangle sous-pubien; une roule étroite qui n'a guère au-delà de 1 1/2 à 2 centimètres dans son plus grand diamètre". La symphyse pubienne livre au trocart capillaire, un passage étroit vers la vessie. Conception hardie, mais peu pratique, imitant l'opération sigaultienne et destinée comme elle, à nourrir l'histoire de la chirurgie. Enfin la paroi prépéritonéale antérieure fournit un large passage à la ponction hypogastrique et lui permet, dans des circonstances données, de sauver le malade des étreintes d'une mort terrible.
Les considérations anatomiques auxquelles nous venons de nous livrer, établissent que dans son état de réplétion, la vessie est en très-grande partie en dehors de la cavité péritonéale. La séreuse ne revêt plus que le sommet et la face postérieure de cet organe, laissant largement à découvert les faces antérieure et inférieure. C'est là que la ponction peut s'exécuter sans atteindre le péritoine. Les chirurgiens ont porté le trocart dans la vessie par des voies et des procédés différents. Nous les diviserons au point de vue anatomique en deux grands groupes.
Ponction par la face inférieure f Ponction périnéale. de la vessie ou bas-fonds. ' Ponction rectale.
Ponction par la face antérieure de la vessie.
| Ponction sous-pubienne.
Ponction pubienne, f Ponction sus-pubienne.
