PONCTION DE LA VESSIE PAR SA FACE INFÉRIEURE

POtiCTION PÉRIMÉAXE.

Nous avons fait quelques recherches historiques bien incomplètes encore pour retrouver l'époque où la ponction périnéale apparut dans la science et le nom du chirurgien qui la pratiqua ou du moins la préconisa.

Remontant le cours des siècles nous avons cherché dans l'œuvre Hippocratique sans rien trouver qui nous intéressât, a Si le malade pisse du sang, dit l'immortel chirurgien grec, ou des caillots de sang par l'urèlhre, que ses urines ne coulent que goutte à goutte, qu'il éprouve des douleurs au bas-ventre ou au périnée, il y a une maladie de la vessie ou de ses dépendances ». C'est à peu près tout ce qu'on trouve sur ce sujet dans ce beau livre qui résume non-seulement les doctrines contemporaines, mais encore celles des siècles antérieurs.

Après Hippocrate le plus grand écrivain chirurgical que nous rencontrions appartient à la période latine, cest Aulus Cornélius Celse. Son livre est l'exposé fidèle des travaux qui se sont accomplis depuis Hippocrate. 11 résume une période scientifique de trois siècles. Trois siècles ! Pendant ce temps une grande école était née, avait brillé d'un incomparable éclat et s'était éteinte au milieu du bruit des armes et des commotions politiques. Je veux parler de l'école d'Alexandrie. Les écrits de ses maîtres et de ses disciples ont disparu dans des incendies successifs et cest dans Celse qu'il nous faut étudier les progrès qu'ils ont réalisés en chirurgie. La thérapeutique des maladies urinaires s'est perfectionnée ; la sonde est inventée et Celse

signale déjà quelques causes de la rétention d'urine. Elle peut être produite : soit parceque le conduit de l'urine s'est affaissé par le grand âge, soit parcequ'il y a quelque pierre ou quelque grumeau de sang qui en bouche l'ouverture, ou par une légère inflammation. »

Le cathétérisme était connu, les chirurgiens possédaient trois sondes d'airain pour les hommes, deux pour les femmes, leur volume variait afin qu'elles pussent pénétrer facilement chez toutes les personnes. Les sondes d'hommes étaient un peu courbes. Il n'est pas encore question d'ouvrir à l'urine une voie artificielle dans les cas d'obstacles infranchissables; ni la ponction de la vessie ni la boutonnière ne sont encore imaginées.

Avant de s'ensevelir dans les ténèbres du moyen âge, la chirurgie scientifique nous offre encore un représentant digne de fixer notre attention, c'est Paul d'Egine qui vivait au vie siècle de notre ère. Il ferme l'ère de la médecine grecque classique en la résumant tout entière dans ses écrits. Paul n'était pas un compilateur vulgaire, il ne fut pas comme tant d'autres le commentateur servile de Galien ; doué d'une certaine originalité, il sut modifier selon les nécessités et selon son expérience les opérations décrites par. ses prédécesseurs. Et pourtant Paul n'en sait guère plus long que Celse sur la pathologie des voies urinaires. Voici ce qu'il dit : en son § LIX. De application de Syringue et lavement de vessie.

« Quand l'urine est supprimée et retenue en la vessie, ou que calcule ou quelque concrétion faicte de sang ou aultre aulcune chose l'obstrue et retient, nous avons accoustumé de user de mission de fistule pour recevoir Fexcrèment. Le patient bien situé en ung siège et premièrement fomenté, si non que aulcune chose l'empeschast nous

mettons dedans la fistule droicte iusques à la fin du membre : puis après le membre réflexe en hault vers l'umbilic, car vers cette partie le méat de la vessie est oblique, nous poulsons plus avant. Aussi en après qu'il sera venu iusques à la prie dicte première auprès du fondement, de rechef le membre retourné en son habitude naturelle, ensemble avec l'instrument mis, car vers ce lieu de la vescie dicte intersemineum, le méat tend en hault, nous poulsons la fistule iusques à ce qu'elle soit repeeue dedans le grand espace vuide de la vessie. »

Paul n'en dit et n'en sait probablement pas plus long, Le moyen-àge nous présente une grande figure chirurgicale, c'est Guy de Chauliac dont les écrits restèrent classiques pendant trois siècles. Guy avait dans sa jeunesse suivi les leçons de Mundinus, l'un des rénovateurs de l'anatomie ; sa chirurgie et ce fut là son grand mérite, repose sur sa base naturelle, l'anatomie humaine et pourtant au point de vue de la question qui nous préoccupe, nous ne la trouvons guère plus avancée que celle de Paul d'Egine.

Guy consacre deux petits chapitres à la rétention d'urine au § VII, Doct. II — traict. VI. — Dans le premier intitulé: del 'artifice de pisser par médicaments, il conseille pour provoquer la miction, les bains, les embrocations, emplâtres, onctions, humectations appliquées sur le penil, la verge et le périnée ; des injections et syringalions dans la vessie avec du baume ou du pierre huile, de l'huile de scorpion, avec fiente de colombe destrempée en lescive. En oignant le penil et les rognons avec de la graisse de connil ou du galban mis sur la tète de la verge, ou des ails ou des oignons. — Un suppositoire de sel gemme — ou qu'on mette au permis de la verge un poux ou une punaise.

D'appliquer sur le penil les racines du raifort, ourtie, persil, parelle, cuites au vin et frites à l'huile. Si tout cela ne réussit pas il est temps de passer à l'acte curatif par manuelle opération.

Dans son deuxième chapitre intitulé : de l'artifice de pisser par instruments, Guy auquel les écrits des arabes n'étaient pourtant pas inconnus ne va pas au delà de ce qu'avaient dit Celse et Paul d'Egine.

« Le cathéter est un inlromissoire long et mince comme une esprouvette, à la fin duquel peut être un nœuf, afin qu'il n'offense l'intérieur. L'argalie ou syringue est une cannule de cette mèsme longueur et mincetle, pertuisée à la pointe et aux costez. A l'autre bout elle est large à mode d'entonnoir auquel on peut attacher une bourse ou vessie de porc ou de bellicr. Il y en a qui sont faites à vis et d'autres sans vis en façon de l'instrument à donner clysteres. Or le moyen de pisser par instruments est (selon Halgabbas au neuvième sermon de la deuxième partie et selon Avieenne et Albucasis) que ayant mis le patient sur un siège après qu'on l'a baigné avec des eaux et huiles, l'instrument soit introduit par la verge estendue, tirant au ventre doucement iusques à tant qu'il soit près du fondement. Puis la verge soit abaissée à tout l'instrument tirant en bas, afin que l'instrument soit adressé à la vescie ( qui est fait icy reduplication) tant qu'on le sente choir en lieu vuide et lors on entend qu'il est dans la vescie. Et si du frottement le passage avait esté blessé et qu'il en vint du sang, qu'on y jette du collyre blanc avec du laict de femme. »

Guy de Chauiiac écrivait sa grande chirurgie en 1363. Or à celte époque le calhétérisme était le remède ultime contre les rétentions d'urine. Si le malade ne peut pisser

on le sonde, si le cathéter ne passe pas, le patient doit mourir et Ambroise Paré lui-même, le grand Paré, n'en savait guère plus. Lisez son xvic livre traitant de la grosse vérolle, § xix du pronostic des chaudes pisses et vous verrez l'histoire « d'un quidam qui ayant porté une chaude pisse dix ans et plus, la garda jusqu'à la mort. Cet homme après avoir fait quelques excès violents ne faillait incontinent d'être pris d'une suppression d'urine au moyen de laquelle ne pouvait uriner sans le bénéfice d'une sonde qu'il portait toujours avec luy — or ne pouvant un jour la mettre jusques dans la vessie, m'envoya quérir pour le faire pisser, ce que je ne peu faire et que j'employasse tous les remèdes à moi possibles, qui fut cause de sa mort. » Cela se passait en d564.

Vers le milieu de la première moitié du 16e siècle (de 1522 à 1535), un chirurgien italien Marianus Sanctus Barolitani avait pourtant émis une idée qui devait un jour devenir bien féconde et que Paré ne mentionne point. C'était de faire la boutonnière. Abordant dans son livre de lapide renum et vesicae l'histoire des rétrécissements, il indique deux moyens de les guérir, le premier c'est dans le cas ou ils auraient produit la rétention d'urine de les dilater au moyen d'un instrument introduit dans le canal de la verge. Cet instrument c'est le bec arqué, rostrum arcuatum ou terlinum. La longueur de l'instrument doit être égale à celle de la verge afin qn'il opère la dilatation jusqu'au col de la vessie, si quelques fois cela devient nécessaire.

« Et si le malade était sujet aux récidives de cette cruelle affection, qu'il se soumette sans délai à notre extraction dorée et sûre et salutaire, avant l'apparition des plus graves accidents qui compromettraient non seulement le succès

île l'opération, mais la vie même du malade. C'est pourquoi qu'il soit hardi et sans aucune crainte, laissant là les belles paroles des physiciens qui en lui conseillant d éviter le danger le condamneraient à une souffrance perpétuelle. Pourvu toutefois qu'il tâche de trouver un opérateur diligent et instruit de notre méthode d'extraction. »

Marianus Sanctus appliquait donc l'incision du grand appareil aux rétrécissements de l'urèthre capables d'amener de fréquentes rétentions d'urine; de là à inciser l'urèthre au niveau ou en arrière des rétrécissements dans les cas de rétention, il n'y avait qu'un pas et ce pas avait été franchi avant que Marianus n'apparut sur la scène scientifique.

Un siècle auparavant, vers 1427, florissait en Italie un chirurgien dont le temps n'a pas effacé le souvenir, je veux parler de Jean Arcujanus de Vérone qui professa à Padoue, à Bologne, à Ferrare.

Areulanus qui avait fait de l'anatomie pathologique une étude assez sérieuse savait que la rétention d'urine peut être provoquée par la pierre, des maladies de la vessie, des ulcères, des végétations de la verge, des caillots de sang, de la sanie épaissie, le spasme du col vésical, des maladies des reins. Il approprie son traitement à chacune des causes qui provoquent la rétention. Nous retrouvons chez lui toutes les formules polypharmaques du moyen-âge. — Il introduit un pou dans le méat urinaire, il met un suppositoire dans l'anus, mais il préfère qu'il soit fait avec du miel plutôt qu'avec du sel, car il craint que l'excitation de l'anus n'amène celle du col vésical. Il n'ignore pas que ces deux parties sont intimement unies par la présence des nerfs qui animent le col vésical et les muscles de l'anus.

Si ces moyens échouent il a recours à la sonde et si cet

instrument reste impuissant il incise le col vésical. Le

précepte posé par Arculanus est précis (i).

« His aut non suflicientibus ad provocandum urinam opus est devenire ad sectionem in collo vesice, sicut sit in "extractione lapidis, sed foramen sufficit parvum pro extrahenda Urina. »

C'est dans Arculanus que nous trouvons pour la première fois le conseil d'inciser le col de la vessie par le périnée pour mettre un terme à la rétention d'urine. Cette pratique n'était sans doute pas générale, n'était probablement pas acceptée par tout le monde, puisqu'elle n'est pas mentionnée dans le traité publié quelques temps auparavant par un auire chirurgien non moins célèbre, Pierre de Largelata qui florissait vers la fin du xive siècle et le commencement du XVe. (Sa mort eut lieu en 1423.)

En son livre V, traité X, § V. De arte mingendi cum medicinis et cum instrumentis (2). Pierre de Largelata rappelle le traitement institué contre les rétentions d'urine par Rhazès, Théodoric, Jordanus de Paris. 11 employé comme eux des médicaments internes, des bains, des frictions, des injections dans la vessie, il met un pou dans le méat urinaire, et si tout cela échoue, il faut, ajoute Pierre comme le disait Haliabas, Avicenne, Albucasis, avoir recours à la sonde. Au delà de la sonde, Pierre de Largelaia ne signale rien ; or comme l'incision périnéo-vésicale signalée par Arculanus ne pouvait lui être inconnue, nous le prouverons tout-à l'heure, il est probable qu'il ne la pratiquait pas.

(1) Lucidissima Joannis Arculani feronensis in Nonum Raxis ad regem Jlmansoremlibrum ex positio. Fenetiis m uun (se trouve à la bibliothèque de l'Université de Gand).

(•2) Cirurgia Magislri Pétri de Largelata de Bononia artumet medicine docloris. Vmeliis per Gregorius de Greqoriis anno domini jinxin (se trouve ù la bibliothèque de l'Université de Gand.)

En étudiant ces grands chirurgiens du xve siècle qui jetèrent sur l'Ecole italienne un si vif éclat, nous nous demandâmes si Arculanus dont les connaissances anatomiques paraissent si étendues était bien l'inventeur de cette section périnéo-vésicale qu'il préconise contre la rétention urinaire.

Nous parcourûmes inutilement les écrits de ses prédécesseurs et remontant le cours des âges nous arrivâmes insensiblement aux origines de l'Ecole italienne qui ne fut en définitive qu'un brillant rameau de l'Ecole arabe. Rappelons en quelques mots ce que fut à son berceau cette école orientale et comment ses doctrines passèrent en Italie.

Quand, dans l'exaltation de la lutte et de la conquête les Arabes eurent incendié la bibliothèque d'Alexandrie, la nuit se fit presque subitement dans l'esprit humain ; mais l'éclipsé ne fut pas de longue durée, au contact des nations vaincues, de ces Egyptiens surtout, que leur glorieux passé scientifique avait élevé au rang des peuples les plus policés, les Arabes s'adoucirent et l'intelligence dont la nature les avait si libéralement doués, s'éveilla. Retrouvant dans les débris de la bibliothèque, quelques-uns des trésors que la Grèce médicale avait amassés, ils s'éprirent tout-à-coup d'un vif amour pour notre art qui n'était encore chez eux qu'un grossier empirisme. Sous la protection des califes éclairés, des établissements d'instruction publique s'élevèrent de toutes parts ; attirés par le brillant accueil que les savants étrangers recevaient en Arabie, un grand nombre d'hommes remarquables abandonnèrent les écoles de Conslantinople, ou l'avarice et l'intolérance des empereurs romains ne leur permettaient plus de rester dignement.

C'est ainsi que les Arabes recueillirent le sceptre scien-

tifique qui s'échappait de la main abâtardie des Grecs et des Romains. Chez les Arabes la chirurgie ne fit pas de grands progrès, manquant de certitude et de hardiesse, elle ne fut qu'un écho affaibli de celle des Grecs, mais nous pouvons dire du moins à l'éternel honneur de ce peuple qu'il conserva, pour nous les transmettre un jour, les grandes traditions qu'il avait reçues de l'École grecque.

Tandis que la chirurgie était cultivée avec succès par les Orientaux, elle était tombée en Occident dans la plus triste dégradation et elle ne sortit de cet état d'avilissement qu'en allant se retremper aux sources vives de l'École arabe. Dans cette carrière de rénovation scientifique, l'Italie devança toutes les autres contrées de l'Europe, ce fut elle qui fonda les premières écoles où l'enseignement de la médecine et de la chirurgie fut régularisé.

Salerne, la première en date, donnant l'hospitalité à Constantin, reçut de lui les traductions latines des principaux ouvrages des médecins arabes. Un siècle après, Gérard de Crémone, traduisait les œuvres des chirurgiens orientaux, tels que Rhazès, Avicenne, Albucasis. Le mouvement scientifique s'accentuant en Italie, nous voyons se fonder les universités de Bologne, de Padoue, de Plaisance, de Naples. Des chirurgiens remarquables s'élèvent et nous voyons successivement surgir Roger de Parme, Roland, Bruno, Hugues de Lucques, Théodoric, Guillaume de Salicet; plus tard viendront Nicolas de Florence, Pierre de Largelata, Bertapaglia, Arculanus, et bien d'autres encore

Tous ces hommes éminents, dont le souvenir mérite de vivre, s'inspirent surtout dans leurs écrits des doctrines de l'École arabe. Les noms de Rhazès, Avicenne, Albucasis, Aliabas, se trouvent à chaque instant sous leur plume; ce

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sont des autorités devant lesquelles ils s'inclinent avec un respect dont ils ne se déparient jamais. Or, l'Ecole arabe s'était beaucoup occupée et des pierres de la vessie et des rétentions d'urine ; Rhasès, Albucasis, Avicenne, consacrent à ces affections de nombreux chapitres.

Cependant ce n'est ni dans Rhazès, ni dans Albucasis, qu'Arculanus puisa l'idée de mettre un terme à la rétention d'urine par L'incision périnéo-vésicale.

Dans son IXe traité, à Almanzor, § LXXI1I, de difficultate mingendi, Rhazès, sacrifiant aux coutumes de son époque et de son école, combat d'abord la rétention d'urine par des médicaments internes, des frictions, des onctions, des emplâtres, des injections dans la vessie et si tout cela ne réussit pas il faut recourir aux instruments. « Et si haec omnia non profuerit ad instrumentum cum quo urina provocat est recurrendum. » Il s'agit de la sonde.

Rhazès connaît quelques-unes des causes qui provoquent la rétention d'urine, il les cite Liber divisionvm, § LXXI. de retentione urinœ : elle peut être produite par des maladies de la vessie, de la verge, des carnosités dans le canal, la pierre, des caillots de sang ou du pus concrète.

Si c'est la pierre qui obture le col et empêche l'urine de s'écouler, on la repousse avec la sonde, si la pierre tombe dans Furèthre et fait obstacle à l'urine « necesse est ut virga inferius incidatur et extrahatur. (Tractatus nonus ad Almanzorem, § LXXII1I de Lapide) (l).

Les connaissances d'Albucasis, sur les causes et le traitement des rétentions d'urine ne nous paraissent pas aussi complètes que celle de Rhazès. Pour lui l'éliologie de la rétention se borne à la pierre, au sang coagulé, aux con-

(0 Mbuhclri Arazi, opéra per Bonelum Locatcllum Bergomenscm, 1497 (se trouve à la bibliothèque de l'Université de Gand).

crétions sanieuses, aux carnosités uréthrales. 11 combat cet accident par des médicaments d'abord et la sonde si ces moyens échouent. Il ne va pas au-delà.

(Albucasis. Liv. H. § LVIIf. De curatione urince retentœ in vesica) (4).

Quand on lit les écrivains de l'école arabe, on eslfrnppé de l'importance qu'ils donnent dans letiologie de la rétention d'urine, à la présence de la pierre au col vésical ou dansla région profonde de l'urèthre. Or, dans ce derniercas comme le dit Rhazès « necesse est ut virga inferius incidatur. »

On ouvrait le périnée. Des erreurs de diagnostic ont dû être Bien souvent commises et l'incision urétro et même vésico-périnéale aura été pratiquée dans des cas ou la rétention était provoquée par toute autre cause que la pierre. Le succès couronnant cette manœuvre, les opérateurs se seront enhardis à la tenter dans tous les cas de rétention rebelles à tous les autres moyens.

L'étude du canon d'Avicenne a fait naître cette hypothèse dans notre esprit.

Avicenne connaît mieux l'éliologie des rétentions d'urine que Rhazès et qu'Albucasis. Il sait que cet accident peut être provoqué par le sang, le pus coagulé, le froid, la pierre, des verrues, des carnosités, les paralysies, le spasme, un coup, une chute, un besoin d'uriner longtemps contenu. (Fen. decimennnee tertii cap. y ni. tractalus posterions. De cura difficultatis urinœ et rétentions ejus).

La polypharmacie arabe joue un grand rôle dans la thérapeutique de celte affection : des huiles, des onguents,,

(i) Albucasis, Basileae, per Henricum Petrurn, M DXLT (se trouve à la bibliothèque de l'Université dcGanJ).

des frictions, des emplâtres, des herbes de toutes espèces servent à la combattre.

Au § IX, tractatus posterions fen decimenone tertii de re,memoratiove rerum facientium mingere conferentium in pluribus hominibus, Avicenne rappelle le suppositoire de sel marin qu'on plaçait dans lanus de ceux qui ne savaient pas pisser, le pou qui placé dans le méat urinaire provoquait la miction en titillant la muqueuse uréthrale, le safran dont on couvrait le gland, les injections uréthrales faites au moyen de 4 grains de Mumie dissouts dans l'eau.

Enfin si tout cela échoue, Avicenne recoure à la sonde qui est faite de plomb, d'argent ou de baleine; si la sonde ne peut arriver dans la vessie il reste encore un moyen extrême qu'Avicenne indique capitulum vi tractatus prions fen decimenone tertie. De curatione lapidis vesice. C'est l'incision périnéo-vésicale.

« Et qaando urinœ fit diffîcullas et retinetur causa lapide vesice et non est semitu ad scindendum propter aliquid quod prohibet aut propter timorem tune de hominibus est aliquis qui ingeniatur et in eo quod est inter anum et testicuîos scissuram efjîcit parvam et ponit in eam cannxdam ut egrediatur. Qui cognoscit cannam et anatomiam vesice eteognoscit locum arterie et locum carnosus vesice ut caveat illud quod oportet ipsum cavere : quare non accidit nocumentum in generatione aut fluxus sanguinis aut fistula que non consolidât (i). »

Quand l'urine est arrêtée dans son cours par la pierre causa lapide vescice ou par quelque autre cause propter

(i) Jacobi de partibus in Aviccnam. Johanne Trechsel-Johanne Clein Lugduni anno Christiane pietatis 1498 (se trouve à la bibliothèque de l'Univers té de Gand).

aliqnid quod prohibet aut propter timorem. Quelqu'un d'entre eux de hominibus est aliquis.

Avicenne entend sans doute par là que quelqu'un de ceux qui pratiquaient l'extraction de la pierre, imagina de faire une petite incision entre l'anus et les testicules et d'y placer une canule qui donnait issue à l'urine.

Ne semble-t-il pas résulter de ce passage que ce fut un lithotomiste qui étendit aux rétentions d'urine, l'opération réservée d'abord au seul cas où la présence d'un calcul empêchait l'urine de s'écouler à l'extérieur.

Quoiqu'il en soit de celte interprétation, il n'en reste pas moins acquis que l'École arabe enseignait par l'organe de ses plus illustres représentants que la rétention d'urine peut être combattue par une incision périnéo-vésicale. Ce conseil traversa les siècles et nous le retrouvons plus précis que jamais dans la chirurgie de Jean Arculanus. Le professeur de Bologne n'avait pas encore disparu de la scène scientifique que bien près de lui un autre Italien Battisla da Rapallo en imaginant le cathéter venait d'ouvrir à la taille des horizons nouveaux. La taille par le grand appareil naissait, Jean des Romains, Marianus Sanctus, Octavien da Villa ne tardèrent pas à vulgariser en Italie et en France, cette méthode qui fit faire un pas immense à la thérapeutique des calculs vésicaux.

L'École française s'inspirant des travaux de l'École italienne n'accepta pas seulement sa méthode de tailler les calculeux, mais elle pratiqua aussi la section périnéovésicale préconisée par Arculanus contre les rétentions d"urine. nous retrouvons encore cette dernière opération entre les mains des liihotomistes fameux du xvn' siècle.

Nous lisons dans le Traité publié par F. Colot sur la

taille (1) «• il m'a passé par les mains tm grand nombre de malades de tout âge auxquels des petites pierres tombées des reins et engagées dans le col de la vessie causaient des rétentions d'urine si considérables que les remèdes qu'on donne dans ces accidents n'avaient point eu de bons effets; au oqn traire le scrotum avait eu tout le temps de s'imbiber de sérosité et de tomber dans une disposition proebaine à se gangrener. J'ai toujours remarqué dans ces occasions si pressantes, que les cataplasmes, ni les scarifications ne sont d'aucune utilité, il faut quelque ebose de plus. C'est pourquoi lorsque j'ai été le maître de gouverner les malades, j'ai fait d'abord une incision au périnée, j'y ai laissé une canule pour laisser sortir les eaux avec liberté. »

Quand on lit dans le Traité de Colot le récit des opéralions qu'il pratiqua de 1670 à 1699 on s'aperçoit bien vite que l'incision périnéale ne se pratiquait pas seulement dans les cas de rétention d'urine causées par des pierres fixées dans le col de la vessie, mais encore dans les cas de suppression d'urine causés par des obstructions calleuses au col, des étranglements calleux, des carnosités, des oblitérations de la verge, de l'urèthre ou du col de la vessie.

L'incision périnéale ne porta pas toujours sur les mêmes parties. Rhazès conseille de la faire à la partie inférieure de la verge, on pénétrait alors clans la région membraneuse de l'urèthre. Avicenne, moins précis, recommande de placer l'incision entre les bourses et l'anus, la portion membraneuse se rencontre encore une fois sous le bistouri. Arcu- Ianus fait l'incision dans le col même de la vessie. A l'exemple des Arabes, les chirurgiens français incisèrent aussi la

(i) Traité de l'opération de la taille. — Ouvrage posthume de M. Fr. Colol, Paris, 1727.

portion membraneuse comme on le faisait dans te procédé , de taille dit le grand appareil.

« Toutes choses étant préparées, dit Tolet, le malade, situé et tenu de même que pour la lithotomie, pour être plus assuré du chemin qu'on doit tenir en faisant l'incision, on introduit la sonde canelée dans l'urèthre, le plus avant qu'on peut sans rien forcer, un serviteur tient la sonde ou le chirurgien la tient et il observe toutes les circonstances, comme à la taille, faisant l'incision moins basse que pour la lithotomie et moins longue sur la canelure, dans laquelle il pousse le bec du gorgeret, pour l'introduire plus facilement dans la vessie. La sortie de l'urine est une marque assurée que le gorgeret est dans la vessie et pour lors on dégage la sonde et on la retire doucement. Le chirurgien tient d'une main le gorgeret et de l'autre il prend la canule droite montée et trempée dans l'huile par le bout et il la conduit dans la vessie par le moyen du gorgeret... »

Au § i 2 1 de ses opérations, Thevenin propose de ne pas introduire de sonde, de faire une incision entre l'anus et le scrotum, à côté du raphé, au même endroit qu'on la fait pour la lithotomie « et estant parvenu proche de la vessie, on l'ouvre profondant hardiment, portant la pointe du bistouri ou lancette de bas en haut, jusqu'à ce que l'urine sorte, ensuite on introduit la canule et l'opération est achevée. »

Fr. Colot opérait aussi quelquefois sans le secours de la sonde, mais ce procédé était d'une exécution si difficile et exposait le malade à tant de dangers que peu de chirurgiens osaient l'entreprendre.

Malgré les difficultés et les dangers de l'incision périnéalc, faite avec ou sans conducteur, cette opération resta dans la pratique jusque vers la fin du xvnc siècle. C'est

vers cette époque que la ponction de la vessie par le trocart, se substitue à son incision par le bistouri.

Quel fut l'inventeur de cette beureuse modification? Serait-ce Juncker, comme l'a prétendu M. Mondière, serait-ce Dionis, comme le pense Subatier? Ce ne fut ni l'un» ni l'autre, ce ne fut pas non plusTolei, comme l'ont soutenu quelques-uns. A l'époque où vivaient Tolet et Dionis, contemporains l'un de l'autre, la ponction vésicopérinéale n'était plus à inventer, elle était parfaitement connue et nos deux grands chirurgiens en parlent comme d'une chose qui n'est pas neuve.

« Si on ne peut, dit Tolet, page 207, introduire la sonde dans l'urèthre, ou lorsque le malade n'en veut pas permettre l'usage, l'opération est plus laborieuse ; néanmoins, comme c'est une maladie pressante, pour prolonger la vie, il est nécessaire d'opérer autrement, scavoir par le haut appareil dont on a parlé, ou de la façon à qui on a donné le nom du petit appareil pour la ponction du périnée; pour cet effet, on se servira d'un instrument nommé trocart, d'un stylet et d'une canule montée, j'ay inventé ce trocart il y a cinq ans (1676). »

Tolet se donne comme l'inventeur du trocart qu'il décrit, mais ne s'attribue ni l'honneur d'avoir imaginé l'opération, ni celui d'avoir produit un instrument tout à-fait nouveau.

« Il y a, dit-il, page 212, des personnes qui se servent d'un autre trocart pour la même opération.

« Chacun (page 213), a la liberté d'examiner les choses et de choisir celui qui lui plaira. »

Voici comment Tolet décrit la ponction vésico-périnéale : « On élève les bourses après avoir situé le malade ainsi que l'on a dit et ayant remarqué le lieu où l'on doit faire la

ponction clans le périnée, au côté du raphé, on pousse le trocart et baissant le bout par où on le tient, la canelure dessus, on continue de pousser la pyramide vers Iri corps de la vessie qui est fort tendue et que l'on ouvre sans peine pour cette raison. Aussitôt que le trocart est dedans, l'urine coule par la canelure et on prend le stylet que l'on conduit dans la vessie par la même canelure, ensuite on retire Je trocart au lieu duquel, tenant d'une main le stylet, on prend la canule montée et dans sa cavité on fait passer le siylet, le long duquel on la fait glisser, quand la canule est proche le périnée on prend le stylet par son extrémité il en même temps on conduit la canule dans la vessie. On connaît qu'elle y est introduite lorsque l'urine sort par sa cavité, pour lors on retire le stylet. »

Dionis né se servait pas du trocart mais d'un instrument « fait exprès, en forme de scalpel étroit, pointu et long de quatre ou cinq pouces, et il le plongeait dans le corps même de cet organe, proche son col, de sorte qu'il ne faut pas plonger le scalpel dans l'urèthrc et le faire passer par le col de la vessie. » On connaissait que l'instrument était arrivé dans la vessie en voyant Turine couler sur ses côtés, un stylet était glissé le long du scalpel jusques dans le réservoir urinaire, ce stylet servait ensuite de conducteur à une canule d'argent, longue de quatre pouces, qui était poussée dans la vessie.

Le trocart a prévalu, et c'est de cet instrument que se servent les opérateurs modernes quand ils désirent pratiquer la ponction périnéale. Le malade est placé dans la position de la taille. — Un des aides relève les bourses, un autre presse légèrement sur la région hyppgastrique pour maintenir la vessie et l'empêcher de fuir devant le coup de trocart. Placé entre les cuisses du malade, le chi-

rurgicn tond ln peau du périnée de la main gauche, saisissant de la main droite un trocart droit, huilé, long de douze centimètres il l'enfonce sur le milieu d'une ligne qui partant du raphé, à deux centimètres au-devant de l'anus, irait aboutir à la lubérosité droite ischialc. La pointe du trocart sera portée un peu en-dehors afin d'éviter la prostate et d'atteindre la vessie dans son corps; elle sera dirigée de bas en haut.

Le défaut de résistance avertit le chirurgien qu'il est arrivé dans la vessie. Quelques opérateurs craignant que cette sensation ne fut-mal perçue, ont conseillé de se servir d'un trocart creusé d'une cannelure sur l'une de ses faces ; de celte manière les urines s'échappent de la vessie par cette gouttière et le chirurgien, sait à n'en pas douter, qu'il n'est pas encore arrivé dans le réservoir urinaire tant que ce liquide ne s'écoule pas le long de l'instrument.

La ponction périnéale fut évidemment un progrès, elle substituait une petite section suivie d'un faible écartement des tissus à l'incision qui se complique si souvent d'érysipèle, d'hémorrhagie, d'infection purulente. Je dois cependant reconnaître que sur dix cas d'incision vésico-périnéalc pratiquée par Colot, ce chirurgien compta huit succès et deux morts.

Nous avons encore rencontré deux observations d'incision périnéale.

Observation VI. — « Riolan insère dans son Manuel anatomique la lettre qui lui fut écrite le dernier juin i 6d ( , par Charles-Arthur Du Plessis, qui était sujet à une ischurie qu'aucun remède interne n'avait pu guérir. André Gaudin et Leroux conseillèrent d'inciser la vessie d'après les préceptes de Riolan. Brugius fit l'opération avec un

tel succès qu'Arthur Du Plessis étant guéri en informa Riolan. »

Nous n'avons trouvé dans les temps modernes qu'une seule observation d'incision vésico-périnéale, elle appartient à la pratique d'un chirurgien américain, M. le docteur Smith.

Observation VIL — « Un enfant de sept ans tombe à califourchon sur le bord d'un tonneau vide et ouvert, le coup porte sous l'arcade des pubis, juste sur la portion membraneuse de I'urèlhre. Rétention d'urine, cathétérisme impossible. M. Smith fait au périnée une incision avec le bistouri et pénètre ainsi jusqu'à la vessie dans laquelle il place une sonde en gomme élastique, soulagement immédiat. Six jours après l'opération,- une sonde pénètre dans la vessie par I'urèlhre. Le malade guérit. (The American journal 1838.)

Celte observation est d'autant plus remarquable que l'incision a dû se faire sur des tissus altérés par le traumatisme.

La plaie vésico-périnéale avait d'incontestables inconvénients, c'est ce qui porta les chirurgiens de la fin du xviie siècle à abandonner l'incision pour recourir à la ponction. Mais ce dernier procédé n'est pas non plus sans inconvénients. L'œil du chirurgien n'est malheureusement pas situé à la pointe de son trocart et pour peu que cet instrument dévie, il blesse ou la prostate ou les vésicules séminales ou le rectum et manque même son but, le réservoir urinaire. M. Mondière rapporte que cet accident arriva deux fois à Foubert et une fois à Murray. Nous avons trouvé la relation d'un accident de ce genre dans une lettre de Josias Weitbreckt à Goeizius (1735. Gommer chm litterariiim ad rei medicœ ...)

Observation VUl, — « Un soldat souffrait de toux humide, de paraphymosis, d'un testicule vénérien ulcéré, enfin de rétention complète d'urine. Rétrécissement de l'uréthre, catliétérisme impossible. Le chirurgien de l'iiôpilal tenta la ponction par le périnée, mais la tentative avorta, soit par suite d'une erreur du chirurgien, soit parce que l'instrument était trop court. On ponctionna par un autre point. — Le malade meurt dix jours après emporté par une diarrhée, l'autopsie fait voir qu'il a succombé aux désordres pulmonaires. »

A. Cooper comprenant avec quelle facilité le trocart se perd dans le pelvis et les dangers d'un pareil accident, avait proposé de faire d'abord l'incision de la taille latérale, de repousser le bulbe de l'uréthre à droite avec l'indicateur gauche, puis portant ce doigt en haut et en arrière, de refouler la prostate à droite et de le pousser jusqu'au bas fond de la vessie. Entre ce doigt servant de conducteur et l'ischion on glisse un bistouri ou un trocart qui ouvre le réservoir urinaire. Sans doute ce procédé permet au chirurgien de suivre constamment la marche de l'instrument, il ne risque pas d'égarer son bistouri ou son trocart, mais par contre, il fait comme au XVe et xyic siècle, une plaie large, profonde et dont les dangers sont patents.

Outre les difficultés d'exécution, quand il s'agit d'arriver dans la vessie en divisant à l'aide du bistouri des tissus altérés par l'inflammation chronique ou le traumatisme, outre les dangers qu'entraine une plaie placée dans de si mauvaises conditions, outre les chances de s'égarer dans le bassin, si l'on préfère le trocart à l'instrument tranchant, la ponction périnéale présente encore bien des inconvénients. Le périnée renferme dos vaisseaux importants, les rameaux volumineux de la honteuse interne, le trocart peut

les diviser et une hémorrhagie dont les conséquences sont difficiles à calculer, peut être le résultat de cette blessure. L'observation suivante légitime ce que nous avançons :

Observation IX. — « Rétrécissement uréthral, rétention complète à la suite d'excès alcooliques, le catbétérisme ayant échoué, M. Gaslé fait la ponction périnéalc. Soulagement immédiat. La canule fut maintenue en place, le lendemain le malade rendit facilement par l'urèthre de l'urine ensanglantée, la canule était remplie de caillots de sang. Hypogastre très-souple, soif et fièvre modérées. Le surlendemain, les urines contiennent encore beaucoup de sang. Le quatrième jour on enleva la canule qui tourmentait beaucoup le malade, celui-ci urinait du reste par l'urèthre. Bientôt la plaie du périnée fut cicatrisée et une sonde facilement introduite dans la vessie à travers le canal de l'urèthre. » (Journal universel, année 1821, t. XXIV, p. 94-.)

Quand un chirurgien pratique la ponction de la vessie il ne sait quand il pourra rétablir le cours normal des urines, si toutefois il le rétablit jamais. Or si le malade doit conserver une canule périnéo-vésicale, il est certain qu'il en éprouvera une gène considérable dans la marche, la position assise, l'entrecroisement des jambes.

Cependant Fr. Colot rapporte (p. 283 et 284.)

Observation X. — « 11 y a douze ans que M. Getart, demeurant rue St-Honoré, porte une canule, parce que après être sorti heureusement de deux opérations que je lui ai faites en différents temps, sa vessie était restée dans une inaction continuelle. Cette ouverture a donné passage depuis à plusieurs petites pierres que je lui ai ôté sans lui faire incision, par le moyen d'une tente d'éponge préparée qui dilatait cette ouverture pour le passage d'un petit in-

strument et tantôt il sortait une petite pierre, tantôt il en venait plusieurs avec des mortiers. »

Observation IX. — « M. Poudrier, mouleur de bois, avait négligé de se faire soulager par la sonde dans un grand besoin, sa vessie s'affaiblit si considérablement qu'on fut obligé de lui faire l'ouverture dont nous parlons. Il a été obligé de tenir la canule l'espace de deux ans; par là on donnait issue favorable aux urines, aux matières puriformes et à des graviers qui s'engendraient assez souvent; il avait 87 ans lorsque je l'entrepris et il n*est mort qu'à 89. »

En présence de ces deux exemples nous ne contestons pas qu'un malade ne puisse supporter pendant de longues années une canule vésico-périnéale, mais il est certain qu'elle l'embarrassera bien plus que ne le ferait une canule hypogastrique. Ces canules nécessitent certains soins, il faut les ouvrir, les fermer, les nettoyer, les changer, or, il est clair que ces soins seront d'autant plus difficiles à donner que le patient verra moins l'instrumont, or, la canule périnéale n'est plus visible pour lui. Il arrive après la ponction périnéale que les urines reprenant leur cours naturel, le trajet fistuleux qui s'est organisé autour de la canule reste béant. Nous avons rencontré deux observations où cet accident est signalé. L'une nous est transmise par Pouteau.

Observation XII. — « Un homme avait eu la vessie ponctionnée à travers le périnée pour le soulager d'une rétention complète d'urine; tout se passa bien, il guérit complètement, mais le trajet du trocart ne se cicatrisa point et quand le malade se présenta à Pouteau plusieurs mois après avoir subi l'opération il existait une fistule vésico-périnéale par laquelle l'urine filtrait constamment. »

Daran dans son discours préliminaire aux observations chirurgicales sur les maladies de l'urèlhre rapporte un autre cas de fistule (Observ. XXXIX, p. 18).

Observation XIII. — « Le comte De..,, était atteint depuis trente ans d*un rétrécissemcut qui provoqua une rétention d*urine complète. On fut obligé de faire la ponction par ' le périnée, il resta de cette opération une fistule et l'urèlhre demeura bouché. M. Daran guérit le malade. »

Nous reconnaissons bien volontiers que la fistule n'est pas un accident propre à la ponction périnéale, elle peui succéder également aux ponctions rectale et hypogastrique, mais il est alors bien plus supportable et c'esi encore une des supériorités de ces procédés sur la ponction périnéale.

La fistule recto-vésicale laisse écouler l'urine dans le reclum, mais le malade s'en aperçoit à peine, car ce liquide s'accumule et séjourne dans l'intestin fermé par de solides sphincters. Le malade n'est pas sali par l'urine, il sait la conserver pendant plusieurs heures dans le rectum d'où elle ne s'échappe que sous l'influence d'un effort volontaire.

La fistule périnéale située dans le point le plus déclive de la vessie, laisse écouler l'urine à mesure qu'elle arrive dans son réservoir, le malade est sans cesse sali et les soins de propreté sont d'autant plus difficiles qu'il ne voit pas sa fistule. On lit dans le mémoire de Franc, sur les rétrécissements traumatiques de l'urèlhre une observation qui permet de juger les fistules périnéales et hypogastriques au point de vue des ennuis qu'elles causent au malade.

Observation XIV. — Un homme fui atteint de rétention complète d'urine à la suite d'un traumatisme péiiuéal;

DE LA PONCTION UK LA VESSII-. 91

celle rélenlion n'eut un terme qu'au moment où le périnée enflammé et inGltré, livra passage à l'urine par une série de fistules. Le malade se présenta en cet état à l'Hôtel-Dieu de Montpellier. Les elTorts du calhélérisme restèrent impuissants, ils provoquèrent même une rétention complète qu'on fit cesser par la ponction hypogastrique. L'urine s'échappa longtemps par l'hypogastre, la fistule périnéale s'était fermée, mais plus tard la fistule hypogastrique s'oblitéra par la négligence du malade qui n'y passait plus de sonde et la fistule périnéale se rouvrit. Cet homme se trouvait donc dans d'excellentes conditions pour établir un parallèle entre les incommodités de ces fistules. Or dit Franc, « il préférait de beaucoup l'hypogastrique à la périnéale, car la première lui permettait de conserver plus longtemps ses urines sans être mouillé, les soins de propreté étaient plus faciles puisqu'il avait la fistule sous les yeux et en quelque sorte sous la main. Il ne risquait pas d:avoir toujours rouges et excoriées par l'urine des parties qui subissent des frottements dans la marche et qui se trouvant ainsi maléficiées deviennent douloureuses et s'enflamment à la moindre fatigue. »

Nous ferons à la ponction périnéale un dernier reproche, c'est de s'exécuter souvent à travers des tissus altérés par le traumatisme , ou par des abcès, des fistules, des infiltrations urinaires.

Ce fut pourtant dans un cas de traumatisme périnéal que M. Sédillot pratiqua cette opération.

Observation XV. — «.... 31 ans, tombe sur l'angle d'une pierre. — Les bourses et la verge se tuméfient. Rétention d'urine. — Calhélérisme impossible. Ponction périnéale au moyen d'un trocart droit. Au bout de dix semaines l'urine coule sur les côtés de la canule qu'on n'a jamais

retirée. — On ne put l'enlever en raison d'un dépôt d'éléments calcaires sur son extrémité. On l'arracha difficilement après avoir plongé le malade dans l'ancsthésic. La vessie renfermait un calcul volumineux. On fit l'urèihrotomie externe pour détruire le rétrécissement qui oblitérait le canal, plus lard on fit la taille latéralisée. Le malade guérit (Sédillot, de l'urèthrotomie externe. Gazette médicale, 1854, page 128).

Nous pensons, malgré le succès de M. Sédillot, que des tissus meurtris, déchirés, ne se trouvent pas dans des conditions convenables pour supporter une opération et tolérer au milieu d'eux le séjour d'un corps étranger. Nous donnerions, dans ce cas, la préférence à la ponction rectale ou mieux encore à la ponction hypogaslrique.

Il nous reste encore à rapporter deux observations de ponction périnéale.

Observation XVI. — « Un jeune homme introduisit son pénis dans l'anneau d'or d'une jeune fille et s'endormit au milieu des pensées les plus voluptueuses. Quand il se réveilla la verge était étranglée par l'anneau et il lui fut impossible d'uriner. Quand le docteur Lorey vit le malade, la vessie semblait prèle à se rompre. Il fit aussitôt la ponction périnéale, l'anneau fut enlevé et au sixième jour qui suivit la ponction, tout était rentré clans l'ordre (Revue médicale, 1837, tome IV, page 70). »

Daran rapporte :

Observation XVII. — « Le nommé Triomphe, cordonnier, à Turin, fut attaqué d'une ischurie que rien ne put vaincre ; on se décida à faire la ponction périnéale, mais il était trop tard, la vessie était enflammée et le sphacèle qui succéda à l'inflammation, termina la vie du malade, peu d'heures après l'opération. »

Nous croyons que les considéralions auxquelles nous nous sommes livrés, sur la ponction périnéale, ne sont pas de nature à remettre en honneur un procédé tombé ajuste titre, en désuétude. Qu'on arrive à la vessie par l'incision ou la ponction, la voie périnéale n'en reste pas moins la plus difficile et la plus dangereuse que nous connaissions ; aussi les chirurgiens modernes ont-ils abandonne ce procédé qui a pourtant sauvé bien des vies à une époque où l'on ne songeait pas encore à pénétrer dans le réservoir urinarre par Phypogastre ou le rectum.

Nous résumons, dans les tableaux suivants, les résultais des observations que nous avons apportées.

Incision vésioo-périnéale.

Sombre. Succès. Morls. Observations.

•14 12 2 2 fistules persistèrent.

Ponction vésico-périnéale.

Nombre. Succès. Mort. Observation.

6 « 1 (î) 2 fistules.

Les origines de Ja ponction périnéale se perdent dans la nuit des temps ; tout ce qui se rattache à ce procédé est obscur, nous ne savons d'une façon précise, ni quand il naît, ni quand il se perfectionne et les observations constatant ses succès ou ses revers sont rarement consignées dans les annales de la science.

Les procédés que nous allons étudier appartiennent à

(i) Opération faile sur un mourant.

une époque plus récenle, à la période scientifique moderne, cette fois les observations abondent et les faits sur lesquels nous allons asseoir notre jugement ont été aussi bien étudiés qu'exposés.

La ponction reclo-vésicale date du siècle dernier, ce n'est pas dans le cabinet d'un théoricien qu'elle fut imaginée, elle naquit dans une salle d'hôpital, au lit d'un malade, elle est le fruit d'une observation heureuse et non d'une idée préconçue.

Observation XVIII. — « C'était en avril 1750, on amène à l'hôpital de la Charité de Lyon, un vieillard de 72 ans, atteint d'une rétention d'urine complète. Flurant ayant inutilement tenté le calhétérisme, se disposait à faire la ponction périnéale; -ayant introduit le doigt dans l'anus pour reconnaître la position de la vessie et guider la marche de son trocart, il s'aperçut que le réservoir urinaire était si ballonné, si facile à atteindre par le rectum, qu'il crut bien préférable de ponctionner en cet endroit que par le périnée. Cette tentative fut couronnée de succès, quatre jours ne s'étaient pas écoulés, que l'urine reprenait son cours naturel. — On enleva la canule et le malade guérit. »

Depuis ce jour la ponction recto-vésicale fixa l'attention des chirurgiens, son innocuité et sa simplicité lui ont fait prendre dans la pratique et dans la science la place qu'elle méritait.

Le manuel opératoire ne présente aucune difficulté et l'on peut affirmer que la ponction recto-vésicale est à la portée de tous les chirurgiens.

Le malade est assis sur le bord de son lit, les cuisses (lochies sur le ventre, les jambes sur les cuisses, et les pieds appuyés sur deux chaises suffisamment écartées l'une de

l outre pour permettre au chirurgien de se placer entre elles. Le siège du malade déborde un peu le lit. L'opérateur ayant huilé son index gauche, l'introduit dans le rectum du patient, la pulpe tournée en avant, il suit attentivement la paroi antérieure de cet intestin , examinant successivement l'urèthre, la prostate et arrive enfin au basfond de la vessie qu'il perçoit sous l'orme d'une tumeur molle et rénitente. L'index restant bien sur la ligne médiane, le chirurgien saisit de la main droite un trocart courbé, dont la pointe est ramenée dans la canule, le glisse doucement dans le rectum sur le doigt servant de conducteur, puis quand l'extrémité de la canule est en contact avec la vessie, un aide appliquant la main sur la région hypogastrique fixe le réservoir urinaire; au même moment, d'un coup sec, le chirurgien fait saillir la pointe du trocart, elle s'enfonce dans la vessie et la canule l'y suit immédiatement.

En fixant la vessie par la région hypogastrique, on empêche cet organe de se déplacer au moment de la ponction, de fuir devant le trocart. — En maintenant l'index sur la ligne médiane on est assuré de faire la ponction entre les vésicules séminales et d'épargner ces organes importants.

En étudiant le manuel opératoire de la ponction reclovésicale, un point laissé dans l'ombre par nos prédécesseurs, a vivement attiré notre attention. A quelle distance de la base de la prostate doit-on enfoncer le trocart? Si l'on s'en écarte trop on courre risque de tomber clans le culde-sac péritonéal, si l'on ne s'en écarte pas assez on blesse les vésicules séminales. Rien n'est plus variable que la limite inférieure du cul-de-sac péritonéal, dans certains cas il s'écarte de la base de la prostate de six centimètres, dans d'autres circonstances au contraire, il ne s'en éloigne que

d'un centimètre, de sorte que si cette glande vient à s'hyperlrophier, elle touche au péritoine.

Règle générale, le cul-de-sae périlonéal est distant de trois centimètres de la base de la prostate; on ne peut, sans danger d'ouvrir le péritoine, s'élever au-dessus de celte mesure quand on ponctionne la vessie. — Mais les trois centimètres qui séparent ces deux organes ne sont pas libres, le trocart ne peut y manœuvrer au gré du chirurgien, la partie inférieure de cet espace est occupée par les vésicules séminales. Obliques de haut en bas et de dehors en dedans, ces deux réservoirs se réunissent vers la ligne médiane et se confondent sur une étendue d'un centimètre et demi.

Il résulte de ces recherches consignées dans la première partie de notre travail, que le chirurgien en faisant la ponction recto-vésicale, ne remontera pas au-dessus de la prostate au delà de trois centimètres et ne s'en rapprochera pas au-dessous d'un centimètre et demi. — Ainsi il évitera le péritoine et les vésicules séminales.

La ponction faite on peut laisser écouler toute l'urine, mais si la vessie avait été longtemps et fortement distendue, nous conseillons de ne pas faire cesser trop brusquement l'énorme pression que les nerfs et les vaisseaux abdominaux ont supportée et de vider progressivement ce réservoir.

Si on laisse la canule dans la vessie on obturera son extrémité extérieure au moyen d'un bouchon de liège ou d'un morceau de bougie en gomme élastique. Nous recommandons de ne pas se servir d un bouchon en bois ; Turine en baignant cette substance, la dilate, la gonfle et il devient parfois impossible de l'arracher de la canule. Nous

avons vu, à plus d'une reprise, des opérateurs être forcés d'enlever de la vessie, des sondes qu'ils avaient ainsi obturées.

Si la canule doit rester plusieurs jours dans la vessie, il faut soigneusement la fixer, car elle tend sans cesse à s'échapper et cet accident pourrait contraindre le chirurgien à faire une nouvelle ponction. Hoin, de Dijon, croyait a que la canule était dans l'impossibilité de quitter la vessie. » Sur quatre-vingt-dix sept cas de ponction rectale dont nous avons recueilli les observations, dix huit fois la canule s'est échappée, tantôt sous l'influence des mouvements du malade, tantôt sous l'influence des efforts auxquels il se livre pour évacuer son rectum ou sa vessie.

Edw. Cock, chirurgien de Guy's Hospital, dans le but d'empêcher celte sortie prématurée de la canule introduisit une deuxième canule dans la première, l'extrémité de ce second tuyau est muni de trois branches qui s'épanouissent au-dessus de la première, une troisième canule introduite dans la seconde les maintient dans celte divergence et les empêche de se refermer.

Cet ingénieux instrument semble bien répondre au but poursuivi, on croirait volontiers que ces trois lamelles prenant un point d'appui sur la vessie, empêcheront la canule de s'échapper. Malheureusement il n'en est rien et entre les mains d'Edw. Cock lui-même, la canule tricuspide s'échappa de la vessie.

Si nous avions fait la ponction rectale voici comment nous fixerions cette indomptable canule : nous nouerions sur elle entre son pavillon et le rectum, une corde ordinaire aussi peu extensible que possible, puis portant ses deux chefs en arrière nous irions les entrecroiser sur le

dos, les conduirions autour du ventre, ferions un nœud simple sur le dos, les ramènerions par l'arrière vers le périnée où nous les nouerions encore une fois sur la canule entre elle et le rectum. Nous assujettirions le circulaire jeté autour du ventre par une lanière d'emplâtre agglutinatif qui ferait deux fois le tour de l'abdomen. La corde ainsi fixée ne se relâcherait pas, ne descendrait pas et la canule incessamment sollicitée à se diriger en haut et en arrière, point d'appui de la corde, n'aurait aucune tendance à s'échapper en bas et en avant.

Une compresse pliée en plusieurs doubles appliquée sur le pavillon de la canule et un bandage en T compléteraient notre système de fixation.

INous allons examiner les inconvénients et les avantages de la ponction recto-vésicale et discuter les accusations portées contre elles.

Nous avons dit qu'elle était d'une exécution facile au moment où le réservoir urinaire fortement distendu bombe dans la cavité rectale et se présente immédiatement au doigt introduit dans cet intestin.

Dans une discussion qui eut lieu en 1858, à la Société de chirurgie, MM. Chassaignac et Huguier soutinrent qu'il n'était pas si aisé qu'on le croit généralement de sentir à travers le rectum le bas-fond distendu de la vessie. Sous l'influence de sa distension, cet organe, d'après ces messieurs, remontait dans l'abdomen et échappait ainsi au loucher rectal. « Jamais dans la rétention complète d'urine, disait M. Huguier, je n'ai senti cette fluctuation rectale dont parlent les auteurs.

L'opinion émise par ces messieurs, est en opposition avec les données anatomiques et les faits pratiques. L'ana-

tomie nous apprend en effet que le bas fond de la vessie est intimement uni au périnée par la prostate et l'aponévrose pelvienne supérieure, qui la fixe aux parties molles de la région et aux parois du bassin. Ces moyens d'union sont assez puissants, pour maintenir le bas-fond à sa place et l'empêcher de remonter dans l'abdomen sous l'influence de la distension dont le réservoir urinaire est le siège.

L'opinion de MM. Chassaignac et Huguier est en opposition avec tout ce qui est écrit par les partisans de la ponction rectale ; tous déclarent unanimement qu'il est aisé de sentir la vessie formant une tumeur dure et résistante, remplissant tout le petit bassin et arrivant pour ainsi dire jusqu'au bord de l'anus. TN'est-ce pas du reste l'extrême facilité que l'on éprouve à sentir cet organe qui porta Flurant à créer la ponction recto-vésicale?

Dans un grand nombre d'injections vésicales pratiquées sur le cadavre, nous avons toujours senti très-distinctement la vessie en introduisant le doigt clans le rectum. Quelle que soit la distension de cet organe, son bas-fond reste environ à cinq centimètres de l'anus, il ne descend pas plus bas, ne remonte, pas plus haut.

Cette mensuration n'est qu'une moyenne, dans l'appréciation de laquelle il faudra tenir compte de l'épaisseur charnue et adipeuse du périnée. Mais comme celte région se laisse assez facilement refouler, le doigt pourra dans la majorité des cas, atteindre la vessie. L'atteindra-t-elle toujours? Certes non. — Dans certains cas l'opinion de MM. Chassaignac et Huguier est parfaitement fondée.

Dans les cas où la prostate a subi une hypertrophie considérable, vous ne sentirez pas le bas-fond vésical et Cnudde dont nous avons raconté l'histoire au commence-

ment de notre travail fournit une preuve à l'appui de cette assertion.

Il est des cas où la vessie, sous l'influence d'affections de la prostate ou de rétrécissements uréthrauxsubit une hypertrophie considérable. Cette altération des parois vésicales n'est pas rare, puisque les recherches que nous avons faites dans les Musées français et anglais nous ont montré sur 264 préparations d'organes génito-urinaires offrant des strictures uréthrales, 141 fois la vessie hypertrophiée.

Cette hypertrophie dont le degré est très-variable, peut être concentrique ou excentrique, mais cette dernière forme qui se caractérise par l'ampliation de la cavité vésicale avec épaississement des parois de l'organe est fort rare, puisque sur les 141 cas que nous avons examinés, 15 fois seulement l'hypertrophie était excentrique, 126 fois concentrique.

L'hypertrophie vésicale concentrique se caractérise par le rétrécissement de la cavité et l'épaississement des parois de cet organe. Sur les 126 pièces que nous avons étudiées, nous en avons vu plusieurs dont les parois mesuraient plus d'un pouce d'épaisseur. La cavité dans ce cas se rétrécit considérablement; nous avons vu au Musée de Saint- Georges hospital, une vessie qui n'aurait pu renfermer plus de deux onces d'urine, nous en avons remarqué une autre dans le Musée de l'hôpital St-Thomas, dont la cavité mesurait un pouce et un quart dans le diamètre transverse et un pouce et demi dans le diamètre vertical.

On conçoit aisément que des vessies altérées à ce degré, ne peuvent guère se laisser distendre et partant que le doigt introduit dans l'anus peut très-bien comme le dit M. Huguier « ne pas sentir cette fluctuation rectale dont parlent les auteurs. »

Les Annales scientifiques relatent quelques cas où la

vessie ne put être ponctionnée par le rectum. Franck rapporte dans : De curandis homin. morb., Iiv. VI, pars I, p. 542.

Observation XIX. — « Qu'un avocat d'environ 40 ans fut pris d'une rétention d'urine à la suite d'un voyage en voiture. Après avoir épuisé tous les moyens, on se décida d'ouvrir la vessie par le rectum. Un chirurgien très-habile fut chargé de faire l'opération. Deux fois il pratiqua la ponction sans obtenir une goutte d'urine. Le malade mourut deux jours après. On vit à l'autopsie, que le col vésical était fermé par une petite tumeur prostatique du volume d'une noisette et que le trocart avait traversé l'urèthre près du col de la vessie. »

Soemering (Traité des maladies de la vessie et de l'urèthre, page 93), écrit que Murray et Meyer :

Observation XX. — citent : « Qu'un homme de 74 ans, atteint d'une rétention d'urine provoquée par un engorgement de la prostate fut inutilement ponctionné deux fois par le rectum, l'on ne put pénétrer dans la vessie et l'on fut forcé de faire la ponction hypogastrique qui réussit. »

Edw. Cock, chirurgien de Guy's Hospital , rapporte dans les Médico-chirurgical transactions, i 832 :

Observation XXI. — « Le malade souffrait beaucoup, sa vessie était très-distendue, l'urèthre complètement désorganisé, le cathétérisme fut impossible. J'essayai de ponctionner la vessie , la prostate était très-jarge et s'élevait à une grande hauteur dans le rectum; ayant introduit le trocart je ne parvins pas à l'enfoncer dans la cavité vésicale. Je constatai plus tard que la vessie était notablement hypertrophiée, cette altération coïncidant avec l'hypertrophie de la prostate fut sans doute la cause de mon insuccès.

Mon trocart était du reste assez court, il s'enterra probablement dans les parois de la vessie au lieu de pénétrer dans sa cavité. »

Dans un autre cas d'hypertrophie de la prostate , Edw. Cock ne put atteindre le bas-fond de la vessie et l'instrument, enfoncé quelque peu au hasard, n'atteignit le réservoir urinaire qu'après avoir perforé la partie postérieure de la glande.

Observation XXII. — « 57 ans. Entré à Guy's Hos-

pital, le 18 octobre 1849. Rétrécissement traumatique datant de dix ans. Constitution épuisée, bronchite chronique intense. — Grande prostration, vives souffrances, périnée et pénis infiltrés. Le 19, ponction rectale, soulagement immédiat. Pendant les huit jours qu'il vécut encore l'urine passa par le rectum, la dyspnée continua et le malade fut emporté le 27 octobre, par une diarrhée intense.

Autopsie. — Reins très-malades; deux pouces environ de l'urèthre sont détruits, en arrière de cette altération se trouve un rétrécissement ancien et imperméable. Le trocart a juste percé la partie postérieure de la prostate et est entré dans le col de la vessie, un peu à droite de la ligne médiane. La ponction n'a produit aucun désordre dans les parties environnantes. » (Mémoire Cock, cas XIII.)

Si la partie postérieure de la prostate fut perforée, cela tient à ce que le malade présentait un embonpoint excessif et que l'anus était très-infiltré, de sorte que M. Cock put à peine toucher avec le doigt la partie antérieure de la prostate.

Ce sont là des faits si exceptionnels qu'on ne peut raisonnablement s'appuyer sur eux pour combattre la ponction recto-vésicale. Mais si exceptionnels qu'ils soient, ils nous permettent pourtant d'établir cette règle dont il ne faut

jamais se départir : c'est qu'il est sage de renoncer à la ponction recto-vésicale dans les cas où le doigt introduit dans l'anus ne sent pas distinctement le bas-fond de la

vessie.

En exposant le manuel opératoire de la ponction rectovésicale, nous disions que l'index gauche qui sert de conducteur au trocart doit bien rester sur la ligne médiane s'il s'en écarte, l'instrument peut traverser soit l'un des conduits déférents, soit l'une ou l'autre des vésicules séminales.

Nous n'avons rencontré que deux cas où le trocart traversa un organe qu'il aurait dù éviter : l'un appartient à la pratique du professeur Hilton.

Observation XXIII. — « Quelques temps après l'opération j'eus l'occasion défaire l'autopsie de cet homme et je trouvai que le trocart avait en partie divisé le conduit déférent gauche. Je ne considère pas cette circonstance comme ayant contribué à la mort du sujet. »

(Lettre d'Hilton à Edw. Cock, Médico-chirurg. transact. 4852, 35e vol.).

Nous avons vu le second cas dans le Musée du collège royal des Chirurgiens d'Angleterre, N° 2044.

Observation XXIV. — « Rétrécissement bulbaire ayant provoqué une rétention d'urine, la vessie fut ponctionnée par le rectum longtemps avant la mort. Le canal ainsi fait passe à travers la vésicule séminale droite, il persiste encore, mais ses orifices n'ont pas plus d'une demi ligne de diamètre. Les tissus voisins de l'ouverture tant de la vessie que du rectum sont sains. »

Ces accidents doivent être d'autant plus rares qu'au moment de la ponction, les vésicules séminales ne se trouvent plus sur la ligne médiane. La réplétion de la

vessie les force à s'écarter et à prendre une direction qui se rapproche plus de l'horizontale que de la verticale. La lésion du conduit déférent ou d'une vésicule séminale n'est du reste pas fort grave.

On lit dans tous les ouvrages de chirurgie, que la ponction recto-vésicale, expose à la persistance de fistule qui fait communiquer le rectum avec la vessie. La même accusation se trouve reproduite encore dans le remarquable traité des maladies des voies urinaires récemment publié par M. le docteur Voillemier.

« La fistule dit le savant chirurgien est un accident commun à tous les procédés de ponction de la vessie, mais il appartient plus particulièrement à la ponction rectovésicale. »

Cette accusation n'est pas sans fondement, mais présentée sous cette forme, elle nous parait empreinte d'une manifeste exagération.

Sur un nombre considérable de ponctions rectales que nous avons pu recueillir (près de cent) huit seulement ont entraîné après elles la persistance d'une fistule.

Observation XXV. — « Brodie rapporte qu'un gentilhomme dage moyen, souffrait depuis son enfance d'un rétrécissement qui provoqua un jour une rétention complète d'urine. Il pratiqua la ponction rectale, la blessure demeura fistuleuse. Les urines ne s'écoulaient pourtant dans l'intestin que dans les cas où le rétrécissement venait à s'enflammer. La vessie se vidait alors par le trajet fistuleux qui tenait lieu de soupape de sûreté. »

Observation XXVI. — « Bonn rapporte clans la Bibliothèque chirurgicale de Richter, t. XV, qu'un homme de 60 ans subir, la ponction rectale pour le délivrer d'une rétention d'urine provoquée par un rétrécissement. La

ennuie s'élant échappée accidentellement au bout de quelques jours, on ne jugea point convenable de la replacer, et il s'établit une communication permanente entre la vessie et le rectum. L'urine s'accumulait dans cet intestin et s'écoulait par le fondement. Cette fistule dura dix ans et ne sé termina qu'avec la vie du malade. »

Observation XXVII. — « M. Guillaume Norris (Mem. of. the Médical Society of. Lonclon, 1787) rapporte qu'il avait fait la ponction rectale chez un homme qui guérit parfaitement de cette opération et de l'accident qui l'avait nécessité. L'ouverture recto-vésicale ne se ferma qu'incomplètement, car chaque fois que le malade faisait un effort, un peu d'urine s'échappait par le fondement.

Observation XXVIll. — « Collomb rapporte qu'un homme âgé de 37 ans, atteint de rétention d'urine, subit la ponction rectale. Soulagement immédiat. Les urines coulent par la canule pendant quinze jours, puis reprennent leur cours naturel. La canule est enlevée. Deux ans après, sous l'influence d'une nouvelle rétention, la cicatrice vésicale se déchira et l'urine s'épancha entre la vessie et le rectum. Vingt-quatre heures s'écoulèrent au milieu de symptômes fébriles très-prononcés ; puis la cicatrice rectale se rompit à son tour et l'urine s'échappa par cette ouverture. Bien que l'urèthre redevint perméable, l'urine continua à couler par le fondement pendant près de dix ans encore. Cet homme jouissait d'une bonne santé. »

Observation XXIX. — « Edw. Cock rapporte qu'un homme de oO ans souffrait d'intolérance de la vessie et d'une intolérance d'urine continuelle, résultat d'un rétrécissement irrité par les manœuvres du cathétérisme forcé. L'urine s'écoulait par un jet filiforme. Le cathétérisme échoua, Cock provoque la rétention complète et ponctionna

la vessie par le recium. Soulagement immédiat. Au bout de dix jours on enlève la canule, l'urine continue à couler par le rectum, mais reprenant aussi sa route physiologique, elle s'échappait de l'urèthre par un jet plus gros qu'avant l'opération. L'intolérance avait cessé, l'urine pouvait être retenue pendant plusieurs heures. Le malade était si amélioré qu'il désira rentrer dans sa famille. La fistule rectale persista pendant neuf mois, mais l'urine ne s'écoulait par le fondement que pendant les efforts de la miction. Il revint alors voir M. Cock, et celui-ci pouvant introduire des cathéters par l'urèthre, rendit à ce canal une certaine perméabilité. Les urines reprirent leur cours normal et la fistule guérit. » (Cas xvii, 35e vol. Medic. chirurg. trantac.)

Un de nos confrères les plus distingués, M. le docteur Ceuterick, chirurgien en chef de l'hôpital civil d'Anvers, a bien voulu me transmettre l'intéressante observation qui va suivre et qu'il a recueillie dans sa pratique.

Observation XXX. — « 40 ans. L'urèthre présente plusieurs rétrécissements très-étroits, l'urine ne s'échappait plus de la vessie que par quelques trajets fistuleux aboutissant au périnée. Le patient, dont la constitution était fortement détériorée par plusieurs années de souffrances, fit appeler M. Ceuterick pendant une de ces nuits insupportables où il se sentait vaincu par la douleur et le besoin d'évacuer la vessie. Il savait parfaitement bien que les remèdes ordinaires ne pouvaient le soulager, aussi admit-il avec empressement la proposition de la ponction de la vessie que je lui pratiquai séance tenante par le rectum. Le trocart courbe conduit sur l'index gauche fut plongé dans une tumeur fluctuante qui se présentait à un pouce et demi environ au-dessus de l'anus. Soulagement immédiat. La canule s'échappa la nuit même. Mais on n'eut aucune

peine à la remplacer par une sonde élastique qui y fut maintenue pendant une quinzaine de jours. Elle fut pourtant renouvelée plus d'une fois. Un jour la sonde s'échappa, le malade ne voulant déranger personne, se mit sur le pot de nuit, et à son grand étonnement il urina par l'ouverture pratiquée par le trocart, et cela volontairement, en contractant sa vessie et en faisant effort comme pour uriner. Je suis certain, dit M. Ceuterick, que l'urine ne s'accumulait pas dans l'intestin, qu'elle sortait en jet de la vessie et que l'anus se prêtait à son émission au dehors. C'est également ce que le sujet de cette observation racontait à ses amis, il disait qu'il urinait comme les filles, tout aussi promptement et aussi facilement.

Il y a vingt ans que cette opération a été pratiquée, je vous la raconte de mémoire, le patient, qui n'est mort qu'il y a deux ans, m'a toujours témoigné sa reconnaissance. Les fistules qui criblaient le périnée se sont guéries presque spontanément et l'urèthre est resté oblitéré sans inconvénient pour le malade. »

Observation XXXI. — « Paletta a vu une fistule semblable que le malade conserva toute sa vie. » (Soemering, Traité de la maladie de la vessie et de l'urèthre.)

Observation XXXII. — « A. Cooper a vu un homme chez lequel l'écoulement de l'urine dans le rectum amena une telle désorganisation de cet intestin que la mort s'ensuivit. »

Voilà huit faits de fistule succédant à la ponction. Huit faits réunis à grande peine. A part le cas aussi malheureux qu'exceptionnel rapporté par A. Cooper, on ne peut dire que les malades aient eu beaucoup à s'en plaindre. Dans un cas les urines s'accumulaient dans l'intestin et étaient rejetées volontairement ; dans trois autres l'ouverture fistuleuse ne

permettait à l'urine de s'échapper par le fondement que sous l'influence d'un effort. Dans deux autres l'urine ne s'écoulait dans le rectum, la fistule ne se rouvrait, que dans le cas où l'urèthre redevenait imperméable.

Si l'urine passe dans le rectum, elle pourra aisément s'accumuler dans l'ampoule anale, et les sphincters qui ferment l'intestin droit sont assez puissants pour l'y maintenir.

Pendant l'effort les sphincters céderont, c'est vrai, et l'urine s'échappera, comme s'échappent les gaz, mais le malade averti par l'expérience de la possibilité de ce contre temps, se précautionnera dans une certaine mesure.

La persistance d'une fistule recto-vésicale constitue plutôt un inconvénient qu'un accident; dans certains cas la présence de cette ouverture anormale fut un bonheur pour le malade, puisque jouant le rôle d'une soupape de sûreté elle le mettait à l'abri d'une rétention d'urine.

Un des plus graves reproches adressés à la ponction recto-vésicale, c'est d'entraîner à sa suite l'infiltration urinaire. Cet accident peut se produire, c'est incontestable, mais tandis que la plupart des chirurgiens le considèrent comme fréquent, comme une suite toute naturelle de l'opération, nous le regardons comme très-exceptionnel.

La science renferme très-peu de cas où l'infiltration d'urine suivit la ponction recto-vésicale. Nous allons d'abord rapporter les observations qui enregistrent cet accident.

M. le docteur Munnicks a vu survenir deux fois l'infiltration urinaire à la suite de la ponction rectale, mais il déclare qu'aucun accident grave n'en fut la' conséquence.

Le Bulletin de la Société médicale d'émulation (1824)

rapporte un fait dont les conséquences furent moins heureuses pour le malade.

Observation XXXIII. — « Rétention complète d'urine depuis quatre jours, ponction rectale, soulagement immédiat. Le troisième jour il fallut enlever la canule métallique que le malade ne pouvait plus supporter et la remplacer par une sonde élastique qu'il ne voulut garder que pendant sept jours. Pendant six semaines encore' les urines continuèrent à couler par le rectum, puis elles reprirent leur route normale. Pendant un mois ce vieillard n'éprouva aucune incommodité, mais tout-à-coup en faisant un effort, il sentit comme une grosse boule qui lui descendait dans les bourses [sic). Une tumeur plus douloureuse se développa dans le rectum, on l'ouvrit, il s'écoula un pus de mauvaise nature exhalant une forte odeur d'urine ; un second abcès situé auprès du premier fut ouvert; la santé du malade ne fut pas altérée. »

Il est vrai semblable que la cicatrice vésicale se sera rompue sous l'influence d'un effort, et que l'urine se sera infiltrée dans le tissu cellulaire qui sépare la vessie du rectum, la cicatrice rectale n'ayant point cédé, des abcès extérieurs se sont produits.

L'observation de Collomb (XXV11I), rapportée plus haut, est encore un exemple d'infiltration d'urine entre la vessie et le rectum.

Des abcès ont pu se produire entre la vessie et le rectum à la suite de la ponction recto-vésicale.

Nous pensons que cet accident aura été provoqué par une légère infiltration d'urine.

Nauche déclare en avoir vu un cas, et nous en avons de notre côté rencontré un exemple, dans le Musée de Midlesex hospital (sect. XL H. 18 b.).

Observation XXXIV. — « Rétrécissement imperméable de l'urèthre environ à deux pouces de l'orifice, la vessie a été ponctionnée par le rectum, en conséquence un abcès s'est formé entre ces deux organes, le malade est mort un mois environ après l'opération. »

Voilà donc cinq faits d'infiltration d'urine, que l'on peut mettre à la charge de la ponction vésico-rectale, et dans ce cas aucun accident grave n'est survenu.

Nous croyons pourtant qu'une infiltration d'urine est toujours une grave complication, car dans ces cas la vessie était bien souvent malade, le liquide qu'elle renferme a cessé d'être physiologique, elle a subi la fermentation alcaline. Or, les belles expériences de M. le professeur G. Simon et de M. Arthur Menzel assistant de Billroth (i) ont suffisamment démontré que si l'urine acide, normale, ne possède aucune propriété phlogogène ni septique, ne provoque jamais la gangrène par ses propriétés chimiques, il n'en est plus de même de l'urine devenue alcaline par fermentation , et dans laquelle l'urée est complètement convertie en carbonate d'ammoniaque. A faible dose, ce liquide produit des suppurations sanieuses très-étendues. On a donc raison de redouter l'infiltration. Mais cet accident, dont ont tant parlé les adversaires de la ponction, dont ils concevaient l'existence d'une façon si claire, si évidente, ne se produit que dans les circonstances les plus exceptionnelles.

Tant que la canule reste dans la vessie, les chirurgiens sont peu inquiets ■ elle obture par sa présence la plaie produite par le trocart, plus volumineuse que celui-ci, elle ne peut le suivre dans sa course qu'en forçant les bords de la

(0 Archives belges de médecine militaire, 2< série, t. XIII. Aimée 1871, p. 261.

solution de continuité à s'écarter devant elle. En vertu de leur élasticité, ceux-ci s'accolent intimement à la canule et ne laissent pas place au passage de l'urine. Jusque-là tout va bien. Mais si la canule vient à s'échapper dans les premières heures, ou les premiers jours qui suivent la ponction, et cet accident n'est pas rare, l'infiltration n'est-elle pas évidente, n'est-elle pas au moins très-probable ? Rien ne pourra sans doute empêcher l'urine de passer à travers la brèche faite dans la vessie?

Sortons du domaine spéculatif où sont trop souvent restés les chirurgiens qui ont condamné la ponction vésicale, et n'acceptons les probabilités et l'évidence comme un critérium de vérité qu'après avoir interrogé les faits. Nous avons soigneusement recherché dans les publications scientifiques les observations de ponction recto-vésicale, où l'on relate que la canule a été retirée ou s'est échappée immédiatement ou peu d'heures après l'opération, nous allons les rapporter, sûrs qu'elles entraîneront mieux la conviction du lecteur que nos paroles. Les faits avant tout.

Observation XXXV. — « Un homme atteint de rétrécissement depuis plusieurs années, est pris de rétention d'urine après une débauche. Ponction rectale par M. Guy, chirurgien du Royal Free hospital. La canule est retirée immédiatement. Pendant la nuit il urina spontanément par Purèthre; quatre jours après il était complètement guéri et quittait l'hôpital. »

M. le docteur Guy fait remarquer qu'il a l'habitude de retirer sa canule après la ponction, parce que après l'opération, on parvient généralement à pénétrer dans la vessie avec une sonde. Quand il ne peut passer un cathéter dans ce réservoir, il fait une ponction nouvelle, et dans le cas rapporté ci-dessus, pas plus que dans les autres, il n'a vu

l'urine couler par le rectum après la sortie de la canule. (The Lancet, 1850).

Observation XXKV1. — « Levrat aîné, médecin de Lyon, fait la ponction rectale chez un enfant de six ans, dont l'urèihre fut subitement bouché par un calcul. Soulagement immédiat, on dilata furèlhre et brisa la pierre, les urines reprirent aussitôt leur cours^ormal, et dès le premier jour la plaie rectale était cicatrisée. » (Académie de médecine de Paris, l4janv. 1840.)

Observation XXXVII. — « Hamilton pratiqua la ponction rectale chez un homme atteint de rétention provoquée par un rétrécissement de l'urèthre. Dès que l'urine fut évacuée, il retira sa canule. Malgré celte perforation, la vessie retient l'urine comme d'habitude, jusqu'à ce qu'il survint un besoin d'évacuer. Alors l'orifice fait par l'instrument parut s'ouvrir et l'urine sortit avec impétuosité par l'anus. Cette manière d'uriner dura environ deux jours. Après quoi l'urine commença à passer par la voie naturelle au moyen d'une bougie qu'on introduisit dans la vessie par l'urèthre. » (Trans. Philos., an. 1776.)

L'ouverture que le trocart a pratiquée et que la canule a maintenue béante pendant quelques heures et parfois même plusieurs jours, se ferme si hermétiquement quand la canule s'échappe, que pas une goutte d'urine ne peut la franchir. La rétention reparaît avec son cortège d'accidents et l'ouverture reste close ; pour sauver le malade il faut faire une nouvelle ponction.

Observation XXXVIII. — « SO ans. Rétrécissement datant de douze ans. Rétention complète. M. Poland, chirurgien de Guy 's Hospital, fait la ponction rectale. La canule s'échappe la nuit suivante. On fait une nouvelle ponction. Douze jours après l'urine coulait par l'urèthre,

on enleva la canule. Pendant deux semaines l'urine fluait à la fois par le rectum et l'urèihre. Au bout de ce temps la fistule rectô-vésicale était cicatrisée. Le malade sortit de l'hôpital où il avait passé trente-deux jours. On ne passa plus de cathéter par l'urèthre, car il urinait facilement et par un beau jet. » (Mémoire de Cock, cas. XXVI).

Observation XXXIX. — « Béclard ayant fait l'amputation de la verge, ne put ensuite retrouver l'ouverture de l'urèthre qui s'était rétracté dans le moignon. La rétention d'urine survint, il fallut faire la ponction rectale ; deux jours après la canule s'échappa, la rétention revint, on fit la ponction hypogastrique. Au bout de huit jours l'extrémité du canal se dérobant toujours aux recherches, on fit la boutonnière avec succès. Depuis ce temps, les accidents inflammatoires se manifestèrent à plusieurs reprises et obligèrent fréquemment à ponctionner la vessie par l'hypogastre; le malade mourut d'une variole confluente.

« L'autopsie ne montra aucune trace des ponctions vésicales » [Gazette médicale, 1837).

Observation XL. — M. Cabanellas rapporte dans sa Thèse (Paris, 1826) :

« Un douanier, d'Anvers, subit un traumatisme périnéal qui entraîna une rétention d'urine complète. La ponction fut faite au milieu des symptômes les plus alarmants, mal% la canule s'étant échappée du rectum, il fallut faire au quatrième jour de l'accident, une nouvelle ponction rectale. La canule fut maintenue jusqu'au rétablissement du cours naturel des urines et la guérison complète du malade ne se fit pas attendre longtemps. »

Nous appelons toute l'attention du lecteur sur la remarquable observation suivante :

Observation XLI. — a Dans le mois , de mai 1825, on

reçut à la Charité, de Berlin, un journalier âgé de 35 ans, qui avait déjà souffert vingt et une fois de rétention d'urine.

« Dix-huit fois il avait fallu faire la ponction par le rectum. Dans le dernier cas, qui fut attribué à un refroidissement, l'on crut reconnaître un état hémorrhoïdal de la vessie; le cathétérisme, les bains, les sangsues, les fomentations, le calomel, l'opium, tout fut employé sans succès. Il fallut encore faire la ponction vésicale dans la nuit du 42 au 43, le lendemain il fallut la répéter parce que la canule s'était échappée. Pendant la soirée du 16 l'urine s'écoulait par les voies naturelles, on retira la canule, pendant dix jours il sortit encore de l'urine avec les excréments, plus tard le malade ne souffrit plus la moindre incommodité, malgré les vingt ponctions qui avaient été faites à travers le rectum. » (Bulletin des Sciences médicales, année 4827, page 240).

Dans ces cas, non-seulement l'infiltration ne s'est pas produite, mais le trajet recto-vésical formé par le trocart est resté hermétiquement clos au milieu des phénomènes d'une nouvelle rétention d'urine.

Nous allons rapporter une série d'observations où l'on verra que la canule s'élant échappée peu d'heures après la ponction, l'urine a traversé parfois d'une façon incessante l'ouverture reclo-vésicale, parfois d'une façon intermittente sous l'influence d'un effort et pourtant ce liquide ne s'est point infiltré clans les tissus voisins.

Observation XLII. — « 29 ans. Rétrécissement traumalique depuis un an. Périnée gonflé, tendu, douloureux; l'urine s'échappe goutte à goutte. Le 4 juin 4846, après quatre jours d'un traitement palliatif impuissant, on fait la ponction rectale. Grand soulagement. Au bout de vingt-

quatre heures la canule s'échappa. L'urine passa sans effort à travers le rectum, en peu de jours elle reprit son passage par la voie naturelle. Le 9 juillet on ouvre un abcès du périnée, le 28, un cathéter pénétre jusqu'à la vessie, le rétrécissement fut dilaté. Le malade guérit » [Mémoire de Cock, cas. VI).

Observation XLIII. — «22 ans. Blennorrhagie, rétention d'urine. M. Linoli fait la ponction rectale ; pendant la nuit suivante la canule s'échappe. On introduisit, sans sentir de résistance, un cathéter jusque dans la vessie, on le laissa à demeure. Le quatrième jour l'urine coule par l'urèthre; le huitième jour on enleva la sonde. La fistule rectale était cicatrisée; le seizième jour le malade quitte son lit, il ne tarda pas à guérir complètement » {Il raccoglitore Medico, 1846).

Observation XLIV. — Pendant que nous suivions, à Londres, les cliniques du professeur Hilton, chirurgien de Guy'sHospital, nous fûmes témoin du fait suivant :

« 55 ans. Rétrécissement très-ancien. Rétention complète depuis trente-six heures. Ponction rectale le 7 mai 4862, à 5 1)2 heures du soir. Pendant la nuit la canule s'échappe. Mais le 8, à 6 heures du matin, un cathéter pénétra jusqu'à la vessie, l'urine cessa bientôt de couler par le rectum et le malade guérit. »

Observation LXV. — « 59 ans. Admis à Guy 's Hospital, le 15 octobre 4848. Rétrécissement depuis dix-huit ans. Rétention complète, pénis et scrotum infiltrés, un cathéter peut être passé. 17 octobre, pénis gangrené. 48 octobre, rétention nouvelle. Ponction rectale. La gangrène s'élend. La nuit suivante, pendant le délire, la canule s'échappe. L'urine continue à s'écouler par l'ouverture recto-vésicale

pendant les trois derniers jours que le malade vécut encore. 21 octobre, mort.

«. Autopsie. Reins malades, vessie hypertrophiée et dilatée, sa muqueuse est enflammée. L'urèthre est induré, rétréci, ulcéré, présente des fausses routes en plusieurs points. Rétrécissement dans le bulbe. Corps caverneux infiltrés et gangrenés. Pas d'infiltration autour du trajet de la ponction » [Mémoire de Cock, cas. X.)

Cet homme était pourtant placé dans les meilleures conditions possibles pour que l'infiltration se produisît, car la canule s'échappa pendant la nuit qui suivit la ponction et l'urine traversa pendant trois jours encore l'ouverture recto-vésicale.

Observation XLVI. — « 31 ans. Rétrécissement depuis cinq ans. Cathétérisme impossible. Il y a intolérance de la vessie et le malade urine goutte à goutte un liquide chargé de mucus visqueux ; la vessie n'étant pas distendue, ne put être percée par dessus les pubis. Le doigt introduit dans le rectum sentit une tumeur fluctuante, on fit la ponction en cet endroit ; une demi once d'urine, au plus, s'écoula et l'on retira la canule. Rien de bien satisfaisant ne résulta de cette opération. Mais pendant le restant de sa vie, la douleur, la souffrance et l'intolérance qu'il éprouvait fut beaucoup soulagée par l'écoulement constant de l'urine à travers la ponction recto-vésicale. Il s'affaiblit graduellement et mourut un mois après l'opération.

Autopsie. — Reins très-malades, péritonite partielle à la partie supérieure de l'abdomen. La plus grande partie de l'urèthre est oblitérée en arrière du rétrécissement, toute la région prostatique et une partie de la membraneuse présentent une dilatation capable de loger un œuf de poule. L'ouverture de la ponction était libre et les tissus qui l'en-

touraient étaient sains ; la vessie était si contractée qu'elle ne présentait plus de cavité. Au-dessus du pubis, on voyait un abcès dans le tissu cellulaire, il communiquait par une petite ulcération avec la dilatation uréthrale. Comme cette ouverture ulcéreuse était diamétralement opposée à la ponction recto-vésicale., il est assez probable qu'elle avait été produite par la pointe du trocart. Ce n'était pas la vessie qui avait été ponctionnée, puis qu'elle n'existait plus ; c'était dans la dilatation uréthrale que le trocart avait pénétré, et le diamètre de celte ampoule était si petit qu'il rendait l'accident d'une double perforation à peu près inévitable. » (Mémoire de Cock. Cas XL.)

La vessie ne fut pas atteinte, l'autopsie le démontra, mais il existe assez d'analogies de texture entre le réservoir urinaire et les parties profondes de l'urèthre, pour que nous citions cette observation à l'appui de cette thèse : que l'on peut enlever la canule immédiatement ou peu d'heures après la ponction , sans avoir à redouter l'infiltration d'urine.

Dans ce cas la canule fut enlevée immédiatement après la ponction, et pendant un mois l'urine passa à travers l'ouverture pratiquée par le trocart et s'accumula dans le rectum sans que la moindre infiltration se produisît.

Dans les quatre observations suivantes, la canule fut enlevée le troisième ou le quatrième jour qui suivit la ponction, et pourtant l'infiltration d'urine ne survint pas.

Observation XLVII. — « 54 ans. Rétrécissement traumatique depuis neuf ans. Rétention complète. Ponction rectale. Au troisième jour le malade arrache sa canule, l'urine passait alors en partie par le rectum, en partie par l'urèthre. Quatre semaines après il quitta l'hôpital pour des affaires importantes. Pendant ce temps l'urine s'écou-

lait en petite quantité par le rectum au moment de la miction, mais la plus grande partie de ce liquide coulait par l'urèthre avec assez de facilité. Le mois suivant la fistule recto-vésicale se ferma et l'urine coulait par l'urèthre par un jet mince, mais libre. » (Mémoire de Cock. Cas XI.)

Observation XLV1II. — « 54 ans. Sujet depuis plusieurs années à des inflammations de l'urèthre. Rétention d'urine complète. Ch. Bell ne put parvenir à le sonder. Il fit plusieurs fausses routes et ponctionna enfin la vessie par le rectum. Au troisième jour on enlève la canule. Le cathéter passait par l'urèthre, le malade guérit. » (The London Médical Gazette, 1829, t. V.)

Observation XLIX. — « 57 ans. Difficulté d'uriner depuis longtemps. Rétention complète à la suite d'une orgie. Cathétérisme impossible. Flurant fit la ponction rectale, la canule fut enlevée le troisième jour, car les urines coulaient par l'urèthre. Le malade guérit. » (Pouteau, Mélanges de chirurgie, p. 500.)

Observation L. — « 74 ans. Cathétérisme impossible. Flurant fit la ponction rectale, le quatrième jour il enlève la canule, car le canal de l'urèthre était libre. Le malade guérit. » (Ibid.)

Observation LI. — « 40 ans. Rétrécissement pour lequel une urétrotomie avait été pratiquée antérieurement; il y avait trois rétrécissements dont le dernier, situé dans la région profonde de l'urèthre, reste infranchissable. La rétention d'urine était complète, les souffrances atroces, on fait la ponction rectale. L'opération est suivie d'un accès de fièvre intense, claquement de dents, pouls à 120. La nuit suivante, la canule s'échappe de la vessie et les urines coulent par le rectum. Deux jours après la fièvre tombe et une

bougie filiforme pénètre dans la vessie. Sept jours après la ponction on fait l'uréthrotomie et l'on passe dans la vessie par l'urèthrc une sonde de 6 millimètres. L'urine coule par le recium pendant les vingt-un jours qui suivent l'opération, la fistule recto-vésicale se ferma à cette époque, et le malade guérit. » (Dr Philippart, de Roubaix. Gazette des hôpitaux, 1866, p. 102.)

Nous voici donc en présence d'une série de faits établissant que certains cbirurgiens tels que MM, Guy et Hamilton enlevèrent la canule immédiatement après la ponction. D'autres observations établissent que la canule s'est échappée peu d'heures ou peu de jours après l'opération, et pourtant cette infiltration d'urine, qui se produisait si évidemment au dire de beaucoup de chirurgiens, ne s'est pas produite.

L'ouverture faite par le trocart reste parfois si hermétiquement close, qu'une nouvelle ponction devient nécessaire si la rétention d'urine se reproduit.

Dans certains cas, sous l'influence de la distension de la vessie, mais surtout d'un effort, l'ouverture redevient béante, et l'urine s'échappant de son réservoir passe dans le rectum sans s'infiltrer dans les tissus.

Si les adversaires de la ponction vésicale avaient bien voulu étudier le mécanisme de cette opération, lire les nombreuses observations publiées sur ce sujet, ils auraient compris que cette infiltration tant redoutée est un accident possible, mais qu'il ne peut cependant se réaliser qu'au milieu de circonstances exceptionnelles.

Le tissu cellulaire qui unit la vessie au rectum est dense, serré et dépourvu de graisse, l'urine s'y insinue malaisément et ne saurait y cheminer bien loin, tant sont grandes les résistances qu'elle rencontre sur son passage. Elle

trouve bien plus de facilité à pénétrer dans le rectum qu'à s'insinuer dans le tissu cellulaire qui sépare l'intestin du réservoir urinaire. Aussi voyons-nous dans plusieurs des observations que nous venons de rapporter, l'urine traverser l'ouverture recto-vésicale et s'échapper par le fondement sans que la moindre trace d'infiltration se soit produite. Cette ouverture ne reste pas béante ; elle ne se forme qu'au moment d'un effort, surtout de miction ou de défécation, ou bien si la rétention se reproduit. L'urine ne la parcoure donc qu'à certains moments.

Par quel mécanisme reste-t-elle donc close en dehors des phénomènes de l'effort ou de la rétention ; comment se fait-il que l'urine ne s'y insinue pas d'une façon incessante? Pourquoi dans certains cas reste-t-elle close malgré les efforts les plus violents et malgré une rétention qu'il faut combattre par une nouvelle ponction?

Un grand nombre d'auteurs et nous-mêmes, autrefois, avons accepté l'explication suivante, qui semblait résoudre la difficulté.

Le trocart qui sert à ponctionner la vessie ne divise pas les fibres des parois recto-vésicales, il les écarte sans les rompre, car son épaisseur n'étant pas considérable, leur élasticité ne s'épuise pas.

Tant que l'instrument reste dans la vessie, il est serré par les fibres de cet organe qui l'étreignent fortement, et l'urine s'échappe par la canule ouverte. Si pendant les premières heures qui suivent la ponction, la canule abandonne la vessie, l'élasticité du tissu n'étant pas éteinte, les lèvres de la plaie se referment assez fortement pour clore le réservoir urinaire et s'opposer à la sortie de son contenu. Il arrive que les lèvres de la plaie se cicatrisent avec une grande rapidité et que ce travail soit bientôt assez complet

pour résister à la pression interne du réservoir fortement distendu par l'urine. Mais ces phénomènes de cicatrisation varient de sujet à sujet, et si chez quelques uns peu d'heures suffisent pour les accomplir, chez d'autres les jours s'écoulent et les laissent encore si imparfaits que la plaie se rouvre aisément sous l'influence d'un effort ou de la distension vésicale.

Ces idées, que nous avons autrefois défendues, nous ne les acceptons plus. « Tempora mutantur et nos mutamur in illis. »

Nous ne saurions admettre que le trocart écarte les tissus sans les diviser. Cela peut être vrai pour une aiguille, pour le mince trocart de la seringue de Pravaz ; ces tiges métalliques dont la ténuité est extrême, peuvent en effet s'insinuer entre les fibres des tissus, les séparer sans les diviser. Si la division se produit, elle est si petite que l'élasticité organique la comble immédiatement. Mais le trocart dont on se sert pour ponctionner la vessie n'a plus les formes microscopiques des instruments dont nous venons de parler. C'est un ensemble de trois surfaces planes séparées l'une de l'autre par trois bords bien tranchants. Cet instrument porte à son extrémité trois bistouris réduits. Que la pointe acérée du trocart pénètre entre les fibres sans les diviser, nous le croyons volontiers, mais à peine progresse-t-elle que les lames tranchantes rencontrant les tissus doivent inévitablement les diviser. II n'est jamais entré dans l'esprit de personne de faire un trocart à bords mousses; il ne pénétrerait pas, il déchirerait peutêtre les tissus sous l'influence d'une poussée violente, mais ne séparerait certes pas les fibres en vertu de leur élasticité.

La ponction doit être envisagée à un autre point de vue

quon ne l'a fait jusqu'à ce jour, elle ne produit pas le simple écartemeht des fibres, mais la section de ces éléments organiques. Il y a donc une véritable plaie recto-vésicale dans toute l'acception du mot.

Étudions cette plaie.

Si l'on se souvient du manuel opératoire de la ponction recto-vésicale, on saura que la marche du trocart à travers les tissus n'est pas perpendiculaire, elle est plus ou moins oblique de bas en haut et de dehors en dedans. La trouée n'est même pas rectiligne, car la pointe du trocart courbe atteint successivement les diverses tuniques de la vessie en des points de plus en plus élevés et établit une sorte de canal nous présentant à considérer un corps et deux ouvertures.

La forme des ouvertures n'est pas toujours la même, elle varie selon que le trocart rencontre l'organe plus ou moins obliquement, selon qu'il l'aborde par une face plane ou par un bord tranchant.

Si vous plongez perpendiculairement un troCart dans une substance peu élastique , gardant l'empreinte de la marche de l'instrument, vous verrez une ouverture triangulaire, pareille à une morsure de sangsue; elle est bordée par trois valvules triangulaires dont les sommets se dirigent vers le centre de la plaie. Il y a toujours deux valvules latérales, répondant à deux faces planes du trocart, et Selon que le troisième bord tranchant est tourné en haut ou en bas, la base de la troisième valvule sera en bas ou en haut. Ces trois valvules sont à peu près égales en dimensions; plus le trocart laboure obliquement les tissus, plus les valvules grandissent.

Si vous plongez obliquement un trocart à travers une substance présentant quelque épaisseur, vous verrez, si

l'un bord tranchant est on arrière, une face plane en avant, se former à l'ouverture externe et inférieure deux valves latérales bien accentuées et une petite valve inférieure. Toutes trois de forme triangulaire. Vous verrez se produire autour de l'ouverture interne et supérieure, deux valvules latérales et une longue valvule antérieure, à base inférieure correspondant à la face plane antérieure du trocart.

Si vous tournez le bord tranchant du trocart en avant, une face plane en arrière, vous verrez se former à l'ouverture inférieure et externe deux valvules latérales et une longue valvule centrale, triangulaire et à base supérieure ; l'ouverture supérieure et interne sera limitée par deux grandes valvules latérales et une petite valvule supérieure.

Des valvules qui limitent l'ouverture supérieure et interne (celle qui nous intéresse surtout) les plus grandes, sont toujours refoulées en avant par le trocart, qu'elles soient latérales ou antérieure.

Ce que nous venons de décrire se reproduit avec une précision plus ou moins grande, dans toutes les substances, sur tous les tissus. — Sur les tissus vivants la plaie triangulaire produite par le trocart ne conserve pas les dimensions de l'instrument. En vertu de leur élasticité, les parties distendues par les faces planes du trocart et quelque peu aussi par les bords tranchants, reviennent sur ellesmêmes et l'étendue de la plaie diminue d'autant. Le sommet des trois valvules se rapprochent du centre de l'ouverture, mais sans se toucher, et la plaie reste béante.

Quant au trajet du trocart dans les tissus, il est d'autant plus long que la ponction est plus oblique, sa forme primitive modifiée par le passage de la canule est plutôt arrondie que triangulaire.

Faisons l'application de ces données à la ponction rectovésicale.

Au moment où le trocart glissant sur le doigt rencontre le rectum, il commence la division des tissus, atteignant successivement, la muqueuse rectale, les couches musculaires intestinales, le tissu cellulaire recto-vésical, il chemine plus ou moins obliquement entre toutes ces parties, rencontre la tunique musculaire de la vessie, et au point culminant de sa course perfore la muqueuse vésicale et pénètre dans la cavité du réservoir urinaire.

Comme nous l'avons exposé précédemment, cette ponction recto-vésicale a produit deux ouvertures et un trajet. Si l'on a mis une face plane du trocart en avant, un bord tranchant en arrière, on voit se former à la face interne de la vessie une valvule triangulaire à sommet supérieur qui recouvre une grande partie de la plaie, latéralement existent deux autres valvules de même forme, mais moins considérables. Quand la plaie est très-oblique, la valvule antérieure la couvre presque entièrement.

Du côté du rectum, les tissus ayant été divisés par l'un des bords tranchants du trocart tourné en arrière, la plaie est limitée par une petite valvule inférieure et deux valvules latérales plus accentuées.

Le trajet ou canal qui sépare les deux ouvertures sera d'autant plus étendu que la ponction a été plus oblique, sa direction sera curviligne si le trocart dont on s'est servi est courbe.

La ponction étant faite, l'urine écoulée, la canule ôtée, la plaie se rétrécit en vertu de la seule élasticité des tissus, elle se ferme même absolument en vertu de leur rétractilité. De même qu'après l'accouchement, l'utérus en se rétractant ferme l'orifice de tous les vaisseaux béants sur sa

face placentaire et s'oppose par là à des hémorrhagies mortelles, de même la vessie en se rétractant bouche hermétiquement l'ouverture de la ponction.

Mais que va-t-il se passer quand l'urine s'accumulant dans son réservoir soustraira la plaie à l'action de la rétractilité ?

Si vous examinez la plaie produite par le trocart sur des tissus vivants, vous la trouverez plus ou moins béante, malgré l'élasticité de ses bords ; il est donc évident que la rétractilité de la vessie disparaissant peu à peu à mesure que l'organe se distend, la plaie tend à se rouvrir. Mais l'infiltration se produira- t-elle dans ces conditions? Tout arrive, a dit un diplomate célèbre, nous croyons avec lui que tout est possible, mais les doctrines scientifiques s'appuyent moins sur des possibilités que sur des probabilités. Or, si la pratique nous prouve à toute évidence que l'infiltration d'urine suit très-rarement la ponction rectovésicale, la théorie nous montre à son tour que la réalisation de cet accident est bien difficile à concevoir.

En labourant les tissus recto-vésicaux selon une direction oblique et curviligne le trocart a constitué un canal artificiel dont la situation dans l'épaisseur des parois vésicales ressemble en tout à celle de l'uretère. S'accumulant de bas en haut dans son réservoir, l'urine comprime évidemment le trajet du canal et adosse ses parois Tune contre l'autre bien avant de s'élever jusqu'au niveau de l'ouverture interne de celui-ci. Quand elle y arrive, une série de causes l'empêche d'y pénétrer.

La muqueuse vésicale joue un rôle important dans l'occlusion de cette ouverture en vertu de sa locomotion. Cette membrane est si lâchement unie aux tissus sous-jacents qu'elle glisse sur eux avec la plus grande facilité. Au mo-

ment où la pointe effilée du trocart la rencontre, elle ne perce pas immédiatement la muqueuse, en vertu de son élasticité et de la laxité de ses adhérences, celle-ci fuit devant l'instrument et ne se laisse traverser qu'après un certain refoulement vers le centre du réservoir.

Quand la muqueuse aura repris sa position primitive, il n'existera aucun parallélisme entre l'ouverture que le trocart y a laissé et celles qu'il a produites dans les autres tissus recto-vésicaux. Celte absence de parallélisme existera du reste dans toute l'étendue du canal artificiel tracé par l'instrument ; en effet, si par l'infinité de points dont il se compose, nous faisons passer une infinité de plans, nous ne saurions les rendre parallèles entre eux, puisque les parois qu'ils réunissent affectent une direction oblique et curviligne. Si le parallélisme n'existe pas, au point de vue physique, entre les différentes sections du conduit, il existera moins encore au point de vue organique, car tous ces plans correspondent à des tissus dont l'élasticité est bien différente.

Les valvules qui circonscrivent l'ouverture interne sont refoulées par le trocart de dehors en dedans, mais la distension de la vessie et la pression de l'urine en les repoussant de dedans en dehors contribuent aussi à oblitérer l'entrée supérieure du conduit.

Telles sont les raisons qui s'opposent dans l'immense majorité des cas à ce que l'urine pénètre dans le canal pratiqué par le trocart. Si dans des circonstances très-exceptionnelles l'urine s'est échappée par cette voie, cela tient à deux causes. Plus la ponction est oblique, moins l'infiltration est facile, plus le trajet du trocart est perpendiculaire, plus grandes sont les chances d'infiltration.

Pour expliquer l'oblitération du trajet de la ponction,

nous avons tantôt fait appel à la contractilité et à l'élasticité des tissus vésieaux et périvésicaux. Or, tout le monde sait que ces propriétés s'affaiblissent notablement dans les parties qui ont été le siège d'inflammations chroniques. La vessie des vieillards que l'on est forcé de ponctionner se trouve parfois dans ces fâcheuses circonstances. Si la contractilité et l'élasticité du tissu sont trés-amoindrics, si la ponction est perpendiculaire, l'infiltration est possible.

Les explications que nous venons de donner s'appliquent surtout aux premières heures qui suivent la ponction recto-vésicale, mais si la canule s'échappe après avoir séjourné dans la vessie pendant quelques jours, c'est par un autre mécanisme que l'infiltration est devenue impossible. L'obliquité du conduit a disparu, les deux ouvertures sont à peu près sur le même plan, les petites valvules se sont évanouies, mais l'inflammation qui s'est développée autour de la canule agissant comme corps étranger, a constitué entre la vessie et le rectum un canal fistuleux tapissé par des bourgeons charnus si lisses, si polis, si intimement unis, que les premiers observateurs crurent à l'existence d'une véritable muqueuse se continuant d'une part avec celle de la vessie, de l'autre avec celle du rectum. Nous savons aujourd'hui que cette membrane n'a que les apparences d'une muqueuse. Dans un certain rayon autour du trajet fistuleux, l'inflammation a développé d'intimes adhérences entre la vessie et le rectum. Telles sont les dispositions anatomo-pathologiques qui rendent alors l'infiltration d'urine impossible.

Nous avons trouvé dans le Musée Saint-Thomas, à Londres, une préparation sur laquelle on constate l'existence de ce trajet fistuleux et son organisation complète. (Section D. D. n° 26.)

li!8 DE L.\ PONCTION DE LA VESSIE.

Observation LU. — « L'urèthre présente un rétrécissement si étroit qu'il admet seulement une soie de porc. La vessie a été ponctionnée par le rectum ; le trajet fistuleux persiste encore, ses ouvertures sont lisses et arrondies et sa surface interne est tapissée par une membrane unie se continuant avec les muqueuses rectale et vésicale. »

L'observation suivante, empruntée au mémoire d'Edw. Cock (cas VU) signale aussi l'existence et l'organisation de ce trajet fistulaire.

Observation LUI. — a 5S ans. Entre à Guy 's Hospital le 12 mai 1846. Il est affaibli par l'intempérance et les excès, et présente tous les symptômes d'une maladie grave de la prostate, de la vessie et des reins. Depuis un an l'urine passe difficilement, la rétention est complète depuis trois jours. Le premier et le deuxième jour, on fit le cathétérisme forcé, il s'écoule beaucoup de sang par l'urèthre. Depuis la seconde introduction de la sonde, l'urine ne s'est plus écoulée et toutes les tentatives de cathétérismes ont échoué. Le 14 mai, ponction rectale. Soulagement immédiat. Le 22 mai on retire la canule qui s'est obstruée. La semaine suivante, l'urine passait par l'urèthre dans lequel on introduisait aisément un cathéter, elle passait aussi à travers la fistule recto-vésicale. Le 20 juin il vide la plus grande partie des urines par l'urèthre, mais ses forces allèrent en s'épuisant, et le 27 juin il mourut. »

Autopsie. — Le foie et la vessie sont très-malades, hypertrophie de la prostate, faible rétrécissement à l'extrémité vésicale du bulbe ; plusieurs fausses routes. L'ouverture recto-vésicale existe toujours, bien qu'à la fin de la vie l'urine ne la traversait plus. On voit une communication permanente entre le rectum et la vessie, elle est tapissée

par un prolongement de la muqueuse qui revêt ces deux organes.

Si nous prenons nos conclusions sur les études que nous venons de faire, nous dirons que si la canule est retirée ou s'échappe de la vessie immédiatement après la ponction,

1° L'obliquité du conduit,

2° Le défaut de parallélisme entre ses diverses sections, 5° La locomotion de la muqueuse vésicale, 4° Le refoulement des valvules qui bordent l'ouverture faite par le trocart,

sont les principales causes qui s'opposent à l'infiltration

d'urine.

Si la canule ne s'échappe ou n'est retirée de la vessie qu'après y avoir séjourné plusieurs jours , l'infiltration d'urine est rendue impossible par l'organisation d'un trajet fistuleux entre la vessie et le rectum.

Quand la canule a séjourné, pendant plusieurs jours dans son conduit recto-vésical, quand la nature a organisé autour d'elle un trajet fistuleux, faisant communiquer la vessie avec le rectum, ce canal ne reste pas béant, si la canule est retirée ou vient à s'échapper. Il se ferme immédiatement, et si l'urèthre est perméable, l'urine tend à s'échapper complètement par la voie naturelle. En quelques jours, en vingt-quatre heures parfois, la plaie est cicatrisée. Si l'urine s'écoule malaisément par l'urèthre, on la verra s'échapper à la fois et par le canal et par le rectum. Si l'urèthre s'oblitère complètement l'ouverture recto-vésicale jouant le rôle d'une soupape de sûreté redevient perméable à l'urine et met le malade à l'abri d'une rétention nouvelle.

Voici quelques observations qui démontrent la vérité de ce que nous avançons.

Observation LIV. — « 08 ans. Difficulté d'uriner depuis plusieurs années. Le 27 mars 4779, rétention complète. Le 28, on pénètre dans la vessie avec difficulté. Le 29, le cathétérisme est suivi d'une abondante hémorrhagic, et deux heures après la vessie était très-distendue par le sang qu'elle contenait; syncopes fréquentes. La sonde ne pouvant entrer dans la vessie, on fait la ponction rectale, il ne sortit au lieu d'urine qu'un peu de sang caillé; mais quelques heures après, quand l'urine eut dissout tout le sang accumulé dans la vessie, la débâcle eut lieu et le lit fut inondé de sang et d'urine; ce mélange dura trois jours, puis l'urine coula limpide et pure ; le malade put alors se lever et se promener dans sa chambre. Deux jours après la canule s'échappa; jusqu'au lendemain les urines s'écoulèrent par le rectum, mais dés qu'une sonde eut été passée dans la vessie cet écoulement cessa. La sonde ne resta que vingt-quatre heures en place, et cela suffit pour amener la cicatrisation de la plaie rectale. Cette réunion était si solide que la vessie fortement distendue par l'urine ne laissait écliapper aucune goutte du liquide qu'elle renfermait bien qu'elle ne fut évacuée que toutes les vingt-quatre heures.» [Journal de Desault, t. Il, 179î. Dr Hoin.)

La canule était restée cinq jours en place, vingt-quatre heures après qu'elle se fut échappée le trajet fistuleux rectovésical était oblitéré.

Observation LV. — « 43 ans. Admis à Guy's Hospital, le 25 avril 1847. Rétrécissement ancien. Rétention complète. Périnée gonflé, tendu, abeédé. Le 25, ponction rectale. Le 25, on substitue à la canule d'argent, une sonde élastique, on la laisse dans le rectum jusqu'au 5 mai, époque à laquelle on put passer une petite sonde par l'urclhrc. Depuis le moment où la sonde fut" enlevée du

rectum, l'urine cessa de couler par cette ouverture. Cinq semaines après son admission, il sort guéri. » Mémoire de Cock, cas JI.)

La canule était restée dix jours en place, aussitôt qu'elle fut enlevée, le conduit recto-vésical devint imperméable à l'urine.

Observation LVI. — « Quelques jours avant la Noël de l'année 1764, on amène à l'hôpital de Dijon un homme de oO ans, dont le périnée vient d'être violemment contus par une chute d'un lieu élevé. Fièvre, rétention d'urine, contusion énorme du périnée, douleurs aiguës, cathélérisme impossible. Ponction rectale, grand soulagement. Quand les eschares périnéales se furent détachées sous l'influence du traitement, la rétention d'urine cessa et. l'on put enlever la canule devenue inutile; l'ouverture ne laissa pas même suinter une goutte d'urine, parle soin que l'on prit de laisser une sonde dans la vessie, tant par rapport à cette ouverture, qu'afin de favoriser la cicatrisation de la plaie péri— néale qui s'opéra entièrement. » {Journal de Desault, t. If, 1791. Dr Hoin.)

Observation LVII. — a 4-5 ans. Entré à Guy's Hospital le 23 octobre 185i. Rétrécissement ancien, santé trèsaltérée, périnée abcédé, rétention complète. M. Poland fait la ponction rectale, soulagement immédiat. Le malade déclare que cette opération l'a fait moins souffrir que les précédentes tentatives de cathélérisme auxquelles il a été soumis. Au bout de dix jours on enlève la canule, un petit cathéterpouvaitpasser dans l'urèthre. Depuis le moment où l'urine reprit sa route physiologique, elle cessa de couler par l'ouverture rectovésicalc. Le malade guérit. [Mémoire de Cock, cas. XXV.)

Observation LVIIL — « 21 ans. Entré à Guy's Hospital

le 8 novembre 1848. Rétrécissement datant de huit ans. Depuis six ans aucune sonde n'a pénétré dans la vessie, malgré de nombreuses tentatives qui n'ont fait qu'augmenter la maladie ; au moment de son admission il existait une rétenlien complète d'urine, dont on ne le délivra que par un traitement palliatif. Pendant sept semaines remploi de moyens médicaux l'ut centinué, l'on s'opposa ainsi au retour de la rétention complète et l'on permit au malade de lâcher ses urines avec grande difficulté, mais on ne fit pas un pas vers la guérison. Cock résolut alors de ponctionner la vessie afin de rendre l'urèthre susceptible d'être amendé par les moyens ordinaires. La difficulté était d'obtenir une accumulation d'urine, car il voulait introduire le trocart avec, certitude, et la vessie était toujours contractée et si irritable qu'elle était sans cesse sollicitée à se vider. La rétention complète fut obtenue en faisant ingérer au malade une grande quantité de genièvre chaud et d'eau. La vessie fut ponctionnée le 22 décembre, la canule resta neuf jours en place et s'échappa pendant une attaque de diarrhée. Pendant les trois mois suivants, on s'abstint de tout traitement actif, l'ouverture recto- vésicale jouait le rôle d'une soupape de sûreté, livrant aux urines un passage intermittent. Le 27 mars un cathéter passa pour la première fois jusqu'à la vessie. Le 17 avril le malade sortit de l'hôpital ; une sonde d'une grandeur modérée passait dans l'urèthre. {Mémoire de Cock, cas, IX.)

Ces observations établissent que l'urine passe toujours difficilement à travers le conduit recto-vésical même quand le séjour prolongé de la canule l'a distendu et en a diminué et même détruit l'obliquité. Si l'urèthre est perméable, elle ne s'écoule pas par la voie artificielle, elle ne s'y engage que si les obstacles urélhraiix l'y contraignent abso-

lurncnt. La contractilité des parois vésicales nous permet seule d'expliquer le rapprochement des parois du conduit; c'est ce rapprochement seul qui empêche l'urine de fluer vers le rectum, car nous croyons fort qu'à ce moment les valvules ont disparu, la muqueuse vésicale adhère autour de l'ouverture, le trajet formé par le trocart a perdu son obliquité, ses deux ouvertures se sont rapprochées. Les parois du conduit ne s'écartent que sous l'influence d'un effort ou d'une rétention nouvelle, et ne tardent pas à adhérer solidement l'un à l'autre si leur contact n'est point interrompu. Ou se souvient sans doute encore de la rareté des fistules vésico-rectales.

Hoin, de Dijon, disait : « que la canule était dans l'impossibilité de quitter la vessie. » Quatorze observations nous ont déjà prouvé l'erreur du chirurgien français; quelques-unes d'entre elles sont empruntées à la pratique de M. Cock, qui avait pourtant fait d'ingénieux efforts pour se mettre à l'abri de cet accident, fort inoffensif d'ailleurs.

Les deux observations suivantes publiées, l'une par Cooper, l'autre par John Birkett, nous montrent encore avec quelle facilité la canule s'échappe de la vessie.

Observation LlX. — « 51 ans. Entré à Guy's Hospital le 28 février 1849. Rétrécissement depuis 15 ans. Fréquentes attaques de rétention, canal imperméable. Après trois mois de traitement pas d'amélioration. Le 24 mai, ponction rectale. Le dixième jour la canule s'échappe ; pendant quelques temps l'urine coule encore par l'ouverture recto-vésicale. Après l'opération, l'état de l'urèthre s'améliora notablement. Le 20 juin le malade quitte l'hôpital, il urinait avec aisance. » (Mémoire deCock,cas. XX.)

Observation LX. — 51 ans. Constitution émaciée, cachectique, rétrécissement depuis 14 ans, rétention complète,

soufl'ranccs atroces, fausses roules. Ponction rectale. Pendant quelques jours grand soulagement, mais les forces continuent à faiblir, cinq jours après la ponction la canule s'échapppe, mais alors les urines coulaient par la voie naturelle, le jour suivant, un cathéter arriva jusqu'à la vessie, bientôt après, le malade tomba dans un étal comateux et mourut le matin suivant. (Mémoire de Cock, cas. XXII.)

Pas d'autopsie. — M. Birkett attribua la mort du malade à une affection rénale et aux nombreuses tentatives de cathétérisme auxquelles ce malade avait été soumis.

Frappés de la difficulté de maintenir une canule métallique dans la vessie, quelques opérateurs l'ont remplacée immédiatement après la ponction par une sonde en caoutchouc. Plus flexible et plus mou, ce tube présentera peutêtre moins de tendance à se déplacer que la canule pendant les mouvements du malade, mais il ne résistera pas mieux qu'elle aux efforts de toux, de miction et de défécation. A ce point de vue la substitution me parait bien inutile.

Quelques chirurgiens en remplaçant la canule métallique par une sonde en caoutchouc, ont pensé qu'ils éviteraient plus sûrement l'irritation parfois très-vive, que le premier de ces instruments éveille dans la vessie et le rectum du patient. Nous ferons tout d'abord remarquer que celte irritation est des plus rares. Nous n'avons pu en recueillir que quatre exemples.

Observation LXI. — ce 39 ans. Entre à Guy's Hospilal le 25 juin 1 847. Rétrécissement datant de plusieurs années. Il y avait intolérance de la vessie; l'urine coulait goutte à goutte avec grande difficulté, le cathétérisme et les moyens palliatifs échouent. Ponction rectale. L'opéra-

tion soulagea le malade de l'intolérance d'urine et des angoisses auxquelles il était en proie. Le 14 juillet la canule recouverte de matière calculouse fut enlevée, car elle produisait une grande irritation. Pendant les deux semaines qui suivirent, l'urine passait principalement parle rectum, mais aussi par l'urèthre. L'ouverture recto-vésicale jouait le rôle d'une soupape de sûreté, ne livrant passage à l'urine qu'au moment d'un effort violent ou quand il y avait une obstruction uréthrale. Le 17 août le malade sortit de l'hôpital; il était guéri. » (Mémoire de Gock, cas. V.)

Obervation LXII. — 56 ans. Entré à Guy's Hospital le 5 avril 1848.' Rétention complète produite par un traumatisme périnéal. Calhélérisme impossible. Ponction rectale. Soulagement immédiat. Le 15 avril il fallut enlever la canule qui produisait une grande irritation. Les jours suivants, l'urine passait en partie par le rectum, en partie par la plaie périnéale; on put alors introduire un cathéter par le pénis. L'urine s'écoula par celte sonde pendant plusieurs jours, mais quand celle-ci venait à être bouchée par le mucus, elle s'écoulait par le rectum. Amélioration rapide. Le 20 mai il sort guéri (Mémoire de Cock, cas. VUI.)

Observation LXIII. — « 42 ans. Entré à Guy's Hospital le 16 janvier 1852. Rétrécissementancicn. Rétention complète. Le traitement médical n'amène pas de soulagement, le cathétérisme est impossible. Le 17, ponction rectale. La canule resta dans le rectum jusqu'au 20 janvier. L'urine commençait alors à passer par l'urèthre, on enleva cet instrument qui produisait une irritation considérable de la vessie; le malade guérit après avoir été atteint d'une orchile. » (Mémoire de Cock, cas. XVIII.)

Dans l'observation XXI que nous avons rapportée précédemment, on voit que le malade ne put supporter la

canule métallique plus de trois jours, on la remplaça par une sonde élastique, mais on fut aussi forcé de l'enlever vers le septième jour.

Dans l'histoire de la ponction recto-vésicale nous voyons très-rarement que la canule produise l'irritation de la vessie et quand elle la produisit comme dans l'observation XXI, le changement de canule et de substance ne fit pas disparaître la souffrance du malade.

Cet accident ne peut s'expliquer que par une sensibilité morbide toute spéciale et toute individuelle. — Règle générale, les vessies les plus altérées supportent sans difficultés la présence de la canule pendant plusieurs jours. L'observation suivante en est une preuve.

Observation LXIV. — « Loefler fut appelé pour un homme qui depuis longtemps rendait des glaires et une matière filandreuse par les urines ; son état général était très-mauvais. Loefler essaya de faire des injections dans la vessie, mais cela lui offrit de telles difficultés qu'il préféra ponctionner cet organe par le rectum, et faire des injections par la canule laissée dans la plaie. Le malade guérit.» (Bibliot. Germ., t. I, p. 440, an VIL)

Nous allons maintenant rapporter une série d'observations où l'on verra se reproduire tous les faits sur lesquels nous avons déjà fixé l'attention de nos lecteurs. Moins remarquables que les précédentes, elles serviront cependant à démontrer par leur nombre que la ponction rectale n'est pas une opération redoutable.

Observation LXV. — «Nous lisons dans les Médical communication (London, 1788, t. I, § XVI) , que le docteur Beulley ayant été forcé de faire la ponction rectale dans un cas de rétention absolue, compliquée de mortification éten-

due, vit l'ouverture rectale se fermer dans un temps convenable, les eschares se détacher et La guérison survenir sans aucun accident. »

Observation LXVI. — « Un ancien magistrat de Paris atteint de cystite chronique e.n pris d'une rétention complète d'urine. Cathélérisme impossible, ponction rectale. Quelques jours après, les urines reprennent leur route normale et la plaie de la vessie se cicatrisa. » (Communiqué en 4708 à la Société médicale d'émulation de Paris, par le docteur Vallet.)

Obervation LXVII. — « Dumont, chirurgien en chef de Bicètre, a pratiqué quatre fois sur le même sujet, la ponction rectale avec succès. (Petit de Maurienne. Des symptômes et du traitement des rétentions et des suppressions d'urine.)

Observation LXVIII. — «Rétrécissement spasmodique de l'urèlhre. Hunter fait la ponction rectale, pendant quelques jours l'urine coulait en partie par l'urèthrc, en partie par le rectum. Huit jours après elle sortit en totalité par l'urèthre et le malade fut guéri. » (Nuovo Giornale délia più acerta liiteratura medico-chirurgica d'Europa, 179o, t. VIII.)

Observation LIX. — « 73 ans. Atteint depuis cinq jours d'une rétention complète, ventre tendu, extrémités froides, hoquet incessant, il semblait près de mourir. Leblanc fit la ponction rectale, tous les accidents disparurent et le malade fut rappelé de la mort à la vie. ( Précis d'opération de chirurgie, Paris, 1775, t. 1.)

Observation LXX. — « 60 ans. Inflammation du col vésical, rétention d'urine complète depuis 36 heures. Cathétérisme impossible, ponction rectale. Au cinquième jour un écoulement purulent assez abondant se fit par

l'urèllirr', il dura huit jours, puis les urines reprirent leur cours normal et la guérisaiï fut prompte. » (Collomb. Œuvres medico-chirurgicales, Lyon, 1798.)

Observation LXXI. — « 5J ans. Sujet aux rétentions; se sonde habituellement ; fausses routes, infiltration urineuse dans le périnée, la verge et le scrotum, rétention complète depuis trois jours. Ponction rectale, ouverture des abcès urineux- Au douzième jour l'urine s'écoule par l'urèthre, la canule est enlevée, guérison. (Collomb. Œuvres medico-chirurg.)

Observation LXXI1, — « 70 ans. Difficultés d'uriner habituelle, rétentions fréquentes. Inflammation du col vésicalel de la partie profonde de l'urèthre rendant le eathétérisme impossible, rétention depuis quarante-huit heures, ponction rectale. Au bout de quinze jours les urines reprenant leur cours physiologique on enlève la canule et le malade promptement guéri, continue à pisser par l'urèthre comme en pleine santé. » (Collomb. Œuvres medicochirurg., Lyon, 1798).

Observation LXXIU. — « 55 ans. Entre à Guy's Hospilal le 21 Mai 1847. Rétrécissement traumalique depuis trois ans et demi. Au moment de son admission il existait une rétention complète que le çathétérisme fait cesser. Le 24 mai la rétention reparait, M. Cock ne voulut plus tenter le çathétérisme tant l'urèthre était maltraité; ponction rectale, la canule reste en place jusqu'au 30 mai, à cette époque on passe un cathéter dans l'urèthre. Le malade sortit guéri le 18 juin. » (Mémoire de Cock. cas. IV).

Observation LXXIV. — « 19 ans. Admis à Guys Hospital le 22 août 1849. Rétrécissement traumatique contracté quatre ans auparavant ; le périnée était remplacé par une large cicatrice dans laquelle une partie de l'urèthre

DE ' i, PONCTION UE LA VESSIE. 139

se trouvait comprise. Le cathétérisme et la boutonnière échouent. Ponction rectale. Quelques jours après l'urine passait par le rectum, lurèthre et le périnée, on enlève la canule rectale; l'ouverture recto-vésicale fut bientôt fermée; l'urine coulait encore par le périnée. M. Cock sectionna alors le rétrécissement, le périnée guérit et le malade quitta l'hôpital en janvier 1850 avec un canal convenable. » [Mémoire de Cock. cas. XII.)

Observation LXXV. — « ol ans. Entre à Guy's Hospital le 28 février 4849. Rétrécissement depuis 15 ans. Abcès chronique et fistule périnéale, urèthre imperméable et désorganisé. Il reste trois mois dans le service de M. Cock avant qu'on ne se décidât à faire la ponction rectale. Dix jours après l'opération on enlève la canule, les symptômes douloureux étaient tout-à-fait améliorés, il urinait par un jet convenable sans difficulté ni souffrance. » (Mémoire de Cock. cas. XIV],.

Observation LXXVI et LXXVH. — « Deux hommes atteints d'anciens rétrécissements. Cathétérisme impossible. Ponction rectale pour mettre un terme à une rétention complète. L'opération eut un plein succès et permit à M. Cock de rétablir ensuite, dans de bonnes conditions les voies urinaires du malade. » (Mémoire deCock. cas. XV et XVI).

Observation LXXVIII. — « 24 ans. Traumatisme périnéal il y a sept ans. Rétention complète. M. Cooper fait la ponction rectale, deux jours après l'urine passe par l'urèthre, le quatrième jour on passe un cathéter par l urèthre jusques dans la vessie. Bientôt après le malade quitte l'hôpital guéri. » (Mémoire de Cock. cas. XXXI}.

Observation LXXIX. — « 31 ans. Rétrécissement depuis trois ans. Rétention complète. M. Poland fait la ponction rectale, soulagement immédiat, au bout de

quelques jours l'urine revient par l'urèthre, sept jours après une sonde arrive dans la vessie par l'urèthre, on enlève la canule. Seize jours après la ponction le malade sort guéri. » [Mémoire de Cock. cas. XXXIII).

Observation LXXX. — « Rétrécissement depuis plusieurs années. Rétention complète. M. Poland fait la ponction rectale. Le dixième jour on enlève la canule. Pendant ce temps l'urèthre avait repris ses fonctions et laissait couler l'urine par un jet convenable, ie cathéter passait facilement dans la vessie. Le malade guérit, il quitta l'hôpital 48 jours après son entrée. » [Mémoire de Cock. cas. XXIV).

Observation LXXXI. « 60 ans. Rétrécissement datant de 25 ans. Rétention complète, infiltration du scrotum et du pénis, ponction rectale, soulagement immédiat, la canule reste dans le rectum pendant quinze jours, alors un cathéter passait facilement dans l'urèthre. » [Mémoire de Cock. cas. XXVII).

Observation LXXXII. — « Rétention complète, rétrécissement infranchissable, l'urèthre a été très-maltraité par des tentatives de cathétérisme. Ponction rectale. Cinq semaines après le malade sort guéri de l'hôpital. » [Mémoire de Cock. cas. XXVIII).

Observation LXXXUI. — « 50 ans. Rétention depuis deux jours. Urèthre désorganisé par les tentatives de cathétérisme. Ponction rectale, la canule reste en place pendant onze jours, un cathéter pénétra alors dans la vessie par l'urèthre ; le canal fut graduellement dilaté et le malade sortit guéri de l'hôpital sept semaines après l'opération. » [Mémoire de Cock. cas. XXX).

Observation LXXX1V. — « 50 ans. Rétrécissement ancien et infranchissable, rétention depuis trente-six heures. Urèthre désorganisé par les tentatives de cathétérisme.

Ponction rectale. Quelques semaines après il sortit de l'hôpital; un cathéter de grandeur modérée passait dans l'urèthre. » (Mémoire de Cock. cas. XXIX).

Tous les cas de ponction recto-vésicale n'ont pas été aussi heureux; parfois la mort a suivi l'opération, mais nous croyons que l'altération des reins et de la vessie a provoqué la catastrophe.

Observation. LXXXV, — « Flurant est appelé près d'un homme atteint depuis trois jours de rétention et présentant des symptômes urémiques. Un empirique avait donné des diurétiques et s'était enhardi jusqu'à sonder le malade. Le sang s'écoulait par l'urèthre, le patient accusait de vives douleurs dans cette région. Le cathétérisme étant impossible, Flurant Gt la ponction rectale, la canule fut laissée en place, le tout se passa sans accident que l'on put soupçonner être relatif à l'opération et la mort qui la suivit un jour après en fut très-indépendante. Flurant ne put faire l'autopsie, mais tout nous porte à croire que la ponction fut étrangère à la mort de ce malade. » (Pouteau. Mélanges de Chirurgie, p. 506).

Observation LXXXVI. — « Rétention complète chez un vieillard. Parèa fut appelé quand le malade était à toute extrémité; les jambes, les cuisses, le scrotum étaient infiltrés, il ne pouvait ni parler, ni avaler; il ne reconnaissait plus les personnes qui l'entouraient. Parèa fit la ponction rectale, soulagement immédiat, il semblait que le malade allait recouvrer la santé, mais un mois après la ponction, les mêmes accidents reparurent, il survint des vomissements, les forces faiblirent, le malade tomba dans l'agonie et mourut tranquillement. » (Varèse. 1794. obs. V. Suggio di osservazioni chirugiche).

Dans les deux observations qui suivent, l'autopsie vint

démontrer que L'issue funeste de la maladie était le résultat des altérations rénales qui compliquent si souvent les rétrécissements et les affections de la vessie.

Observation LXXXVH. — « Parait être à la dernière période d'une affection rénale et sous l'influence de la résorption des principes toxiques de l'urine. La rétention existe depuis deux jours. Fistule au périnée, cette partie est le siège d'un commencement d'extravasalion et d'abcès. Ponction rectale. Soulagement immédiat. Mort six jours après.

Autopsie. — Reins très-malades ; urèthre oblitéré dans toute sa longueur à peu près. Vessie à cellules, autour de la plaie faite avec le trocart, on ne peut observer la moindre trace de dommage ou d'infitration. [Mémoire de Cock, cas. I.)

Observation LXXXV1II. — « 39 ans. Admis à Guy's Hospital le 15 août 1847. Rétrécissement depuis quatre ans. Santé délabrée, rétention complète. Le 14 août, ponction rectale, au bout de quelques jours la canule s'échappe, l'urine cessa de couler par l'ouverture recto-vésicale, un cathéter passait par l'urèthre. Il continua à uriner assez facilement jusqu'à sa mort qui arriva le 3 septembre. Avant sa mort il présentait les symptômes d"une pleurésie et d'une hépatite..

Autopsie. — Vésicule et conduits biliaires contractés, la première ne contient qu'un peu de mucus incolore, les reins présentent les altérations de la maladie de Bright, bassinet et uréthères dilatés. Vessie hypertrophiée et contractée, fausses routes dans l'urèthre, on n'aperçoit aucune trace de ponction. » [Mémoire de Cock, cas. XIX.)

Cette dernière observation montre avec quelle rapidité se cicatrise la plaie vésieo-reclale alors même qu'elle a été

dilatée pendant quelques temps par le séjour d'une canule. Elle montre également, comme beaucoup d'autres précédemment rapportées, combien grande est l'erreur des chirurgiens qui croient à la persistance très-fréquente des fistules recto-vésieales et qui recherchent la cause de cet accident dans la disposition anatomique des parties. « La cloison recto-vésicale, dit M. Voillemicr, a peu d'épaisseur; la plaie suit un trajet très-court et ses deux ouvertures dont l'une est constamment baignée par l'urine et l'autre en contact avec des matières fécales, doivent avoir la plus grande peine à se cicatriser.

Quel éclatant démenti les faits donnent à de pareilles assertions.

Je ne puis terminer l'histoire de la ponction rectale sans rapporter la lettre que le professeur John Hilton, deGuy's Hospital écrivait à son confrère Edw. Copk.

Observation LXXXIX à XCVII. — « J'ai ponctionné huit fois la vessie par le rectum, sept fois dans des cas où une rétention d'urine provoquée par un rétrécissement de l'urèthre exigeait qu'une opération immédiate vint y mettre un terme. Je n'ai rencontré dans aucune de ces ponctions la moindre difficulté ni le moindre désagrément. Jamais la péritonite n'en fut la conséquence. Un malade est mort quelques temps après l'opération, et j'ai trouvé à l'autopsie que le conduit déférent gauche avait été blessé par la pointe du trocart. Mais je ne crois pas que cette circonstance ait contribué à la mort du' malade. Tous les autres cas se sont terminés favorablement ; quant au huitième fait c'était un ancien rétrécissement; je connaissais alors le résultat de votre pratique sur l'utilité de la ponction vésicale dans les cas de rétrécissement irritable et opiniâtre, le résultat fut aussi favorable que possible. J'obéis à mes

convictions en vous félicitant d'avoir par votre pratique contribué à relever une opération beaucoup trop négligée. »

Le dernier paragraphe de la lettre d'Hilton fait allusion à certains cas publiés par M. Cock relativement au traitement des rétrécissements infranchissables de l'urèthre, se compliquant de difficultés et de douleurs dans la miction. Quand, au bout d'un certain temps, le rétrécissement qui laisse encore filtrer l'urine, a résisté à tous les efforts du cathélérisme, les deux chirurgiens de Guy's Hospital ei surtout M. Cock, ont l'habitude de ponctionner la vessie, afin d'ouvrir à l'urine une route artificielle. Pendant que ce liquide cesse de s'écouler par l'urèthre, le canal soumis à un repos continu se prépare doucement à reprendre ses fonctions, la surexcitation dont il était le siège se calme et le spasme uréihral disparait.

Nous aurons ultérieurement à discuter la pratique de MM. Cock et Hilton, quand nous examinerons la valeur de celte objection faite par Desault à la ponction de la vessie : « que cette opération est en pure perte pour la guérison de la maladie de l'urèthre. »

Nous voici arrivés au terme de l'étude que nous avions entreprise sur la ponction recto-vésicale. Nous avons loyalement rapporté les observations que nous avons rencontrées éparses dans la science, sans nous soucier de savoir si elles étaient favorables ou hostiles à la thèse que nous défendions. C'est avec des faits que nous avons reconstitué l'histoire de cette opération, histoire trop souvent altérée par des conceptions théoriques. Résumons notre œuvre en réunissant en un tableau les résultats des nombreuses pondions que nous avons citées.

Tableau synoptique des observations de ponction vecto-vésicale.

Age du MALADE-

CAUSE rétention D'E RI N E.

L'urèthre est redevenu perméable à l'urine ou au

cathéter.

Résultat de l'opération.

Observations.

72 ans.

14 jours après

la ponction l'urine passe par l'urèthre.

Guéri.

57 ans.

Rétrécissement

traumatique dat. de 10 ans.

Mort.

Autopsie. Maladies des reins. Pas de désordre résultant de l'opération.

Rétrécissement bulbaire.

Perforation de la vésicule séminale droite.

45 ans.

Rétrécissement

datant de l'enfance.

Guéri.

Il demeura une fistule recto-vésicale qui fonctionnait quand le rétrécissement s'enflammait.

60 ans.

Rétrécissement

Guéri.

Guéri.

11 persista une fistule recto-vésicale.

Il demeura une fistule recto-vésicale qui laissait passer l'urine sous l'influence d'un effort.

57 ans.

15 jours après

la ponction l'urine passe par l'urèthre.

Il demeura une fistule recto-vésicale.

50 ans.

Rétrécissement

10 jours après

la ponction l'urine passe par l'urèthre.

Guéri.

Fistule pendant neuf mois. L'urine ne la traversait que sous l'influence d'un effort. Elle guérit.

40 ans.

Rétrécissement

Jamais.

Guéri.

Guéri.

Mort.

Il persista une fistule recto-vésicale qui ne laissait échapper l'urine que pendant les efforts volontaires de miction.

Il persista une fistule recto-vésicale.

Une fistule persista.

L'urine qui s'écoulait dans le rectum désorganisa cet intestin et le malade mourut.

lu

(Suite) Tableau synoptique des observations de ponction recto-vésicalc.

Age du MALADE.