CHAPITRE PREMIER

APERÇU SUR UA DYSTOCIE KYSTIQUE

L’accouchement dans les cas de tumeurs ovariennes peut assez souvent se faire sans difficulté ; il n’y a de distocie véritable que si la filière pelvi-génitale se trouve rétrécie par la tumeur.

L’angustie de l’excavation pelvienne dépend de plusieurs facteurs: situation, mobilité, volume, nature de la tumeur.

1° Situation. — C’est le facteur capital. Ce sont les kystes pelviens et abdomino pelviens, ceux qui se placent au devant de la partie fœtale, lorsque cette dernière cherche à pénétrer dans l’excavation, qui sont les véritables tumeurs dystociques. On les a justement dénommés Kystes præuia.

Avec les tumeurs abdominales, le plus souvent l’expulsion du fœtus se fait naturellement; l’accouchement n’est que très rarement pathologique. Et même dans ces derniers cas il s’agit de dystocie de médiocre importance, pour laquelle une intervention simple comme le forceps ou la version suffit pour lever les difficultés.

2° Mobilité. — Un kyste libre d’adhérences et pédiculé peut, pendant le travail, exécuter de lui-même un mouvement ascensionnel, ou bien être facilement refoulé au-

dessus du détroit supérieur : l'excavation pelvienne une fois désobtruée, l’accouchement se fait en général simplement. Mais s’il s’agit de kystes fortement adhérents, inclus dans les ligaments larges, à pédicule très court, les déplacements spontanés dont ils sont susceptibles ne peuvent avoir lieu, leur refoulement est impossible.

3° Volume. — Ln règle générale les kystes petits offrent, plus que les kystes volumineux, des chances de dystocie; mais c’est en raison de leur situation. Tandis que les premiers, en effet, trouvent à se loger dans le bassin (cul-de-sac postérieur de Douglas le plus souvent — sur un côté de l’utérus — dans la fossette comprise entre l’aileron postérieur et l’aileron moyen - même devant l’utérus), les seconds, ayant leur base trop large pour occuper l’excavation pelvienne, siègent, en conséquence, dans la cavité abdominale.

Cependant les gros kystes peuvent quelquefois rétrécir l’aire pelvienne lorsqu’une loge par exemple s’est développée secondairement du côté de la fosse de Douglas, s’y est fixée ou non par des adhérences. De même une extrémité inférieure un peu saillante d’un grand kyste uniloculaire peut en occupant le détroit supérieur empêcher l’engagement du fœtus.

4° Nature. - La nature des kystes nous intéresse aussi au point de vue de l’évolution de l’accouchement d’une part, de l’autre au point de vue de la ponction. D’une manière générale, l'on peut diviser les kystes en trois espèces principales :

1° Les kystes uniloculaires;

2° Les kystes multiloculaires ;

3° Les kystes dermoïdes et fœtaux.

Ces derniers sont les plus à redouter. Toutes les statistiques établissent, en effet, la fréquence des kystes dermoïdes comme cause de dystocie. MM. Puech et Vanverts en donnent les raisons : « ces tumeurs, écriventils (1), d’ordinaire de médiocre volume, restent volontiers dans l’excavation pelvienne, sans tendance à s’élever audessus du détroit supérieur; elles sont assez souvent fixées aux organes voisins et aux parois du bassin par des adhérences solides ; la nature de leur contenu d’évacuation moins aisée que le liquide des kystes mucoïdes (unis ou multiloculaires), les rend plus ou moins irréductibles; enfin, comme le remarque Fristch, elles se rencontrent souvent chez des personnes jeunes, comme tumeurs congénitales. »

Au point de vue de la ponction, il est de toute évidence que l’évacuation d’une tumeur sera plus ou moins complète suivant que cette dernière contiendra un liquide plus ou moins filant et que ce liquide lui-même sera collecté dans une ou plusieurs poches. Parfaits, lorsqu’il s’agit de kystes uniloculaires à contenu séreux, les résultats de la ponction sont moins bons dans le cas de kystes multiloculaires, dont une poche peut contenir un liquide clair, citrin, aqueux, très fluide, une poche voisine un produit poisseux, albumineux, une autre poche enfin une substance graisseuse ; ils sont mauvais dans le cas de kystes dermoïdes à propos desquels, certes, il serait plus rapide d’énumérer les substances que l’on n’y a encore point rencontrées que de rappeler toutes celles qu’on y a trouvées.

(1) Tumeurs de l'ovaire et grossesse, par MM. Puech-Vanverts : Congrès national de Gyn. d’Obst. et de Paed., VII- session. Lille (mars 1913).

Les manières d’être des kystes, favorisant la production de la dystocie, une fois déterminées, il importe de se poser la question suivante. Etant donné un kyste prævia, produisant une obstruction plus ou moins marquée de l’excavation pelvienne, quelles sont, dans la lutte qui se passe entre la partie fœtale qui cherche à s’y engager et le kyste contre lequel elle vient buter et qui s’oppose à son engagement, les différentes éventualités cliniques susceptibles de se présenter ?

1° Rupture utérine. — C’est d’abord l’éclatement du segment inférieur de l’utérus, mode de terminaison d’ailleurs peu fréquent. On ne l’a trouvé signalé que cinq fois (1). Mais, l’existence d’un kyste prævia restant parfois méconnue, il est permis de penser que bien des ruptures de la matrice, dont on n’a pu déterminer la véritable cause, lui sont peut-être dues.

2° Ascension de la tumeur. — Pendant le travail il peut aussi arriver — mais rarement et à condition que la tumeur ait un pédicule assez long et soit sans adhérence — que le kyste remonteà la façon d’unlibrome au-dessus du détroit supérieur.

Ce mouvement ascensionnel, bien que le mécanisme n’en soit pas élucidé, ne peut être contesté. Parmi nos observations, nous en relevons un cas (Guérin, Valmale). Il se fait tantôt d’un seul coup, tantôt graduellement. Dans un cas comme dans l’autre les conséquences en sont des plus heureuses : l’excavation maintenant libre, l’accouchement pourra se terminer spontanément

(1) Puech-Vanverts, loc. cit.

version

ou à l'aide d’une intervenlion facile (forceps, interne).

3° Aplatissement de la tumeur. - C’est la troisième éventualité qui peut se présenter dans la lutte du fœtus et du kyste prœvia. Cet aplatissement réclame certaines conditions : mollesse de la tumeur, plus ou moins grande fluidité de son contenu, manque de tension delà poche kystique. Toutes ces conditions ne sont pas souvent réalisées, ce qui fait que les exemples d’aplatissement du kyste ne sont pas nombreux.

Aussi ne doit on pas compter sur le laminage du kyste pas plus que sur son ascension spontanée. Et ne se déterminer à n’agir que lorsque, après une longue attente, l’un ou l’autre ne se sera pas produit, c’est faire courir à la malade les gros dangers de la rupture utérine ou de celle du kyste.

4° Rupture du kyste. - Relativement fréquente pendant le travail. Les contractions utérines qui pressent le fœtus contre la tumeur maintenue dans le bassin, les manœuvres d’extraction du fœtus à travers la filière pelvienne obstruée (refoulement, forceps, version interne) ou bien encore, pour les kystes abdominaux, lescontractions des muscles de l’abdomen, telles sont les causes de l’éclatement. Quoiqu'il en soit, la rupture de la tumeur entraîne la désobstruction de l’excavation et rend facile l’évolution de l’accouchement. Mais très souvent, il en résulte aussi pour la femme de grands dangers. L’épanchement du contenu kystique — à moins que ce dernier s’épanche au dehors par le rectum ou le vagin, ce qui est exceptionnel — se fait dans la cavité péritonéale. 11 s’en suit la mort de la parturiente par collapsus ou, plus habituellement,

par péritonite aiguë. Pourtant cette issue fatale, presque inévitable avec un kyste dermoïde, n’a pas toujours lieu, notamment avec les kystes mucoïdes. Les dangers de la rupture sont moins grands pour ceux-ci que pour ceux-là. Cependant comme ces derniers constituent la majeure partie des kystes dystociques de l’ovaire (M. Kerron 67, 2 0/0; Puech-Vanverts 62 0/0), il reste en définitive que la rupture delà tumeur oflre à la malade plus de risques que de chances de guérison.

5° Descente de la tumeur devant la partie fœtale. — Outre l’ascension de la tumeur, son aplatissement, sa rupture, il y a encore, pouvant permettre la terminaison de l’accouchement, la descente du kyste au-devant de la présentation fatale. L’issue du kyste hors du bassin peut s’effectuer par deux voies, le rectum ou la vulve, après avoir entraînésoit la perforation de la paroi rectale antérieure, soit la déchirure du vagin. Dans ces conditions, l’on comprend que dans ce cas, tout comme pour la rupture de la tumeur, la mortalité maternelle reste grande (Playfair 60 0/0 - Puech-Vanverts 25 0/0).

En résumé, nous voyons que des cinq éventualités susceptibles de se présenter, quand un kyste ovarien obstrue plus ou moins l'excavation pelvienne, il y en a une qui constitue une complication des plus redoutables : celle relative à la rupture utérine.

Les quatre autres permettent, en produisant la désobstruction du bassin, l’expulsion spontanée ou l’extraction facile du fœtus ; malheureusement, tandis que l’ascension et le laminage du kyste, à pronostic favorable, sont très rarement observés, sa rupture et sa descente devant la présentation fœtale font courir à la femme les plus grands dangers.

Par conséquent, en pratique, l’on doit redouter la production de celles-ci, et ne point compter sur ceux-là. Le rôle de l’accoucheur, en présence d’une dystocie kystique, est de tâcher de débarrasser de la tumeur la filière pelvienne. Par quels moyens? Refoulement, ponction, incision vaginale du kyste, ovariotomie !

C’est delà ponction simple dont nous nousoccuperons.