MODE
d’accouchement
A. spontané.
Forceps. . .
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MÈRI
Guéri:
Mort ( Guéris
Mor
Guéris
Mort
Guérisi;
Guérisons Morts : 3
(1) I.a parturiente avait do l'éclampsie. i2) Il s'agissait d'un bassin rétréci.
(3) [.'enfant, était mort avant que la ponction fut praliq
(4) 11 y avait un placenta prævia.
La comparaison de ces deux tableaux nous permet de faire les remarques suivantes :
1° Sur 45 cas de dystocie par tumeur prævia de l'ovaire on en compte 12 dans lesquels la ponction fut inefficace et 33 où elle permit la terminaison de l'accouchement. Un premier point reste donc acquis quant à la valeur relative de la ponction des kystes dystociques de l'ovaire, c’est à savoir qu’un peu plus de 70 fois sur 100, l’on a chance, en usant de ce moyen, de désobstruer la filière pelvienne pour que le fœtus puisse la franchir.
2° Les adversaires de la ponction vaginale craignent qu’il y ait danger à faire passer par le ventre une tumeur préalablement ponctionnée par le vagin. Or, qu’on se reporte à notre première série de cas où la ponction fut pratiquée sans résultat, on trouvera les observations de Clémenz, de Rossier, de Sauvage où l'on dut recourir à l’ovariotomie abdominale. En aucun de ces cas, l’opération ne présenta de complications ; les suites opératoires furent bonnes. 11 ne semble donc pas qu’une ponction blanche, exécutée avec des précautions rigoureuses d’antisepsie, augmente beaucoup les dangers d’une laparotomie ultérieure, lorsque celle-ci suit rapidement la ponction.
3° Examinée au point de vue delà mortalité fœtale et maternelle notre seconde série de cas nous donne :
a) Pour V enfant : nés vivants ... 19 cas
morts 12 »
Soit 38,5 o/o
Cependant de ces 12 cas de mort il faut en supprimer 9 qui ne peuvent pas être mis sur le compte de la ponction.
Trois fois, en effet, l’enfant avait succombé avant qu’elle fût pratiquée (Fochier, King, Peterson) ; pour 6 autres
enfants, existait une complication à laquelle la mort peut être rapportée : procidence du cordon (Nash) ; éclampsie maternelle (Donat) ; placenta prævia (Hoffmeier. Voron) : rétrécissement du bassin et version (Fabre et T ri lia t) ; présentation de l’épaule (Porak et Convelaire).
La moyenne de la mortalité fœtale se ramène donc plus exactement à 10 o/o environ.
Quoi qu’il en soit, si elle reste élevée, elle ne l’est pas plus cependant que celle obtenue avec l’ovariotomie abdominale préconisée par tous les adversaires de la ponction vaginale. MM. Puech et Vanverts l’estiment en effet à 23,5 o/o.
b) En ce qui concerne les mères , nous comptons :
Guérisons / . 30 cas
Morts 3
Soit 10 o/o
De ces trois morts, l’une est due à la péritonite, déterminée par l’épanchement dans la cavité abdominale du contenu kystique (cas de Wertheim); l’autre survint après l’ablation d’un kyste suppuré (cas de Mangiagalli) ; la troisième (Donat) est due à une scepticémie puerpérale survenue après une version chez une éclamptique. Eh bien ! ne semble-t-il pas que cette dernière ne doit pas être mise au passif de la ponction?
Si l’on acceptait cette façon de voir, la moyenne de la mortalité maternelle ne serait plus alors que de 7 °/0 environ,
Cependant, même ramenée à 7 °/0, cette moyenne reste très élevée si on la compare, cette fois encore, à celle obtenue avec l’ovariotomie par voie haute. MM. Puech et Vanverts arrivent, en effet, à compter pour 22 cas d’ovariotomie abdominale, 1 sort inconnu, 21 guérisons,
aucune mort! Il est juste de dire que les auteurs élèvent à l’endroit de leur statistique de sages réserves «Outre qu’elle est basée sur un nombre encore peu considérable de cas, notre statistique, écrivent- ils, a le grand défaut de toutes les statistiques édifiées à l’aide de faits isolés provenant d’opérateurs différents et qui, partant, n’ont qu'une valeur relative ».
Ces réserves ont leur prix: ! D’ailleurs, n’est-il pas vrai que ce sont les cas heureux qui sont le plus volontiers publiés? Or, admettons que celui pour lequel MM. Puech et Vanverts n’ont pu savoir s’il s’agissait d’une guérison ou d’une mort de la mère, admettons que ce cas soit malheureux. Alors le tableau s’assombrit; et la mortalité maternelle n’est plus de 0 °/0 mais de 4.5 °/0.
Nous pensons que cela répond à une vue plus juste des choses. Et il nous semble indubitable que ce chiffre serait de beaucoup plus élevé si l’on se décidait partout, toujours, en touLes circonstances, à pratiquer l’ovariotomie dans la dystocie par kyste. Le succès de celte opération réclame certaines conditions d’asepsie, de milieu, d’assistance qui ne sont pas le plus souvent réalisées. D’un autre côté, la plupart du temps, d’après nos observations, le praticien est appelé auprès d’une parturiente en travail depuis longtemps, ayant été déjà soumise, de la part de la sage-femme, à des explorations répétées. Ce n’est donc pas dans de pareils cas, sous prétexte que la moyenne de la mortalité maternelle est moindre avec l’ovariotomie abdominale qu’avec la ponction, qu’on recourra à celle-là devenue, avec un tel concours de circonstances, beaucoup plus aléatoire que celle-ci.
4° La ponction ayant été accusée de provoquer l’épanchement du contenu du kyste dans la cavité péritonéale, d’en produire l’infection et son inflammation consécutive,
rl’en favoriser l’adhérence avec les organes voisins, et par suite d’augmenter les risques de l’ablation ultérieure de la tumeur, doit être examinée, d’après nos observations, à tous ces points de vue.
Dans deux cas, celui d’Herff et celui de Wertheim, on trouva à l’ouverture du ventre, du liquide coloré par du sang et de la bouillie dermoïde. Le premier fut suivi de guérison, le second de la mort de la mère, ce qui met à 3 °/0 la mortalité maternelle occasionnée par l’épanchement du kyste dans la cavité abdominale à la suite de la ponction.
Au surplus, on remarquera qu’Herff et Wertheim eurent recours au forceps pour l’expulsion du fœtus. Dès lors, n’est-il pas permis de se demander si cette intervention est tout-à-fait étrangère dans la production de cet accident?
On peut objecter, il est vrai, que les 12 autres applications de forceps pratiquées après la ponction ne furent point suivies de cette complication. Il semble donc en définitive que la rupture de la tumeur tient bien plutôt à la constitution de sa paroi, qu’au point faible qu’y aurait laissé le trocart et à son froissement par le forceps. Et s’il en est vraiment ainsi, est-ce que, lorsqu’il s’agira de poches kystiques fines et peu résistantes, l’on éviterait toujours, au cours de leur ablation par voie haute, sans ponction préalable, de les crever, ce qui augmenterait singulièrement les dangers de cette opération?
Quoi qu’il en soit, l’épanchement du kyste dans la cavité péritonéale constitue, nous l’avons dit, une éventualité plutôt rare.
Nos 33 observations de ponction efficace nous donnent 5 suppurations consécutives du kyste, dont une (cas de Mangiagalli) fut suivie de mort, ce qui, comme précédemment, donne une moyenne de 3 o/o de mortalité mater-
nclle. Mais il y a lieu de faire à ce propos line objection analogue à celle que nous élevions tout à -l’heure. Ces cas de suppuration du kyste sont-ils tous dûs à la ponction ? L’influence dn travail n’y serait-elle pour rien, et n’est-il pas vrai qu’elle peut en transformer le contenu en un contenu purulent ? En dehors de l’observation de King qui ne précise rien, celles de Cooke et de Hirst rapportent que la ponction donna issue à un liquide « foncé et grumeleux. » Or, justement, dans les observations de Cooke et de Hirst, il ne s’agit point de kystes dermoïdes, mais de tumeurs dont le contenu liquide est en général limpide, clair, jaune citron. Si donc, la ponction en donne un d’un tout autre aspect, « foncé et grumeleux », c’est qu’apparemment l’inflammation sous l’influence du travail s‘y était mise déjà. Tout cela fait qu’en somme il ne reste plus au passif de la ponction, exécutée conformément aux mesures d’antisepsie, que très peu de cas de suppuration du kyste.
11 nous reste à examiner la question des adhérences. Nos observations comportent 15 cas d’ovariotomie ultérieure à la ponction du kyste. Dans quatre d’entre eux seulement (Becking, Cooke, Hirst, Mangiagalli), ces opérateurs se trouvèrent en présence d’adhérences. Existaientelles avant que la ponction fut pratiquée? On ne ledit pas. Ce que l’on peut remarquer c’est que, à l’exception du cas de Becking, la présence ou l’absence d’adhérences correspond à l’existence ou à l’absence de phénomènes d’infection de la tumeur. Ceci vient à l’appui de la règle générale que voici : la suppuration d’un kyste ovarien entraîne la formation d’adhérences avec les organes voisins.
Celles-ci étant fonction de celle-là, il en résulte donc que la ponction des kystes ne déterminera la formation
des premières que dans la mesure où elle peut amener la production de la seconde.
Or nous venons précisément de voir qu’en s’entourant de toutes les garanties la suppuration peut être évitée.
Observation Première
Abegg. (Gesellsch. f. Geburtsh u Gynâck 1894)
I pare, en travail; poche des eaux rompue; procidence du cordon. Un kyste dermoïde de l’ovatre droit remplit le petit bassin et empêche la descente de la tète.
Vaines tentatives de refoulement.
Ponction du kyste ; diminution du volume de la tumeur. Le travail ne faisant aucun progrès, perforation du crâne; extraction du fœtus à l’aide du petit forceps de Prague.
Suites de couches d’abord fébriles ; puis guérison.
Observation II
Asbton (Sitzungsh. d. Gesells. f. Gyn. in München (1887-1888) 1889 II, 2; Münch, med. Wochenschrift 1888, 347 obst. III).
V II. pare, 25 ans, en travail.
Une tumeur fluctuante refoule la tête et empêche son engagement. Ponction abdominale: issue d’un litre de pus.
Accouchement spontané : enfant vivant, suites de couches normales.
Observation III
A. G. T. Becking
(Nederl. Tijdschr. V. Geneesk., Amst., 1896,2. R. XXXII, d. 1,910)
1 pare — Dystocie par kyste dermoïde de l’ovaire.
Essais infructueux de refoulement. — Ponction vaginale et écoulement d’un liquide rouge foncé. — Accouchement spontané.
Durant la puerpéralité de la fièvre apparaît.
Au cours de la 4e semaine, ablation du kyste qui était complètement adhérent.
Mère et enfant bien portants.
Observation IV
Bender (Bull, de la Soc. d’Obst. et de Gyn. de Paris... 1912, I, 200)
I pare, 24 ans, en travail.
Une tumeur tendue, rénilente, remplissant l’excavation, empêche l’accouchement.
Vaines tentatives de rétropulsion.
Ponction vaginale : issue de 3/4 de litre d’un liquide opalin. Application de forceps, extraction d’un enfant vivant.
Suites de couches normales.
Deux mois après l’accouchement, laparotomie, ablation de la tumeur.
Guérison sans fièvre.
II s’agissait d’un kyste séreux de l’ovaire droit.
Observation V
Boudy, (Gynâk. Zu Breslau 14 mai 1912; Cent. f. Gynâk 1912, 1344)
II pare, en travail.
Un kyste de l'ovaire empêche la tête de pénétrer dans le bassin. Ponction vaginale qui permet de refouler la tumeur au-dessus du détroit supérieur. Accouchement spontané.
Suites de couches apyrétiques.
Le 14e jour, laparo-ovariotomie et ablation d’un kyste dermoïde. Guérison sans fièvre.
Observation VI
Clémenz (Arch. f. Gynak. 1909. L XXX IX 252 obs. II)
I pare ; travail à terme.
Le Douglas et le vagin sont repoussés par une tumeur consistante, immobile, remplissant la cavité du sacrum,
Vaines tentatives de refoulement — Ponction vaginale : issue de quelques gouttes d'un liquide épais se coagulant par le froid.
Césarienne à la Fritsch ; puis ablation d'un kyste dermoïde de l'ovaire gauche. Pas de difticultés.
Suite de couches normales.
Observation VII
Cooke (Med. News. Phila., 12 juillet 1892)
Femme, ayant depuis plusieurs années une tumeur abdominale, devient enceinte.
À 8 mois 1/2, ponction vaginale : issue de liquide foncé et grumeleux,
Version et extraction de l’enfant mort.
Phénomènes d’infection nécessitant la laparotomie d’urgence. On trou ve un gros kyste, à paroi noirâtre, adhérent à l’utérus et plein d’un pus fétide ; l’ablation étant impossible, on suture la poche à la paroi abdominale.
Guérison.
Observation VIII
