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Une instrumentation réduite.un manuel opératoire très simple font done de la ponction des kystes de l'ovaire une intervention des plus faciles. Mais, outre qu'elle n'est, avons nous dit, qu'un traitement pallatif ne déterminant qu'une disparition temporaire de la tumeur, estce une opération inoffensive et toujours efficace ?

La ponction ne permet pas toujours de libérer lexcavation pelvienne pour que le fœtus puisse s'y engager et progresser. Quand il s’agit d’un kyste purement séreux, en général uniloculaire, on en obtient des résultats parfaits ; pour les kystes multiloculaires et dermoïdes, c'est autre chose : avec les premiers 1l peut arriver qu'il faille répéter plusieurs fois la ponction pour obtenir l'évacuation la plus complète possible de la tumeur ; avec les seconds, même en ayant recours à l’artifice de Fochier, l'on ne

(1) Soc. d'Obst. et de Gyn. de Paris ; Séance du 12 février 1912.

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donnera issue le plus souvent qu'à une partie de leur

contenu, suffisante, pourtant, pour en réduire assez le

volume etsupprimer, du même coup, la cause de dystocie.

La ponclion peut être suivie d'accidents aux suites plus où moins graves : la blessure d'un vaisseau courant dans la paroi du kyste, la eréalion d'un point faible dans celle paroi, la torsion du pédicule, la lésion d'un viscère, de la vessie où du rectum, l'épanchement dans la cavité péritonéale du contenu de la tumeur {1}, conséquemment l'inflammation possible de la séreuse, enfin l'infection du kyste el sa suppuration. | |

Telle est la liste, très chargée, des dangers qui peuvent être la conséquence de cette opération.

Ces accidents éventuels ne doivent évidemment pas être perdus de vue dans l'appréciation de l'opportunité de la ponction, et l’on comprend, dans une certaine mesure, que beaucoup de cliniciens hésitent à employer un moyen de traitement qui non-seulement ne guérit point radicalement, mais peut, d’un autre côté, compromettre l'existence de Ja malade. C’est ainsi que Pinard et Bar en France ; Chrobak, First, Lobenstine, Pfannenstiel, Spencer, Wertheim, Zweifel à l'étranger ne sont pas partisans de la ponction des kystes prævia de l'ovaire au cours du travail.

Les uns, comme Fischel (2), lui préfèrent des essais de reposition, même forcés. Pourtant, la pralique de ces manœuvres ne va pas sans accidents, car le Kyste peut éclater et s’enflammer plus tard.

D'autres, comme Brook Wals, estiment qu'on fait courir moins de risques à la malade en pratiquant l'ova-

(1) Voir l’observation de Wertheim et celle de Von Herft. (2) Prager méd. Wochenschrift, 1882, n°6 et 7.

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riolomie vaginale qu’en bonétionnant. les kystes par le Vapio

D'autres, enfin, avec ÉoR craignent que la tumeur, une fois vidée de son contenu, n'ait, pendant l’accouchement, ses parois traumatisées, d'où complications peutêtre graves, et concluent à l’ovariotomie par la voie haute dans tous les cas de dyslocie par tumeur de lovaire. «Mieux vaut adopter, dit-il, une intervention qui comporte quelques risques, mais des risques connus et en quelque sorte pesés, qu'une intervention en apparence moins grave, mais dont les risques restent obscurs. Or, les opérations par la voie vaginale (incision ou ponction) sont de ces dernières ». (1)

Et Pinard (2) d'ajouter « qu'à l'époque actuelle, en face de la puissance de la chirurgie opératoire, ce serait faire un pas en arrière que de préconiser d'une façon générale la simple ponction ». ;

Au fait il estévident que, toutes les fois que l’on pourra recourir à l'ovariotomie abdominale, on n'hésitera point à le faire, la malade n'ayant qu'à y gagner. S'il est vrai, en effet, que cette opération — d’ailleurs pas à la portée de tous — comporte elle aussi des risques, ces derniers, du moins, sont contre-balancés par les chances d'une guérison définitive

Or,il n'en est pas de même pour la ponctiondes tumeurs ovariennes : elle ne fait que retarder l’ovariotomie À laquelle l'on se verra contraint d'en venir tôt ou tard.

En conséquence ,pourquoi,au cas de kystes dystociques,

| (1) Soc. d’Ost. et de Gyn. de Paris, séance du 11 mars 1912 (2) Séance du 22 avril 1912.

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ne point pratiquer tout de suite, une fois pour toutes, cette dernière opération ?

Certes, quand elle est possible, 1l est incontestable que, dans la dystocie par kyste, l'ovariotomie abdominale soit le traitement de choix. Mais pour la pratiquer avec toutes chances de succès, il faut des conditions de milieu et d'assistance qui ne sont pas souvent réalisées. A l'hôpital, dans les cliniques particulières, alors que toutes les mesures d’antisepsie et d'asepsie rigoureuses sont prises, alors que l'opérateur se lrouve entouré. d’aides spécialisés, cette opération peut être tentée avec loutes Îles chances de réussite. Mais dans la pratique journalière, dans les villages, les petites villes en est-il de même ? Puis l’ovariotomie, effectuée au cours du travail surtout, péut présenter beaucoup de complicalions imprévues. Combien de praticiens sont prêts à y faire face ? Combien sont assez outillés pour entreprendre cette opération qui demande, par ailleurs, Pexercice d'un jugement soigné el d'un profond discernement ?.. Personne ne niera qu'il y ait des circonstances dans lesquelles il n'est absolument pas possible au médecin d’exéculer par la voie haute l'ablation d’un kyste de l'ovaire prævia occasionnant une dystocie. Alors à quel moyen de traitement aura-t-il recours ?

Au refoulement !

S'il est possible, mais outre que cette mesure présente elle aussi des dañgers que nous connaissons, elle n’est pas toujours applicable. Lisons ce que dit Lomer dans son mémoire « De la complication de l'accouchement par les tumeurs 6variques » (1), «il n’en est pas moins vrai,

(1) Lomer : loc. cit.

dit il, que toutes les tumeurs ne se laissent pas refouler el alors il faudra bien avoir recours à la ponction... Il y a nombre de tumeurs pour lesquelles, en employant ce petit moyen inoffensif, grâce aux précautions antiseptiques, on peut terminer rapidement et sans danger l'accouchement...»

La ponction, moyen inoffensif, voilà ce qu’en pense Lomer. C’est peut-être excessif, toute chance d'infection du kyste ne pouvant être sûrement écartée; mais il n’est pas douteux qu'en se conformant, ce quiest simple et comme il est de règle en obstétrique, à une antisepsie rigoureuse, l'on ne puisse se mettre à l'abri de gros accidents.

Au surplus, sur quoi s’est-on basé, jusqu'à présent, pour juger de la valeur. de la ponction au cours du travail?

Sur la comparaison des résultats de l’ovariotomie. — Opération relativement récente, faite dans des conditions extrêmement favorables -— et de ceux de la ponction, déterminés par les statistiques anciennes, celles de Playfair, de Jetter, de Lilzmann, toutes d'ailleurs antérieures à l'époque à laquelle l'antiseptie entre dans-une ère vraiment nouvelle.

Voici ces statistiques que nous relevons de la thèse de Rémy :

J° Plavfair trouve:

9 mères vivantes pour. . . . . 0 morte.

6 enfants vivants pour . # . . 3 morts.

2° Jetter trouve:

11 mères vivantes pour... . . . 5 mories.

4 enfants vivants pour.. . . . 5 morts

à Ur 3 Quant à mile de Litzmann, dont Hischel fait état pour élever des objections contre l'emploi de la ponction, sur 7 cas, on ne trouve qu'une puerpéralité normale, 4 puerpéralités très sérieusement compromises, deux morts, unseul enfant vivants Tee -

Ces deux dernières statistiques ne sont point faites” pour donner confiance. Mais il est juste d'ajouter que

les cas de Jetter, ceux de Litzmann-ne comportent pas que

des cas où seule la ponction a été pratiquée. Ceux de Litzmann, notamment, comprennent la perforation, 1 forceps, 2 versions. Dès lors les mauvais résultats obtenus ne doivent-ils pas, pour une part, revenir à ces iaterventions ? D'ailleurs, Litzmann (1) reconnait bien luimême le tort de sa statistique et ne craint pas de dire

que jamais la ponction n'a causé essentiellement de préjudices ». Et c’est ce que montrent, en effet, toutes les observations de Playfair où — en ne considérant que la mortalité maternelle — l’on ne compte pas un seul cas de décès, alors que la ponction fut le seul traitement employé ! Il y a donc là, disent très justement MM. Puech et Vanverts, un élément qui doitentrer en ligne de compte pour établir la valeur de la ponction vaginale.

Il nous reste à répondre à ceci: on accuse couramment la ponction de produire des adhérences dans le point où celle a été pratiquée, ce qui créerait, évidemment, de sérieuses diflicullés pour l'opération ultérieure de l’'ovariolomie.

Nous verrons, d’après nos exemples, qu'il n’en est ren.

Mais, a priori, on pouvait dire que cela ne pouvait être.

(1) Litzmann. Deutsche klinik, 1852.

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Que se passe-til, en effet, après une ponction faite dans un kyste exempt d’adhérences ? On remarque, en général, que la tumeur s’affaisse et se rétracte, si bien que la piqûre du kyste ne correspond plus du tout à celle de l'abdomen, du vagin, ou du rectum. Il est done impossible que puissent se former des adhérences par inflammation adhésive.

D'un autre côté, aujourd’hui que Fovariotomie se pratique de façon courante dans des cas où des kystes n’ont Jamais élé ponctionnés, on note que sur 100 kystes, opérés dans ces condilions, plus des 3/4 présentent des adhérences plus ou moins fortes. Et puisque 75 fois sur 100 les adhérences se forment en l'absence de toute ponction, on ne doit donc pas les attribuer à cette intervention, lorsqu'on en rencontre sur des kystes préalablement ponctionnés.

Au surplus, voici une statistique de Spencer Wells desünée à établir l'influence de la ponction sur l’ovariotomie.

Spencer Wells prend parmi ses 500 premières observations d’ovariotomie, les cas où la ponction n’a jamais été faite et ceux où elle a été pratiquée depuis une jusqu’à 18 fois.

La mortalité de ces 500 cas est en moyenne de 25,4 pour cent. Pour 265 malades (ponctionnés de 1 à 18 fois) on compte 193 guérisons et 72 morts, soit une mortalité de 27,16 pour 100. Pourles 235 autres cas {malades non ponctionnés) la mortalité est de 23,4 pour 100, juste 2 pour 100 moindre que le chiffre de mortalité générale. « En d’autres termes (1} le simple fait qu'une malade a ou n’a pas été ponctionnée ne modifie le résultat que

(4)S. Wells. Tumeurs de l'ovaire et de l'utérus.

dans une proportion de? pour 100. A la vérité, la mortalité des malades non ponctionnées, bien qu'étant de 10 pour 100 inférieure à celle des malades ponctionnées deux fois (m. p. 100 34,69) est plus élevée que celle des malades qui ont été ponctionnées trois fois (m. p. 100, 21,87) ».

« On peut donc considérer comme certain que la moyenne de la mortalité de lovariotomie n'est guère influencée par la ponction ».

En somme, la ponction des kystes de l'ovaire n'empêche pas d’avoir ultérieurement recours à l’ovariotomie et le gros accident de la ponction, Pinfection du kyste et sa suppuration, peut, grâce à de minutieuses précautions d’antisepsie et d’asepsie, être le plus souvent évité.

D'autre part, en présence d’une dystocie kystique, la ponction, à la portée de tous, d'exécution facile, permettra de supprimer, avec peu de risques, la cause de Ja dystocie, alors que des conditions relatives soit à l’état de la parturiente, soit à l'éloignement d’un centre hospitalier ne l’auraient point permis.

Il reste donc, en définitive, que la ponction des kystes prævia est une mesure en tous points recommandable. Ahfeld, Ayers, Davis, Garrigues, A. Kelly, Mac Naughton, Jones. Olshausen, Lepage, Voron, Bender, Puech et Vanverts en sont partisans.