BUT ET MANUEL OPERATOIRE DE LA PONCTION

La ponction simple est un {railement palliutif, ayant pour but de vider plus ou moins le kyste ovariquede son contenu, d'en réduire le volume pour que, la filière pelvienne momentanément désobstruée, l'accouchement, jusque-là impossible, puisse se terminer spontanément ou à l’aide d'une intervention facile.

I nefaut pas lui en demander davantage. En général tous les kystes ponctionnés se reforment, en effet, très vite : la ponction simple n'en est done pas le frailement curalif et ne peut être considérée comme telle. Cependant il est vrai que Lomeren rapporte deux cas de guérison(1). Il s'agissait de kystes parovariques. Mais l’on peut toujours se demander si la guérison n’était pas qu'apparente, car dans l'observation de Porak et Couvelaire que nous rapportons, où il s'agissait également d'un kyste parovarique, celui-ci, qu'on avait cru guéri, fut retrouvé sept ans plus tard.

Ajoutons que c’est à cause même de la rapidité avec laquelle se reforme le contenu des kystes (on en compte beaucoup qui ontété ponctionnés plus de cent fois) qu'il est logique de recourir à la ponclion pendant la gros-

(1) Lomer. Arch. f. Gyn., 1882, t. IX.

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sesse (1). Il y atoujourslieu de craindre en effet qu'entre le moment de la ponction et celui du travail, le-kyste ait

le temps de se remplir à nouveau et de reconstituer

l'obstacle.

La ponction simple, à cause de sa facilité d'exécution, a élé pratiquée de tout temps pour l'évacuation des kystes de l'ovaire, alors même qu'on les confondait avec l’ascite, et Hippocrate, notamment, recommandait la paracentèse près du nombril pour toutes les hydropisies abdominales. Aussi longue est la liste des accoucheurs qui y ont eu recours dans des cas de dystocie occasionnée par des

tumeurs ovariennes.

Pour effectuer la ponction on se sert de trocarts (2?) d'une longueur de 10 à 20 centimètres et d'un diamètre de 3 à D millim., dimensions suffisantes d'une part pour rendre facile el assez prompte l'écoulement des liquides à consistance mucoïde, de l’autre pour permettre, au cas de besoin; d'introduire dans la canule du trocart une sonde en gomme élastique ou drâin.

Cependant, il arriveque, même en employant un trocart plus volumineux, la ponction du kyste ne donne issue à aucune substance. C’est ce qui a lieu pour les kystes der-moiïdes dontle contenu, maintenu liquide par la chaleur interne, se prend en masse au contact de la paroi froide de la canule et ressemble alors à de la graisse, à du suif, à de la glu. Dans ces cas Fochier a recours à l’artificesuivant : il chauffe d'abord le trocart à 40° environ, ponclionne, puis enveloppe de compresses imbibées d’eau à

(1) Puech-Vanverts, loc. cit.

(2) Avant l'invention du trocart par Canons, on se servait soit d'un bistouri à double tranchant, soit du pyulque ou pyulcon de de nvoy pus et el je relire.

D 40 ou 45° toute la parlie de l'instrument qui reste en dehors.

La ponelion simple a été accuséede produire l'infection du kyste. Aussi n’oubliera-t-on jamais de s'entourer de toutes les garanties d'antlisepsie et d'asepsie rigoureuses.

On peut aussi, pour obtenir une évacuation plus complète de la tumeur, employer un appareil aspirateur: On se sert d'ordinaire de celui connu sous le nom de Potain, quoiqu'il apparlienne en réalité, comme le fait constater Treille, à J. Guérin qui s’en servait pour ospirer les liquides ulérins:

Lorsque le kyste est vidé de son contenu, il faut, pour relirer la canule du trocart, avoir soin d'en boucher l'orifice externe avec le pouce ou lindex avant de l'enlever brusquement.Cette petite précaution -- recommandéed’une manière formelle — permetdese mettre à l'abri d'accidents graves, par exemple d'une péritonite mortelle qui résulterait de l'écoulement dans la cavité périlonéale de quelques gouttes du liquide d’un kyste infecté. Une précaution de même ordre est à prendre dans les ponctions aspiratrices : on continuera à faire de l'aspiralion, pendant qu’on retirera la canule du trocart, pour que les gouttes du liquide — souventtrès irrilant — qu'elle contient ne s’épanchent pas dans le péritoine ou dans letissu cellulaire.

Il reste à faire deux recommandations générales relatives l’une au point d'élection de la ponction et à l'opportunité du moment où elle doit être exécutée, l’autre à l'évacuation du rectum et au cathétérisme de la vessie.

C’est, d’abord, de préférence pendantles douleurs que l’on doit ponctionner. Les contractions utérines en poussant la tête fœtale, qui presse sur la tumeur, la rendent, en

sible à l'introduction de l'instrument évacualeur.

Quant au point d’ élection c’est, quand Ja fluctualion >

existe, l'endroit où elleest le plus manifeste. La fluctuation daus un point quelconque indique, en effet, que derrière. ce point il n’y a aucun organe entre le kyste et la paroï à

travers laquelle on ponctionne. Malheureusement l'on ne.

peut guère compter sur elle; il arrive souvent, en effet,

que les kystes, au cours du travail, présentent la consis-

tance de véritables tumeurs solidès au point d'en imposer pour des exostoses du bassin. {Cas de Baudelocque : L'art des accouch., t. IT, p. 269).

D'un autre côté, l’état, de réplétion plus ou moins

grande de la vessie et du rectum, ayant, à plusieurs reprises. prêté à des erreurs de diagnostic, il importe, en conséquence, de toujours prendre soin de vider la vessie par le cathétérisme et d’évacuer le rectum par un lavement.

La ponction s'effectue par le vagin, le rectum etl abdomen. La voie vaginale est la plus usitée.

Ponclion abdominale. — Barnes lui a donné ses préférences pensant que l'on arrivait ainsi à donner plus sûrementissue au liquide pathologique. Quoiqu'il en soit, ici les dangers sont plus grands. Non-seulement il peut arriver que l’on perfore l'utérus gravide, mais aussi l’on risque de blesser une anse intestinale ou bien un gros vaisseau, une veine dilatée par exemple courant dans la paroi abdominale ou celle du kyste, ce qui peut être suivi de mort comme 5. Wells en rapporte un cas.

Aussi serait-il prudent, si l’on voulait pratiquer la ponetion abdominale, de suivre le conseil que donne Kæberlé (obs. XXI, Gazelle des hôpitaux 1867, p. 11) d'auseulteret

effet, plus aie et moins ti par ue pue acces ;

fi ie tite — Mérimann (Méd. he Trans x p.76) la préconise parce que ce procédé n’exposerait pas à la déchirure des parois vaginales au moment du passage de l'enfant. C’est un avantage; on en trouve un autre dans les rapports immédiats qui existent presque toujours entre le rectum et le kyste. ;

Quoiqu'il en soit, si l’on peut avoir dans certains cas, comme dans celui d’'Hirigoyen par exemple, des raisons d'exécuter la ponction rectale, l’on peut dire que l'on doit la rejeter comme procédé courant ; et, bien qu’on prétende qu’elle ne soit pas passible de l’objection faite à la ponction vaginale au sujet de l'entrée de l’air dans le kyste par suite de la contraction du sphincter anal ou de la possibilité de l'infection par les lochies, nous ferons remarquer qu'il y aurait lieu de redouter plus encore la péné- tralion dans la tumeur de gaz intestinaux et de matières fécales.

Ponction vaginale. — C'est le procédé usité. Callisen serait le premier qui l'aurait, en 1775, proposée et exécutée etguéri sa malade; mais Neumann semble être le premier qui la pratiqua dans un accouchement à terme entravé par la présence d’un kyste. (Traité de path. méd. et de thé lp. 72);

La ponclion par le vagin d’une tumeur dystocique de l'ovaire a sa raison d’être en ce que par cette voie le kyste est très accessible au trocart. Une tumeur dystocique, en effet, est celle qui plonge dans l’excavation en avant de la

présentation fœtale. Cette dernière par suite des contractions de l'utérus presse sur le kyste, le fixe dans le fond du bassin, le met en contact étroit avec la paroi vaginale, le rend saillant, toutes circonstances qui rendent des plus faciles l'exécution de la ponetion. Un trocart ordinaire ou le trocart de l'appareil de Potain, quelquefois un appareil aspirateur pour faciliter l'évacuation du kyste, voilà toute l’instrumentalion. Étpour pratiquer la ponction, les doigts de la main gauche introduits dans le vagin vont jusqu’au niveau de la tumeur,en désignent le point le plus fluetuant et servent de guide au trocart mené par la main droite.

Pour avoir plus de sûreté et mieux reconnaître le point le plus saillant du kyste, on peut avoir recours au spéculum et placer la malade comme pour l'opération de la fistule vésico vaginale.

La ponction des kystes par le vagin est donc à tout prendre, une opération très simple, à la portée de tous

les praliciens.