OBSERVATION XX (FULLER

Obs. III. — Homme de 45 ans souffrant également d'hydronéphrose, Ë Après l'opération de celle-ci les symptômes urinaires per-

sistent ainsi que la rétention. Aucune hypertrophie de la prostate, aucun rétrécissement de l’urêtre, plus traces de vésiculité. Après section du bourrelet guérison du râble comme dans les autres cas.

| OBSERVATION XXI (MORan)

Le ? novembre 1903 M. B... âgé de 65 ans vient nous consulter pour des troubles de la miction remontant au mois d'octobre 1902. Avant cette époque M. B.. se portait à merveille. Il avait eu une urétrite vers l’âge de 20 ans et depuis lors aucune affection des organes génito-urinaires.’En octobre 1902 il commença à ressentir des envies fréquentes d'uriner aussi bien la nuit que le jour et cet état dure jusqu’au mois d'août 1903, époque à laquelle ses urines deviennent troubles malgré l'usage longtemps continué de capsules de santal. Trois semaines avant de venir nous consulter, les envies d'uriner devenant de plus en plus fréquentes et la miction de plus en plus pénible, le malade commence à se sonder matin et soir avec une sonde n° 17. Malgré ou peut-être à cause de ces sondages faits sans précautions aseptiques suffisantes les urines se troublent de plus en plus et les mictions prennent un caractère impérieux.

C'est alors que le malade se décide à venir nous voir.

Les urines mises devant nous sont troubles et sortent en bavant sans le moindre jet.

Un explorateur n° 20 parcourt facilenrent l’urêtre en accusant seulement un léger ressaut au voisinage du sphincter. Au toucher rectal on trouve une prostate un peu grosse, et dure dans ses lobes latéraux, mais ne faisant nullement saillie dans le rectum. Le malade est porteur d’hémorroïdes volumineuses et l'épaisseur du périnée de cet homme qui est très puissant gêne l'exploration méthodique et minutieuse de la prostate, empêchant particulièrement d’atteindre facilement la partie supérieure de l'organe.

On passe assez aisément une sonde béquille n° 17, qui ramëne environ 200 gr. d’urines troubles, surtout les dernières gouttes qui sont épaisses et granuleuses.

Nous posons le diagnostic d'hypertrophie de la prostate (portant très probablement sur le lobe médian) arrivée à la période de rétention avec infection du bas-fond vésical,

Nous conseillons des sondages réguliers aseptiques, avec lavages au nitrate d'argent et à l'eau boriquée, l'usage de

suppositoires belladonés mercuriels, Femploi de cachets d’u- | rotropine, l'hygiène et le régime de circonstance.

Une intervention chirurgicale proposée à ce moment n'est pas acceptée.

A partir de ce moment le malade urine de moins en moins spontanément, à peine quélques gouttes d'urine sont-elles émises par les voies naturelles et les sondages sont portés à 4 ou 5 dans les 24 heures. La miction est douloureuse et le malade n’est calmé que par l'évacuation à l’aide de la sonde.

A diverses reprises nous voyons le malade dont l’état va toujours s'aggravant, les mictions spontanées finissent par faire complètement défaut vers le mois de février 1904 A ce moment nous parlons de nouveau à notre client d'intervention chirurgicale et nous lui proposons de tenter tout d’abord

la section galvano-caustique de la prostate par la méthode de Bottini-Freùdenberg.

Le 12 avril suivant le malade voyant son état rester stationnaire, nous revient décidé à l'intervention proposée.

A cette époque les urines sont toujours troubles, les mictions spontanées sont toujours impossibles. C'est ainsi que le malade, dont la vessie renferme cependant 300 gr. d'urines, ne peut en émettre une seule goutte devant nous malgré tou ses efforts. Au toucher rectal la prostate jaraît moins dure que précédemment, ses lobes latéraux ne nous semblent pas

nettement hypertrophiés, mais quand la vessie est pleine, on sent que le bas-fond fait une saillie très marquée dans le ‘ rectum.

Le 13 avril nous pratiquons une cystoscopie avec l'appareil

de Nitze. L'introduction de l'instrument est facile. La paroi vésicale est saine au voinage du col dans la moitié antérieure de la vessie, tandis qu'en arrière on aperçoit à l'orifice du col une saillie qui paraît assez volumineuse et qui est un peu rouge. Le bas-fond vésical paraît très accentué, les orifices uretéraux très éloignés du col ne présentent pas de traces d’infiammation.

Le lendemain, après chloroformisation nous essayons avec l'appareïl de Freudenberg d’inciser la prostate suivant les règles qu'il a si bien posées dans les annales des maladies des org. gén. .urin. L'instrument et introduit très facilement, mais en-reperant son extrémité intra-vésicale par le toucher rectal et en abaissant le col vésical à l’aide du bec de l'appareil, nous constatons que notre doigt ne paraît pas séparer de l'inciseur par une grande épaisseur de tissu prostatique sur la ligne médiane tandis que sur les côtés la masse prostatique est nettement augmentée de volume mais sans saillie considérable. En présence de ces constatations nous n’osons pas faire de sections trop longues dans la prostate et nous nous contentons de faire sur la ligne médiane une incision de deux centimètres et demi. Le lavage ramène très peu de sang.

Le soir et les jours suivants, nous pratiquons une série d'évacuations et de lavages, le malade ne pouvant arriver à émettre seul que quelques gouttes d'urines, un peu de fièvre (3804) le lendemain de l'intervention puis tout rentre dans l'ordre.

Quinze jours après cette première opération le malade est. dans le même état qu'avant. On pratique à ce moment une nouvelle cystocopie et on aperçoit autour du col un bourrelet très marqué et rouge. Dans le bas-fond vésical toujours très accentué, on voit, une tache violacée ; l’orifice uretéral droit est sain, ie gauche est un peu rouge. Le toucher rectal fait en appliquant le doigt sur l'extrémité du cystoscope permet de constater -qu'on n'en est séparé au voisinage du col que par une épaisseur à peu près normale de tissu prostatique.

La paroi vésicale semble en revanche très épaisse.

Devant l'échec absolu de notre première intervention et n'osant pas, en raison de l'absence de saillies prostatiques nettement appréciables pratiquer de nouvelles incisions plus lorgues avec l'instrument de Frendenberg nous nous décidons à faire une cystotomie par voie hypogastrique pour nous rendre compte exactement de la cause qui gène l'évacuation de la vessie.

Le 4 mai nous ouvrons la vessie par la taiile longitudinale, ce premier temps quoique un peu gêné par l'épaisseur du tissu adipeux de notre malade est cependant mené assez rapidement à bonne fin. La vessie ouverte par une large incision allant du cul-de-sac péritonéal jusqu'à deux centimètres environ du col, est évacuée du liquide qui nous a servi à la distendre ; nous apercevons /alors très facilement l’orifice intravésical de l'urètre dont l'ouverture regarde directement en haut et en avant. Le col vésical est complètement déformé, son orifice est très étroit mais nous constatons par le toucher intravésical qu'il n’y à pas de lobe médian saillant dans la vessie. De la partie inférieure du col, la paroï vésicale descend verticalement à une profondeur d'environ 3 centimètres formant ainsi au dessous du col une loge profonde dont l’exploration ne révèle rien d'anormal à part sa déformation et son extrême distension. En voulant alors introduire le doigt dans le col nous sentons nettement une bride fibreuse excessivement résistante, ayant surélevé la partie inférieure de la muqueuse vésicale autour du col et formant ainsi le pseudobourrelet que nous avions pris au cystoscope pour une saillie intravésicale de la prostate.

La rigidité du col est telle que le doigt ne peut arriver à la vaincre. A l'aide du thermocautère nous pratiquons une sorte de débridement du col. Une première incision est faite Sur la partie médiane et inférieure de l'orifice urétral et deux autres sur les parties latérales jusqu’à ce que le col soit nettement dilaté et permette l'introduction du doigt dans l'urètre. On introduit ensuite dans le canal une sonde de Pezzer n° 22, puis la vessie une fois nettoyée est fermée par

lai

deux plans de suture : le premier musculaire profond au catgut fin, le deuxième musculaire superficiel et celluleux à la soie. Suture de la plaie abdominale par des crins en 8 de chiffre. On place un drain dans la fosse prévésicale et on suture la peau par un surjet au crin de Florence.

Suites opértoires excellentes : pas de fièvré. Les urines sanguinolentes s'éclaircissent peu à peu et, à part un peu de suppuration au voisinage du. drain, tout se passe bien. La plaïe abdominale s’est réunie par première intention et au bout de 8 jours les fils sont enlevés. Le Pezzer a été remplacé après 6 jours par une sonde béquille qui est supprimée 3 jours après. Le malade est d'abord sondé régulièrement, puis le 10, c'est-à-dire 12 jours après l'intervention, le malade urine seul avec facilité dans le décubitus dorsal. Il reste environ 50 gr. dans la vessie qu'on évacue avec la sonde.

À partir de ce moment notre opéré urine seul et vide sa vessie très aisément. Les urines étant devenues plus claires, les sondages sont espacés, le résidu diminue rapidement pour varier de 10 à 30 gr. suivant le moment de l'évacuation.

Le malade reste en temps normal quatre heuréès sans uriner : il peut par moments rester de sept à huit heures sans en éprouver le besoin. La miction se fait facilement avec un jet puissant. En somme le malade bien que conservant encore un léger résidu qui demande à être surveillé, à vu sa vessie reprendre le fonctionnement qu’elle avait perdu depuis si longtemps. ;

OBSERVATION XXII (LOUMEAU)

Il s'agissait d’un vieillard d'une faiblesse extrême, rendant à tout instant, comme par regorgement, des urines limpides Les reins étaient Silencieux Le toucher rectal montrait ure volumineuse tumeur,.dure et bosselée, rendant naturel et facile le diagnostic d’épithélioma de la prostate, d'autant plus que l’urètre, absolument imperméable dans sa partie

profonde semblait obturé par le néoplasme. La taille sus-pubienne révéla uné abondante rétention d'urine avec diverticules vésicaux expliquant les’ bosselures, révélées par le tou- ‘cher rectal, mais pas la moindre hypertrophie prostatique. L'oblitération du canal était due à un simple spasme et disparut avec la cystostomie. Le malade succomba rapidement à l'urémie, et ses deux reins, petits et noyés au milieu d’une atmosphère graisseuse, épaisse et adhérente étaient transformés en autant d'abcès qu'il y avait de pyramides de Malpighi, abcès d'ailleurs bien circonscrits et sans communication avec le bassinet, ce qui expliquait à la fois l’intoxication profonde du malade, la limpidité des urines et l'absence de tous symptômes rénaux.

OBSERVATION XXIII (CHOLZOFF) : i

N... 32, ans, paysan, bien bâti et de forte constitution. Il y a quinze ans environ, urétrite blennorragique. La gêne urinaire doit avoir commencé depuis 15 ou 16 ans, avant l’urétrite. Actuellement l'évacuation de la vessie est considérablement gênée ; le patient fait pour uriner différents mouvements du corps et est obligé de pousser fortement. Au début de la miction il s'écoule un temps assez long avant que l'urine n'apparaisse, ensuite elle s'écoule par gouttes ou en un jet mince Si le malade pousse fortement, le jet s'arrête 5 ou 6 fois au cours d’une miction. Fortes douleurs au moment de la miction, irradiant au testicule droit, aux aines et vers la vessie. Les envies sont plus fréquentes le jour que la nuit, dans la station debout que couché ; quand il marche i] urine toutes les demi-heures ou toutes les heures, quand il est couché toutes les 2 ou 3 heures. Il se relève la nuit toutes les 2 où 3 heures pour uriner. On peut encore trouver après miction une quantité importante d'urine dans Ja vessie par le cathétérisme : des recherches répétées ont montré que lé résidu variait de 500 à 800 cl. L'urine est tout à fait cläire, con-

tient quelques filaments,etrien d'anormal à part cela. L'urètre

LS à |

est facilement perméable, même aux sondes ‘de gros calibre, et on ne découvre dans toute son étendue aucun rétrécissement. Prostate et organes génitaux normaux, de même les reins. L'examen de la vessie avec une sonde de faible courbure ne montre également'rien d’anormal, mais l'examen CyStoscopique montre différentes altérations importantes : colonnes très développées, triangle de Lieutand proéminent et épaissi, son bord postérieur est saïllant et fortement épaissi ; (ligament interuretérique), en arrière de ce bord postérieur, ‘quelques plis parallèles. La prostate est faiblement et régulièrement hypertrophiée, orifices uretéraux normaux.

Malgré la sonde à demeure (laissée une quinzaine de jours avec interruption) l'évacuation urinaire ne fut pas améliorée. Le patient venu de Kurzwecken à Pétershbourg suppliait secours et était décidé à toute opération capable de le soulager.

Le 22 mars 1907 opération à l’anesthésie lombaire tropocaïne, comme la rétention pouvait dépendre d'une prostatite chronique, je résolus d'intervenir par le périnée et si je ne trouvais rien après ouverture de l'urêtre à faire une prostatectomie partielle. Incision curviligne prérectale. Isolement du buble, de la portion membraneuse et de la prostate. Ouverture de la portion membraneuse de l'urêtre. Le doigt introduit par la plaie sentait une sténose circulaire dans la région du col de la vessie, telle que la pointe de l'index pénétrait à peine. Par des mouvements de pénétration assez violents on finit par introduire la totalité du doigt. Puis la portion rétrécie est ensuite dilatée jusqu'à ce qu'elle admette deux doigts, enfin .elle fu tdilatée jusqu'à ce que le sphincter interne se déchire. Introduction d'une sonde dans la vessie par la plaie. Tamponnement.

Il me sembla cepndant que le succès de l'opération n'était pas assuré, car la rupture du sphincter pouvait guérir et reproduire l'obstacle. On n'avait peut-être fait que dilater le sphincter, ou l’éclater superficiellement sans le rompre complètement. Je pensais donc qu'il fallait faire dans le sphincter une section traversant toute sa masse. Celle-ci pouvait

être faite de leux facëns : soit par section au bistouri, soit au thermo ou galvano cautère, Le premier moyen est un peu hasardeux en raison de l'hémorragie et aussi de ce fait qu’avec une incision si effilée les bords de la plaie peuvent se ressouder et reformer l'obstacle. Au contraire avec le thermola perte de substance est beaucoup plus importante, laisse une large fente qui se recouvre ensuite de l'épithélium vésical et urétral. Pas de danger de réunion ultérieure, comme le démontrent les résultats de l'opération de Bottini.

Onze jours plus tard, bien que l'orifice vésical parut large au doigt introduit par la plaie perméable, on fait l'incision au moyen de l'instrument de Bottini ; il est introduit par la plaie périnéale et on fait une incision de 1 cm. sur la paroi postérieure de l’urêtre.

Un peu de fièvre les jours suivants, mais la plaie guérit parfaitement. Le 4 avril une sonde à demeure fut placée par le méat. Le 21 avril la plaie périnéale est presque complètement fermée et ne communique plus avec l'urêtre. Ce jour-là la sonde à demeure fut enlevée et le patient commença à uriner seul ; une semaine plus tard la plaie périnéale est complètement fermée (28 avril). Examen cystoscopique le 14 mai, c’est-à-dire 6 semaines après l'opération au Bottini. Les plis transversaux se sont notablement aplatis à gauche. ils sont restés les mêmes au centre et à droite. À la partie postérieure. du col existe une large fente. Orifices uretéraux nettement visibles.

Résultat fonctionnel excellent. La vessie se vide complètement, librement en un bon jet d'urine. La miction n’est pas plus fréquoente que normalement. 11 reste encore 50 cc. de résidu. Lie malade quitte Ia maison de santé le 16 mai et s'en va à la campagne.

OBSERVATION XXIV (CHOLZOFF)

A. B..., 29 ans, homme de peine, entre le 11 février 1908 à la maïson de santé. Ni blennorragie, ni syphilis, i} n’aurait

pas encore coïté. Masturbation journalière de 25 à 27 ans. Pas d'érections depuis 3 ans. Les manifestations urinaires sont apparues depuis 3 ans, d’abord incontinence nocturne, un an après débute la pollakiurie (10 fois par jour). Depuis un -an le patient ne peut plus uriner seul et se sonde lui-même 3 à 4 fois par jour.

Constitution moyenne, peau pâle et appétit mauvais. Pas de fièvre. Poumons et cœur normaux. Rate, foie, reins de même. - Pas d’obstacles urétral. Au toucher rectal la prostate est un peu grosse et donne un suc abondant. Cystoscopie : peu d’hypertrophie prostatique, bulbe d'œdème au col vésical, trigone de Lieutaud saillant et épaissi, colonnes accusées, orifices des uretères facilement visibles. Sur la paroi vésicale pre une petite alcération superficielle.

| Résultats suivants à l'examen répété de l'appareil urinaire : urines très troubles, acides, contenant 1 00/00 d’albumine, dans le sédiment des leucocytes et des cellules plates. Pas de bacilles tuberculeux. Quantité d'urine dans les 24 hèures : 1900 à 3600 ce. Her

L'examen du système nerveux fait par A. GIESE, ne montra rien de spécial de ce côté, pouvant expliquer la rétention d'urine. En raison d’altération profonde du rein montré par: l'examen urinaire je le traitai en lui mettant une sonde à demeure pendant un mois et demi. Celle-ci ne donna aucune amélioration, la fièvre apparut ce qui me détermina à l’opération,

Opération le 23 février 1908 chloroforme, incision pérectale, libération de l’urêtre membraneux, incision de celui-ci. L’index sent une sténose circulaire au col de la vessie, qui laisse pénétrer à peine l'extrémité du doigt. Incision de la paroi postérieure du col au Bottini sur 2? cm.

Le même jour apparaissent une élévation de température, de la tendance au sommeil, des secousses dans les mains, - des troubles oculaires. Pouls 120. Ces symptômes augmentent et le malade meurt le 25 février 1908.

A l'autopsie : cœur dilaté et hypertrophié, dégénéres-

cence du myorcard, adhérences pleurales. Emphysème et œdème pulmonaire. Pneumonie catarrhale: Grosse rate. Foie injecté de graisse. Néphrite chronique parenchymateux et interstitielle. Hydronéphrose des ? reins, dilatation des deux uretères. Hypertrophie excentrique de la vessie. Stricture du col.

Les altérations rénales avaient engendré l'urémie, cause de la mort,

OBSERVATION XXV (CHOLZOFF)

S. J..., 39 ans, manœuvre, entre le 27 mai 1908 Ni SYphilis, ni blennorragie. Depuis 15 ans il ne pouvait uriner en la présence d’une autre personne, seul il urinaït bien, mais l'urine s’'écoulait lentement. Depuis 3 ans existent des manifestations graves : dysurie, la miction dure longtemps et se fait mieux assis. Depuis 13 mois la vessie ne peut plus se vider seule et le malade se sonde 3 fois par jour. Le besoin d'uriner a, disparu complètement depuis 1 an #& et si l'on remplit la vessie on produit une sensation douloureuse de distension, mais pas le besoin d'uriner.

Constitution moyenne. Organes internes normaux. Les reins ne sont ni palpables, ni douloureux. La plus grosse bougie traverse facilement l’urêtre. Au toucher rectal la prostate n’est pas hypertrophiée, mais un peu plus dure que normalement. Cystocopie : prostate non augmentée, trigone de Lieutaud très proéminent, avec un bord postérieur épaissi gros comme le petit doigt en arrière de lui des plis parralièles du volume d’un crayon. Orifices uretéraux normaux. Muqueuse rouge partout. Urines acides, un peu troubles dont la quantité varie de 1.480 à 3.100 cc. traces d’albumine.

Aucune altération du système nerveux. Opération à l’anesthésie lombaire le 12 juin 1908. Incision prérectale, libération de l'urêtre ; puis ouverture. Stricture annulaire lisse au col de la vesie ne laissant pas pénétrer le doigt. Incision de 1 cm. : de l'anneau au Bottini. Sonde de Nélaton à demeure au périnée. Suture partielle de la plaie.

Mens

Elévation de température dans les jours suivants, ablation de la sonde après 1 semaine + Le malade urine en partie par le périnée en partie par les voies naturelles. 3 semaines après toute l'urine sort par le méat. Le 29 juin 1908 la plaie est cicatrisée. Miction 4 à 6 fois par jour, sans résidu. Il sort.

3 mois après le malade revient à la clinique pour une fistule périnéale : celle-ci guérit après deux cautérisations au nitrate. Les fonctions vésicales étaient normales, ‘

OBSERVATION XXVI (CHOLZOFF)

Obs, AV: XT Plans, ouvrier entre le 7-7-1908 à la maison de santé. Ni syphilis, ni blennorragie. . Ni troubles uri-

naires apparurent sans raison il y a cinq ans avec des envies fréquentes d'uriner : un an après rétention complète avec douleur du rein gauche. Il vient 4 fois à la maison de santé au cours de ces 5 dernières années et fut traité par cathétérisme et sonde à demeure. Il revient pour la 5° fois à cause de sa rétention d'urine.

Constitution moyenne. Peau pâle. La région du rein gauche est très douloureuse, le rein n’est pas palpable. Les organes

internes sont normaux.

Poïlakiurie : 6, 7 fois le jour, 3, 4 fois la nuit. La miction est très difficile surtout dans la station debout, dans laquelle le patient urine goutte à goutte. Il urine moins difficilement assis.

Résidu : 250 à 350 cc. Urêtre perméable aux instruments. Au toucher la prostate n’est pas augmentée de volume. Urines très troubles. Alcalines. Q. totale en 24 heures 1600 à 1800 cc. Albumine. Pas de sucre après injection de phloridzine. Cystoscopie : prostate un peu grosse, trigone saillant, à bord postérieur épaissi, orifices urêtraux dilatés, colonnes très développées, forte ypérémi muqueuse surtout du trigone,

Aucune altération du système nerveux,

Lavages vésis aux pendant une mois qui améliorenuc l’état des urines.

Opération à l'anesthésie lombaire le 18-9-1908. Incision, pérectale, libération et ouverture de l'urêtre membraneux. Le doigt introduit par la plaie sent une stricture du col vésical ; la pointe du doigt seule peut y pénétrer. Section de 2 cm 1/2 sur la partie postérieure du col avec l'inciseur de Bottini. Sonde à demeure par le périnée.

Pas d'indicidents post-opératoires. Après un mois on retire la sonde à demeure une semaine après persite encore une petite fistule périnéale qui bientôt se ferme. |

Le résultat opératoire fut nul : il y a comme avant de la ‘ dysurie, de la pollakinurie et un résidu plus important.

Comme la pyélite gauche ne s'améliorait pas on fit deux lavages du bassinet à la sokution forte de nitrate d'argent, mais ce traitement dut être abandonné en raison des douleurs qu'il provoquait. Pensant que la rétention dépendait peut-être d’un affaiblissement du muscle vésical je laissai une sonde à demeure pendant longtemps, mais sans aucun succès. Enfin je me résolus à aller sectionner de nouveau le col pensant que la première incision n'avait pas été assez profonde et n'avait pas intéressé tout le sphincter.

Deuxième opération à l’anesthésie lombaire le 12-3-1909, conduite comme la première. Section de 2? cm/2. Sonde périnéale à demeure. Suites opératoires normales. Pour laisser au repos le muscle vésical épuisé la sonde à demeure est laissée deux mois.

Après ablation de cette sonde et guérison apparut l’incontinence d'urine. Les injections de strychnine et l’électrisation restèrent sans résultat. 12 mois se sont écoutés depuis la seconde intervention et il est à craindre que cette incontinence soit définitive.

Nous ne citons pas les 36 obervations de CHATWOOD qui sont absolument semblables à celles de CHOLZOFE.

OBSERVATION XXVII (ESCaT) Chez un malade opéré en 1912, et c’est celui qui a été le point de départ de ma communication, il existait également

2 ile

une très petite hypertrophie du volume d’une noisette, apprécié après l’énucléation. Le vieillard de 70 ans, scléreux, avait un myosis très accentué qui me fit chercher sans succès d’ailleurs, les antécédents spécifiques ; il existait une difficulté très grande de la miction, surtout la nuit ; à diverses reprises je refusai d'opérer ce malade, n'ayant pas rencontré de résidu vésical d’un façon fixe, mais il revint si souvent à la charge que jé me décidai. La vessie ouverte, la région prostatique saisie entre les deux index, on avait la sensation d’une protate minuscule, l'index sentait surtout un anneau dur que j'arrivai à cliver péniblement : quand je vis cet anneau fibreux monter le long de la sonde, j'eus l'impression qu'il devait jouer à lui seul un rôle sténosant capital, il était dur, fibreux et enserrait presque la sonde. J'enlevai ensuite la petite prostate avec ses deux lobes latéraux, ellé avait été presque détachée en même temps, sa mollesse avait permis au col de se cliver et de glisser au-dessus.

Le résultat thérapeutique fut très bon et la guérison finale s’est maintenue depuis un an sans rétrécissemeñt.

3 Observations de petites hypertrophies cervicales

OBSERVATION XXVIII (VIANNAY) À

Rétention chronique sans prostate perceptible au toucher rectal, saillie prostatique intra-vésicale décellée par la cystoscopie ; opération de Freyer, Guérison.

P. Pierre, 52 ans, habituellement bien portant à de la pollakiurie nocturne depuis plusieurs années, mais a uriné convenablement jusqu'à il y a trois mois. À cé moment survient une crise de rétention d'urine pour laquëlle le Dr Fontanilles appelé, pratique quelques cathétérisrées.

La miction spontanée ne se rétablissant pas, le D' Fontanilles apprend au malade à se sonder lui-même. Ce qui arrive trop souvent en pareil cas arriva : le malade s'infecta et, trois mois plus tard, le D' Fontanilles le revit aver des urines purulentes et ammoniacales, une vessie atone, ihtaäpable d’une

miction spontanée, une langue saburrale et un léger mouve-

ment fébrile.

C'est dans ces conditions qu'il m'adressa le malade.

Le toucher rectal permettait de sentir une prostate très petite, à peine appréciable au doigt et dans les lobes latéraux de laquelle il n'y avait manifestement pas d'adénome. Aussi, n'étions-nous pas. éloignés d'admettre, le D' Fontanilles et moi, que nous nous trouvions en présence d’une atonie simple de la vessie par sclérose du muscle vésical, sans obstacle mécanique, en effet, on ne sentait aucune saillie prostatique et l'urètre admettait les plus gros catheters. La cystoscopie précisa le diagnostic et nous montra : 1° une vessie à colonnes et à cellules ; 2° Tout autour de l'orifice du col vésical, une saillie prostatique circulaire intra-vésicale qui expliquait la rétention et me fit décider la prostatectomie trans-vésicale,

En effet, toute préférence personnelle mise à part, l'état des lésions imposait dans ce cas la voie haute.

Le 8 juin 1912, je pratiquai donc une petite’ taille, sus-pubienne et explorai de l’index la cavité vésicale ; je sentis toux autour du col, le relief circulaire vu à la cystoscopie, relief surtout saillant au niveau de la lèvre postérieure du col de la vessie, d'où se détachait un myome sous-muqueux presque pédiculé. Le tout est d'ailleurs plus petit qu'il n'avait paru à la cystoscopie.

Je pratiquai l'énucléation de ce myome SOUs-MUqUeEUx, qui ne pénétrait qu'à une petite profondeur dans l'épaisseur de la glande si bien qu'après cette prostatectomie, la loge prostatique se trouva moins cruantée que d'habitude après l’opération de Freyer. |

L'hémorrhagie fut réduite au minimum et je jugeai inutile de placer le tube Freyer ; je lui substituai un drain beaucoup moins volumineux jouant le même rôle, et qui me permit de Suturer presque complètement la plaie opératoire.

Le 12 juin, le drain intra-vésical est enlevé et l'on place une sonde à demeure,

Le 19, on enlève les fils ; la réunion est un peu incomplète. Depuis, le malade conserva une fistule hypogastrique qui don-

A TO ee

na passage à une partie de l'urine ; mais dès ce moment, 3 Le eut des mictions par la verge. La fermeture de la fistule hypogastrique fut complète dans la deuxième semaine de juillet, soit un mois après l'opération.

A deux reprises cependant, la fistule se rouvrit momentanément et donna passage à quelques gouttes d'urine. A la fin de juillet, les mictions sont redevenues normales et l'on passe très aisément une sonde-béquille n° 22. Les urines sont claires et l'état général excellent.