OBSERVATION XXXXII (D' MARION

M. L.. 62 ans, vient consulter pour fréquence anormale des mictions et parce qu'il est lassé de se sonder deux fois par e ) Q ni jour depuis 4 à 5 ans.

En effet il à eu au début les signes habituels du prostatisme : dysurie, fréquence des mictions nocturne, puis diurne, il a déjà consulté au début de sa maladie et c’est alors qu’on lui avait recommandé de se sonder régulièrement 2 fois par jour comme il l’a fait.

Malgré ces sondages il a encore des mictions fréquentes, “ses urines sont un peu infectées, louches, contenant donc un peu d’albumine et des polynucléaires.

Au toucher rectal la prostate paraît petite, un peu dure, non douloureuse. La sonde passe sans rencontrer de résistance et permet d'évacuer un résidu de 300 gr.

A la cystoscopie, petite déformation du rebord postérieur du col.

Cn fait le diagnostic de petite hypertrophie et l'opération est acceptée. ï

Antécédents : Jamais de blennoragie.

Opération le 2 avril 1914.

Prostatectomie transvésicale, énucléation moins facile que pour une hypertrophie ordinaire. Tamponnement. Ligature des deux déférents.

Suites opératoires habituelles, aucune complication, la plaie vésicale se ferme en 19 jours, les mictions spontanées reprennent «et quand l’opéré quitte la maison de santé il n’a plus aucun résidu vésical. |

Pièce : Prostate arrondie grosse comme une bille contenant l'urêtre à son centre,

Examen histologique. Fibro-myome pur, à travées orientées en tous sens et entrecroisées. Par places formation arrondies encerclées de fibres circulaires (corps fibroïde de la prostate). Pas d'infiltration inflammatoire, l’urêtre est en avant. On trouve très peu de glandes, celles-ci localisées en un point à la périphérie de la coupe.

En somme fibro-myome constitué à parties égales de tis=" fibreux et de tissu musrulaire,.

LA OBSERVATION XXXXIII (D' MaRiON)

Mull. Ad., 54 ans, ébéniste, entre salle Civiale le 25 mars 1914 pour symptômes de dysurie avec douleurs lombaires.

Une première blennorragie à 25 ans compliquée d’orchite ; une deuxième blennorragie à 40 ans.

Depuis deux ans et demi le malade constate qu'il urine plus difficilement, que le jet d'urine diminue. Les urines étaient déjà troubles à ce moment et il urinait un peu plus souvent le jour et la nuit surtout (3 à 4 fois la nuit). Au service des voies urinaires de Necker on fait le diagnostic de rétrécissement de l'urêtre et on dilate le malade aux Béniqués tranchants, sans aucun succès. Les urines s'étaient éclaircies un peu, mais la dysurie et la pollakiurie ont persisté.

Il y a un an le malade ressent des douleurs lombaires au moment de la miction.

Actuellement la dysurie est très accusée, le malade urine en poussant, le jet «st très faible, il urine toutes les deux heures le jour, 6 fois la nuit. Au début de chaque miction il ressent des douleurs dans la région lombaire des deux côtés, douleurs qui cessent après l'émission des premières gouttes d'urine. Les urines sont pâles et légèremnt troubles. Jamais d'hématurie.

À l'examen les reins ne sont ni douloureux ni perceptibles : il n’existe non plus aucun point douloureux le long du trajet des uretères, L'explorateur traverse l'urêtre sans rencontrer

d'obstacle. Les épididymes portent une tuméfaction indolente au niveau de la queue.

A la cystoscopie on voit des colonnes vésicales, et au niveau du col en arrière, une saillie qui fait penser à un lobe moyen. ;

Au toucher rectal La prostate est petite.

L'opération est faite en deux temps.

Le 21 mars : cystostomie et drain vésical.

Le malade fait ensuite un peu de.fièvre qui persiste jusqu'au 21 avril Lavages vésicaux au nitrate d'argent deux fois par. jour. :

Le 28 avril on fait la prostatectomie. On retire un petit lobe médian typique (fig. 2) faisant une saillie piriforme en haut et en arrière du col qui a été retiré avec lui sous forme d'un anneau constitué par le sphincter lisse.

Tamponnement. Tube de Marion.

1% mai on enlève les mèches et change le tube,

11 mai. Le tube est remplacé par une sonde à demeure urétrale. . ù |

Mais la plaie hypogastrique ne sé ferme pas, reste atone,. une fistule hypogastrique se forme. Aussi, le 9 juin. intervient-on pour fermer cette fistule en isolant la paroi vésicale de la paroi abdominale et la suturant.

Pas d’examen histologique de la pièce.

7 ccm Re du

Conclusions

Loc]

Sous le nom d'atrophie de la prostate les classiques allemands décrivent une affection dont la cause anatomique serait une atrophie réelle de la glande prostatique. Gette atrophie pourrait avoir une étiologie multiple : inflammatoire, cachectique, sénile, traumatique, compressive ou congénitale. — Histologiquement cette atrophie résulterait d'une réduction des éléments glandulaires seuls ou de la glande et du stroma tout à la fois ; réduction atteignant un degré et des proportions différents suivant la nature de la cause. Cliniquement cette affection se caractériserait par l’incontinence primitive sans rétention, plus rarement par de Ta rétention avec incontinence consécutive, par l’absence de crises de rétention aïgüe, et par la fréquence de l'infection cystique. Au toucher rectal fait sur sonde urètrale rigide la prostate paraît réduite, atrophiée en totalité ou en partie ; la sonde traverse très facilement l’urètre qui semble raccourci par atrophie de son segment prostatique ; à la cystoscopie enfin absence de colonnes vésicales, col normal ou déformé par une valvule du col.

En réalité l’atrophie de la prostate ainsi comprise n’existe pas, c’est une fausse entité clinique : car ou bien il y a atrophie vraie (par anomalies testiculaires ou cas-

tration, par prostatite ou abcès prostatique, par compression), l’atrophie est alors purement anatomique et ne provoque aucun trouble clinique, — ou bien l’atrophie est une pseudo-atrophie correspondant à l’ancien prostatisme sans prostate, en réalité à l’hypertrophie cervicale ou à la contracture du col de KEyEs, Furzer, Cuerwoop et Cnozorr. Dans':ce cas sa symptomatologie est la même que celle du prostatisme avec ses différentes phases de pollakinurie nocturne avec dysurie, de rétention, enfin d'ischurie paradoxale (incontinence avec rétention).

Ces petites prostates ou hypertrophies en miniature ont été prises pour une véritable atrophie de la prostate en raison de leur petit volume, de leur poids réduit et de l'absence d'hypertrophie cliniquement constatable. En réalité ces petites prostates enlevées : chirurgicalement sont des hyperplasies du col de la vessie, car jamais on n'y à trouvé les canaux éjaculateurs, l’énucléation de la prostate entière est chose impossible, alors que celle du col est facile ; ce sont des hyperplasies musculaires pures ou musculo-fibreuses plus souvent que musculo-glandulaires. Mais au total ce sont, avec des différences de proportion, des formations d’une structure analogue à la dite hypertrophie de la prostate. Ces hypertrophies en miniature ne se reconnaissent pas au toucher rectal, mais seulement et non toujours aux examens endoscopiques : déformation ou ascension du col, parfois enfin leur existence n’est constatée qu'au cours de l’opération. La recherche l'eosinophilie sanguine pourra aider au diagnostic clinique dans les cas douteux.

IT faut toujours penser à ces petites hypertrophies et finalement intervenir chirurgicalement dans ces cas bi-

zarres de prostatisme sans prostate « où la rétention existe

sans rétrécissement constatable de l’urèire, sans hyper-’ trophie prostatique, sans cause de rétention appréciable

même au cystosique, sans affection caractéristique bien

entendu aussi des centres nerveux » (Rocer). Donc après

avoir cherché en vain une des causes habituelles du prostatisme, même et surtout s’il s’agit de malades jeunes, il. faudra tenter de soustraire ces malades aux exigences et

aux dangers du cathéterisme en intervenant sur le col vé-

sical : la dilacération, la section ou mieux l’énucléation

totale du col avec ses glandes et son sphincter, en somme

une véritable prostatectomie, sont les moyens thérapeuti-

ques actuellement utilisés. Parmi eux la prostatectornie

mérite d’être préférée, malgré son exécution plus difficile

en de telles circonstances, en raison des excellents résul-

tats qu’elle donne dans la majorité des cas.

Le nombre imposant de ces succès obtenus par les opérateurs de tous pays autorise à conclure : que dans la très grande majorité des cas le « prostatisme sans prostate » n’a pas pour origine une dégénérescence. première du muscle vésical, un « prostatisme vésical », mais un obstacle siégeant au col, un prostatisme cervical, si bien qu'en fin de compte ces malades sont presque tous des prostatiques authentiques.

Vus:

Le Président de la Thèse, LEGUEU

Vu : le Doyen, LANDOUZY

Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris, LIARD

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